0000년 QI활동 최종결과 보고서부서장 (서명)주 제낙상 예방 활동부 서ㅇㅇ병동책임자/간사간호사연락처□ Plan (계획)1. 주제선정 배경낙상은 넘어지거나 떨어져서 몸을 다치는 것으로 높은 곳에서 떨어지는 추락과 걸려 넘어지거나 미끄러져 넘어지는 것을 모두 포함한다. 모든 연령에서 발생할 수 있지만, 특히 노인에서 발생률이 높다. ㅇㅇ병원 ㅇㅇ병동의 경우 고령의 환자가 대부분이고 수술, 시술 전·후 대상자가 많아 인지능력과 능동적 활동능력이 떨어져 있다. 따라서 특히 더 낙상에 조심해야한다. 하지만 대상자의 side rail이 내려져있었고, 배선실에 비치되어 있는 정수기 주변 바닥의 물로 인해 미끄러지기 쉬운 환경을 목격하였다. 그리고 실제로 보호자의 도움이 필요한 대상자가 혼자서 움직이다가 길게 늘어져있던 수액line에 걸려 넘어지는 낙상 사고가 있었다. 낙상은 심각한 손상을 동반하거나 낙상으로 인한 합병증으로 사망까지 할 수 있는 문제점이 있기 때문에 예방이 중요하다. 낙상은 의료기관에서 흔히 발생하는 사고 중 하나로 꼽히지만 예방이 가능하다. 따라서 낙상의 근본적인 원인 및 해결방안 모색으로 낙상 발생률 감소를 통해 환자 안전을 도모하고자 한다.2. 활동 목표1) 낙상사고 원인 분석 및 현재 낙상 예방 활동의 문제점 확인2) 낙상위험도평가표 수행률 증가3) 전년도 대비 낙상발생률 5%감소4) 낙상스티커 및 낙상푯말 활용도 증가3. 팀 구성1) 팀 구성 : ㅇㅇ병동 간호사, 간호조무사, 의사 등2) 팀 접근 여부 : 간호본부 등4. 핵심지표(개선여부를 어떠한 지표로 측정하는지에 대한 내용)1) 낙상으로 인한 상해율2) 낙상위험도평가표 수행률3) 연간 병동 낙상발생률4) 낙상스티커 및 낙상푯말 활용에 대한 설문지5. 문제분석(원인분석) - Fish Bone Diagram 도구 사용6. 자료수집1) 조사대상(자료출처, 자료크기 포함): 기간 내 ㅇㅇ병동 입원 한 대상자, 원내 환자안전 보고체계 안전관리 환자안전보고서, 의무기록(낙상위험도 사정, 간호기록 등)
