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A+ 성인간호학 응급실 실습 case (장출혈)

이름김소희학번201701057실습병원대전성모병원차수4발표일자2019.10.2문 헌 고 찰질병 명: Gastrointestinal bleeding원인과 병태생리1) 상부위장관소화성궤양이 가장 흔하며 위궤양보다 십이지장궤양이 흔하고 2년이내 대상자 1/3이 재발한다. 원인으로 헬리코박터 감염, 비스테로이드소염제 사용, 흡연, 알코올 등이 있다. 점막공격인자가 증가하거나 점막방어인자가 감소하면 양쪽의 균형이 유지되지 않아 궤양이 생긴다. 약물(corticosteroids, NSAIDs, salicylaye), 식도정맥류, 식도염, Mallory-Weiss, 위암, 출혈성위염, 소화성궤양질환, 용종, 스트레스 관련 점막질환, 혈액질환(백혈병, 재생불량성빈혈), 콩팥기능상실 등이 상부위장관 출혈을 일으킨다.2) 하부위장관빈창자(공장), 돌창자(회장), 결장, 직장에서의 출혈을 말하며 만성적 증상으로 생명을 위협하기도 한다. 원인으로 치질, 직장누공, 대장암, 감염성설사, 염증장질환, 장게실질환, 외상, 방사선으로 인한 장 합병증 등이 있다. 이 중 장게실질환이 가장 흔하다.주요 임상증상위장관출혈은 상부와 하부위장관에 따라 증상이 달라진다.1)상부위장관 : 선홍색의 혈액 또는 커피찌꺼기 같은 토혈, 혈액이 소화되거나 철분으로 인해 흑색변, 잠혈 증 상이 나타난다.2) 하부위장관 : 선홍색변이 나타나지만 변비나 폐색이 있는 경우 흑색변이 나타난다. 심한 급성출혈은 혈 변이 특징이며 복부통증과 경련, 복부팽만, 설사 등이 나타나고 심하면 저혈량 쇼크를 초래한다.주요 진단검사상부위장관의 가장 정확한 검사는 내시경검사이다. 위장과 샘창자를 직접 시진하여 염증성 변화와 궤양을 확인하고 촬영하며 조직표본을 채취하여 암세포와 H.pylori균의 유무를 파악하기 위해 요소호흡검사를 시행한다. H.pylori에 노출된 경우 혈청검사에서 특이적 IgG 항체가 나타난다. 하부위장관은 직장경검사, 구불경장검사, 대장내시경 등으로 진단한다.치료 및 간호1) 상부위장관소화성궤양의 치료 목표는 증상완화, H.pylori감염제거, 출혈, 천공, 폐색과 같은 합병증 예방이다. 질환이 의심되면 초기 약물치료로 시작하고 한달 후 효과를 평가한다. 위궤양은 합병증이 없으면 가정에서 약물로 치료한다. 간호사는 상복부 통증이나 속쓰림 등의 증상을 확인하고 식사 시 발생하는 통증 특성, 삼킴곤란, 구토, 토혈 등 합병증 관련 증상을 확인한다. 이밖의 통증완화방법이나 NSAIDs, 아스피린 같은 약물을 복용하는지 조사한다. 2) 하부위장관하부위장관 출혈의 치료 목표는 출혈의 원인을 파악하고 지혈과 쇼크를 예방하는 것이다. 심한 출혈을 멈추기 위해 vaso pressin을 주입하거나 혈관조영술을 통해 색전술을 시행한다. 위장관이 쉬도록 금식하고 정맥 내로 수액을 주입한다. 쇼크징후가 있으면 차가운 생리식염수 세척은 하지 않는다. 수분과 전해질 균형을 주의 깊게 관찰하고 유치도뇨관을 삽입하여 섭취량과 배설량을 측정한다. 기립저혈압은 20% 이상의 혈액상실을 의미하므로, 체위변경 후 맥박과 혈압을 측정한다. 응급 시에는 혈액량을 보충하지 위해 수액과 혈액을 보충한다. 출혈이 하거나 재발하면 수술이 필요하다.? 참고문헌 황옥남 외 8명(제 7판). 성인간호학 상. 현문사응급실 사례연구 2대상자정보대상자이름이OO성별(나이)M ( 22 )직 업학생정보제공자본인내원일시2019년 9월 23일 17시 10분 □ AM ? PMTriageA B ⓒ D X초진일시2019년 9월 23일 17시 15분 □ AM ? PMBST : mg/dl SPO2 : % 체중 : kg활력징후BP:130/80mmHg P:85 회/분 R 20 회/분T: 36.8 ℃내원경로? 직접내원 □ 외래 □ 타원주 호 소Hematochezia내원수단? 구급차 □ 자가용 □ 택시 □ 기타( )Onset2019년 9월 23일 12시 40분 □ AM ? PM사고종류-내원동기(도착당시 상태 및 현 상태)특이 질환 없는 22세 남환. 금일 점심 경부터 발생한 혈변을 주소로 본원 응급실 내원함. 금일 점심부터 처음 변 보았을 때 변에 조금 묻어 나오는 정도였고 이후 1번 더 변을 보았을 때, 변기를 흠뻑 적실정도로 피가 많이 나왔음. 상기 증상으로 로컬병원에 내원하여 시행한 sigmoidoscopy 상 출혈병소 찾지 못하여 본원 응급실로 전원하였음. 상환 현재 복통 없고 어지럼증이나 숨참 등 다른 특이 증상 호소 없음.- hematochezia 선홍색, 총 2회의식상태?alert □ drowsy □ stupor □ semicoma □ coma과 거 력□ DM □ HBP □ Tbc □ Hepatitis □ Allergy(Demerol) □ 기타( )수 술 력-교육정도-결혼유무□ 기혼 ? 미혼 □ 별거 □ 사별알레르기 유무□ 유 ? 무현재 투약상태9/24중외 5% Dextrose saline 1000ml, iv droppingPlasma Solution-A 1000ml, IV droppingPethidine HCI inj. 25ml, IV sideNexium inj. 40mg 수액내 mixBropium inj. 5mg IVPeniramin inj. 4mg/2ml IV side9/25Nutriflexlipid peri inj. 1250ml IV sideFreepan inj. 20mg, IM기호습관술□ 마신다. (빈도: 회 / 주, 1회량: ml/회) ? 마시지 않는다.담배□ 피운다. (빈도: 개피/일, 흡연기간: 년 간) ?피우지 않는다.내원 시 진단 검사방법 및 결과9월 24일Urinalysis : Protein +3Direct Bilirubin : 0.4 mg/dl (0~0.3)HDL : 49.3 mg/dl (>40)ABGA : BE 3.6 mmol/L (-2~+2)9월 25일Lymphocyte 17.69 mg/dl (21~51)추정진단Gastrointestinal BleedingPhysical ExaminationG/A(acute, chronic) ill looking app.HEENT■ normocephaly □ neck stiffness □ neck vein engargement□ tonsillar enlargement □ Cx LAP □ pharyngeal injectionEYEPupil ■ Isocoria □ Anisocoria / Light Reflex (Rt : + Lt : + )□ Anemic conjunctiva □ Icteric scleraChestheart beat ■ regular □ irregularmurmur ■ No □ Systolic □ diastolicbreath sound ■ clear □ coarse □ decreased □ wheezing □ raleAbdomen■ soft □ rigid ■ flat □ distended □ palpated liver & spleen□ tenderness □ rebound tenderness □ muscle guardingbowel sound : ■ normo □ hypo □ hyperBack & Ext.CVA knocking tenderness : □ Rt □ Lt / Pitting edema : □ Rt □ Lt / Gross deformityNeurologic Ex.Neuro Ex. : -환자문제응급치료 및 간호응급처치의 원리처치 후 결과Hematochezia-NPO-CBC&Diff, Chemistry, Urinalysis- V/S, SpO2, I/O, BST-ABO&Rh-수혈(packed RBC 320ml), 수혈동의서 및 부작용과 필요성 설명-abdomen ERECT, sigmoidoscopy,EGD scopy-Peniramin inj. 4mg/2ml IV side-prep Packed RBC 400ml-routine CBC&Diff-ABGA-중외 5% Dextrose Saline 1000ml, IV dropping-Plasma Solution-A 1000ml, IV dropping-설사, 혈변 시 notify- 금일 RBC f/u 시 10미만이면 수혈- 혈변으로 인하여 진단검사를 위해 금식을 진행한다.- Lab 검사는 환자의 실혈량과 상태를파악하기 위해 시행한다.- V/S, SpO2, I/O, BST체크하여 정확한 상태를 파악한다.-계속되는 혈변으로 인해 출혈 부위를 파악하기 위해 abdomen ERECT, sigmoidoscopy,EGD scopy를 시행한다.- 혈변으로 인한 실혈 때문에 수혈을 시행한다. 시행 전 ABO&Rh검사를 통해 혈액형을 확인했으며, 부작용과 필요성을 설명하고 수혈동의서를 받는다.-수혈 진행 시 발생하는 부작용을 최소화하기 위해 Peniramin inj. 4mg/2ml IV side 투여한다.-장시간 금식으로 인한 탈수와 전해질 불균형을 예방하기 위해 중외 5% Dextrose Saline 1000ml IV dropping, Plasma Solution-A 1000ml IV dropping 투여한다.-설사, 혈변 시 환자상태를 파악하기 위해 notify하도록 한다.-RBC 10미만이면 저혈량쇼크, 빈혈 등을 예방하기 위해 수혈한다.간호진단(or 간호문제)# 1.출혈로 인한 급성 체액 손실과 관련된 체액부족# 4.질병으로 인한 지식부족과 관련된 돌봄제공자의 역할 긴장# 2.급성질환과 관련된 불안# 5.침습적 처치와 관련된 감염위험성# 3.질병으로 인한 증상 관리와 관련된 지식부족# 6.침상생활과 관련된 낙상위험성번호간호진단(간호목표)간호진단에 대한 과학적 근거간호계획간호중재간호중재에 대한 이론적 근거간호평가124시간 내에출혈이 관찰되지 않는다.체액부족이나 저혈량증은 체액손실이나 제 3의 공간으로 체액의 이동, 수분 섭취 감소로 인해 일어난다. 체액 손실의 공통적인 원인은 위장관, 다뇨증, 땀으 증가이다. 체액 부족은 혈관 내, 세포 내 체액의 감소로 나트륨의 변화없는 물의 소실 즉, 탈수를 의미한다.

의/약학| 2020.02.19| 4페이지| 1,500원| 조회(607)

응급실, 성인간호학, case, 간호학과, 실습, 출혈, 성인실습, 임상실습, 장출혈, 특수파트

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A+ 성인간호학실습 응급실파트 case (급성충수염, 맹장, acute appendicitis)

문 헌 고 찰질병 명: Acute appendicitis원인과 병태생리막창자(맹장)는 충수와 연결된 부분에 맹낭(blind pouch)이 있어 장내 세균에 의해 감염이 쉽게 발생한다. 충수염은 원발성 염증에 따른 충수돌기의 폐색 및 부종과 대변이 굳어진 덩어리인 대변돌(분석, fecaliths)에 의해 막히거나, 이물질이나 기생충, 감염에 따른 림프조직의 비대 등으로 발생한다.주요 임상증상통증, 미열, 구역, 구토, 백혈구 증가가 충수염의 전형적인 증상이다. 대부분 전형적인 증상이 나타나지 않기 때문에 진단이 어렵다. 통증은 복부 중앙에서 시작해서(rebound tenderness)을 보인다. 반동압통은 이 지점을 깊이 누룬 다음 손을 뗄 때 나타나는 통증이다. 또한 McBurney 지점과 대칭적인 복벽(LLQ)에 압력을 가하면 McBurney 지점에서 반동압통이 있는 Rovsing 징후와 오른쪽 엉덩관절을 산전시키거나 내회전시키면 통증이 증가하는 Psoas(요근) 징후가 나타난다.염증은 농양을 형성하거나 괴사나 괴저를 일으킬 수 있다. 충수염의 위험한 합병증은 충수의 파열에 따른 복막염이다. 또 충수와 방광, 작은창자, 구불결장, 막창자(맹장) 사이에서 샛길(누공, fistula)이 발생할 수 있다. 일부 대상자는 염증부위가 유착되어 폐색을 일으킨다. 천공이나 복막염과 같이 심각한 합병증을 예방하기 위해 신체검진을 통한 조기진단이 중요하다.주요 진단검사혈액검사 소견으로 백혈구수가 상승한다. 영상검사로는 CT와 초음파가 있으나, CT는 방사선 노출의 부담이 있어서 초음파가 선호된다. 초음파 검사상 RLQ에서 진한 음영이나 국소화 된 공기 흐름을 볼 수 있다. 노인의 경우 충수염 발병 시 체온이 거의 상승하지 않으며, 임부의 경우에는 임신 부작용으로 오인되기 때문에 진단이 지연되기도 한다.치료 및 간호충수염이 의심되면 입원하여 관찰한다.1) 내과적 관리장의 휴식을 위해 금식을 하고 정맥 내로 수액을 공급한다. 관장과 설사약(하제), 온요법은 염증부위를 자극하여 천공을 유발할 수 있기 때문에 금한다. 항생제는 정맥 내로 투여하며, 진통제는 증상을 은폐시키기 때문에 확진 후 사용한다.2) 외과적 관리- 충수절제술(apendectomy) 천공이 발생하면 복막염이 되기 때문에 충수염으로 진단되면 수술을 고려한다. 수술을 복강경이나 복부절개를 통해 충수돌기를 절제하는데, 파열되지 않도록 충수돌기를 조심스럽게 다루어야한다. 광범위한 감염이나 농양이 있으면 즉각적인 수술이 필요하다. 긴박한 경우가 아니라면 수술 전 수일에서 수주 동안 항생제를 투여하여 염증을 가라앉힌 후 수술한다.3) 간호간호의 목적은 통증완화, 체액균형 유지, 불안 감소, 적절한 영양공급에 있다.- 수술 전 간호 : 금식을 하면서 정맥주사를 통해 체액손실을 보충하고 감염예방을 위해 항생제를 투여한다. 천공의 위험이 있으므로 관장과 더운찜질은 피한다.- 수술 후 간호 : 반앉은자세(semi plower position)를 취하여 절개부위와 복부 장기의 긴장을 완화하고 통증을 줄인다. 개복술을 한 경우 봉합사는 수술 후 5~7일 사이에 제거하고 정상활동은 보통 2~4주 후에 시작한다. 장폐색이나 2차적 출혈의 징후를 관찰한다. 고름집이 골반, 가로막아래, 간 등에 생기면 발열, 빠른맥, 백혈구 상승 등이 나타난다. 수술 후 발열이나 심한 통증이 없고 합병증이 없으면 대개 수술 후 3~4일에 퇴원한다. 복강경을 이용하여 수술하면 정상활동은 보통 1~2주 내에 가능하다. 대상자와 가족에게 상처관리와 드레싱 교환에 대해 교육한다.? 참고문헌 황옥남 외 8명(제 7판). 성인간호학 상. 현문사응급실 사례연구 1대상자정보대상자이름강OO성별(나이)M ( 23 )직 업학생정보제공자본인내원일시2019년 9월 26일 23시 00분 □ AM ? PMTriageA B C ⓓ X초진일시2019년 9월 26일 23시 10분 □ AM ? PMBST : mg/dl SPO2 : % 체중 : kg활력징후BP: 163/93 mmHg P: 78 회/분 R: 20 회/분T: 37.2 ℃내원경로?직접내원 □ 외래 □ 타원주 호 소RLQ pain내원수단□ 구급차 □ 자가용 ? 택시 □ 기타Onset2019년 9월 22일 23시 00분 □ AM ? PM사고종류-내원동기(도착당시 상태 및 현 상태)특이 병력 없는 23세 남환. 내원 5시간 전부터 발생한 오른쪽 아랫배 통증을 주소로 본원 응급실 내원함. 전일 저녁 22시경 아이스커피와 치킨을 먹었다 하며, 그 후 1시간 뒤부터 오른쪽 아랫배에 쥐어짜는 듯한 통증이 발생하였고 속이 울렁거려 구토 5회함. 상기 증상 외 설사 등 다른 증상 호소 없음.의식상태? alert □ drowsy □ stupor □ semicoma □ coma과 거 력□ DM □ HBP □ Tbc □ Hepatitis □ Allergy(Demerol) □ 기타( )수 술 력-교육정도-결혼유무□ 기혼 ? 미혼 □ 별거 □ 사별알레르기 유무□ 유 ? 무현재 투약상태tridol inj. 50mg/ml IV sideMeckool inj. 10mg/2ml/A IV sideHartmann's solution 1000ml/1bag IV dropPlasma solution-A 1000ml/1bag IV dropYamatetan inj. 1g IV side(Cefotetan disodium AST, 1g)중외 N/S inj. 100ml/1bag IV drop기호습관술□ 마신다. (빈도: - 회 / 주, 1회량: - ml/회) ? 마시지 않는다.담배□ 피운다. (빈도: - 개피/일, 흡연기간: - 년 간) ? 피우지 않는다.내원 시 진단 검사방법 및 결과- WBC 13.2 10^3/㎣ (4~10)- Hct 47.6% (35~45)- Neutrophil 86.10% (42~75)- Lymphocyte 9.64% (21~51)- Glucose 106 mg/dl (70~99)추정진단Acute apeendicitisPhysical ExaminationG/A(acute, chronic) ill looking app.HEENT■ normocephaly □ neck stiffness □ neck vein engargement□ tonsillar enlargement □ Cx LAP □ pharyngeal injectionEYEPupil ■ Isocoria □ Anisocoria / Light Reflex (Rt : + Lt : + )□ Anemic conjunctiva □ Icteric scleraChestheart beat ■ regular □ irregularmurmur ■ No □ Systolic □ diastolicbreath sound ■ clear □ coarse □ decreased □ wheezing □ raleAbdomen■ soft □ rigid ■ flat □ distended □ palpated liver & spleen■ tenderness □ rebound tenderness □ muscle guardingbowel sound : ■ normo □ hypo □ hyperBack & Ext.CVA knocking tenderness : □ Rt □ Lt / Pitting edema : □ Rt □ Lt / Gross deformityNeurologic Ex.Neuro Ex. : -환자문제응급치료 및 간호응급처치의 원리처치 후 결과RLQ pain- abdomen ERECT- CBC, Blood chemistry,Urinarysis- tridol inj. 50mg/ml IV수액제 주입로-Yamatetan inj. 1g IV side(Cefotetan disodium AST, 1g)- 중외 N/S inj. 100mlIV dropping- RLQ pain의 원인을 파악하기 위해 abdomenERECT를 촬영한다.- 통증을 완화시키기 위해 N/S 100ml IV dropping을 하여 tridol 50mg/ml를 수액제 주입로를 통해 주입한다.- 항생제를 주입하기 전 Cefotetan disodium AST를 한 후, Yamatetan inj. 1g IV side를 통해 주입한다.- abdomen ERECT 촬영을 통하여 RLQ pain는acute appendicitis가 원인으로 밝혀졌다.- tridol 투여으로 인해 통증이 NRS 3점 이하로 완화 되었다.- Yamatetan 1g IV side투여로 충수돌기염의 감염을 억제하여 증상의 악화를 방지하였다.Nausea, Vomiting- NPO- Plasma solution-A1000ml IV dropping- Meckool inj.10mg/2ml/A IV side- Hartmann's solution1000ml/1bag IV drop- abdomen ERECT- chest PA- 구토와 오심으로 인해 금식해야 함을 설명한다. 이로 인한 체액손실을 예방하기 위해 Plasma solution-A 1000ml,Hartmann's solution 1000ml IVdropping을 하였으며 Meckool 10mg/2ml/A IV side를 통해 주입한다.- abdomen ERECT, chest PA 검사를 하여 출혈양상과 위치를 파악한다.- Plasma solution-A1000ml,Hartmann's solution1000ml IV dropping과 Meckool 10mg/2ml/A IV side 투여로 인해 구토와 오심 증상이 완화되었다.간호진단(or 간호문제)# 1.세균 감염과 관련된 급성통증# 4.금식과 관련된 체액부족의 위험# 2.복부통증과 관련됨 오심# 5.침습적 처치와 관련된 감염의 위험# 3.수술과 관련된 불안# 6.급성질병의 존재와 관련된 낙상의 위험번호간호진단(간호목표)간호진단에 대한 과학적 근거간호계획간호중재간호중재에 대한 이론적 근거간호평가124시간 이내로 NRS를 3점 이하로 유지한다.6개월 미만의 기간으로 끝이 예상되는 통증 유형으로 대상자가 경험할 수 있는 다양한 불쾌한 감각과 넓은 범위의 고통스러운 요인을 포함하는 매우 주관적인 상태이다. 급성통증은 손상, 질병에 대해 인지할 수 있도록 하는 보호기능을 제공한다.

의/약학| 2020.02.19| 4페이지| 1,500원| 조회(627)

응급실, 간호진단, 성인간호학, 간호학과, 간호과정, 성인실습, 급성충수염, 임상실습, 맹장

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A+ 성인간호학실습 특수파트 응급실CASE(무뇨, dysuria)

문 헌 고 찰질병 명: Dysuria원인과 병태생리정상적으로 수분을 섭취하는 성인의 하루 소변배설량은 1,500~1800ml 정도이다. 1회 배뇨량은 대략 400ml 정도이며 하루 배뇨 횟수는 4~6회 정도로 밤에는 배뇨하지 않는 것이 정상이다. 배뇨곤란(Dysuria)은 배뇨 시 통증을 의미하며 여러 가지 원인에 의해 발생하지만 방광염이나 요도염에서 흔히 나타나는 증상이다. 여성 중에는 배설 후 뒤에서 앞으로 닦는 습관이나 질염이 있을 때도 배뇨곤란을 호소할 수 있으므로 질 분비물 상태, 질이나 회음부의 가려움증 또는 성교 시 통증(dyspareunia)은 없는지 알아본다. 남성의 경우, 직장과 회음부에서 충만감과 통증이 느껴지면 전립샘염을 의심할 수 있으며, 전립샘암이 골반에 전이되면 다리와 등에서 통증을 느낀다. 또한 임신이나 당뇨, 전립선 비대, 방광기능에 영향을 끼치는 신경 문제, 신결석, 방광 종양, 방광요관 역류, 신우신염, 요도염, 질염 등에 의해 배뇨곤란이 발생한다.주요 임상증상1) 빈뇨(frequency) : 하루 평균 배뇨 횟수가 9회 이상인 경우(정상 5~6회)2) 야간뇨(nocturia) : 밤 동안 배뇨하기 위해 두 번 이상 깨어나는 경우3) 소변주저(hesitancy) : 배뇨의 시작이 지체되고 어려운 경우4) 세뇨 : 요 줄기가 가늘고 힘이 없는 경우5) 단절성 배뇨 : 배뇨 중 요줄기가 중간 중간에 끊어지는 경우6) 요적하 : 배뇨 후 끝에 방울방울 소변이 떨어지는 현상7) 복부 힘주기 : 복부에 힘을 주어야 배뇨가 가능한 경우8) 요절박(urgency) : 갑작스러운 강한 요의로 배뇨를 참을 수 없는 경우주요 진단검사개인적인 위생 습관이나 성교 등 문진을 시행하며 신체검사를 통해 여성은 골반검사를 추가로 하며, 전립선 문제가 의심되는 남성은 수지 직장 검사를 시행할 수 있다.- 단순 방광염 : 중간뇨를 수집하여 소변검사로 확진한다.- 요도염과 질염 : 감염부위를 면봉으로 채취하여 검사한다.- 신장감염 : 의심되는 세균을 검사하기 위해서 소변검사를 진행한다.- 발열과 통증 : 혈액 속 세균검사를 위해서 혈액검사를 진행한다.- 임질, 매독과 인간면역저하바이러스(HIV) 등 성매개 질환에 대한 검사를 진행할 수 있다.치료 및 간호치료는 원인에 따라 적용된다.- 방광염, 신우신염 : 세균에 의해 발생하며 항생제를 이용하여 치료한다. 고열, 오한, 구토를 동반한 심한 신우신염은 정맥주사를 통해 항생제를 투여한다.- 요도염 : 처방 된 항생제를 이용하여 치료한다.- 질염 : 원인군에 따라 경구용 항생제나 질 내로 삽입하는 좌약, 크림 같은 약물로 치료한다.? 참고문헌 황옥남 외 8명(제 7판). 성인간호학 상. 현문사응급실 사례연구대상자정보대상자이름장OO성별(나이)M ( 88 )직 업-정보제공자본인내원일시2019년 9월 26일 4시 30분 ? AM □ PMTriageA B C ⓓ X초진일시2019년 9월 26일 4시 30분 ? AM □ PMBST : mg/dl SPO2 : % 체중 : kg활력징후BP:134/76 mmHg P:70회/분 R: 20 회/분T: 36.0 ℃내원경로? 직접내원 □ 외래 □ 타원주 호 소Left flank pain내원수단□ 구급차 □ 자가용 □ 택시 ? 기타(자동차)Onset2019년 9월 26일 4시 10분 ? AM □ PM사고종류Driver injury내원동기(도착당시 상태 및 현 상태)상기 시각 승용차(환자) 대 트럭 추돌사고가 있었으며, 환자는 운전석 뒷자석에 타고 있던 자로 환자가 탄 승용차가 좌회전 하고 있던 중 반대편에서 오던 트럭이 들이 받아 차가 빙글 돌았다고 함. 사고로 환자 Left flank pain 호소하고 있으며 숨쉴 때 결린다고함.- NRS 1점, 양상은 쑤시고 둔함/퍼짐, 기간 1시간, 빈도 규칙적,의식상태? alert □ drowsy □ stupor □ semicoma □ coma과 거 력□ DM □ HBP □ Tbc □ Hepatitis □ Allergy(Demerol) □ 기타( )수 술 력-교육정도-결혼유무? 기혼 □ 미혼 □ 별거 □ 사별알레르기 유무□ 유( - ) ? 무현재 투약상태Plasma solution-A 1000ml, IV dropping기호습관술□ 마신다. (빈도: 회 / 주, 1회량: ml/회) ? 마시지 않는다.담배□ 피운다. (빈도: 개피/일, 흡연기간: 년 간) ? 피우지 않는다.내원 시 진단 검사방법 및 결과MCV 107.5 fl (85~100)MCH 35.7 pg (28~34)Platelet 415 10^3/㎣ (140~400)Lymphocyte 20.37 % (21~51)Glucose 130 mg/dl (70~99)추정진단-Physical ExaminationG/A(acute, chronic) ill looking app.HEENT? normocephaly □ neck stiffness □ neck vein engargement□ tonsillar enlargement □ Cx LAP □ pharyngeal injectionEYEPupil ? Isocoria □ Anisocoria / Light Reflex (Rt : Lt : )□ Anemic conjunctiva □ Icteric scleraChestheart beat ? regular □ irregularmurmur ? No □ Systolic □ diastolicbreath sound ? clear □ coarse □ decreased □ wheezing □ raleAbdomen? soft □ rigid ? flat □ distended □ palpated liver & spleen? tenderness □ rebound tenderness □ muscle guardingbowel sound : ? normo □ hypo □ hyperBack & Ext.CVA knocking tenderness : □ Rt □ Lt / Pitting edema : □ Rt □ Lt / Gross deformityNeurologic Ex.Neuro Ex. : -환자문제응급치료 및 간호응급처치의 원리처치 후 결과Left flank pain-NPO- CBC&Diff- Plasma solution-A 1000ml, IV dropping- abdomen CT(intestine&pelvis)-CT 검사 필요성 및 조영제 부작용 설명, 동의서 작성- 응급실 진료 및 간호 진행과정을 설명함-side rail 올려주고 낙상예방 교육함- 침대 바퀴 고정시킴- 정확한 진단검사를 위해 금식함- 금식으로 인한 탈수를 예방하기 위해 투여함- 통증의 원인부위를 알아내기 위해 촬영하였고 검사 전 대상자에게 필요성과 조영제 부작용을 설명하여 동의서를 작성함- 낙상위험군으로 side rail을 올리고 낙상예방 교육함NPO 진행 중이며,CBC 결과 문제되는 수치 없었고 CT 결과 특이소견 없음.간호진단(or 간호문제)# 1.교통사고로 인한 충돌과 관련된 급성통증# 4.# 2.고령과 관련된 낙상위험성# 5.# 3.침습적 처치와 관련된 감염위험성# 6.※ 간호진단(or 간호문제)의 #1에 대한 간호과정을 작성하시오.번호간호진단(간호목표)간호진단에 대한 과학적 근거간호계획간호중재간호중재에 대한 이론적 근거간호평가1대상자는 1점 이하의 만족스러운 통증조절을 보고한다.실제적이나 잠재적인 조직손상이나 그런 종류의 손상의 용어로 표현되는 것에서 초래되는 불유쾌한 감각이나 감정의 경험으로서, 약한 수준에서 심한 강도로 갑자기 또는 천천히 나타나며 6개월 미만의 기간으로 끝이 예상되는 통증유형1. 통증 특성을 사정한다.-질, 중증도, 위치, 시작, 지속, 촉진 혹은 완화요소2. 편안함, 수면, 이완을 위해 휴식시간을 제공한다.

의/약학| 2020.02.19| 4페이지| 1,000원| 조회(204)

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