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수술장 환자사례 보고서: 전립선절제술, 로봇수술 수술과정 평가C아쉬워요

환자사례 보고서: 수술장환자명신**나이/성별69세/M진단명Prostate cancer-unknown수술명Robot-assisted Prostatectomy, radical(robotic)수술 날짜2019-09-25수술 시간입구 도착: 10:12입실: 10:35마취: 10:40수술 시작: 11:05봉합: 12:30수술 종료: 12:35마취 종료: 12:45퇴실: 12:46총 소요시간: 2시간 6분기계 준비로봇수술 instrument set:da vinci Xi: 환자의 몸에 몇 개의 작은 구멍을 뚫어 수술용 카메라와 로봇팔을 넣어 수술하는 복강경 수술 로봇 시스템으로 의사가 콘솔에서 로봇 팔을 조종해 수술을 진행한다. 수술부위를 15배 크기로 확대한 고화질 3D 영상이 구현되기 때문에 혈관이나 장기, 신경 등의 해부학적 구조물들을 복강경 수술보다 더 정확히 파악할 수 있는 장점이 있다.환자의 몸에 들어가거나 피부에 닿는 로봇 팔에 멸균 비닐을 씌워 무균상태를 만들어준다.URO set(5+2)- prograsper/ Mono scs./ needle driver(2)/ Maryland bipolar/ mono Line, bipolar line- 모두 멸균술에 따라 준비한다.GS 수술기구Bovie-인체에 고주파 전류를 누출하여 부하나 접촉저항에 따른 발생열을 이용해 조직의 절개 또는 응고, 지혈에 사용된다.-구성품: 본체, 핸드피스, 보비 팁, 보비 플레이트, 발판 스위치, 전원 케이블-주의사항: 전류를 다시 체외로 내보내는 plate를 환자의 허벅지에 잘 붙이고 사용한다. 정상 작동 시 초록 불, 단자를 제대로 연결하면 빨간 불이 들어오니 꼭 잘 붙어있나 확인해야 한다.2. Anastesia machine-전신마취 시행 시 호흡근이 마비되어 자발호흡이 불가능해지기 때문에 사용되는 인공호흡기이다. 일반 중환자실 인공호흡기와의 차이점으로 vaporizer의 유무가 있다. 수술 시 사용되는 액체상태의 흡입마취제를 기체상태로 바꾸어 환자에게 투여할 수 있어야 하기 때문이다탄소 제거환자 준비체위: 쇄석위Lt calf에 Patient Plate 설치: 마취 전후 환자의 갑작스런 움직임을 저지할 수 있다.수술 전 time out: 마취과의사와 집도의, 간호사, 환자가 모두 환자확인과 수술 전 체크리스트 확인에 참여한다. 환자와 함께 1회, 마취 후 수술 집도 전에 1회, 수술부위 봉합 전에 1번 해서 총 3회의 time out을 실시하며 각각 진행하는 주체와 체크하는 내용은 조금씩 달라진다.마취흡입 전신마취: 임상에서 가장 흔히 사용되는 전신마취 방법으로, 마취의 심도를 쉽고 빠르게 변화시킬 수 있다는 장점이 있다. 마취유도와 각성이 매우 빠르며 폐를 통해 들어온 마취제는 혈액을 통해 전달되어 주로 중추신경계인 뇌와 척수부에서 마취효과를 나타낸다. 그러나 이 마취제는 다른 장기에도 영향을 주며 수술 후 의식이 돌아오더라도 장시간의 수술을 진행한 경우 마취제가 체내에서 완전히 배설되기까지 오랜 시간이 걸릴 수 있다.정맥 전신마취: 비교적 안전하고 효과적이며 적용이 빨라 단시간에 끝나는 간단한 수술에 사용되지만 편리성과 조절성의 결여 등으로 장시간의 주요 마취제로서의 사용은 제한된다. 대부분의 정맥 마취제는 전신마취의 유도 시 최면목적으로 사용된다.마취 전 환자평가: 마취 시행 전 마취과 의사가 환자와 면담을 하여 적절한 마취계획을 세운다.마취 전 투약: 환자의 진정과 흡인 예방, 진통효과, 수술 후 오심 및 구토 방지, 감염예방 목적으로 실시한다.기관삽관: 정맥마취제 투여 후 환자가 무의식상태가 되면서 기도폐쇄나 호흡억제가 쉽게 발생하기 때문에 후두경으로 기도를 노출시킨 후 기관 내부로 튜브를 삽입한 후 마취기에 튜브를 연결하여 인공호흡을 시행한다.수술 시작 후 마취과 의사의 역할: 마취의 깊이를 조절하고 수액 및 혈액을 공급하며, 필요시 약물을 투여하거나 검사를 시행해 환자의 안정상태 유지에 기여한다. 수술이 끝난 후 마취제 투여를 중단하고 산소 공급을 통해 마취제를 배출시켜 환자가 의식을 회복하도록 도우며 심호흡을 유도하여 빠른 옮겨지게 된다.소독베타딘솝/베타딘솔루션을 이용해 유두선부터 회음부 1/3까지 소독하였다.멸균술에 따라 소독약품을 준비한 후 의사가 멸균장갑을 끼고 소독을 진행하였다.이후 수술부위를 제외한 부분에 멸균포를 깔아 환자 위에 멸균 영역을 만들어 수술을 준비하였다.접근/절제내시경을 이용한 복강경 수술은 몸에 구멍을 3~4개 뚫어 수술을 시행하였으나 이제 싱글포트 수술이 발달해 수술 상처를 최소화하게 되었다. 다빈치를 이용한 로봇수술의 경우 이러한 멀티포트, 싱글포트 수술 모두 가능하다. 대상자의 경우 복부에 구멍 6개를 뚫은 6 port 수술을 시행하였다.Troca insertion8mm camera port; umbilicus 직상방8mm port for 1st arm; 8cm apart from midline Rt. Site, 15cm apart from symphysis pubis8mm port for 2nd arm; opposite site of (2)8mm port for 3rd arm; 8cm apart from (3) laterally, near Rt. ASIS12mm assist port; 8cm apart from (3) laterally, near Lt. ASIS5mm assist port; 6.5cm apart from midpoint between (1) and (3)출혈방지사용 약물-Floseal hemostatic matrix(Thrombin-gelatin matrix) – 눈 이외의 부위에 대한 외과적 수술 시, 결찰 또는 일반적 절차로 효과적으로 조절되지 않거나 조절이 불가능한 출혈에 spray 한다.사용 기구-Heo-O-lock clip: 혈관 보존을 위해 lateral pedicle은 HYPERLINK "http://endic.naver.com/enkrEntry.nhn?entryId=d075d6073cc6434e8b37fe11de79b89d" t "_blank" electrocautery 사용을 최소화하고 hem-o-lock을 이용해는 단점이 있다. 열기구를 이용한 지혈법인 만큼 negative plate를 부착해 심각한 피부 화상을 예방한다.봉합사봉합사 종류Monofilament vs multifilament: Monofilament의 경우 꼬임없이 단일 줄로 되어있는 봉합사이다. 상처를 많이 남기지 않고 감염위험이 적으나 매듭이 많이 필요하다는 단점이 있다. Multifilament는 다수의 섬유를 꼬아 만든 봉합사로 봉합이 잘 풀리지 않고 매듭이 적게 필요해 사용시 편하다는 장점이 있으나 감염의 위험이 높다.Absorbable vs non-absorbable: Absorbable suture의 경우 봉합사 제거가 어려운 부위(체내)에 사용된다. 체내 효소에 의해 분해가 가능하기 때문에 제거할 필요가 없다. 피하조직층의 매몰봉합으로 사용하거나 점막층 봉합 시 사용하며 보통 2~8주 사이에 제거된다. Non-absorbable suture의 경우 의사가 제거를 해줘야만 하는 봉합사로 흡수봉합사보다 견고하며 조직 이물질 반응이 적다. 피하조직에서 사용하는 경우 pullout sure로 사용 시 봉합사 자국이 남을 위험이 적다. 대상 환자의 경우 수술부위에 직접 suture 시행하지 않고 troca insertion 자리에 비흡수성 봉합사인 metallic suture을 사용하여 봉합하였다.Closure 전 절차배액관 삽입: 외과적 수술 후 삽입하는 drain의 대표적인 예는 Hemovac과 JP drain이다. 수술 후 상처 또는 체내에 고여 있는 삼출물을 배액하고 출혈을 관찰하는 용도로 삽입된다. 대상 환자가 어떠한 배액관을 삽입하였는지 관찰하지 못하였다.Gauze count: 수술 시작 전 스크럽 간호사가 수술대에 준비된 수술용 기구와 gauze의 개수를 확인한다. 이론상으로는 2명의 간호사가 함께 count 하는 것이 맞으나 서울대병원의 경우 스크럽 1명이 큰 소리로 개수를 세고 동료 의료진들에게 알렸다. 전립선 제거술이 완료되고 봉합 직전에 잠시 time out을 가지고 체내에 남총 개수를 확인한다. 실수하기 쉬운 일인 만큼 수술에 참여했던 모든 의료진이 모여 신중하게 count하였다.퇴실준비수술이 종료된 후 마취에서 깨우기 위해 마취과 의사가 마취가스 주입을 종료하고 환자의 의식이 돌아오도록 소리쳐 깨운다. 깨어나지 않은 상태에서 suction을 통해 가래를 여러 차례 제거해주었다. 이후 인공호흡기와 Intubation을 제거하고 환자가 스스로 호흡할 수 있는지 사정한다. 환자의 의식이 완전히 돌아올 때까지 진행하며 환자가 깨어나지 않는 경우 물리적 압박을 가하는 경우도 종종 볼 수 있었다. 환자가 깨어나면 심호흡을 유도하고 회복실로 옮기기 위해 다른 침상으로 옮긴 후 회복실로 이송되었다. 이 때 마취과 의사는 함께 회복실로 가 수술 시 일어났던 마취와 관련된 모든 사항들을 인계해주었다.회복실 입실PAR(Postanasthesia recovery) score: 회복실에 들어서자마자 한 번 측정하게 되며 이후 회복실 퇴실 기준치(Par score>9)가 될 때까지 회복실에 있게 된다. 측정 부분은 총 5개 부분으로각 항목당 0~2점을 부여한다.회복실 입실 시 마취과 의사가 대동하여 수술 시 사용했던 마취제, 마취 시간, 수술 방법, 마취 도중 일어났던 사건들이나 추가로 투여한 약물에 대한 인계를 한다. 회복실 간호사는 이 인계를 듣고 환자를 파악하게 되며 이후 환자의 의식상태와 동공 반사, drain 상태, 수술부위 상태, 통증 등을 확인한다. 마취에서 깨어나는 과정에서 어지러움, 구토, 섬망 등의 증상이 나타날 수 있다. 회복실에 입실하게 되면 semi fowler 자세를 취해주는 것이 좋으며 환자가 심호흡 할 수 있도록 계속 격려해주어야 한다.대상 환자의 회복실 입실과정을 관찰하지 못하였으나 회복실 견학 과정에서 들어온 환자를 관찰한 결과 PAR score에서 만점을 기록하였고 수술과 관련된 심한 통증도 느끼지 않았다. 이후 빠르게 회복하였다.회복실 퇴실회복실 퇴실 기준은 척추마취 같은 경우 40분, 전신마취 후 입실 시 1시간 이하였다.

의/약학| 2019.11.15| 5페이지| 1,000원| 조회(289)

수술장, 전립선암, 사례보고서, 로봇수술, robot-assisted prost

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성인간호학 케이스 스터디: 뇌조직 관류 장애 간호진단과 중재계획(1진단 5간호과정)

7. 간호진단과 중재 계획관련 자료간호진단간호목표결과기준중재근거평가 및 평가계획19.10.14 00:33*응급실 입원 당시 두통,nausea/vomiting 호소*Brain CT상 Rt lateral ventricle entrap 소견 및 ventricle size 증가 소견19.10.14. I/O: 2700/1350cc19.10.15. I/O: 2600/1160cc*Brain MRI: obstructive hydrocephalus of Rt. Lateral ventricle temporal horn & 2.8cm hemorrhagic enhancing mass*Microbleeds in Rt. Frontal and parietal lobes*EVD insertion of V-P shunt planned10.13 23:00(입원당시)BP: 159/8419.10.17 Delirium ++뇌척수액 흐름 장애로 인한두개내압 상승과관련된뇌조직관류 장애단기목표환자는 1주일 이내에 혈압이 140/90 이하로 감소한다.환자는 퇴원 시까지 오심, 구토를 호소하지 않는다.환자는 퇴원 시까지 GCS 10점 이상을 유지한다.장기목표환자는 2개월 동안 두개내압 상승으로 인한 증상을 보이지 않는다.의사의 처방에 의해 항고혈압 약물을 투여하고 부작용을 관찰한다.매일 I/O를 측정하고 기록하고 소변량 감소 시 수분섭취를 제한한다.4시간 마다 v/s을 측정한다.6시간 마다 환자의 의식상태(GCS)를 검사한다.침대 머리를 30° 높인다.고혈압은 뇌압을 증가시키는 원인이 된다. 환자 투약중인 Norvasc의 부작용으로 오심 구토가 있다.I-O가 높을 경우 순환 혈관에 부담이 되고 뇌부종이나 두개내압 상승의 원인이 된다.v/s을 통해 환자의 뇌 기능 상태를 추정할 수 있다.GCS 점수가 떨어지면 뇌의 구조적 이상을 의심할 수 있다.머리를 높이 올리는 체위는 두개내압 하강, 경정맥을 통한 정맥귀환에 효과적이다.19.10.19 퇴원 예정.19.10.1608:22 대상자는 오심을 호소함.08:08 의식수준(GCS): 4/5/6 점 유지하였다.12:00 BP: 145/64로 목표치 유지하지 못함. 퇴원 날까지 조금 더 지켜본다→고혈압 약물 처방 및 고혈압 관련 교육 시행하고 퇴원한 후 다음 외래(2개월 후) 때 재평가한다.퇴원 후 2개월 내 외래 방문까지 오심, 지남력 저하와 같은 두개내압 상승 증상으로 인해 입원하지 않는 것을 계속 장기목표로 잡을 수 있다.참고문헌서울대병원 간호본부, 『간호과정 실무지침』, 서울대학교출판문화원, 2011,서울대학교병원 간호부, 『표준간호진술문을 적용한 임상 간호과정』, 현문사, 2007

의/약학| 2019.11.15| 1페이지| 1,000원| 조회(464)

간호진단, 두개내압 상승, 뇌조직관류

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