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간호진단/간호과정/낙상의 위험

간호진단/간호과정불안정한 의식수준, 신체기동성 장애와 관련된 낙상의 위험간호진단불안정한 의식수준, 신체기동성 장애와 관련된 낙상의 위험의미있는 자료[S]- "저희 엄마가 왼쪽 팔에는 영 힘을 못 쓰세요.“ 보호자(딸)- “왼쪽 팔에 힘을 못 실으시는데 혹시 다리도 그런가요??” 보호자(딸)- "엄마가 저희 애들이랑 남편을 못 알아보고 누구냐고 하더라구요..“ 보호자(딸)[O]- 진단명 : Rt. middle cerebral artery(MCA) infarction- CT 상 acute infarction in right temporal lobe- MRI 상 occlusion of right MCA and right ACA on brain MRA- Lt side weakness- LOC : drowsy or confusion- GCS : eye opening 3점verbal response 4점motor response 6점 → 총점 13점 : mild injury- 의료진이 묻는 질문에 맞지 않는 대답을 함간호사 : “OOO님 여기 어디에요?” / 대상자 : “여기 집이지 어디긴 어디야”간호사 : “OOO님 이 분(사위) 누구에요?” / 대상자 : “몰라.. 모르는 사람인데”- 사람, 장소, 시간에 대한 지남력 없음- Morse fall scale 낙상 평가 점수 85점, 나이 81세로 낙상 고위험군목표 및 기대결과? 단기목표 ?- 대상자와 돌봄 제공자는 1일 이내 낙상 예방법을 7가지 이상 말할 수 있다.- 대상자는 1일 이내 낙상 고위험군 간호중재를 받는다.- 대상자/돌봄 제공자는 1일 이내 스스로 낙상 예방을 위한 안적수칙을 실천한다.? 장기목표 ?- 대상자는 퇴원 시까지 낙상하지 않는다.간호계획진단적 계획합리적 근거1. 낙상사정도구를 사용하여 대상자의 낙상위험성에 대해 사정한다.※ 낙상위험 평가 시점? 초기 평가 : 입원 시? 수시 재평가: 병동 이동 시: 고위험 불변요인 발생 시(환자 유형·상황, 장소): 고위험 불변요인 중단 시: 전신 or 부분마취한다.(ex. 낯선 환경, 부적절한 빛, 젖은 표면, 왁스칠한 바닥, 잡동사니, 바닥에 있는 물건들 등)? 가구나 방에 있는 도구들의 배열에 익숙하지 않은 대상자는 낙상을 경험하기가 더 쉽다. 이동을 위한 명확하고 쭉 뻗은 길을 가리거나 제한하는 것은 낙상 사고를 야기할 수 있다.4. duty마다, 간호 처치 시 마다또는 의사 처방에 따른 간격마다대상자 의식 수준을 사정한다.? 대상자의 의식수준 저하는 낙상 위험을 증가시킨다.치료적 계획5. 낙상 고위험군 임을 알릴 수 있는 낙상 위험 표지판을 환자 침상, 휠체어, 수액 폴대 등에 부착하고 식별손목밴드를 사용하여 대상자가 낙상 고위험군 임을 확인할 수 있게 하고, 의료인에게 낙상 예방조치를 할 수 있도록 상기시킨다.? 모든 의료인은 낙상의 위험이 있는 대상자에 대해 인 지할 필요가 있다. 의료인은 대상자의 안전을 증진시키고 낙상을 막기 위해서 행동을 수행할 책임이 있다.6. 혼동이 심하거나 주의 깊은 관찰이 필요한 경우 대상자를 간호사실과 가까운 병실로 배치한다.? 가까운 장소는 더 빈번한 관찰과 도움 요청에 대한 빠른 반응을 제공한다.7. 지시를 따르는 능력이 손상된 대상자에게는 지속적인 1대 1 관찰을 제공할 수 있게 보호자나 간병인이 상주하도록 한다.? 지시를 따르는 능력이 손상된 대상자는 혼자있는 경우 낙상 위험이 크게 증가하므로 돌봄제공자가 상주하여야 한다.8. 대상자가 사용하던 물건들(ex.간호사 호출기, 소변기, 물, 전화)을 닿기 쉬운 위치에 둔다.? 손에 닿는 위치에서 벗어난 침대 머리맡의 탁자에서 물건을 가져오려고 손을 뻗는 행위는 대상자의 균형 을 방해하고 낙상의 위험을 일으킬 수 있다.9. 간호사 호출에 즉시 반응한다.? 간호사 호출에 대한 반응이 지체되면 대상자는 도움 없이 침대에서 벗어나려고 할 수 있다. 이 행동은 특히 화장실에 가려고 하는 것이라면, 낙상의 위험을 증가시킬 것이다.10. 침대를 최대한 낮게 위치하도록 한다.? 낮은 위치에 침대를 두는 것은 낙상의 위험을 감소시키고 심불안정하거나 전신이 쇠약한 대상자는 보행 시 반드시 보조가 필요하다.20. 주로 걷는 길이 깨끗하고 보행에 방해되는 잡동사니들을 치운다.? 균형과 보행에 문제가 있는 대상자는 길을 방해하는 물건들 주위를 걷는 것이 익숙하지 않다.21. 바닥 표면이 미끄럽지 않도록 유지한다.?미끄러운 바닥은 낙상을 초래한다.22. 대상자에게 적절한 보행 보조 장치를 사용하도록 한다.? 적절한 보행 보조 장치 사용은 낙상을 예방할 수 있다.? 허약하고 보행 보조기를 사용하지 않는 노인은 일상생활 활동 중에 더 많이 넘어진다.23. 다른 의료팀원과 협업하여 낙상을 유발하는 대상자의 약물에 대해 평가한다. 의식 수준에 영향을 미치는 처방된 약의 최대효과에 대해 고려한다.? 의료사와 처방된 약물에 대한 검토는 대상자의 낙상 위험을 증가시키는 부작용과 약물 상호작용을 확인할 수 있다. 많은 약을 복용할수록 현기증, 기립성 저혈 압, 졸림, 실금과 같은 부작용과 상호작용의 위험성이 증가한다. 노인에게 과잉투약은 낙상 위험의 중요한 요소이다.24. 대상자에게 규칙적인 운동과 보행훈련 프로그램에 참여할 수 있도록 권장한다.? 규칙적인 운동과 활동에 참여하는 사람은 근육 강화, 균형 향상, 골밀도의 증가가 있다. 신체 상태의 향상 은 낙상의 위험을 감소시키고 낙상 발생 시 부상이 지 속되는 것을 줄일 수 있다.25. 대상자에게 안경과 보청기를 착용하고 항상 사용하도록 격려한다.? 낙상 위험은 대상자가 시각적, 청각적 방향성을 제공 하는 적절한 보조기구를 사용한다면 감소할 수 있다. 시력이 저하되면 낙상 위험이 증가한다.교육적 계획26. 대상자와 돌봄 제공자에게 낙상 위험 요소와 예방법에 대해 교육한다.? 의료진은 낙상 및 손상 예방 전략에 대한 지식과 이해를 공유하고 대상자 생활 방식, 선호도 및 특정 위험 요소에 부합하는 정보를 제공해야 한다.? 교육은 구두, 서면, 전자 형식을 포함한 다양한 형태로 대상자가 이해할 수 있는 언어로 제공해야 한다.? 낙상 감소 교육 효과에 대 한 근거는 분명cute infarction in right temporal lobe- MRI 상 occlusion of right distal ICA and right MCA and right ACA onbrain MRA- Lt side weakness- LOC : drowsy or confusion- GCS : eye opening 3점verbal response 4점motor response 6점 → 총점 13점 : mild injury- 의료진이 묻는 질문에 맞지 않는 대답을 함간호사 : “OOO님 여기 어디에요?” / 대상자 : “여기 집이지 어디긴 어디야”간호사 : “OOO님 이 분(사위) 누구에요?” / 대상자 : “몰라.. 모르는 사람인데”- 사람, 장소, 시간에 대한 지남력 없음- 투약중인 약물 :3. 대상자가 생활하는 환경에서 낙상의 위험을 증가시키는 요인에 대해 정기적으로 사정하고 위험요인을 제거한다. (ex. 낯선 환경, 부적절한 빛, 젖은 표면, 왁스칠한 바닥, 잡동사니, 바닥에 있는 물건들 등)4. duty마다, 간호 처치 시 마다 또는 의사 처방에 따른 간격마다 대상자의 의식수준을 사정한다.날짜시간LOCGCSRASS/14:00alertE4 V4 M6016:00drowsyE4 V4 M6-218:00confuseE4 V4 M6+120:00sleepE4 V4 M6sleep/14:00drowsyE4 V4 M6-116:00confuseE4 V4 M6+118:00alertE4 V4 M6020:00drowsyE4 V4 M6-2/14:00drowsyE4 V4 M6-116:00alertE4 V4 M6018:00alertE4 V4 M6020:00sleepE4 V4 M6sleep/14:00alertE4 V4 M6016:00alertE4 V4 M6018:00alertE4 V4 M6020:00drowsyE4 V4 M6-1-------------------------------------------------------------------------------* 참고< Lrate sedation]목소리에 반응하여 눈을 뜨거나 움직이지만 눈 맞춤은 안 되는 상태-4 [Deep sedation]목소리에 반응하지 않으나 신체적 자극에 눈을 뜨거나 움직이는 상태-5 [Unarousable]목소리나 신체적 자극에 전혀 반응하지 않는 상태< RASS : Richmond Agiration Sedation Scale >------------------------------------------------------------------------------치료적 중재5. 낙상 고위험군 임을 알릴 수 있는 낙상 위험 표지판을 환자 침상, 휠체어, 수액 폴대 등에 부착하고 식별손목밴드를 사용하여 대상자가 낙상 고위험군 임을 확인할 수 있게 중재함.6. 대상자는 뇌경색 환자로 불안정한 의식수준과 Lt side weakness로 인해 주의 깊은 관찰이 필요하다고 판단하여 대상자를 간호사실과 가까운 병실로 배치함7. 대상자는 뇌경색 환자로 불안정한 의식수준으로 인해 지시를 따르는 능력이 손상되었다고 판단하여 지속적인 1대 1 관찰을 제공할 수 있게 보호자나 간병인이 상주하도록 함8. 대상자가 사용하던 물건들(ex.간호사 호출기, 소변기, 물, 전화)을 닿기 쉬운 위치에두도록 함9. 대상자의 간호사 호출에 즉시 반응함10. 침대를 최대한 낮게 위치하도록 함11. 의사 지시대로 침대 사이드레일을 올려놓음12. 침대바퀴는 항상 잠금장치가 유지될 수 있도록 함13. 밤에 대상자가 움직이거나 이동할 시 시야확보를 위해 침상 주변의 밝기를적절하게 유지하도록 함14. 수면 도중 화장실에 가는 것은 낙상을 유발할 위험을 크게 증가시키므로취침 2~3시간 전 수분 섭취를 제한한다.15. 대상자에게 크기가 잘 맞고 미끄럼방지 밑창이 달린 신발을 신도록 함16 대상자를 병원 환경, 병실 구조에 적응시키고 병실 가구나 환경을 재배치하지 않도록 함17. 가능하다면 대상자가 혼자서 일어날 때, 침대와 의자의 알람이 작동하여 직원이 알 수 있게 한다.18. 의식이 명료하지 못하

의/약학| 2025.02.05| 16페이지| 1,500원| 조회(293)

기본간호학, 낙상, 낙상의위험

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조현병/간호진단/간호과정/비현실적 사고와 관련된 자살위험/망상과 관련된 사고과정장애/환청과 관련된 타인에 대한 폭력의 위험/대인관계 위축과 관련된 사회적 고립/입원생활에 대한 스트레스와 관련된 비효과적 대처 평가A+최고예요

조현병Schizophrenia간호과정- 비현실적 사고와 관련된 자살의 위험- 망상과 관련된 사고과정장애- 환청과 관련된 타인에 대한 폭력의 위험- 대인관계 위축과 관련된 사회적 고립- 입원생활에 대한 스트레스와 관련된 비효과적 대처간호진단비현실적 사고와 관련된 자살의 위험의미있는 자료[S]- “그 사람이 여기도 알게 될게 분명해요.. 절 찾아낼 거 에요. 도망가야해요.”- “선생님들은 아니라고 하지만 저는 그 사람 목소리가 자꾸 들려요.”- “분명 그 사람이 이 병원 안에 있어요. 옆방에 있는 게 분명해요.”- “이러고 사느니 죽는 게 나을 것 같아요.“- “이제 그만 편안해 지고 싶어요.”[O]- 진단명 : schizophrenia- 교제했던 연인에게 감금당하고 구타당했던 사건의 피해자임- 가해자가 옆방에 있다는 망상 증상을 보임- 가해자 목소리 환청을 듣는 증상을 보임- 자살에 대한 생각을 말로 표현함- 입원 전 갖고 있던 신경안정제를 모두 먹고 쓰러져 있는 것을 가족이 발견해응급실에 실려 갔던 자살사고가 있었음- SSI 검사 : 20점(연령집단에 비해 자살생각을 매우 많이 함)- 주로 병실에 혼자 있음목표 및 기대결과? 단기목표 ?- 대상자는 2일 이내에 불안이 감소하였다고 말한다.- 대상자는 2일 이내에 프로그램에 참여하여 밝은 모습을 보인다.? 장기목표 ?- 대상자는 퇴원 시까지 자살시도를 하지 않는다.간호계획진단적 계획합리적 근거1. 망상, 환청 증상을 사정한다.?환각이나 망상의 병력이 있는 대상자들은 거의 또는 전혀 경고가 없다가 스스로를 해치는 내적인 신호들에 반응할 수 있다.2. 자살 사고에 대해 사정한다.대상자의 자살 사고에 대해 사정하기위해 직설적인 표현으로 질문한다.- "자신을 해치고 싶은 생각이 든 적이 있나요?"- "자살을 시도해 본 적 있나요?"- "당신은 현재 자살하고 싶습니까?"- "당신은 자살할 계획이 있습니까?","당신의 계획은 무엇입니까?","그 계획을 실행하기 위해 어떤 수단을동원해야 합니까?”- "당신은 당신의 생각, 감를 형성한다.?간호사와의 신뢰관계는 대상자에게 안정감을 주고 자존감을 강화한다.14. 대상자가 비판단적인 환경에서 걱정, 두려움, 감정 및 기대를 표현할 수 있는 기회를 제공한다.?대상자는 신뢰할 수 있는 의료진과 자살에 대한 생각을 이야기함으로써 도움을 받는다. 대상자들은 자살에 대한 생각과 자신을 해칠 의도에 대해 토론할 기회가 필요하다. 이러한 감정을 말로 표현하면 충동의 강렬함이 감소될 수 있다. 대상자들은 의료진과 자살생각에 대해 토론할 수 있다는 것을 알 필요가 있다.15. 대상자에게 맞는 다양한 치료적활동요법에 참여하도록 격려한다.(ex. 집단미술치료, 집단음악치료,걷기운동, 점진적 근육 이완요법,인지행동치료, 심리치료 및 가족심리치료 등)? 집단미술치료는 조현병 환자의 스트레스 대처능력과 삶의 질 향상, 대인관계, 정서표현 및 정서행동 변화에 효과적인 것으로 보고되었다. Kang은 총 20회기로 구성된 집단미술치료를 진행하였다. 첫 5회기 동안은 긴장을 이완하고 자기를 탐색하며 자기감정을 인식하는 활동으로 시작하였다. 이후 6~14회기까지는 본뜨기, 만다라, 짝꿍 얼굴 만들기, 퍼즐, 발테그 묘화법 등의 다양한 기법을 이용해 환자는 자신 과 타인의 감정을 인식하고 감정을 표현하여 상호교류 하였다.16~20회기까지는 변화된 자신의 모습을 그려보거나 살고 싶은 집과 미래의 삶에 대해 만들고 그리는 시간을 통해 감정을 조절하도록 하였다. 이 프로그램에 참여한 조현병 환자들은 감정표현과 대인관계 기능뿐만 아니라 삶의 질도 향상된 것으로 보고되었다.? Choi는 총 15회기의 집단미술치료를 스트레스 탐색과 대처능력 향상을 위하여 단계적으로 구성하여 진행하였다. 첫 2회기 동안은 관계형성과 흥미유발을 위하여 협동화 그리기, 난화 이야기 꾸미기, 명화 따라 그리기 등으로 시작하였다. 3~4 회기는 빗방울 모빌 차트, 스크래치 그리기 등을 통해 스트레스를 탐색하고, 6~7회기는 강점 주사위 제작, 강점 마을 꾸미 기, 긍정의 그릇 빚기, 나비 만들기 등을 통해된 개별 목표를 설정할 수 있도록 동기를 부여하는 문 자 메시지를 전송하였다. 또한, 동료 간의 사회적 네트워크를 형성하여 동료 간의 지지망이 형성되도록 하였고, 실시간 피드백을 통해 동기를 강화하고 목표를 달성하도록 지지하였다. 전 문가들은 애플리케이션을 통해 동영상과 웹사이트(website) 등을 이용하여 조현병 질환과 정신과적 증상, 인지적 전략, 활 동 계획 및 다른 대처 전략 등에 대해 교육을 제공하였다. 또한 다학제 전문가들은 실제 사례를 공유하면서 환자들의 삶의 질 증진에 대한 동기부여가 향상될 수 있도록 애플리케이션을 사 용하여 개별적으로 중재하였다. 그 결과, 12주 이후 대상자들 은 2일에 한 번씩 애플리케이션에 접속하여 다양한 기능을 적극적으로 사용하고 동료 간의 사회적 연결망을 형성하였으며 삶의 질이 증진된 것으로 보고되었다.17. 대상자에게 자살 감정을 스스로관리하기 위해 자기표현 방법(self-expression methods)을사용하도록 교육한다.? 대상자들은 일기를 쓰거나 핫라인에 전화를 거는 등 의 방법으로 자살 감정을 더 잘 인식하고 안전하게 관리할 수 있다.간호진단망상과 관련된 사고과정장애정의 : 개념을 개발하고 분류, 논리와 문제해결을 다루는 정신과정에 영향을 주는 인지기능의 장애의미있는 자료[S]- “저한테 말 걸지 마세요. 그 사람이 감시하고 있어요.”- “선생님들도 그 사람이 보내서 온 거죠??”- “그 사람이 지금 여기 있다니까요!! 저 옆방에 있어요. 도망가야해요.”[O]- 진단명 : schizophrenia- 교제했던 연인에게 감금당하고 구타당했던 사건의 피해자임- 의료진을 포함한 타인을 믿지 못하는 모습을 보임- 간헐적으로 도망가야 한다며 짐을 싸는 행동을 보임- 사건의 가해자였던 사람이 자신에게 오고 있다며 손톱을 물어뜯거나안절부절 왔다 갔다 하는 등 불안해하는 모습을 보임목표 및 기대결과? 단기목표 ?- 3일 이내에 대상자는 현실에 기반을 둔 활동에 하루 1회 이상 참여한다.- 3일 이내에 대상자는 망상에 대 초점을 두는 시간을 줄이고(전환 효과) 현실감을 증가시킨다.? 위축되어 있고 의심하는 경향이 있는 대상자에게는 그룹 모임 및 경쟁적인 활동이 스트레스 및 위협적으로 느껴질 수 있다.15. 망상에 대한 중재는 치료팀에 의해 정확하고 일관성 있게 시행한다.?일관성이 없는 중재는 대상자의 현실 확인을 더욱 어렵게 하고 혼란스럽게 한다.교육적 계획16. 대상자에게 처방된 약물 투여의 목적과 중요성 및 부작용에 대해 설명한다.?조현병의 양성증상은 약물치료로 잘 호전된다. 증상이 나아지면 스스로 중단하기 쉽고 특히 의심하는 경향이 있어 약을 거부하거나 숨길 수 있으므로 꾸준한 약물 복용을 위해 감독 및 교육이 필요하고 부작용이 나타날 수 있어 이와 관련해 교육과 관찰 또한 필요하다.17. 대상자가 자신의 망상증상에대해 인지할 수 있도록 교육한다.?대상자가 스스로 자신의 병을 인식하는 것은 치료에 효과적이다. 또한 대상자가 망상에 몰두하지 않고 현실에 초점을 두기 위함이다.18. 대상자에게 이루어지는 중재에 대해 대상자가 이해할 수 있는 적절한 표현으로 설명하고 시행 전 대상자가 이해했는지 확인한다.?의심하는 경향이 있어 자신이 속고 있다는 생각을 할 가능성이 있으므로 대상자가 분명히 이해 및 납득하는 것이 좋고 이로써 신뢰감 증진 및 협조적인 태도로 이끌 수 있다.19. 대상자의 가족에게 조현병의 증상으로 망상이 나타날 수 있다는 것과 치료법, 기대되는 예후 등에 대해 교육한다. 대상자에게는 병식이 생긴 뒤 이를 교육한다.? 적절한 가족 교육으로 질환에 대한 가족의 이해를 돕고, 협조적인 태도를 도모한다.? 병식이 없는 대상자는 본인의 망상이 실제적인 상황이라 굳게 믿고 있고, 질환으로 치료가 필요하다는 것에 대해 거부하는 경우가 많아 이에 대한 설명 시 역효과를 불러일으킬 수 있어 병식을 갖게 하는 것이 가장 먼저 이루어져야 한다.간호진단환청과 관련된 타인에 대한 폭력의 위험정의 : 타인에게 신체적?정서적?성적인 해를 입히는 행동을 할 수 있는 취약한 상태의미있는 자 것을 막기 위해 언어적 진정 기법(verbal de-escalation)과 신체 위기 중재 전략을 사용한다. 화를 내거나 흥분하거나 적대적인 대상자를 간호할 때는 위협적이지 않고 차분하면서 단호하게 대한다.언어적 진정 기법과 신체 위기 중재는 다른 대상자와 의료진에게 피해를 줄 가능성을 줄인다. 의료진의 큰 목소리와 어조, 빠른 행동은 대상자가 느끼는 위협과 불안 수준을 높일 뿐만 아니라 대상자의 공격성을 증가시킬 수 있다.17. 자극이 적은 환경을 유지한다(낮은 조명, 소수의 사람, 단순한 장식, 낮은 소음 수준)불안은 자극적인 환경에서 증가한다. 의심이 많고 초조한 대상자는 상대방을 위협적인 존재로 지각할 수 있다.18. 대상자의 환경에서 해가 될 만한 물건을 모두 제거한다.대상자가 흥분했거나 혼동상태에 있을 때 자신이나 타인을 해치는 데 그것을 사용하지 못하도록 하기 위해서이다.19. 공격적인 대상자에 대해 조치를 취하거나 행동을 저지할 때 안전한 거리를 유지한다. 필요하면 상황의 악화를 막기 위해 다른 직원의 도움을 요청한다.위험한 환경에 들어가거나 혼자서 폭행을 멈추려고 하거나 싸우지 않는다. 팀 접근 방식이 대상자와 직원 모두를 보호한다. 공격적인 대상자와 접촉을 피해야 하며 도움을 요청하는 방법과 출구 위치를 알고 있어야 한다.20. 만약 필요하다면 능력 있는 충분한 수의 직원을 확보하여 대상자에게 통제할 힘이 있음을 보여 준다.상황에 대해 통제를 가한다는 증거를 대상자에 게 보여주고 직원의 신체적 안전을 보장해 준다.21. 처방에 따라 정온제를 투여한다. 약의 효과와 부작용을 관찰한다.항불안제(antianxiety agents) 및 향정신성 약물(antipsychotic agents)은 진정 효과를 제공하고 자신이나 타인에 대한 공격성을 예방한다.22. 말로써 조절되지 않거나 투약에 의해 대상자가 진정되지 않는다면, 필요 시 물리적 억제를 한다.억제는 모든 방법이 성공하지 못했을 때 최후방 법으로 사용되어야 한다. 도와줄 수 있는 충분한 수의 시킨다.

의/약학| 2024.12.23| 23페이지| 1,500원| 조회(596)

망상과 관련된 사고과정장애, 타인에 대한 폭력위험, 조현병 간호진단 간호과정, 비현실적 사고와 관련된 자살위험

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협심증/간호진단/간호과정/심근허혈과 관련된 심박출량 감소의 위험 평가A+최고예요

협심증/간호진단/간호과정/심근허혈과 관련된 심박출량 감소 위험간호진단심근허혈과 관련된 심박출량 감소의 위험의미있는자료주관적자료- “기운이 없고 뭔가 몸이 힘들어요..“- “숨이 좀 차요..”객관적자료- 입원동기: 3년 전부터 타병원에서 심장이 안 좋다(부정맥)는 말 듣고 큰 병원방문을 권유 받았으나 무시하고 지내다가 4일전 극심한 chestpain과 syncope있어 OPD통해 adm- 진단명: Stable angina pectoris- 가슴통증을 호소하며(NRS 8점) 얼굴을 찡그리는 모습이 관찰됨날짜시간BPPRRRSpO2BT/11:00160/100▲10022▲89%▼37.1℃/11:05145/100▲982093%▼37.1℃/11:10131/86881693%▼37.1℃/11:15128/85881696%37.1℃- 대상자 vital sign- 통증으로 인한 dyspnea 호소함- 산소공급: 02 4L mask로 적용 중결과11/30A fib ST elevation12/1Ectopic atrial bradycardia- EKG검사 결과- CAG(Coronary angiogram)검사부위Rt radial결과LM : nomalLAD: 65% diffuse stemosis at pLAD and 70% diffuse narrowing atD1 with moderate calcificationLCx: 65% diffuse narrowing at pLCX with moderate calcificationRCA: diminutive RCA with diffuse narrowing[conclusion]- Stable angina pectoris- CAOD 3 vessel disease- 24시간 Holter monitor결과[conclusion]1. Baseline ECG : NSR(normal sinus rhythm)2. APCs(371beats) & short runs of AT(6 beats)- 혈액검사 결과정상범위ER 첫검사CK(ng/ml)0~17131CK-MB (ng모니터링 하고 부정맥 발생 시 대상자의 반응과 상태를 확인하고 유의미한 증상이 있을 시 의사에게 보고하고 기록한다.? 심전도는 일반적으로 심박수와 심박동을 측정하고 정상적인 심장기능에 영향을 미칠 수 있는 추가 다른 이상, 심근허혈의 위치의 증거를 찾기 위해 시행되는 검사이다.? 심부정맥은 낮은 관류, 산증, 저산소증에서 발생할 수 있다. 빈맥, 서맥, 기성 박동은 심박출량 변화를 부를 수 있다. 노인은 특히 심방세동에서 심방수축 (atrial kick) 상실에 더 민감하다.? 빈맥성 부정맥이나 서맥성 부정맥은 심박출량과 심근 조직 관류를 감소시킨다.4. 혈액검사 상 심근효소 수치를모니터링 한다.? 심근효소 수치는 급성 심근손상을 확인하는 지표이다.5. S3, S4 심음을 사정한다.? S3는 좌심박출의 감소를 의미하며 좌심부전의 전통적 증상이다. S4는 이완기 충혈을 방해하는 좌심 순응의 감소 시 나타난다.6. 모세혈관 재충만, 말초맥박을 사정한다.? 감소된 일회 박출량과 심박출량 상태에서 맥박은 약하다. 모세혈관 재충만은 지연되거나 안 될 수도 있다.7. 1시간 마다 요 배설량을 확인한다.30cc/hr 이하 시 의사에게 보고한다.? 신장은 소변을 보유함으로써 낮은 혈압을 보상한다.? 핍뇨는 감소된 신장 관류, 심박출량 감소와 쇼크를 암시한다.8. 매 duty마다 I/O를 사정하고 담당의가 설정한 target I/O에서 벗어나면 의사에게 보고한다.? 배설량의 감소는 심박출량의 저하를 의미할 수 있다. 배설량이 적절하다 하더라도 섭취량이 많은 경우 전체 체액량이 증가하여 심장에 부담이 될 수 있으므로 I/O를 확인하여 조절해야 한다.9. 피부의 색, 온도, 수분정도를 사정한다.? 저혈압과 맥박수의 증가, 차고 축축한 피부는 쇼크를 의미하며 급성 심근경색 발작의 부작용으로 심박출량 감소로 인한 저혈압성 쇼크가 발생할 수 있다.? 차고, 창백하며, 축축한 피부는 교감신경계 자극과 적은 심박출량 및 산소불포화에 속발하는 보상성 반응이다.10. ABGA 검사 결과를 확한 지식은 질병에 대한 공포감을 완화시킬 수 있다.19. 약물요법 목적, 용량, 부작용에대해 교육한다.? 정보는 치료의 합리적 근거를 제공하고 추후 자가 간호에 대한 책임감을 키운다.20. 대상자와 돌봄 제공자에게 심박출량 감소 증상, 쇼크징후에 대해 설명하고 증상이 있을 시 의료진에게 보고하도록 교육한다.? 대상자의 조기 증상 보고는 의료진이 신속한 처치를 할 수 있도록 돕고, 의료진의 신속한 처치는 심박출량 감소로 인한 대상자의 건강악화나합병증을 예방할 수 있다.간호수행1. 대상자의 의식상태를 사정한다. (duty마다, 간호처치 마다, 대상자 상태변화 시)< LOC - Level of consciousness >alert완전히 깨어있는 상태, 감각에 대한 적절한 반응이 즉시 나타남confuse명령에 대한 반응은 정상이나 지남력 장애drowsy수면에 빠지려고 하며 어느 정도 자극에 반응. 정확한 의사소통을 시행할 수 있으나 자극이 없을 시 다시 수면에 빠짐stuporousverbal response 없으며 강한 pain에 반응semicomatosepain에 반응하나 연관성 없음, 의사소통 불가능, 자발적인 근육 움직임은 거의 없음comatose모든 자극에 반응을 보이지 않음. 뇌기능 완전 마비상태+ ICU에서 추가로 평가하는 의식 수준nearly alert명령에 대한 반응은 정상이고 지남력 있음(alert~drowsy 중간 정도)deep drowsyeye contact은 가능하나 obey 불가능sedation약물을 주입하여 환자를 진정시키는 상태, verbal&pain에 반응이 전혀 없는 상태날짜시간LOC/14:00alert16:00drowsy18:00alert20:00alert/14:00drowsy16:00sleep18:00alert20:00alert/14:00drowsy16:00alert18:00alert20:00sleep/14:00alert16:00alert18:00alert20:00drowsy2. 활력징후를 모니터링 함/11:0011:3012:0014gina petoris로 진단 확정 후 바로 PCI 시행함→ Dr&RN이 수행하고 SN은 관찰함4. 혈액검사 상 심근효소 수치를 모니터링 함정상범위ER 첫검사4시간 후PCI 후CK(ng/ml)0~171313936CK-MB (ng/ml)0~5.00.20.210.2Troponin-I(ng/ml)< 0.4ng/ml0.010.070.08→ RN이 수행하고 SN은 관찰함5. S3, S4 심음을 사정한다.6. 모세혈관 재충만, 말초맥박을 사정한다.날짜/시간00:0001:0002:0003:0004:0005:0006:0007:00소변배설량4045404040404045시간08:0009:0010:0011:0012:0013:0014:0015:00소변배설량555*************시간16:0017:0018:0019:0020:0021:0022:0023:00소변배설량505*************7. 1시간 마다 요 배설량을 확인한다.날짜/시간00:0001:0002:0003:0004:0005:0006:0007:00소변배설량4045404040404045시간08:0009:0010:0011:0012:0013:0014:0015:00소변배설량555*************시간16:0017:0018:0019:0020:0021:0022:0023:00소변배설량505*************날짜/시간00:0001:0002:0003:0004:0005:0006:0007:00소변배설량4045404040404045시간08:0009:0010:0011:0012:0013:0014:0015:00소변배설량555*************시간16:0017:0018:0019:0020:0021:0022:0023:00소변배설량505*************8. 매 duty마다 I/O를 사정하고 담당의가 설정한 target I/O에서 벗어나면 의사에게 보고한다.날짜시간I/Otarget: 0~+-200/22:001300/900+400/22:001330/1350-20/22:001350/1450-100/22:001390/1480-909.12. 대상자에게 처방된 약물을 투약한다.→ 니트로글리세린 0.6mg 5분 간격으로 3회 설하로 투여→ Angibid SR Tab. 40mg 1일 1회 40mg 경구 투여→ Astrix Cap. 100mg Boryung 1일 1회 300mg 경구 투여→ RN이 수행하고 SN은 관찰함13. 대상자에게 처방된 산소를 공급한다.→ O2 50% 4L/min 벤츄리마스크로 투여함→ RN이 수행하고 SN은 관찰함14. 좌위 또는 반좌위를 취해준다.→ 침대 상부를 상승시켜 환자가 직립자세로 앉도록 돕는다. 좌위 또는 반좌위가 흉부팽창을 증가시켜 흉부근육을 이완시키고 횡경막이 제 위치에 자리하게 하여 호흡을 용이하게 하여 심근 부담을 줄여준다.→ RN이 수행하고 SN은 관찰함15. 신체적, 정서적 휴식을 유지하도록 하기 위해 활동을 제한한다.→ 침상안정은 심근의 산소 요구량을 줄여주어 심근의 부담을 줄여 주고 심박출량 감소 위험을 낮출 수 있음을 대상자와 보호자에게 설명하고 침상안정을 취하도록 하였다.→ RN이 수행하고 SN은 관찰함16. 대상자에게 자극을 최소화하고 안정감을 느낄 수 있는 환경을 제공한다.→ 커튼 치기, 조용한 병실 환경 유지하기, 의료진이 환자 옆에 상주하고 있음을 상기시키기등을 제공함→ RN이 수행하고 SN은 관찰함17. 필요 시 배변완화제를 사용한다.18. 대상자와 돌봄 제공자에게 감소된 심박출량의 원인과 치료 진행과정에 대해 설명한다.→ 좁아진 심장의 혈관으로 인해 심장으로 가는 혈액이 줄어들어 심장이 기능을 제대로 하지 못하게 되면 심박출량 감소로 이어지고 이는 전신에 산소를 공급하는 혈액이 줄어들어쇼크로 이어질 수 있음을 설명하고 혈관확장제와 항혈전제를 투여하여 치료할 것을의사가 설명하고 RN은 기록함, SN은 관찰함19. 약물요법 목적, 용량, 부작용에 대해 아래의 내용을 설명함→ Nitroglycerin 0.6mg과 Angibid SR Tab. 40mg은 혈관확장제로 좁아진 심장혈관으로인해 심근에 산소 공급이 저하되어 심박출량 감소 위험이 있표달성

의/약학| 2024.12.16| 11페이지| 1,500원| 조회(307)

협심증, 협심증 간호진단 간호과정, 협심증 심박출량 감소의 위험

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협십증/간호진단/간호과정/심장허혈과 관련된 급성통증

협심증/간호진단/간호과정/심근허혈과 관련된 급성통증간호진단심근 허혈과 관련된 급성통증의미있는자료주관적자료- "심장을 누가 찌르는 듯이 아파요." (대상자)- "심장이 아파서 숨을 쉴 수가 없어요." (대상자)객관적자료- 입원동기: 3년 전부터 타병원에서 심장이 안 좋다(부정맥)는 말 듣고 큰 병원방문을 권유 받았으나 무시하고 지내다가 4일전 극심한 chestpain과 syncope있어 OPD통해 adm- 진단명: Stable angina pectoris- 가슴통증을 호소하며 얼굴을 찡그리는 모습이 관찰됨- NRS 8점날짜BPPRRRSpO2BT/160/100▲1001289%▼37.1℃- 대상자 vital sign- 통증으로 인한 dyspnea 호소함- 산소공급: 02 4L mask로 적용 중결과11/30A fib ST elevation12/1Ectopic atrial bradycardia- EKG검사 결과- CAG(Coronary angiogram)검사부위Rt radial결과LM : nomalLAD: 65% diffuse stemosis at pLAD and 70% diffuse narrowing atD1 with moderate calcificationLCx: 65% diffuse narrowing at pLCX with moderate calcificationRCA: diminutive RCA with diffuse narrowing[conclusion]- Stable angina pectoris- CAOD 3 vessel disease- 24시간 Holter monitor결과[conclusion]1. Baseline ECG : NSR(normal sinus rhythm)2. APCs(371beats) & short runs of AT(6 beats)정상범위ER 첫검사4시간 후CK(ng/ml)0~1713139CK-MB (ng/ml)0~5.00.20.21Troponin-I(ng/ml)< 0.4ng/ml0.010.07- 대상자 혈액검사 상 심근효소 수치진단의합리이내로 NRS 점수가 0점이 될 것이다.- 대상자는 1주 이내로 안위와 통증완화를 표현할 것이다.간호계획진단적 계획합리적 근거1. 활력징후를 모니터링 한다.? 활력징후를 통해 대상자의 건강상태 변화를 발견할 수 있다.? 호흡은 통증에 의해 증가될 수 있으며 불안과 관련이 있을 수 있다. 스트레스로 유발된 카테콜아민 방출은 심박수와 혈압을 증가시킨다.? 급성통증 시 심박동수, 혈압, 호흡수가 상승한다.2. 통증 정도와 양상을 사정한다.(NRS, PQRST)? 통증 사정은 통증관리 전략을 계회기하는 첫 단계이다. 대상자는 통증에 대해 가장 믿을만한 정보를 제공원이다.? 숫자통증척도는 신뢰성과 타당성이 검증 되어 있다.? 통증은 심근허혈 상태를 나타내기 때문에 최우선적으로 조절되어야 한다.3. 대상자의 통증과 관련된 언어적, 비언어적 표현을 관찰한다.? 대상자에 따라서는 통증을 말로 표현하지 않을 수도 있기 때문에 여러 가지 비언어적 통증행위를 관찰해야 한다.4. EKG를 부착해 대상자의 심전도를 모니터링 한다.? 심전도는 일반적으로 심박수와 심박동을 측정하고 정상적인 심장기능에 영향을 미칠 수 있는 추가 다른 이상, 심근허혈의 위치의 증거를 찾기 위해 시행되는 검사이다.5. 혈액검사 상 심근효소 수치를모니터링 한다.? 심근효소 수치는 급성 심근손상을 확인하는 지표이다.치료적 계획합리적 근거6. 대상자에게 처방된 질산염을투약하고 약물치료의 반응을 감시한다. 통증이 감소되지 않는다면 의사에게 보고한다.? 질산염은 관상혈관의 평활근을 이완시키고 허혈을감소시킨다.7. 대상자에게 처방된 약물(Angibid SR Tab. 40mg,Astrix Cap. 100mg)을 투약한다.? Angibid SR Tab. 40mg- 성분: 이소소르비드질산염- 혈관확장제로서 관상동맥질환의 약물요법에 사용? Astrix Cap. 100mg- 성분: 아스피린- 혈소판 응집억제 작용에 의한 불안정형 협심증 환자에 있어서 비치명적 심근경색 위험감소 및 일과성 허혈 발작 위험 감소에 사용- 다음 경우장과 환기를 증가시키며 반좌위(Semi Fowler's position)는 환자를 편하게 해주는 자세이다. 편안한 자세는 통증을 경감시킬 수 있다.11. 통증의 양상 및 정도를 말로 표현하도록 격려하며 대상자를 안심시키고 불안을 최소화시킨다.? 불안은 심장 긴장을 악화시키고 대처능력을 제한시킬 수 있다. 자신의 말로 표현 하고 이에 대해 정서적으로 지지함으로써 통증에 대한 대처를 할 수 있다.12. 대상자에게 자극을 최소화 할수 있는 환경을 조성한다.? 불안, 스트레스를 줄 수 있는 환경은 심근의 부담을 가중한다.? 조용한 환경은 대상자가 받는 자극을 줄이고, 통증으로 인한 불안을 감소시킬 수 있다.교육적 계획합리적 근거13. 대상자와 돌봄 제공자에게 통증의 원인과 치료 진행과정에 대해설명한다.? 통증의 원인과 치료 진행과정을 미리 설명하여질병에 대한 공포감을 완화시킨다.? 대상자의 통증을 효과적으로 완화시키고 불안을감소시키기 위하여 스스로 통증의 원인을 아는 것이 중요하다.14. 약물요법 목적, 용량, 부작용에대해 교육한다.? 정보는 치료의 합리적 근거를 제공하고 추후 자가 간호에 대한 책임감을 키운다.15. 통증완화법에 대한 정보를 제공한다.? 통증을 조절하는데 효과적인 비약물적인 통증관리법이 많이 있다. 이러한 방법들은 경한 통증에서 보통의 통증으로 조절하기 위하여 단독으로 사용되거나 심한 통증을 완화하기 위하여 약물치료와 함께 사용된다.16. 대상자가 통증관리 방법을 평가하고 효과와 결과를 의료진에게 보고하도록 교육한다.? 대상자는 조기통증보고가 통증완화를 위해 중요하다는 것을 알아야할 필요가 있다. 또한 통증완화 전략은 더욱 만족스러운 결과를 얻기 위해 수정될 수 있다.간호수행1. 활력징후를 모니터링 함/11:0011:3012:0014:0016:0018:0020:00RR12회/분12회/분20회/분20회/분20회/분20회/분20회/분SpO289%93%94%95%97%96%98%BT37.1℃37.1℃37.3℃37.5℃37.7℃37.1℃37.5℃BP160/6:0018:0020:00RR20회/분20회/분18회/분20회/분20회/분20회/분20회/분SpO299%99%100%99%99%100%98%BT36.6℃36.6℃36.5℃36.6℃36.7℃36.6℃36.5℃BP128/88126/87128/86121/83120/82126/86120/88PR100회/분90회/분81회/분91회/분90회/분88회/분88회/분→ RN이 수행하고 SN은 관찰함2. 통증 정도와 양상을 사정함(NRS, PQRST)날짜/시간11:0011:0511:1011:1514:0022:00통증강도(NRS)8점7점6점3점3점3점통증위치흉부,왼팔(방사통)흉부,왼팔(방사통)흉부,왼팔(방사통)흉부흉부흉부통증빈도 및 기간지속적지속적지속적지속적지속적지속적통증양상쥐어짜는 듯한쥐어짜는 듯한쥐어짜는 듯한찌르는 듯한,약간의답답함찌르는 듯한,약간의답답함찌르는 듯한,약간의답답함날짜/시간07:0014:0022:00통증강도(NRS)3점3점3점통증위치흉부흉부흉부통증빈도 및 기간간헐적간헐적간헐적통증양상뻐근함저림저림날짜/시간07:0014:0022:00통증강도(NRS)2점2점2점통증위치흉부흉부흉부통증빈도 및 기간간헐적간헐적간헐적통증양상뻐근함뻐근함뻐근함날짜/시간07:0014:0022:00통증강도(NRS)000통증위치흉부흉부흉부통증빈도 및 기간---통증양상---→ RN이 수행하고 SN은 관찰함3. 대상자 특성에 따라 통증을 말로 표현하지 않을 수도 있기 때문에 통증과 관련된비언어적 표현을 관찰함날짜/시간07:0014:0022:00점수842날짜/시간07:0014:0022:00점수242날짜/시간07:0014:0022:00점수222날짜/시간07:0014:0022:00점수000→ RN이 수행하고 SN은 관찰함4. 3 lead EKG를 부착해 대상자의 심전도를 모니터링 하고 abnormal한 경우 의사에게EKG 결과11/30A fib ST elevation12/1Ectopic atrial bradycardia보고하고 기록함→ 통증 시 abnonal EKG 결과로 Dr. order에 따라 12/1일 고 SN은 관찰함7. 대상자에게 처방된 약물 투약함→ Angibid SR Tab. 40mg 1일 1회 40mg 경구 투여→ Astrix Cap. 100mg Boryung 1일 1회 300mg 경구 투여→ RN이 수행하고 SN은 관찰함8. 대상자에게 처방된 산소를 공급함→ O2 50% 4L/min 벤츄리마스크로 투여함→ RN이 수행하고 SN은 관찰함9. 흉통이 가라앉을 때까지 침상안정 하도록 함→ 침상안정은 심박동수를 감소시키고 심근의 산소 요구량을 줄여주어 통증을 완화시켜 줄 수 있음을 대상자와 보호자에게 설명하고 침상안정을 취하도록 하였다.→ RN이 수행하고 SN은 관찰함10. 좌위 또는 반좌위를 취해준다.→ 침대 상부를 상승시켜 환자가 직립자세로 앉도록 돕고, 좌위 또는 반좌위가 흉부팽창을증가시켜 흉부근육을 이완시키고 횡경막이 제 위치에 자리하게 하여 호흡을 용이하게 하고통증을 줄여줌을 설명하였다.→ RN이 수행하고 SN은 관찰함11. 통증의 양상 및 정도를 말로 표현하도록 격려하며 대상자를 안심시키고 불안을 최소화시킨다.→ 통증의 양상 및 정도를 말로 표현하도록 격려하였고 산소가 투여되고 있고 약을 투약하였으니 곧 통증이 완화될 것이라고 설명하여 대상자가 안정을 취하도록 하였다.→ RN이 수행하고 SN은 관찰함12. 대상자에게 자극을 최소화하고 안정감을 느낄 수 있는 환경을 제공한다.→ 커튼 치기, 조용한 병실 환경 유지하기, 의료진이 환자 옆에 상주하고 있음을 상기시키기등을 제공함→ RN이 수행하고 SN은 관찰함13. 대상자와 돌봄 제공자에게 통증의 원인과 치료 진행과정에 대해 설명함→ 담담의가 시행하고 RN이 EMR에 기록하는 것을 관찰함14. 약물요법 목적, 용량, 부작용에 대해 아래의 내용을 설명함→ Nitroglycerin 0.6mg과 Angibid SR Tab. 40mg은 혈관확장제로 좁아진 심장혈관으로통증을 호소하는 협심증 환자를 치료하는데 쓰는 약입니다. 혈관이 확장됨에 따라일시적으로 저혈압이나 현기증, 심박수 증가, 오심 등의 부작용이 있통증이

의/약학| 2024.12.10| 10페이지| 1,500원| 조회(105)

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급성신우신염 케이스/ APN 케이스 /간호진단4개 간호과정4개 평가A+최고예요

급성신우신염APN 케이스간호진단 4개/ 간호과정 4개1. 신장염증과 관련된 급성통증2. 감염과 관련된 고체온3. 식욕부진과 관련된 영양부족4. 요로감염과 관련된 배뇨장애대상자 정보이름이OO나이33세성별여입원일2024.OO.OO진단명APN수술명-주호소"열나고, 토하고, 설사하고 그래서 응급실로 왔어요.“입원경위3일 전부터 구토, 설사, 발열증상 있고 점점 심해져 보호자와 함께 본원응급실로 내원과거력HTN (N), DM (N), Pul. tbc (N), Hepatitis (N)대상자 진단검사결과1. 혈액검사, 혈액응고검사날짜항목///정상범위WBC(103/ml)28.16▲24.94▲21.48▲5~10CRP(mg/dL)19.20▲18.87▲19.24▲0~0.5RBC(103/ml)4.34.34.34.2~5.4Hb(g/dl)12.110.8▼11.3▼12~18Hct(%)41394335~50PLT(103/ml)274245286150~450Total protein(g/dl)6.15.5▼5.1▼6~8Albumin(g/dl)3.0▼3.1▼3.1▼3.5~5.0globulin(g/dl)2.12.12.12~3.6BUN(mg/dl)25.36▲24.76▲24.20▲8~20creatinine(mg/dl)2.5▲3.0▲2.1▲0.4~1.2Na(mmol/L)137141139135~145K(mmol/L)4.04.54.83.5~5.5Ca(mg/dl)8.88.78.68.6~10.0PT sec12.612.812.611~15PT(%)80.182.980.170~120PT INR0.911.10.910.8~1.2aPTT(sec)35.23835.230~452. 방사선 검사날짜검 사 명검사결과/ultrasonogramgenitourinary(kidney, adrenal, bladder)1. Suspicious Lt APN- A 1.5cm×1.8cm sized calyceal stonein lower pole of Lt kidney2. Mild cystitis3. A 3.1×2.4cm sized benign cy대학교출판문화원, 350p교육적 계획12. 통증 원인, 치료과정, 완화조치에 대한 예상 지침을 제공한다.대상자는 예상 상황을 예측함으로써 통증조절을 위한 효과적인 대처전략을 개발할 수 있다.- 박은영외(2023),간호진단 중재 및 결과 가이드, 현문사,131p13. 통증의 양상 및 정도를 말로표현하도록 격려하며 대상자를 안심시키고 불안을 최소화시킨다.대상자의 통증을 효과적으로 완화시키고 불안을 감소시키기 위하여 스스로 통증의 원인을 아는 것이 중요하다.- 최명애 외(2018) 임상약리학, 현문사. P.31814. 통증완화를 위한 비약물요법(편안한 자세로 근육 이완, 즐거운 대화, 음악 듣기 등의 전환요법)을 교육한다.통증을 조절하는 데 효과적인 비약물적인 통증관리법이 많이 있다. 이러한 방법들은 경한 통증에서 보통의 통증으로 조절하기 위하여 단독으로 사용되거나 심한 통증을 완화하기 위하여 약물치료와 함께 사용된다.- 황옥남 외(2018)성인간호학(상), 현문사, P.25415. 대상자가 통증관리 방법을 평가하고 효과와 결과를 의료진에게 보고하도록 교육한다.대상자는 조기통증보고가 통증완화를 위해 중요하다는 것을 알아야할 필요가 있다. 또한 통증완화 전략은 더욱 만족스러운 결과를 얻기 위해 수정될 수 있다.- 박은영외(2023),간호진단 중재 및 결과 가이드, 현문사,131p간호중재1. 활력징후를 2시간 마다 사정한다.4/108:0010:0012:0014:0016:0018:0020:00BT38.9℃38.6℃37.9℃37.9℃38.1℃37.7℃38.0℃BP130/89131/85138/80131/83130/82136/86130/88R29회28회28회29회29회28회28회P110회109회109회108회108회108회108회4/208:0010:0012:0014:0016:0018:0020:00BT38.3℃38.0℃37.7℃37.9℃38.0℃37.6℃37.9℃BP130/86129/82131/80132/83130/80130/82129/81R26회26회27회26회25회24회24나게 한다.- 송경애외(2017), 최신기본간호학Ⅱ,현문사,p222감염물질이나 파괴된 백혈구로부터 나온 사이토카인이 체온조절중추인 시상하부 근처의 혈관에서 내재성 발열물질인 프로스타글란딘의 생성을 유도하여 기준체온을 상승시키기 때문에 열이 발생하는 것으로 여겨진다.- 송경애외(2017), 최신기본간호학Ⅱ,현문사,p224발열은 중요한 방어기전으로 39℃까지의 열은 백혈구 생성을 자극함으로써 면역체계를 강화한다. 체온상승은 혈장 내 철의 농축을 감소시켜 세균의 성장을 느리게 한다.- 송경애외(2017), 최신기본간호학Ⅱ,현문사,p223목표 및 기대결과?단기목표: 대상자는 3일 이내에 Target 체온 범위를 유지할 것이다.(BT 37.5℃ 미만 Target by Doctor.김OO)?장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 정상범위의 혈액검사수치를 유지할 것이다.간호계획진단적 계획합리적 근거1. 2시간 간격으로 활력징후를 측정하고 체온변화를 주의 깊게 모니터링 한다.체온의 상승기 일 때 적절한 영양과 수분 섭취를 해주고 활력징후를 자주 측정하여 전신적인 상태의 변화를 확인해야 한다.- 송경애외(2017). 최신기본간호학Ⅱ. 수문사. p2282. 대상자에게 고열로 인한 증상(열감, 오한, 땀, 갈증 등)이나 불편감이 있는지 사정한다.고체온 시 탈수의 징후인 건조, 피부 긴장도(skin turgor) 저하 및 발열으로 인한 홍조가 발생할 수 있으며 이러한 징후는 대상자 상태를 파악할 수 있는 정보가 된다.- 송경애외(2017). 최신기본간호학Ⅱ. 수문사. p2283. 대상자의 혈액검사 상 감염을 나타내는 WBC, CRP, ESR 수치를 모니터링 한다.대상자의 증상, 징후 외에도 임상검사를 통해 대상자의 감염 여부를 사정할 수 있다. - 백혈구 수 증가, 적혈구 침강속도 증가- 송경애외(2017). 최신기본간호학Ⅱ. 수문사. p2834. 대상자의 혈액검사 상 신장기능 상태, 신장염증 상태를 알 수 있는Cr, BUN 수치를 모니터링 한다.? BUN : 단백질의 대사산물로 간에서 을 증가시킬 수 있기에 사용하지 않는다.? 금기외상 후 첫 24시간, 출혈, 비염증성 부종, 급성 염증 부위, 국소화된 악성종, 발적, 수포 등의 피부질환, 개방성 창상, 고환, 임신부의 복부, 금속성 물질을 이 식했을 경우4/108:0010:00BT38.9℃38.7℃→ 체온이 떨어지지 않아 의사에게 noty→ 10:00 의사 처방에 따라 PRN 해열제 투여 후 Tepid massage 시행함→ 12:00 BT 37.9℃로 내려감10. 처방에 따라 Main fluid를 통해 수분 및 전해질을 공급한다.→ 대한5%포도당가 생리식염액과 Multiblue 5 Injection을 정맥으로 투여함11. 안정을 취할 수 있도록 하고, 조용하고 편안한 환경을 제공하여 최대의 휴식을 도모한다.→ 실내 항상 조용한 상태 유지하고, 보호자 면회 시 작은 목소리도 대화 할 것을 교육함12. 대상자와 돌봄 제공자에게 발열의 원인과 발열 시 수행할 수 있는 적절한간호중재에 대해 교육한다.→ 대상자와 돌봄 제공자에게 대장균 감염으로 신장, 요로, 방광에 염증이 생겨그로인해 열이 나는 것임을 설명하고 시원한 환경 유지, 얇은 옷과 이불사용, 공기 중에 피부 노출, ice bag 적용, tepid massage (미온수 마사지) 등의 해열을 위한 방법에 대해 교육함13. 고열과 관련된 징후 및 증상이 나타날 시 간호사에게 알릴 것을 교육한다.→ 대상자와 돌봄 제공자에게 고열과 관련된 열감, 오한, 땀, 두통 등의 증상이 나타날 경우 간호사에게 알릴 것을 교육함14. 대상자에게 수분섭취의 중요성에 대해 교육하고 구강으로 하루 2~3ℓ의수분섭취를 격려한다.→ 대상자와 돌봄 제공자에게 발열이 탈수를 유발할 위험이 있으므로,열이 있는 경우 탈수를 예방 하기위하여 구강 수분 섭취를 늘리도록 교육함간호평가?단기목표: 대상자는 3일 이내에 Target 체온 범위를 유지할 것이다.(BT 37.5℃ 미만 Target by Doctor.김OO) → 목표 달성4/308:0010:0012:0014:0016:0lbumin(g/dL)정상수치 : 3.5 ~ 5.24/15.0▼2.9▼4/25.9▼3.3▼4/36.1▼3.3▼4/46.0▼3.74/56.63.56. 영양섭취가 부족할 때 나타나는 신체적 징후를 사정한다.→ 대상자는 침대에서 기상 시 어지러움 증을 느낀다고 말하였다.대상자는 기운 없이 침대에 누워만 있는 모습이다.간호사가 라운딩, 투약, 기타 처치 시 대상자는 힘없는 모습이고 간호사가질문할 시 대답하기 힘들어 하는 모습이다.7. 처방된 수액과 전해질을 정맥 주입한다.→ 대한5%포도당가 생리식염액과 Multiblue 5 Injection을 정맥으로 투여하였다.8. 심한 오심이나 구토를 한 뒤에는 입을 깨끗이 헹구는 등 구강간호를 격려한다. 처방이 있으면 식사 전 오심을 감소시키는 약물을 투여한다.→ Macperan Injection 2ml(5mg/ml) 1amp0.9% N/S 100ml에 mix하여 tid IV로 투여함9. 식이제한에서 벗어나지 않는 범위에서 대상자가 선호하는 음식을 섭취하도록 한다.→ 7~8. diet TD 처방에 따라 원하는 음식이 있으면 먹어도 된다고 교육하였다.10. 식욕을 높이는 환경(예; 쾌적한 주변 환경, 환기가 잘 된 병실 안, 편안한 분위기, 구강 청결 등)을 조성한다.→ 식사 시간 전에 병실 환기를 시켜 공기를 쾌적하게 만들고 식사에 방해가 되는 냄새를 제거하도록 하였다. 또한 주변 공간에 식사에 방해가 되는 물건들(기저귀, 냄새나는 침구류 등)을 제거하도록 하였다.11. 대상자와 돌봄 제공자에게 결핍된 영양섭취의 다양한 신체적 신호와 위험성에 대해 교육한다.→ 영양부족으로 인해 경험하는 신체적 증상으로 힘이 없고 어지럼증이 나타날 수 있으며 이는 낙상 위험을 증가시킨 다는 것을 교육하였다. 또한 칼슘, 단백질 등의 영양이 부족한 경우 몸의 대사 기능이 저하되고 면역체계가 흔들릴 수 있어 질병이 쉽게 발생할 수 있고 치료과정이 길어질 수 있으므로 균형 잡힌 식단과 규칙적이고 정기적인 식사습관을 갖도록 하는 것이 중요하다는 것을 교있다.

의/약학| 2024.12.09| 37페이지| 3,000원| 조회(158)

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