실습 관련 사항실습지실습기간이름 및 학번제출일문헌 고찰Spontaneous Subarachnoid Hemorrhage (S-SAH), 자발성 거미막하출혈-정의: 거미막하출혈은 거미막하 공간에 생기는 출혈을 뜻한다.-원인외상성 뇌손상, 두개 내 동맥류 및 동정맥 기형이 원인이다.외상의 경우를 제외한 지주막하 출혈의 원인은 다음과 같다.1. 뇌동맥류 파열(SAH발병원인의 75-80%)2.뇌동정맥기형의 출혈3.내경동맥 혹은 척추동맥의 박리4.뇌종양 출혈5.뇌혈관염6.혈액응고이상7.경막정맥동 혈전증8.척추동정맥 기형의 출혈-병태생리출혈성 뇌졸중은 뇌혈관 장애의 원인과 유형에 따라 병태생리에 차이가 있으며 일차성 뇌출혈, 동정맥 기형, 동맥류 등과 누출된 혈액으로 인한 두개내압 상승은 뇌조직을 압박하고 손상시키며 거미막하 출혈에서 흔히 동반되는 혈관경련과 감소된 관류압은 뇌의 2차 출혈을 초래하기도 한다.-임상증상증상은 뇌조직이나 뇌신경을 압박함으로써 나타나는 것과 혈관이 파열되어 나타나는 증상으로 나누어 볼 수 있다. 압박 증상의 예로는 시력 손상, 동공확대, 복시 등이 있고 혈관파열로 인한 출혈증상에는 두통, 의식 혼돈, 현기증 혹은 현훈, 구토, 경련 등이 있다. 거미막하 출혈의 임상증상은 출혈과 관련된 신경학적 결손의 중증도에 따라 Hunt-Hess 분류체계로 분류된다.▼ Hunt-Hess 분류체계정도증상0파열되지 않은 동맥류1무증상 또는 경한 두통과 경한 목경직2뇌 신경마비[예: 동안신경(3번), 외전신경(6번)], 중간에서 신한 정도의 두통, 목경직3경한 국소적 결손, 허약 또는 혼동4혼미, 중간에서 심한 정도의 반신부전마비, 초기의 제뇌 강직5깊은 혼수, 제뇌경직, moribund의 출현, 다른 심각한 기저질환(예: 고혈압, COPD)이 추가된 경우 혈관조영술에서 심한 혈관 경련이 있는 경우-진단검사1.뇌 전산화 단층촬영(CT)대개 출혈 후 48시간이 지나지 않은 경우 95%이상에서 진단이 가능하다.2.요추천자뇌 전산화 단층촬영으로 진단이 애매하거나, 강하게 의심이 되는데 출혈이 관찰되지 않는 경우에는 요추 천자를 통해 뇌척수액에서 출혈 여부를 관찰하여 진단하게 된다.3.뇌혈관 조영술지주막하 출혈이 진단된 후에는 원인이 무엇인지를 따져야 하며, 이 경우 가장 많은 원인인 뇌동맥류 파열을 감별하기 위해 추가로 뇌혈관 조영술을 시행하게 된다.-치료1.내과적 관리1).혈관연축 감소-혈관연축은 SAH후 뇌동맥이 수축하며 좁아지는 현상 ->그 혈관의 지배하에 있는 뇌조직을 손상시킴-혈관연축의 결정적인 치료법은 없으나 혈압을 높이고, 미세혈관의 혈액순환을 개선하는 방법이 있음-혈관연축의 손상 효과를 감소시키기 위해 고혈량 치료가 선택됨(Triple H라 불리며 고혈압, 고혈량, 혈액희석)이를 위해 다양한 치료들이 사용됨 ex) 칼슘채널 억제제, 혈관수축제, 고삼투압성 이뇨제2).뇌관류압유지-혈압 유지 초점재출혈을 야기할 만큼 높지 않은 적절한 뇌관류압을 제공하는 수준의 압력을 유지-혈압을 유지하는 약물과 혈액 산물, 알부민이 필요시에 사용됨2.외과적 관리1).Clipping: 동맥류의 목 위를 클립으로 결찰한다2).Wrapping: 근육편이나 모슬린 거즈 등을 사용하여 동맥류를 덮는다.3).Coil embolization: 혈관조영술을 하며 꽈리 안에 코일을 집어넣어 꽈리를 폐색 시키는 방법시술방법은 환자의 상태에 따라 부분/전신마취를 시행한 후 대퇴동맥을 천자하고 2mm이하의 카테터를 뇌로 올라가는 목부위의 혈관에 위치시키고, 그 카테터 안으로 1mm이하의 가느다란 카테터를 동맥류 내까지 백금코일을 삽입하는 방법이다. 다른 외과적 수술보다 간단한 방법이며 환자의 회복기간이 짧은 것이 장점이다.-합병증재출혈, 뇌혈관 연축(지주막하 출혈 이후 혈관들이 수축을 일으켜 허혈성 장애를 일으키는 것, 국소마비, 언어장애, 의식저하 동반), 수두증 등초기간호정보성 명Unit No.병 실NSICU입 원 일2019-04-14연 령47세성 별남1) 주진단명 : SAH, ruptured A-COM2) 주 호 소 : Headache3) 현 병 력aspirin / clopidogrel(-/-)기저력 없는 분으로 2019.04.14 AM0:00경 화장실에서 볼일 본 후 갑자기 sever HD발생함.새벽동안 N/V, dairrhea로 잠을 못 잤으며, 아침 local병원에 진료 갔다가 증상 호전되지 않아 brain MRI 촬영하는 병원에 방문하여 MRI촬영 후 ruptured a-com aneurysm + SAH 소견 관찰되어 본원 전원 됨Mental: alertGCS: 4 5 6Motor: 5/55/5Smoking: 0.5pack/d, 20Y Alchol: 소주 1-2잔Sensory; intactPLR: (+/+)Obey(+), communication(+)Aphasia(-), dysarthria(+)thrauma hx(-)neck stiffness(-)4) 과 거 력DM/ HBP/ Hepatitis/ pyslipidemia ( - / - / - / -)OP Hx: (-)Family Hx: (-)SHx > Smoking ( +/0.5pack/d, 20Y )Alchol ( 소주 1-2잔 )5)계통문진(1)General-fever/chilling(-/-), dizziness(-)-generalized weakness(-), fatigue(-)- generalized edema(-), weight change(-)-headache(+), poor oral intake(-)(2)HEENT-vision/glasses/discharge(-/-/-)(3)Respiratory-cough/sputum/rhinorrhea(-/-/-)-sore throat(-)(4)Cardieovascular-chest pain(-), palpitation(-), dyspnea(-), cyanosis(-)(5)G-I tract-anorexia/nausea/vomiting(-/-/-)-diarrhea/constipation(-/-)-abdominal pain(-)-hematemesis(-) melena(-)(6)Genito-urinary-dysuria/frequency/nocturia/hematuria(-/-/-/-)-incontinence(-)(7)Ext-grossly free-no pitting edema(6)신체검진PEx>V/S 134/72 - 58 - 13 – 37.0GA Acute ill looking appHEENT No woundAnisteric scleraNot amenic conjunctivaeChst RHB s mCBS s r.wAbdomen soft&flatTd/rTd(-,-)Ext G-FNEx>M/A alertM/F GCS=E4V5M6=15ptObey(+), communication(+)Orientation :time/person/place(+/+/+)Memory: Remote/Recent/Intermediate(+/+/+)Calculation(+)CNS Pupil isocoria OD/OSD ++/++ID ++/++VA 2mF/CVF no limitEOM no limitFacial motor: intactSensory: no changeHearing impairment(-/-)Tougue deviation(-)Uvula deviation(-)Motor V/VV/VSensory No Rt-Lt discrepancyDTR BJ(+/+) TJ(+/+)KJ(+/+) AJ(+/+)Pathologic reflexBabinski sign(-/-)Hoffman sign(-/-)Ankle clonus(-/-)Cbll Fx testTremor(-)Dysdiadochokinesia(-)Terminal dysmetria(-)Gait ataxia(-) Truncal ataxia(-)Nystagmus(-)Meningeal irritation signNeck stiffness(-)Kerning sign(-)7)기능평가식사하기:독립적보행능력: 독립적용변처리: 독립적기능학적 심화 평가를 위해 타과 협진 의뢰: 불필요8)계획Coil embolizaion 후 합병증 없을 시 퇴원 예정9)Care plan1.Problem: headacheCare Gaol: further evaluation&management입원 경과성명 : 이OO성별 / 나이 : 남 / 47세입원 초진진료과 : 신경외과진료일 : 2019-04-15[S&O]Mental alertGCS 456Pupil 3mmp/3mmpMotor all 5No neurological SxMild headache(+)Mannitol 150 q4hrsNimodipine 12T #4[A]#SAH, ruptured A-COMS/P Coil embolizaion(2019.04.14)[P]Post OP care신경학적 변화관찰[Care goal]further evaluation&management수술 기록수술일자: 2019.04.14 21:05[진단명] SAH, ruptured A-COM[수술명] Coil embolizaion[마취종류] General anesthesia[수술소견] -[출혈량] 10cc정규 오더V/S check q 2hrSBP target: 100-140, 이상 시 DNCP10J 2mg iv밤 동안 pain 시 prn으로 투약I/O target +300-600DIET: NPO ->12 죽 – 밥 – 밥Position: head elevation 30o; Activity: ABRK 대상자는 Foley catheter, IV catheter line을 유지하는 동안감염의 징후가 나타나지 않았다.대상자는 24시간 이내에 정상체온을 유지하였다. 따라서 단기목표와 장기목표를 모두 이루었다고 할 수 있다.[참고문헌]김금자 외, 『NANDA 간호진단과 중재가이드』, 현문사, 2012년김금순 외, 『일곱번째판 성인간호학』, 수문사, 2015년김남영 외, 『중환자 간호』, 현문사, 2015년KIMS 의약정보센터 http://www.kimsonline.co.kr/
