사례 연구1. 사정1. 대상자의 인적 사항 ( Indentification )이름OOO결혼 상태미혼성별 / 나이F / 17직업학생학력중졸, 고등학교 2학년경제 상태좋음종교없음입원 경로경찰차 동원하여 ER 옴정보제공자어머니입원 일자2021 n. n2. 주호소 ( Chief complaints )- '아이가 잘 지내는 줄 알았는데 세 번이나 자살 시도를 했어요.' By.환아모문제 행동 목록① 최근 수면 양상- “잠이 안와서 그러는데 약 하나 먹을 수 있을까요?”- “잠 드는 게 오래 걸려요. 그냥 조금. 중간에도 깼어요. 그 다음에도 눈이 감기기는 하는데 잠이 잘안와요.”- “잠은 들기는 드는데 꿈을 꾸면서 일어나요. 그 다음 다시 잠들기가 어려워요.”② 악몽- “꿈을 꿨어요. 그저께는 엄마가 저한테 욕하는 꿈을 꿨고, 어제는 젊은 여자가 욕하는 꿈을 꿨어요”- “방금 꾼 꿈에 대해서 적고 있어요. 꿈에서 저는 태연한 채로 사람들한테 시체를 건져주겠다고 얘기를 했어요. 무섭기도 하고 이상한 느낌이 들어요. 제가 왜 그런 말을 했는지.”- “꿈을 꿨어요. 뱀이 제 주변에 가득했어요. 무서웠어요.”- 비명 지르면서 새벽에 깨어남. 악몽 꾸었다고 표현함③ 대인관계 장애- “간식 시키려고 하면 사람들이 몰려 있어서.. 나가기 싫어요. 그래서 간식 안시켜요”- “차모임 했어요. 별로에요. 사람들이 많아서..”- 눈맞춤 없음, 눈맞춤 되지 않고 작은 목소리로 이야기- “다른 환우들 앞에서 말할 때 심장이 쿵쾅거리면서 빨리 뛰고 목소리도 작아지는 것 같아요”④ 손상 위험- “자해하고 싶은 마음이 가끔 드는데 사라지기도 하고 어떨때는 그냥 참기도 해요”- “불안할 때 자해 행동 하고 싶기도 해요”- “어제 밤에.. 갑자기 왼쪽 팔을 쭉 긋고 싶다는 생각이 들었어요. 손톱으로 한 번 그어봤어요”- “사람이 많아서 무섭고 불안해요. 여기.." ( 좌측 엄지손톱주변 뜯어 피 고여 있음)⑤ 불안- “병동이 무서워요. 새로운 환자들이 입원해서.. 혼자서 저녁에 갑자기 불안해서 울기도 했을 뜯었어요”⑥ 활동량 부족- “밖에 사람이 많아서 나가지 못했어요..”- 병실에서 고립되어 생활하는 모습 관찰됨- 병실에 누워 지내며 자발적으로 나오거나 병실 내에서도 활동 양상 관찰되지 않음- 활동이 부족함. 식사도 하며 로비에서 나와 책 고르는 모습도 있으나 책 고른 뒤에는 바로 병실로 들어가며 얼마 지나지 않아 이불 뒤집어 쓴 채 누워있는 모습.- 활동에 대해 격려하였으나 반응하지 않으며 누워있기만 함2. 간호과정간호 진단#1불안과 우울, 과거 스트레스 경험과 관련된 자해의 위험#2불안함, 악몽 관련된 불면증#3피해망상적 사고와 관련된 사회적 상호작용 장애#4스트레스 관리의 부적절함과 관련된 비효과적 대처#5활동 부족, 수분 섭취 부족과 관련된 변비#1 간호 진단불안과 우울, 과거 스트레스 경험과 관련된 자해의 위험정의긴장 완화의 목적으로 치명적이 아닌 손상을 입힐 의도를 가지고, 조직손상을 초래하는 의도적인 자해행위를 일으킬 수 있는 취약한 상태자료수집주관적 자료객관적 자료5/22 : 어제 밤에.. 갑자기 왼쪽 팔을 쭉 긋고 싶다는 생각이 들었어요.(행동) 손톱으로 한 번 그어봤어요.(현재는) 똑같아요. 불안하고 우울해요. (이유) 모르겠어요.(도움이 필요한지) 괜찮아요. 참을 수 있을 정도에요."5/23 : 밤에 잠이 안올 때 자해하고 싶은 생각이 들어요. 그럴때마다 그냥 생각한 채로 있어요. 집에서는 엄마가 저한테 욕을 하거나 소리를 지르거나 제 말을 들어주지 않을 때 자해하고 싶은 생각이 들었어요. 커터칼로 자해를 하거나 저를 때리거나 깨물었어요. 엄마는 제가 자해를 한 사실을 알고 난 뒤 저한테 '죽지도 못할 거면서 자해는 왜 하고 앉아있냐.'는 식으로 이야기하셨고. 저한테 대답을 강요하셨어요5/25 : 자해를 하고 싶은 마음이 있어서 손톱을 물어뜯었어요5/27 : 사람들이 많아서.. 아까 선생님들이 많이 들어와서.. 주말보다 사람이 계속 많아요. 어제랑 그저께도 계속 불안해서 손톱을 뜯었어요. 불안함을 풀 다른 방법을 잘 모르겠어요.- 과거력어 피 고여 있음.간호목표장기목표: 대상자는 자신을 해치는 행동을 하지 않는다.: 대상자는 자신의 고통스러운 감정을 말로 표현한다.단기목표: 대상자는 1주 이내에 자기실현을 위한 병동 프로그램에 참여한다.: 대상자는 퇴원 전 자해나 자살 행동을 하지 않는다.: 대상자는 퇴원 후 자해나 자살과 관련된 생각이 들 때 이를실행하지 않고 먼저 도움을 요청한다.간호 중재 계획이론적 근거1. 치료적 환경을 조성한다1. 안전한 환경은 대상자를 보호하고, 자해나 자살을 시도할 수 있는 조건을 차단하여 충동적으로 일어날 수 있는 부정적인 결과를 예방한다.2. 불안에 대해 사정한다2. 개방형 질문을 통해 대상자의 의견을 자유롭게 표현하고 생각을 환기한다. 이때 사정 내용은 불안함의 원인, 촉발 사건, 완화 행동 뿐만 아니라 주위 환경, 스트레스 상황이 있는지 등을 사정하여 대상자의 불안함을 종합적으로 파악할 수 있어야 한다3. 스트레스 상황에 대해 사정한다3, 4. 스트레스 상황으로 인해 자해 및 자살 사고가 발생할 수 있으므로 이를 예방하고 적절히 관리할 수 있도록 한다4. 명상, 심호흡 등의 스트레스 관리법에 대한 정보를 제공한다5. 자살 및 자해의 의도가 있는 표현 및 행동에 대해 주의깊게 관찰한다5. 자살과 관련한 행동이나 자해 행동이 있는지 사전에 파악하고 예방한다.6. 병동 내에서 자해는 허용되지 않음을 알리고, 자해나 자살 관련 사고가 있으면 간호사 및 의료진에게 알리도록 격려한다6. 자살 및 자해 행동은 치료적 환경과 다른 환자들의 안위를 손상시킬 수 있으며, 자살 및 자해와 관련된 생각이 있다면 이를 무시하거나 스스로 해결하기보다는 주의 전문 의료진들의 도움을 받는 것이 더 안전하다7. 개방적인 대화를 격려한다7. 대상자의 심리적 문제와 주관적인 상태를 파악한다.8. 필요 시 안전방 입실이나 투약으로 돕는다8. 자극이 적은 환경을 조성하여 대상자가 안정감과 편안함을 느낄 수 있도록 한다9. 처방에 따라 약을 투여한다9. 환경으로 치료되지 않는 증상을 약물을 이용몽과 관련된 불면증정의수면의 양과 질이 방해를 받아 그 기능이 손상되는 것자료수집주관적 자료객관적 자료5/21 : 어제도 12:30에 깼어요. 꿈을 꿨어요. 그저께는 엄마가 저한테 욕하는 꿈을 꿨고, 어제는 젊은 여자가 욕하는 꿈을 꿨어요. 예전에 들었던 욕들이여서 제 마음속에 있던 게 꿈으로 나타난 것 같아요. 안 좋은 꿈.. 그냥 불안해요. 잠에 일찍 들기는 하는데 밤에도 꿈을 꾸면 깨요. 깨고 나면 다시 잠드는 게 어려워요.?5/22 : 어제도 꿈을 꿨어요. 갑자기 사람들이 나타나서 저한테 욕을 하는 꿈이요.5/23 : 한 시간 전에 깼는데, 다시 잠이 안와요. 잠드는데 30분 정도 걸린거 같아요. 내가 무슨 이야기를 하니까 다른 분들이 '미친x이다.'라고 했어요. 꿈에서는 로비에서 제가 어떤 분이랑 흥분해서 대화를 하고 있던 상황 이였는데 다른 환자분들까지 나와서 저한테 욕하고 비난하는 꿈이였어요. 그러다 소리를 지르면서 깼어요.5/24 : 어제도 못 잤어요. 잠 드는 건 괜찮은데..꿈이.. 안 좋은 꿈을 계속 꿔요. 일어나면 다시 잠 들기가 어려워요. 일어나면 불안해져요5/25 : 어제도 잘 못 잤어요. 깨는 시간이 늦어지기는 했는데.. 꿈을 꿨어요. 뱀이 제 주변에 가득했어요. 무서웠어요. 깨고 나서 다시 잠드는 게 어려워요5/27 : 사람들이 많아서.. 아까 선생님들이 많이 들어와서.. 주말보다 사람이 계속 많아요. 어제랑 그저께도 계속 불안해서 손톱을 뜯었어요. 다른 방법은.. 잘 모르겠어요.초등학교 6학년때 왕따를 당하고, 친구들이 폭행하는 모습을 보게 되면서 사람들 많은 곳이 무서워지기 시작했어요.밤에 계속 누워 있기는 하나, 뒤척이는 모습 있음5/23 : 같은 병실 환우에 의하면 대상자가 새벽에 잠을 자다 갑자기 비명 지르며 깼다고 함.간호목표장기목표: 대상자는 야간에 악몽을 꾸지 않고 잠을 잘 수 있다: 대상자는 불안함이 나아진다단기목표: 대상자는 1달 이내에 야간 수면 시간이 6시간 이상이 된다: 대상자는 입원 중 자신의 불안함에 대해 집된 정보는 중재의 평가 및 재개획의 근거가 된다.3. 실내 온도 적절하게 유지한다3. 수면 증진을 위한 최적의 환경을 조성한다.4. 필요시 처방에 따라 약물을 투여한다4. 수면제 사용은 일시적인 불면증을 해소하는데 도움이 된다.5. 불안하거나 부정적인 감정에 대해 의료진과 이야기한다5. 부정적 감정에 대한 대상자의 의견을 자유롭게 표현하고 생각을 환기한다.6. 낮 동안의 적당한 신체 활동을 권장한다6. 낮 시간의 적당한 활동은 밤에 깊은 잠을 잘 수 있도록 돕는다7. 가벼운 음악에 맞춰 심호흡과 같은 이완요법을 실시한다.7. 부정적인 감정과 불안에서 잠시 벗어나 안정감을 느낄 수 있다8. 수면 시 소음을 차단한다8. 수면 시 환경 자극을 감소시켜 수면을 촉진시킬 수 있다. 시끄러운 소리는 수면을 저해한다. 혹은 백색소음을 활용하여 수면을 유도할 수도 있다.9. 규칙적인 운동을 격려한다9. 운동은 수면의 깊이에 도움이 된다. 그러나 취침 전 지나치게 격렬한 운동은 오히려 수면을 방해하므로 피한다10. 취침 전 따뜻한 물 섭취 등을 격려한다10. 체온을 따뜻하게하는 것은 수면을 돕는다#3 간호 진단피해망상적 사과, 불안함과 관련된사회적 상호작용 장애정의사회적 교류의 양이 불충분하거나, 지나치거나, 또는 질이 비효과적인 것자료수집주관적 자료객관적 자료5/11 : 나가기 무서워요. 사람들이. 저를 어떻게 생각할지. 불안해요. 입원 전에도 그랬어요.5/12 : 사람들 많아서 무서워요5/13 : 사람들이 많아서 병실에만 있게되요. 사람들이 저를 감시할 것 같고 저에 대해서 안좋게 볼 것 같아요. 중학교 1학년 때부터 이랬어요. 밖에 거의 안 나갔어요. 주로 집에서 누워만 있었어요. 병동 밖은 불안해요. 밖에 사람들이 있으니까.따돌림은 없었지만 친한 친구도, 만나는 사람도 없어요.5/14 : 금일 차모임은 별로였어요. 발표를 해야 돼서. 사람들 앞에서 이야기 하려하면 떨리고 불안해요. 사람 많은 것도 힘들었어요.5/17 : (독서?)그 때 읽고서 다시 갖다놓고 다시 가져아서요
