Ⅰ.문헌고찰1. 해부 생리 및 병리뇌조직은 평상시에도 많은 양의 혈류를 공급받고 있다. 그런데 다양한 원인으로 인하여 뇌혈관에 폐색(혈관 등을 이루는 관이 막히는 경우)이 발생하여 뇌에 공급되는 혈액량이 감소하면 뇌조직이 기능을 제대로 하지 못하게 된다. 뇌혈류 감소가 일정 시간 이상 지속되면 뇌조직의 괴사(조직이나 세포의 일부가 죽는 것)가 시작된다. 뇌조직이 괴사되어 회복 불가능한 상태에 이르렀을 때 이를 뇌경색(cerebral infarction)이라고 한다.2. 원인(1) 혈전성 뇌경색 - 죽상 동맥 경화로 혈관이 좁아지거나 막힌다. 따라서, 흘러갈 피가 모자라고 이어서 산소가 모자라서 뇌조직은 죽는다. 대개 나이가 많고 고혈압이나 당뇨병, 동맥 경화에 따른 심장병이 있는 경우가 많다. 뇌출혈과는 달리 조용히 쉬고 있을 때나 잠잘 때에 잘 생긴다.(2) 색전성 뇌경색 - 죽상 동맥 경화가 있는 동맥의 혈전에서 떨어져 나온 작은 조각(색전)이 뇌동맥을 따라 흘러가다 어딘가에 걸려서 동맥을 막기 때문에 그 아래 뇌조직이 죽는다.(3) 혈류 역학적 뇌경색 - 죽상 경화로 동맥이 전체적으로 좁아지거나 막히거나 또는 저혈압, 심한 출혈 등으로 전체적인 뇌의 혈액 순환이 줄어들면, 뇌 중심에 있는 커다란 혈관에는 피가 어느 정도 가지만 주변의 혈관에는 피가 모자라게 된다. 이 때 생기는 주변 부위의 뇌경색을 말한다.(4) 열공성 뇌경색 - 죽상 동맥 경화나 고혈압, 당뇨병이 있는 환자에게 잘 생긴다. 뇌의 중심에 있는 작은 관통 동맥에 아주 작은 혈전이 생겨서 거기에 작은 경색이 오는, 대개 1.5cm 이하의 작은 경색이다.3. 증상뇌경색의 증상은 막힌 혈관의 부위에 따라서 다양한 증상을 나타낸다. 또한 혈액순환장애 정도에 따라서 증상이 시작된 후에 수분 내지는 수 시간 내에 소실되어 완전 회복되는 경우가 있으며, 어떤 경우는 증상이 점점 심해져서 완전마비를 일으키거나 심지어는 생명을 잃는 경우도 있다.가장 흔한 증상으로는 편측마비, 안면마비, 감각이상, 구음장애 있다. 혈관 조영술을 하면서 막힌 부분에 카테터를 통해서 혈전 용해제를 넣어서 혈전을 직접 녹인다.6. 예방뇌졸중(뇌경색, 뇌출혈)은 사망률이 높고, 치료에 많은 비용과 시간이 들어가며, 치료한다고 하여도 장애를 남기기 쉬운 질환이다. 또한 뇌졸중은 치료 후에도 상당수가 재발한다. 따라서 무엇보다도 예방이 중요하다. 예방은 가변적 위험 인자로부터 멀어지는 쪽으로 생활 습관을 바꾸는 것이 원칙이다. 이를테면, 혈압 관리, 금연, 체중 관리, 운동 등이 뇌졸중의 위험인자로부터 피하는 중요한 방법이 될 수 있다. 또한, 심혈관계 질환을 미리 인지하고 치료하고, 혈중 콜레스테롤 농도를 낮추어야 한다. 경동맥 협착과 심방 세동에 대한 검사를 수행하여 이러한 질환으로 인한 뇌졸중을 미연에 방지하는 것이 좋다.7. 간호(1) 응급관리 - 기도의 개방성을 유지하면서 산소를 공급한다. 색전을 유발할 수 있는 심셀세동과 같은 심장 질환 여부를 사정하고 혈압을 적절히 유지하도록 한다.(2) 급성기 관리 - 환자 관리의 목표는 생명유지, 후유증의 최소화, 두개내압 감소, 병변의 확대 또는 재발방지이다. 모든 환자는 침상 안정하도록 하고 두개내압을 낮추고, 정맥귀환을 돕기 위해 머리를 30도 정도 상승시킨다. 또 다른 출혈 예방을 위해 혈압은 낮게 유지할 수 있도록 한다.Ⅱ. Case Study대상자 이름 : 박 * * 성별/나이: 73/F작성일(사정일) 2019. 05. 07 입원일 2019. 05. 07 정보제공자 ■ 환자 □보호자1. 일반사항직업무직교육정도거부종교기독교결혼여부기혼가족구성원4남 2녀 (건강생존)가족 내 환자의 역할피부양자주보호자 : 자녀2. 건강정보활력징후체온: 36.8°C 맥박: 65회/분 호흡: 20회/분 혈압: 160/90 mmHg spO2: 96%신체계측신장: 153cm 체중: 46kg 최근 1개월간 체중변화: 없음 혈액형: A (Rh+)주호소Lt side weakness (왼 손 힘 빠짐, 왼 다리 끌림)dizziness의학적 진단명Acute cereb____________ 추후관리:최근 예방접종■무 □유입원경험■무 □유 →진단일 년 월 일알러지■무 □유수술경험■무 □유 →수술명/시기가족병력■무 □유 ______________________4. 의식 및 심리적 상태지남력시간 □무 ■유 장소 □무 ■유 사람 □무 ■유□확인불가→사유:의식수준■명료 □기면 □혼미 □반의식 □무의식의사소통■원만 □곤란 □불가능 (사유: )정서상태□안정 ■불안정 □불안 □우울 □죄책감 □자신감 □분노□기타스트레스 사건5. 영양상태식이습관3회/1일치료식 종류식사량 변화■무 □유편식■무 □유식욕변화■무 □유연하곤란■무 □유6. 건강증진수면습관7시간/ 1일수면장애■무 □유수면제 복용■무 □유자가검진종류 및 빈도 :음주■무 □유 _______________________________________흡연■무 □유개인위생■양호 □불량운동운동 종류: 빈도: 주 회 시간:7. 환경 (주거환경 혹은 업무환경)8. 체계별 문진 (해당란에 모두 체크하고 아래 빈칸에 구체적으로 서술하세요.)1) 전신증상 및 징후□ 통증□ 피로감■ 쇠약, 허약□ 발열□ 수면장애□ 기대하지 않은 체중변화 ( )비고 (신체사정포함):2) 피부계통□ 피부색이나 조직변화□ 멍□ 가려움□ 피부병변□ 욕창□ 모반의 변화□ 최근의 탈모□ 손톱이나 두피조직변화□ 썬크림 사용□ 일광 노출 과다(얼굴과 두피에 인설)비고 (신체사정 포함):3) 머리□ 두통□ 두부 외상■ 어지러움□ 실신, 기절비고 (신체사정포함): 현재 머리 쪽으로 호소하는 것은 없다함.4) 눈□ 시력변화□ 분비물□ 눈물과다□ 안통□ 빛에 민감함□ 섬광□ 빛 주변 후광□ 읽기 어려움□ 시력 교정용 렌즈 착용 (렌즈 착용하는 경우, 얼마나 오래지속하였는지? 마지막 검진일은?)비고 (신체사정포함):5) 귀□ 이통□ 배액□ 재발성 감염□ 귀지 과다□ 청력변화□ 이명□ 소음에 민감함비고 (신체사정포함):6) 코, 코인두, 부비동□ 콧물□ 잦은 코피□ 재채기□ 코막힘□ 부비동 통증□ 후비루□ 후각 변화□ 코골이비고 (신체사정포함): 측복부 통증□ 혈뇨□ 소변량 과다□ 소변량 감소비고 (신체사정포함):14) 생식기계□ 병변□ 분비물□ 통증 혹은 종괴비고 (신체사정포함):15) 근골격계□ 근육통■ 쇠약, 허약□ 부종□ 관절통□ 근육강직□ 운동범위 제한■ 운동성 제한□ 요통비고 (신체사정포함):감각신경계 마비부위: 왼쪽 팔, 왼쪽 다리16) 신경계□ 통증□ 발작□ 실신,기절□ 인지능력 변화□ 기억력 변화□ 조정력 문제□ 떨림□ 연축□ 감각변화:비고 (신체사정포함):1) 간호정보조사지 (입원기간: 5/7 ~ 5/20)통증통증 심한없음 통증0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10낙상위험고위험군(60점)욕창없음영양보통2) 진단검사 결과 기록지1) Hematology구분항목정상범주검사임상적의의5/7CBCWBC4.0-11.0 X 10³/μL4.48증가: 급성감염, 외상 pertussis, sickness, 순환장애감소: 세균감염, 약이나 급성 백혈병 등에 의한 골수 기능저하RBC4.5-5.9 X 10?/μL4.39증가 : 선천성 심장 질환, 다혈구 혈증, 탈수로 인한 농축된 혈액, 폐섬유증감소: 빈혈, 골수기능부전, 용혈성 빈혈, Addison's disease 출혈, Rheumatic feverHbM; 14-18 g/dLF; 12-16 g/dL11.8증가 : 진성적혈구 증가증, 이차성 적혈구 증가증, 폐기종, 심한 운동 후, 탈수상태, 고산지역 주민감소: 빈혈, 임신, 간경화, 심한출혈, HyperthyroidismHctM; 42- 52 %F; 37-45 %45.0혈액에 있는 적혈구의 비율을 측정하는 것.증가 : 다혈구증이나 혈액손실로 인한 혈액농축MCVM; 80-96 fLF; 82-99 fL92.1적혈구의 크기를 보는 검사. 빈혈이 있을 때 MCV의 크기가 작다면 철결핍성을, 크기가 크다면 코발라민이나 엽산의 부족으로 인한 빈혈을 감별해야 한다.MCH27-33 pg31.7적혈구 하나의 무게MCHC33-36 %33.5적혈구 100cc에 들어있는 평균 Hb농도, 빈혈을 판단RDW11-15 %12.4적레르기 질환이나 기생충감염에서 증가Basophils0-1.5 %0.6ESR0-9 mm/hr-적혈구 침강속도를 말하며 면역질환, 감염 및 염증질환 등 다양한 질병의 진단에 도움을 줌PT(sec)10.8-14.7sec11.9혈액응고인자를 보는 검사APTT25.0-41.0sec25.9혈액응고인자를 보는 검사2) Urinalysis구분항목정상범주검사임상적의의5/7RUColorStraw (amber)strawturbidityclearclear수치가 높은 경우 감염을 의심S.G1.016-1.0221.010비중의 높음은 소변의 농축, 비중이 낮음은 소변의 희석U.A2.5-6.37.9pH4.6-8.05.5알칼리뇨-뇨감염증 / 산성뇨-발열, 운동 후WBCNegative-수치가 높은 경우 감염을 의심NitriteNegative-감염 시 올라갈 수 있음ProteinNegative-높을경우단백뇨를의심정상적으로 어느 정도 나올 수 있으나 수치가 높을 경우 사구체 질환 등을 의심할 수 있음GlucoseNegative-수치가 높을 경우 당뇨를 의심KetonesNegative-수술 전, 임신, 당뇨병, 산증 일 경우 증가Urobilirinogen0.2-10.2용혈성질환, 담관 질환, 간경화 시 증가, 설사, 신장 기능 장애 시 감소BilirubinNegative-간염, 간기능 저하, 간세포 질환 시 증가BloodNegative-수치가 높으면 혈뇨를 의심3) Blood Chemistry항목정상범주검사임상적의의5/7BUN5-23 mg/dL18.1단백질의 주요 최종분해산물로서 간에서 요소회로에 의해 생성되어 신장으로 배출Creatine0.5-1.4 mg/dL0.6BUN보다 신 질환에 더 특이적이고 예민한 검사로 신장 기능의 평가T.Protein6.6-8.0 g/dL8.1전체적인 영양 상태를 평가하고, 병적 증가나 감소를 평가Albumin3.5-5.1 g/dL4.6간의단백합성기능을평가할수있으며,최근한달이내의영양상태를 반영AST (GOT)0-40 U/L24간 기능을 평가하며 알코올성 간 장애나 만ein)
마미 증후군 (cauda equine syndrome)1. 정의허리척추뼈아래 부위에 있는 여러 다발의 신경근이 압박을 받아 생기는 병으로, ‘마미(馬尾)’는 요추1~2번에서 시작되는 척추 신경 말단 부분을 나타내는 말로 말의 꼬리와 생김새가 유사하여 붙여진 이름이다. 이 신경들은 대소변을 관할하는 방광 및 내부장기, 회음부 근육들과 연결되어 있으므로 응급수술을 요하는 대표적인 허리 질환으로서 진단 및 치료가 늦으면 양측 하지 통증, 마비, 방광 기능 조절장애 등의 후유증을 겪게 되는 질병이다. 또한 요추의 추간판탈출증(허리디스크)이나 척추관협착증을 동반하는 경우가 흔하며 요추 수술 후에 드물게 발생하기도 한다.*참고-허리디스크와 마미총 증후군의 차이점마미총증후군이 생기면 요통과 더불어 엉덩이에서 허벅지, 다리로 내려오는 통증이 느껴지는데 여기까지는 일반 허리디스크와 같다. 그러나 마미총 증후군에서는 둔부 및 항문, 회음부의 감각이 저하되며 발과 발바닥을 포함한 대퇴부와 하퇴부의 감각이 저하된다. 또한 소변이나 대변의 어려움이 느껴지며 변비나 요실금, 변실금 등이 일어나고 배설 시 감각이 소실된다.2. 원인척추의 골절, 종양성병변, 척추추간판탈출증(허리디스크), 척추관협착증, 수술 후 증후군, 강직성 척추염 등이 원인이 된다.3. 병태생리일반적인 허리 디스크, 예를 들어 L4~5번 사이 디스크나 L5~S1 사이 디스크의 경우 튀어나온 디스크가 신경다발에서 갈라져 나와 다리로 가는 하나의 신경을 누르는데 반해, 마미총 증후군은 요추와 천추의 신경근들이 모여 말총모양을 이루는 부위가 큰 디스크 조각에 심하게 눌려 이들 신경이 지배하는 곳에 모두 장애가 초래된다. 그로인해 하복부와 방광을 담당하는 감각신경과 운동신경에 장애가 오게 된다. 인종이나 남녀에 관계없이 일어나며, 주로 성인에게 발생하며 외상으로 인해 오는 경우에는 나이에 관계없이 발생하게 된다. 일부는 추간판탈출증 수술을 받고 난 후에 오기도 한다.4. 진단적 검사X-ray, MRI 촬영으로 진단 가능5. 천천히 발생된 경우는 만성으로 본다. 급성은 3가지로 분류하는데 1군은 요통 등 기타 증상 없이 갑자기 발생한 경우, 2군은 몇 차례의 요통이나 다리의 통증 후에 배뇨장애 등의 장기 마비 증세와 함께 발생한 경우, 3군은 장기 마비증세가 먼저 발생한 후에 요통이나 다리의 통증이 발생한 경우이다. 만성은 50대 이상의 연령층에서 주로 발생하며 요추의 퇴행성 변화가 주요한 원인이다.6. 의학적 치료 중재예후가 좋지 않고, 대소변 기능이나 성기능 장애 등의 후유증이 남을 위험이 크기 때문에 급성과 만성 모두 감압 수술을 시행한다. 최대한 빠른 시간 내에 수술적 치료를 받는 것이 감각, 운동 기능 등의 회복에 유리하며, 최근 연구에 따르면 48시간 이내에 처치를 받는 것이 기능의 회복에 중요하다고 한다.환자에 따라 다르지만 손상된 운동기능의 회복은 수술 후 6주 정도의 시간이 필요하며 감각기능의 회복은 6개월 정도의 시간이 필요한 것으로 알려져 있다. 수술을 성공적으로 시행했더라도 25~50%의 환자는 증상이 호전되지 않고 장기간의 치료가 필요하기도 하다.7. 간호*수술 전 간호1. 수술과 치료계획에 대해 대상자와 가족에게 설명한다.2. 수술 후에 시행해야 할 통나무 굴리기 체위변경방법과 근육강도 유지에 도움이 되는 근육운동 등을 교육하고 훈련시킨다.3. 수술 후 제한해야 할 활동과 자가 간호에 관한 교육을 실시한다.4. 대상자와 가족들의 관심 및 걱정을 표현하도록 격려하고 가능한 한 대상자의 불안을 완화시켜준다.5. 수술 후에 사용되는 특수기구에 대한 정보를 제공한다.*수술 후 간호1. 수술 후 48시간동안 2~4시간마다 운동신경과 감각신경의 기능을 평가한다.2. 대상자의 체위변경은 척추가 일직선이 되게 하며 적절히 체위가 유지되도록 통나무 굴리기 식으 로 한다.3. 대상자의 등근육에 긴장을 주지 않도록 적절히 베개를 대어준다.4. 수술부위를 드레싱할 때는 출혈이나 뇌척수액의 유출이 있는지 관찰한다.5. 수술 후 며칠 간은 장과 방광의 기능장애가 있으므로 수술 후 되었을수록 예후가 좋지 않다. 운동 기능의 손실은 대개 수술 후 6주 이내에 돌아오며, 감각기능이 돌아오기까지는 약 6개월 정도 시간이 소요된다. 또한 방광기능은 대게 2주 정도면 회복되는데 일부만 회복되는 경우도 있다.간호정보조사지대상자 이름 : 김ㅇD 성별/나이: 여성/80세작성일(사정일) 2019.05.02 입원일 2019.05.01 정보제공자 ▣환자 □보호자1. 일반사항직업무직교육정도초등학교 졸업종교없음결혼여부유가족구성원배우자, 딸가족 내 환자의 역할피부양자주보호자 딸2. 건강정보활력징후체온 : 36.7°C 맥박 : 71회/분 호흡 : 20회/분 혈압 : 160/102mmHg신체계측신장 : 153cm 체중 : 55kg BMI : 최근 1개월간 체중변화 : 없음주호소허리, 양쪽 다리, 엉덩이 통증의학적 진단명마미 증후군발병 시기 및 경과1일전부터 엉덩이, 허리, 다리의 통증의 심해지고 움직일 수 없어 입원입원경유▣ ER □ OPD이동방법□도보 □목발 □휠체어 ▣눕는차 □기타3. 과거병력 및 입원 전 복용약당뇨병▣무 □유 →진단일 입원전 복용약 □무 □유 추후관리:고혈압□무 ▣유 →진단일 20년 전 입원전 복용약 □무 ▣유간염▣무 □유 →진단일 입원전 복용약 □무 □유 추후관리:심장질환▣무 □유 →진단일 입원전 복용약 □무 □유 추후관리:결핵▣무 □유 →진단일 입원전 복용약 □무 □유 추후관리:암▣무 □유 →진단일 입원전 복용약 □무 □유 추후관리:기타병력(외상포함)□무 ▣유 L3,4척추협착증→진단일 2018.12월 입원전 복용약 □무 ▣유 진통제기타 입원 전 복용약□무 ▣유 혈압약, 진통제최근 예방접종▣무 □유입원경험▣무 □유 →진단일 년 월 일알러지▣무 □유수술경험▣무 □유 →수술명/시기가족병력▣무 □유 ______________________4. 의식 및 심리적 상태지남력시간 □무 ▣유 장소 □무 ▣유 사람 □무 ▣유 □확인불가→사유:의식수준▣명료 □기면 □혼미 □반의식 □무의식의사소통▣원만 □곤란 □불가능정서상태□안정 불안정 ▣불안 □우울 □죄책감통□ 피부색이나 조직변화□ 멍□ 가려움□ 피부병변□ 욕창□ 모반의 변화□ 최근의 탈모□ 손톱이나 두피조직변화□ 썬크림 사용□ 일광 노출 과다비고 (신체사정 포함):3) 머리□ 두통□ 두부 외상□ 어지러움□ 실신, 기절비고 (신체사정포함):4) 눈□ 시력변화□ 분비물□ 눈물과다□ 안통□ 빛에 민감함□ 섬광□ 빛 주변 후광□ 읽기 어려움□ 시력 교정용 렌즈 착용 (렌즈 착용하는 경우, 얼마나 오래지속하였는지? 마지막 검진일은?)비고 (신체사정포함):5) 귀□ 이통□ 배액□ 재발성 감염□ 귀지 과다□ 청력변화□ 이명□ 소음에 민감함비고 (신체사정포함):6) 코, 코인두, 부비동□ 콧물□ 잦은 코피□ 재채기□ 코막힘□ 부비동 통증□ 후비루□ 후각 변화□ 코골이비고 (신체사정포함):7) 입, 인후두□ 인후통□ 구강내 궤양□ 잇몸출혈□ 입맛 변화□ 저작곤란□ 연하곤란▣ 구강내 보철물□ 목소리 변화비고 (신체사정포함):8) 목□ 림프절□목의 부종 , 종괴□ 통증□ 경부 경직비고 (신체사정포함):9) 유방□ 통증□ 종창, 부기□ 덩어리 혹은 종괴□ 외양변화□ 유두 분비물□ 유방 자가검진(하는 경우 얼마나 자주 하는지?)비고 (신체사정포함):10) 호흡기계□ 잦은감기□ 숨참□ 천명음□ 호흡시 통증□ 기침□ 기침시 객혈□ 야간발한비고 (신체사정포함):11) 심혈관계□ 흉통□ 두근거림□ 호흡곤란□ 부종□ 손발 차가움□ 변색□ 정맥류□ 운동 시 다리통증□ 감각이상비고 (신체사정 포함):12) 위장관계□ 통증□ 가슴쓰림□ 오심/구토□ 토혈□ 황달□ 식욕변화□ 설사□ 변비□ 배변습관 변화비고 (신체사정포함):경도비만13) 비뇨기계□ 배뇨지연□ 빈뇨□ 요루 변화□ 야뇨증□ 배뇨 시 동통□ 측복부 통증□ 혈뇨□ 소변량 과다□ 소변량 감소비고 (신체사정포함):14) 생식기계□ 병변□ 분비물□ 통증 혹은 종괴비고 (신체사정포함):15) 근골격계□ 근육통□ 쇠약, 허약□ 부종□ 관절통□ 근육강직□ 운동범위 제한▣ 운동성 제한▣ 요통비고 (신체사정포함):16) 신경계□ 통증□ 발작□ 실신,기절□-99 fL9599.4(↑)▼철결핍성 빈혈, 지 중해성 빈혈▲Vit.B12 결핍성 빈 혈, 화학요법MCH(Mean corpuscular Hb)27-33 pg32.733.6(↑)▼출혈성 빈혈▲악성빈혈, 심한 간 장질환MCHC(MCH concentration)33-36 %34.534.2RDW(Redcell Distribution width)11.5-14.5 %12.513.5Diff.CountPlt(Platelet)150-450 X 10³/μL200200PCT0.13-0.40 %0.380.37MPV(Mean platelet volume)7.4-10.4 fLPDW(Mean distribution width)9.3-15.8 %Seg. Neutrophils42.2-75.2 %63.964.0Lymphocytes20.5-51.1 %29.229.5Monocytes1.7-9.3 %6.610.0(↑)▼약물치료▲만성 감염성 질환, 결핵, 만성 궤양성 결장염Eosinophils< 10 %혈액응고검사0.00.0Basophils< 0.8 %0.30.3ESR (ErythrocyteSedimentation Rate)0-20 mm/hrBT(Bleeding Time)1-3 minPT(Prothrombin Time, sec)10.2-13.1 sec11.111.3PT(Prothrombin Time, %)80.5-117 %PT(Prothrombin Time, INR)0.9-1.10 INR0.971.0aPTT(activated PartialThromboplastin Time)24.8-36.2 sec25.725.92) Urinalysis구분항목정상범주결과임상적의의5/15/2RU(RoutineUrinalysis)ColorStraw (amber)amberamberturbidityclearclearclearS.G1.005-1.0221.0101.020pH4.6-8.07.07.0WBCNegative--NitriteNegative--ProteinNegative--GlucoseNegative--KetonesNegaase
