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극복력 향상을 위한 준비 & 부모역할 장애 케이스스터디 간호과정 a+ 평가A좋아요

간호진단가장으로서의 역할 회복과 관련된 극복력향상을 위한 준비의미 있는 자료간호 계획수행평가목표계획S data?“퇴원하고도 재활병원가서 물리치료 계속 할거야.”?“지금은 예전보다는 좋아졌어”?“오늘도 물리치료실 가서 걷기 연습했어.”④“하루라도 빨리 자리털고 일어나야지”⑤“보건소 같은곳에서 물리치료 무료로 받으면 좋지”O data?입원일 : 16.5.19?퇴원일 : 16.10.13 (목)?transfer할 재활병원 : 다대포 원병원?CPM 140도Rt arm5점Lt arm5점Rt leg3점Lt leg5점?2016.5.25. Rt 반월상 연골절제술?2016. 6.8 Rt 활막절제술?2016 10.7 Rt 변연절제술?Rt leg 경한통증(NRS 2점)?10. 11 물리치료받음(걷기)⑩키/몸무게 : 178cm / 80kg⑪근육량 : 다른부위는 보통이나 오른쪽다리는 빈약하다⑫보험 : 항해사 보험, 직업 : 항해사⑬흡연 X, 음주 : 사회에서 일주일에 2번⑭기초체력 : 보조기구이용하여 병동 3바퀴⑮ADL 25점?퇴원 후 집에서 어떻게 해야 하는지 궁금해 하심?자택 근처의 재활 병원에 대해서 보호자와 상의 하는 것을 확인함.?8/22, 9/5 : 딸들이 방문했을 때 서럽게 울었다는 기록이 있음?큰딸 : 22대학생, 작은딸 : 18 고등학생?지지체계 : 간병사가 옆에 있고 아내와 딸이 한달에 2~3번 방문함21 로젠버그 자아존중감 척도 점수 19점(낮음)단기목표ㆍ 대상자는 3일 이내에 퇴원이후의 재활치료 계획에 대해 말한다.ㆍ 대상자는 3일이내에 가족간의 참여도가 더욱 좋아졌다고 말한다ㆍ 대상자는 3일이내에 지역사회내의 자조모임에 가입한다.ㆍ 대상자는 7일 이내에 자아존중감 척도가 25점이상으로 올라간다진단적계획ㆍ퇴원 후 자택에서 시행할 재활 방법에 대하여 사정한다.ㆍ 대상자가 재활을 하려고 하는 목적, 동기에 대하여 사정한다.ㆍ 가정의 참여도에 대해 사정한다.ㆍ 대상자가 transfer하는 병원이나 근처 지역사회내에 자조모임이 있는지 사정한다.ㆍ 로젠버그의 자아존중감 척도를 사용하여 사정한다진단적계획에 따른 수행ㆍ퇴원 후 자택에서 시행할 재활 방법에 대하여 사정했다.→ 오른쪽다리에 지속적인 ROM을 실시한다ㆍ 대상자가 재활을 하려고 하는 목적, 동기에 대하여 사정했다.→ 하루라도 빨리 회복해서 다시 가장의 역할을 하고싶다고 함ㆍ 가정의 참여도에 대해 사정하였다.ㆍ대상자가 transfer하는 병원이나 근처 지역사회내에 자조모임이 있는지 사정했다ㆍ로젠버그의 자아존중감 척도를 사용하여 사정했다ㆍ 대상자는 3일 이내에 퇴원이후의 재활치료 계획에 대해 말한다.→ 10/13일에 다대포의 원병으로 가서 재활치료를 받겠다고 함ㆍ 대상자는 3일이내에 가족간의 참여도가 더욱 좋아졌다고 말한다.→ 확인하지 못하였다ㆍ 대상자는 3일이내에 지역사회내의 자조모임에 가입한다.→ 확인하지 못하였다ㆍ 대상자는 7일 이내에 자아존중감 척도가 25점이상으로 올라간다→ 확인하지 못하였다.치료적계획ㆍ 대상자와 하고자 하는 치료를 확인하고 이를 실천하도록 지지한다.ㆍ 대상자의 동기를 확인하고 이것이 재활에 계속 이어지도록 격려한다.ㆍ 가족구성원들의 질병의 이해도를 향상시킨다.ㆍ 가족구성원들에게 환자의 상황의 긍정적인 면에 초점을 두도록 격려한다.ㆍ 지역사회 내 자조 집단을 확인하여 대상자와 연결시켜준다ㆍ 대상자 옆에 있어주면서 이야기를 들어준다ㆍ 대상자의 가족에게 자아존중감을 향상시킬 수 있는 방법을 제공하고 지지한다ㆍ 대상자의 지역사회 활동에 참여를 독려할 수 있는 이웃을 격려한다.치료적계획에 따른 수행ㆍ 대상자와 하고자 하는 치료를 확인하고 이를 실천하도록 지지했다→ 걷기를 잘하고 싶다고 하셔서 일어날 때 도와드리고 면서 재활을 격려하였다.ㆍ 대상자의 동기를 확인하고 이것이 재활에 계속 이어지도록 격려했다→ 다시 가장의 역할을 하고 싶음을 확인하고 재활을 격려함ㆍ 가족구성원들의 질병의 이해도를 향상시켰다ㆍ 가족구성원들에게 환자의 상황의 긍정적인 면에 초점을 두도록 격려하였다.ㆍ 지역사회 내 자조 집단을 확인하여 대상자와 연결시켜주었다ㆍ 대상자 옆에 있어주면서 이야기를 들어주었다ㆍ 대상자의 가족에게 자아존중감을 향상시킬 수 있는 방법을 제공하였다.교육적계획ㆍ퇴원 후 지속적, 규칙적인 재활 운동의 실천 대하여 교육한다.ㆍ재활하는 과정에서 주의해야 하는 사항에 대하여 교육한다.ㆍㆍ자조모임에 들면 좋은점에 대해 교육한다ㆍ대상자의 가족에게 자아존중감을 향상시킬 수 있는 방법에 대해 교육한다.교육적계획에 따른 수행ㆍ퇴원 후 지속적, 규칙적인 재활 운동의 실천 대하여 교육하였다.→ 물리치료실 견학 시 보았던 치료방법들을 말해주면서 꾸준한 재활의 중요성에 대하여 교육함.ㆍ재활하는 과정에서 주의해야 하는 사항에 대하여 교육했다.→ 수술부위에 체중이 부하되는 동작을 가급적 피하도록 교육함.ㆍ미래직업을 고르는 방법에 대해 교육했다ㆍ자조모임에 들면 좋은점에 대해 교육했대ㆍ대상자의 가족에게 자아존중감을 향상시킬 수 있는 방법에 대해 교육하였다.간호진단수술 후 후유증과 관련된 부모역할장애의 위험성의미 있는 자료간호 계획수행평가목표계획S data?“딸만 둘있는데 아직 학생이야”②“하루라도 빨리 자리털고 일어나야지”O data?입원일 : 16.5.19?퇴원일 : 16.10.13 (목)?transfer할 재활병원 : 다대포 원병원?CPM 140도Rt arm5점Lt arm5점Rt leg3점Lt leg5점?2016.5.25. Rt 반월상 연골절제술?2016. 6.8 Rt 활막절제술?2016 10.7 Rt 변연절제술?Rt leg 경한통증(NRS 2점)?10. 11 물리치료받음(걷기)⑫보험 : 항해사 보험⑮ADL 첨부자료?8/22, 9/5 : 딸들이 방문했을 때 서럽게 울었다는 기록이 있음?큰딸 : 22대학생, 작은딸 : 18 고등학생단기목표ㆍ 대상자는 7일 이내에 오른쪽다리의 근력이 4점으로 향상된다.ㆍ 대상자는 7일 이내에 경제적 걱정이 줄어들었다고 말한다.ㆍ 대상자는 3일이내에 지역사회내의 제도적 지원을 받는다.진단적계획ㆍ 매 duty마다 대상자의 오른쪽다리 근력을 사정한다ㆍ 매 duty마다 대상자의 수술부위를 확인한다.ㆍ 대상자의 경제적부담을 사정한다.ㆍ 가정의 재정적인 지지의 정도를 확인한다.ㆍ 지역사회내에 제도적 지원을 받을 수 있는 체계를 사정한다.진단적계획에 따른 수행ㆍ 매 duty마다 대상자의 오른쪽다리 근력을 사정하였다

의/약학| 2019.11.01| 3페이지| 2,000원| 조회(2,396)

성인케이스, 성인간호학, 케이스스터디, 부모역할, 부모역할장애, 극복력향상, 극복력..

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수술 후 관리와 관련된 지식부족 실습케이스 성인간호학 간호과정

이름 : 이00나이/성 : 59/M진단명 : Malignant neoplasm of colon unspecified내원일 : 2018.03.22가족사항 : 아내, 자녀2(아들, 딸)교육정도 : 고졸가족력 : 없음수술경력 : c-EMR입원시 V/S BP : 130/90mmHg P : 76회/min R : 20회/min BT : 36.8입원경위 : GI OPD F/U하시는 분으로 2016년 3월 C- EMR. site Bx : adenoca. SM invasion 소견으로 F/E위해 adm함.현재: lapa AR OP 했음.주증상 : anxiety간호사정S : -“수술 후 언제 음식을 먹을 수 있어요?”-“방귀가 안 나오는데 어떻게 할까요?”-“저녁 되면 더 아픈 것 같은데...방법이 없을까요?”-“가래가 끓어요”O : -V/S : BP 130/90 P 81 R 20 BT 36.2- OP 3일째 NPO- OP 3일째 gas out 안됨.- NRS (numeric rating scale) 5점.- PCA 버튼을 누르지 않음.- 심호흡과 기침을 1시간에 3회 이상 하지 않음.간호진단수술 후 관리와 관련된 지식부족기대되는 결과1. 대상자는 수술 후 식이에 대해 가족들에게 설명할 수 있다.2. 대상자는 IV PCA사용하여 통증을 조절할 수 있다.3. 대상자는 1시간에 10번 심호흡, 기침을 하고, 1시간에 10분씩 강화폐활량계를 시행하며 가래가 덜 끓는다고 말한다.4. 대상자는 gas out을 하기위해 병동을 30바퀴 돈다.간호계획1. 대상자의 활력징후를 처치할 때 마다 측정한다.2. 대상자의 수술부위를 처치할 때 마다 사정한다.(clear, oozing, bleeding)3. 심호흡, 기침, 강화폐활량계를 1시간에 몇 번 하는지 사정한 다.4. PCA를 사용하는지 확인한다.5. 대상자의 지지체계를 사정한다.6. gas out을 확인한다.1. 심호흡, 기침, 강화폐활량계, 조기이상을 격려한다.2. 처방에 따라 진통제를 투여한다.3. 복대를 착용하도록 한다.4. 대상자가 불안해하지 않도록 정보를 제공한다.5. 정서적 지지를 한다.(경청, 공감, 손잡아주기 등)6. 가습기와 젖은 거즈를 입에 대준다.1. IV PCA의 사용법과 부작용을 설명한다.2. 보호자 지지의 필요성에 대해 교육한다.

의/약학| 2019.11.01| 2페이지| 1,000원| 조회(1,132)

성인간호학, 간호실습, 간호과정, 실습케이스, 지식부족, 수술후관리

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불면증, 영양불균형 간호과정 케이스스터디

사정간호진단기대되는 결과계획이론적 근거수행평가S:? “잠을 잘려 해도 잠이 안와.”? “깊게 못 자겠어.”? “여기도 아프고, 저기도 아프고.. 안 아픈 데가 없어. 죽으면 죽는 거지 뭐”O:? 깊게 잠들지 못하고, 작은 소리에도 눈 뜨는 모습 관찰됨.? 2010년부터 불면증으로 졸피뎀(stilnox) 6.25mg tab prn으로 처방? 우울증으로 아티반정 1mg 2T, 카세핀정 25mg 1T, 트리티코정 50mg 1T, 졸피드정 1T QD (HS) 투약 중임.? 평균 수면 시간 : 4시간(낮잠 포함)? 잠을 잘 주무셨냐고 질문했을 때, 잠을 잘 못 잤다고 말씀하시는 것 관찰함.? 낮에도 병실 불을 꺼놓고 있는 모습 관찰됨.? 침대에서 하루 종일 무기력한 모습 관찰됨.자신의 몸 상태에 대한 향후 걱정으로 나타나는 스트레스와 관련된 불면증대상자는 한 달이내에 6시간 이상 깊은 수면을 취한다.0. 대상자는 2일이내에 잠에서 깨어있는 시간이 1시간 이내로 줄어든다.1. 대상자는 일주일내에 무기력하게 누워있는 모습이 관찰되지 않는다.2. 대상자는 일주일내에 잠을 잘 잤다고 말한다.진단적 계획0. 대상자의 평소 수면습관을 사정한다.1. 대상자의 수면장애 증상과 징후를 사정한다.2. 불안척도를 사정한다.3. 대상자의 지지체계를 사정한다.치료적 계획0. 의사의 처방에 따라 수면유도제를 투여한다.1. 수면제한법 시행을 격려한다.2. 수면에 자극이 되지 않도록 편안한 분위기를 조성한다.3. 자기 전 흡연이나 카페인을 피하도록 한다.4. 자기 전 과도한 수분 섭취를 피하도록 한다.교육적 계획0. 규칙적으로 취침시간과 기상시간을 지키는 습관을 들이도록 교육한다.1. 수면에 도움이 되는 음식들을 알려준다.2. 낮동안 규칙적인 운동을 하도록 교육한다. (격렬한 운동제외)3. 이완요법이나 명상요법, 바이오 피드백 등을 교육한다.진단적 계획1. 대상자의 수면습관을 사정함으로 가장 최적의 수면상태를 유지시켜줄 수 있는 방법을 찾을 수 있다.2. 대상자의 수면장애가 어떤 식으로 어떻게 일어나는지 원인은 무엇인지 파악하는 것이 중요하다.3. 우울의 원인 중에 불안이 있고, 정도를 사정함으로써 불안 완화 간호를 해줄 수 있다.4. 대상자가 자가 간호가 부족할 시에는 가족들의 지지가 필요하다.치료적 계획1. 불면증을 완화하는 방법으로 수면제 투여가 있다.2. 잠자리에 누워있는 시간을 적정하게 줄여서 수면에 대한 욕구를 증대시키는 것도 하나의 방법이다.3. 적절한 수면환경을 조성해주는 것이 중요하다.4. 니코틴과 카페인은 수면을 방해하는 요소 중 하나이다.5. 과도한 수분 섭취는 대상자의 배뇨 활동을 증가시키기 때문에 수면에 방해가 된다.교육적 계획1. 규칙적으로 취침시간과 기상시간을 지키는 것을 습관화해야한다.2. 따뜻한 우유나 물은 수면에 도움을 준다.3. 규칙적인 운동은 숙면을 돕는다.4. 불면으로 고통받는 경우 잠들려고 지나치게 노력하지 않는다. 명상요법이나 이완요법 같은 저자극의 활동을 한다.진단적 수행1. 대상자는 평소 수면장애 없이 5시간정도 수면을 취한다.2. 여러 가지 잡다한 생각들과 자신의 건강에 대한 걱정으로 잠을 이루지 못한다고 한다.3. beck의 불안척도 사정결과 28점이다. (총점63점 22-26:불안상태, 27-31점 심한불안, 32점이상:극심한 불안 상태)4. 지지체계 사정결과 아들이 오전부터 저녁 9시까지 상주해 있었다.치료적 수행1. 의사의 처방에 따라 졸피뎀 6.25mg PO로 투약하는 것을 관찰했다.2. 침상에서 누워있기보다 앉아서 취미생활을 하도록 격려했다.3. 소음을 줄이고 어두운 환 경을 조성해 주었다. 안대도 제공해 주었다.4. 대상자가 자기 2시간 전부터 흡연과 커피를 마시지 않는 모습을 관찰했다.5. 대상자가 자기 2시간 전부터 물을 많이 마시지 않는 모습을 관찰했다.교육적 수행1. 보호자에게 규칙적으로 취 침시간과 기상시간을 지키는 습관을 들이도록 교육 했다.2. 자기 전 따뜻한 우유나 바 나나 호두를 먹도록 권유했다.3. 환자에게 낮동안 격렬한 운동말고 복도를 걷는다는 등 운동을 할 것을 교육했다.4. 잠자리에 누워 자기 전 심호흡과 함께 이완요법을 실시하게 하도록 교육했다. 심호흡은 입을 둥글게 한 후 숨을 깊게 들이쉬고 내뱉게 교육한다. 명상요법은 초월명상으로 눈을 감고 머리 속에 모든 잡념은 지워버리고 오직 호흡에 집중하도록 교육한다. (교육계획안 참조)대상자는 6시간이상 깊은 수면을 취한다- 달성

의/약학| 2019.11.01| 3페이지| 2,000원| 조회(551)

불면증, 성인케이스, 성인간호학, 성인간호학케이스, 영양불균형, 불면증간호과정

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정신간호학 뇌기능장애와 관련된 사고과정장애 간호과정 조현병 케이스스터디 A+

의미있는 자료간호진단목표계획수행평가S data:“경주에 전쟁이 나서 무서워서 빨리 병원으로 왔어요.”“폭탄 터지고 온통 희뿌옇고 무서웠어요.”“눈앞에서 총알과 폭탄이 날라다녀요. 저한테만 보이는 까만 테이프가 있는데 그 테이프를 붙이면 터져요. 그리고 (반지를 보여주며) 이 반지를 빼도 폭탄이 터져요. 무서워서 밖에 못나가겠어요.”“저는 그게 현실처럼 느껴지고 너무 무서워요.”O data:의학적진단명: schizophrenia(정신분열병)주증상: auditory hallucination(환청)입원경위: 환청 및 행동문제 등 정신병적 증상은 여전한 상태로 일상생활에 지장이 커 아버지와 함께 내원하여 보호자 동의하에 입원함과거력: 본원 입원 수차례(+)*MSE:-auditory hallucination(환청), bizarre behavior(이상행동), persecutory delusion(피해망상), impaired concentration(집중력약화), impaired socialjudgement(사회적판단약화), psychomotor agitation(정신운동성 불안)impression: schizophrenia(정신분열증)불안척도: 31점으로 긴장상태이심 (불안요인: 환각, 악몽)관찰사항:약을 제대로 먹지 않아서 의사선생님께 충고를 들음이야기할 때 집중력이 약하고 지루해함환각에 대한 이야기를 함가족들과 떨어져 있어서 많이 외로워함가족사진을 매일 보고 있음을 관찰함집단치료는 음악요법, 영화요법은 참석하나 운동요법이나 산책은 하지 않음.생리적 뇌 기능장애와관련된 사고과정 장애장기적 목표:- 대상자는 퇴원 전까지 환각에 대한 증상이 나타나지 않는다.-대상자는 퇴원 전까지 불안척도점수가 21점 이하를 유지한다.단기적 목표:-대상자는 2일 이내로 주변사람들의 지지가 도움이 된다고 말로 표현한다.-대상자는 3일 이내로 투약의 중요성에 대해 2가지 이상 말한다.-대상자는 3일 이내로활동적인 재활요법(운동요법, 산책)에도 참가한다.-대상자는 2주 이내로 환각의 대응 전략에 대한 정보를 알고 3가지 이상 말할 수 있다.진단적 계획:1)환각유발요인을 사정한다.2)정신상태를 사정한다.(MSE)3)환각의 지속시간, 환각의 강도 및 빈도를 사정한다.4)불안척도를 사정한다.5)약 투약여부를 사정한다.6)약의 효과와 부작용을 사정한다.7)지지체계를 사정한다.치료적 계획:1)의사의 처방에 따라 약을 투여한다.2)인내, 수용, 적극적인 경청을 통한 신뢰관계를 확립한다.3) 환자가 지각하고 있는 공포나 슬픔, 화남 감정을 부정하지 않고 표현하도록 격려한다.4)환각이 실재임을 인정하는 듯한 언급을 피한다.5)대상자가 말하도록 격려하고 정보를 캐묻지 않는다.6) 모든 질문에 정확하게 대답하고 일관된 정보를 제공한다.7) 활동적인 재활요법(운동요법, 산책 등)에 참가하도록 격려한다.8)대상자의 성취를 격려하여 치료적 활동을 강화한다.9)치료적 환경을 제공하여 대상자가 안녕감을 가질 수 있도록 한다.10)주변사람들에게 정서적인 지지를 해줄 수 있도록 격려 한다.교육적 계획:1)환각에 대한 대응 전략을 교육한다. (책316페이지표)2)대상자와 가족, 주변사람들에게 지지체계의 중요성에 대해 교육한다.3)대상자에게 투약의 중요성에 대해 설명한다.4)대상자에게 약의 효과와 부작용에 대해 설명하고 이상이 있을 시 간호사에게 말해야함을 설명한다.진단적 계획의 수행:1)불안척도를 사정한다.->불안척도 16점으로 감소했다.2)동기유발요인을 사정한다.->동기유발 요인 사정시, 퇴원 후에도 안정적인 직장으로 복귀가능, 가족들의 지지, 희망적이고 긍정적인 마인드가 동기유발 요인임을 확인하였다.3)신경혈관계상태를 사정한다.(SMC)->pulse70, 손톱 밑이 붉은색임, 근육이 능동적으로 수축함, 감각이 있음을 측정했다. (smc)4)피부상태를 사정한다.-> 열상 상처부위 괴사부위가 감소되었음을 관찰했다.5)감염증상을 사정한다.->체온:36.5, ESR:3, WBCcount: 4, CRP:4 -->모두정상범위.6)약의 효과와 부작용을 사정한다->효과 있으며, 부작용 나타나지 않음을 확인했.7)가족 지지체계를 사정한다.-> 어머니가 매일 함께 있으며 대상자를 지지하고 도와줌을 관찰했다.치료적 계획의 수행:1)의사의 처방에 따라 약을 투여한다.->처방에 따라 약을 투여함을 관찰했다.2)의사의 처방에 따라 하루에 2번씩 30분 이상 CPM을 시행한다.->하루에 2번씩 30분이상 시행함을 관찰했다.3)처방에 따라 관절운동범위 운동을 시행한다.->관절운동범위운동을 시행함을 관찰했다.4)적절한 체위를 유지시킨다.->다리밑에 베개를 두어 다리를 심장보다 높이 있게하여 부종이 생기는 것을 예방하고 치유를 촉진시킴을 관찰했다.5)하루에 3번 이상 체위변경 시킨다.->대상자가 스스로 체위를 변경하는 것을 관찰했다.6)splint keep한 부위 드레싱 상태를 관찰하고 건조하게 유지시킨다.->splint keep한 부위 드레싱 상태를 관찰하고 건조한지 관찰했다.7)피부자극법(마사지, 온냉요법)을 적용하도록 격려한다.->피부를 마사지로 통해 천천히 부드럽게 주무르도록 하고부종이 있을 시 냉찜질을 하도록 격려했다.8)이완요법 및 심상요법을 적용하도록 격려한다.->이완요법, 심상요법을 적용하도록 격려했다.9)조용한 환경을 제공하여 대상자가 안녕감을 가질 수 있도록 한다.-> 병원 밖에서 시끄러운 환경이 있을 시 통제하고 조용한 환경을 유지시켰다.10)가족들에게 정서적인 지지를 해줄 수 있도록 격려 한다.->가족들에게 지지를 할 수 있게 격려했다.

의/약학| 2019.11.01| 3페이지| 2,000원| 조회(223)

정신간호학, 케이스스터디, 정신케이스, 뇌기능장애, 조현병, 사고과정장애

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경막 외 출혈 질환레포트 성인간호학 질환보고서 & 간호진단 2개

질환 보고서경막 외 출혈 (epidural hemorrhage = extradural hemorrhage)정의경막외 출혈은 외상에 의하여 뇌를 둘러싸고 있는 경막(dura mater)이라는 막의 동맥이나 정맥에서 출혈이 발생하여, 두개골과 경막 사이의 경막외 공간(epidural space)에 피가 고여 안쪽의 뇌를 압박하는 상태이다.두부외상의 가장 심각한 합병증으로, 출혈량이 많아 뇌압이 높아지면 의식저하, 팔다리 마비와 같은 신경이상이 나타나고 사망에 이를 수 있다. 많은 경우에 수술적 치료가 필요하다.원인두부 외상이 주 원인이며, 교통사고, 낙상 및 폭행 등으로 머리에 직접적인 손상을 받은 경우에 발생한다. 중증 두부 외상 환자의 약 9%가 경막외 출혈로 진단되고 있으며, 다른 형태의 뇌출혈과 동반되어 나타나기도 한다. 충격과 두개골 골절에 의하여 경막에 혈류를 공급하는 중경막동맥(middle meningeal artery)이 찢어지면서 출혈이 발생하는 것이 전형적인 예이다. 약 1/3의 환자에서는 동맥이 아니라 경막의 정맥과 커다란 정맥동에서 출혈이 발생하는 것으로 알려져 있다.병태생리이차성 손상은 초기 외상에 대한 신체의 반응에 기인하며, 뇌부종, ICP 상승, 혈종 형성을 포함한다. 뇌는 저산소증으로 인해 국소 손상, 출혈, 순환장애에 대한 반응으로 부종이 나타난다. 두부손상으로 인한 사망의 대부분은 그것 자체의 손상보다는 ICP 상승의 효과로 발생한다.혈종 형성은 경막외 혈종, 경막하 혈종, 뇌내출혈의 3가지 형태로 나타난다. 경막외 부위의 출혈은 대부분 중뇌막동맥의 열상으로 발생되기 때문에 혈종이 빠르게 형성된다. 출혈은 즉각적으로 조절되어야 하며 혈액을 제거하고, 그렇지 않으면 생명을 위협하게 된다. 간호사는 갑작스런 의식수준의 악화나 ICP 상승의 증상을 자주 사정해야 한다.임상 증상처음에 증상이 전혀 없거나 약간의 두통만 있을 수도 있으나, 출혈이 진행되면서 심한 증상이 나타나게 된다. 경막외 출혈 환자의 3/4 정도는 사고 이후 12시간 이내에 뚜렷한 신경계 증상이 나타난다고 알려져 있지만, 수일이 지나서 증상이 나타나기도 한다. 초기에는 심한 두통, 오심 등의 증상을 보일 수 있으며, 증상이 나타나면 빠르게 의식이 저하되어 혼수상태로 진행하거나 반신 마비와 같은 심한 신경증상이 나타날 수 있으므로 신속한 진단과 치료가 요구된다.혈종이 확장되면서 두개내 혈압을 올리게 되고, 혈액공급이 줄어들면서 두개골을 심하게 압박한다. 그로 인해 심한 두통을 유발하게 된다. 또한 출혈로 인해 혈종이 생기면서 교차 피라미드 경로의 압박으로 인해 병변 반대쪽의 사지 허약감이 있을 수 있고, 후대뇌동맥 압박으로 인해 병변 반대쪽에 시력상실이 있을 수 있다. 사고 이후 충격으로 짧은 시간 동안 의식을 잃었다가 회복되어 별 증상 없이 있다가 갑자기 급격하게 의식소실 및 혼수상태로 진행하는 경우가 자주 관찰되며, 이 때 앞뒤의 의식소실 사이에 의식상태가 좋은 시간을 명료기(lucid interval)‘라고 부른다. 명료기에는 환자의 상태가 양호해 보이므로 진단과 치료가 지연될 위험이 있다.진단 검사가장 정확하고 쉬운 진단 방법은 CT이다. 출혈 부위에 볼록 렌즈 모양의 고밀도 음영의 경막외 혈종이 관찰되며, 주변 뇌조직이 심한 압박을 받고 있는 모습이 관찰된다.치료24시간부터 48시간까지는 자세한 관찰이 필요하다. 환자의 의식상태가 악화되고 있으며 CT에서 출혈량이 상당하여 뇌가 압박을 받는 소견이 보인다면, 즉시 응급수술이 필요하다. 반대로 환자의 증상이 경미하고 출혈량이 적으며 어느 정도 시간 동안 관찰하였을 때 출혈량이 증가하지 않는 경우, 수술을 하지 않고 관찰치료를 할 수 있다. 증상에 대한 일반적인 약물 치료를 위해 비스테로이드성 소염 진통제, 근육 이완제, 항우울제, 항불안제, 일반 편두통 치료제 등을 사용할 수 있다.- 수술혈종으로 인해 뇌압이 급격히 상승하면 응급 개두술(craniectomy)을 실시한다. 개두술은 뇌가 부어 생긴 압력을 줄이기 위해 두개골을 광범위하게 절제 후 다시 고정시키지 않고 두개내 압력을 경감시켜주는 수술이다. 응급조치가 늦어지면 뇌압이 상승해 의식을 잃고 사망할 수도 있다.- 관찰치료혈종이 더 이상 커지지 않고 뇌를 압박할 가능성이 적다고 판단되면, 수술없이 약물로 보존치료와 혈종이 흡수되는지에 대한 관찰치료를 실시한다. 뇌부종을 가라앉히기 위해 고농도 포도당, 덱사 메타존, 만니톨 등을 투약하고, 뇌의 혈액순환을 회복시키는 주사와 지혈제, 진정제 등을 투여한다. 또한 경련을 유발할 수 있으므로, 항경련제를 함께 처방한다. 뇌압 상승으로 인한 두통이 심각할 경우, 비스테로이드성 진통제나 마약성 진통제를 투여한다.경과/합병증정맥에서 출혈한 경우 출혈된 양이 적고 출혈의 속도가 느려서, 환자의 증상이 경미하고 의식저하 및 혼수상태로 진행하지 않을 수 있다. 그러나 동맥에서 출혈한 경우 환자의 상태가 빠르게 악화될 수 있으며, 수술을 받지 않으면 혼수상태에 빠져 사망에 이를 수 있다. 이 질환의 10-20%의 환자는 사망하게 되고, 그 중에서 50%가 동맥 출혈 환자이다.수술 후 합병증으로는 두개내압 상승, 혈종, 수두증, 호흡기계 합병증 등이 있다. 두개내압 상승은 뇌부종, 출혈, 뇌척수액의 정상적인 흐름이 차단되어 발생한다. 혈종은 후와(posterior fossa) 내의 출혈로 인해 갑작스런 심맥관 기능과 호흡정지가 발생한다. 빠르게 진행되는 수두증은 두개내압 상승 증상을 나타내고, 천천히 진행되는 수두증은 두통, 의식 수준 감소, 불안정, 혼탁한 시야, 요실금 증상을 보인다. 무기폐, 폐렴, 신경인성 폐수종 같은 호흡기계 합병증은 적절한 호흡 위생, 잦은 자세 변경, 잦은 심호흡으로 예방한다.간호- 4시간마다 v/s를 측정한다.- 의식 상태와 GCS를 주기적으로 사정한다.- 뇌압 상승 증상 여부를 관찰한다. (두통, 구토, 의식저하)- 호흡의 양상을 사정하고, spo2를 4시간마다 측정한다.- 2시간마다 position change를 한다.- 수분 균형과 삼투질 농도를 유지하기 위해 I&O를 check한다.

의/약학| 2019.11.01| 4페이지| 1,000원| 조회(284)

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