1. 성장과정 (600자)"매사에 솔선수범하며 부지런한 태도로 임하면 긍정적인 결과가 따라서 올 것이다."라는 부모님의 가르침 아래에서 자랐습니다. 이러한 가르침을 토대로 할 일을 미루지 않고, 제때 열심히 하며 근면 성실한 모습을 보이고자 노력하였습니다. 덕분에 주변 사람들에게 '신뢰'의 대명사로 자리매김하였습니다. 병원실습에서 항상 30분 전에 도착하여 오늘 입원 예정인 환자분이 누구인지, 수술 예정은 몇시인지 적극적으로 파악하였습니다. 그다음, 환자분이 도착하였을 때 밝게 인사드리고, 수술실 이동시에 시간을 맞춰 간호사 선생님 보조하에 이동을 보조했습니다. 이를 통해 환자분들과 적절한 라포 형성을 하였고, 간호사 선생님이 부탁하신 일들을 빠짐없이 수행하며 간호사 선생님들께 신뢰를 얻을 수 있었습니다. 이러한 적극성과 부지런함으로 분당차병원에서 자발적이고 창의적인 도전을 멈추지 않는 간호사가 되겠습니다.2. 가치관/성격 (600자)‘좋은 인상을 주는것’은 저의 가치관이며 긍정적 성격입니다. 이를 통해 인간 존중의 정신을 바탕으로 열린 마음으로 소통하여 신뢰를 쌓으며 긍정적인 조직문화를 만들겠습니다.보건소 봉사 중 직원분들께서 먼저 다가와 반겨주신 적 있습니다. 덕분에 쉽게 마음을 열 수 있었습니다. 이 경험을 통해 먼저 다가가는 사람의 장점을 배웠습니다.첫째, 상대방의 긴장감을 없앨 수 있습니다. 병원실습에서 긴장이 되어 불안해있는 환자분에게 웃으며 먼저 다가가 말을 건넸으며, 수술실 등을 가실 때 안정감을 느꼈다고 하셔 보람을 느꼈습니다. 더 나아가 환자분과 지속적인 신뢰 관계를 형성할 수 있었습니다.둘째, 좋은 분위기 속에서 높은 성과를 이룰 수 있습니다. 조별 과제 시 먼저 다가가 대화를 통해 유대감을 형성하여 좋은 분위기를 유지했습니다. 그렇게 신뢰를 쌓았으며 과제를 원활히 진행하여 높은 점수를 받은 적이 있습니다.‘그럴 수 있다’라는 긍정적 생각으로 상대방을 이해하려는 노력을 했습니다. 어떤 일에 대해 옳고 그름을 가리기보다는 서로 소통과 존중을 통해 신뢰를 쌓을 수 있었습니다. 이를 통해 의료진과 소통하며 신뢰를 쌓아 긍정적인 조직 문화를 만들겠습니다.3. 지원동기 및 입사 후 각오 (600자)[세게 최고의 분당차병원에서 최고 수준의 간호사로]분당차병원은 첨단 의료기술과 연구 경쟁력으로 신뢰를 확보해왔습니다. 최상의 진료를 구현하는 환자 중심 분당차병원에서 저 또한 환자의 건강과 행복을 위해 기여하는 똑똑하고 신뢰받는 간호사가 되고자 지원하였습니다. 누구나 간호사가 될 수는 있지만, 모두가 좋은 간호사가 되긴 힘들다고 생각합니다. 좋은 간호사는 업무 능력을 포함하여 환자와의 신뢰 관계를 형성하고 병원에서는 무엇보다 환자를 위해 행동하고 돌보아야 한다고 생각합니다. 입사 후 3년간 꾸준히 전공 지식을 학습하고 습득한 지식을 적용하여 전문적인 실무 능력을 키우겠습니다. 7년 후에는 대학원에 진학하여 전문간호사 자격을 취득하고 부서에 탁월한 전문성을 보이겠습니다. 또한, 소통 역량을 활용하여 조직의 긍정적인 분위기를 형성하고 환자와 보호자의 마음을 다독이겠습니다. 이와 같은 약속을 통해 '신뢰받는 간호사'로 발전하여 분당차병원을 찾아오신 환자분들에게 최상의 간호와 믿음을 드리겠습니다. 간호사가 되기 위하여 노력해왔던 시간이 헛되지 않도록 최선을 다하여 분당차병원이 발전하는 데 도움이 되는 구성원이 되겠습니다.4. 업무상 강점 (600자)‘예리한 눈’평소 환경 또는 사람들의 표정, 옷, 목소리와 같은 작은 변화라도 놓치지 않는 관찰력을 가지고 있습니다. 한번은 실습에서 제왕절개 후 안정실에 누워있는 환자가 인상을 쓰며 식은땀을 흘리는 것을 발견했습니다. 환자 상태를 보니 BP가 빠르게 상승하고 있었으며 바로 간호사 선생님께 보고하고 간호사 선생님 지도하에 환자를 보조했습니다. 이러한 관찰력을 바탕으로 환자에게 발생할 수 있는 더 큰 위험을 사전에 방지하며 상황에 알맞고 정확한 간호를 제공하겠습니다.‘새로운 환경에 빠르게 적응하는 능력’새로운 환경에선 익숙한 환경처럼 느끼기 위해 머릿속에서 시뮬레이션하는 연습을 합니다. 일례로 병동 실습에 나갔을 때 첫날 스테이션의 물품의 위치를 빠르게 스캔하였고 다음날 간호사 선생님이 필요로 할 때 물건을 신속하게 전달해드린적이 있습니다.
CASE STUDYIntestinal obstruction교 과 명지 도 교 수학 번이 름- 목 차 -Ⅰ. 서론1. 문헌고찰 (intestinal obstruction,장폐색) ..12. 간호사정 ...............5Ⅱ. 본론우선순위에 따른 간호진단 ................13간호과정적용 .........14Ⅲ. 부록참고문헌 .......24Ⅰ.서론질환명사례 대상자정의 및 병태생리장폐색은 소장이나 대장의 일부가 여러 요인에 의해 부분적으로 또는 완전히 막혀서 장의 내용물(음식물, 소화액, 가스)이 빠져나가지 못하여, 배변과 가스가 장내에 축적되어 장애를 일으키는 현상을 말한다.장폐색의 원인에 상관없이 병태생리는 같다.기계적 장폐색은 근위부에서 장운동과 분비물 증가로 인한 복부팽만을 초래하는데, 장운동 증가와 복부팽만은 경련성 복통을 유발한다. 특히 폐색 근위부에서 고음의 장음이 청진되다가 폐색이 진행될수록 감소하거나 소실된다.단순폐색은 혈관성, 신경성게 된다. 장폐색이 일어난 부분의 아래쪽 변은 배설될 수도 있다. 장폐색의 원인이 장중첩증일 때는 혈변이 나오기도 한다.④ 복부팽만- 단단하지 않고 큰창자폐색인 경우에 서서히 나타난다.⑤ 장음- 기계적 장폐색 : 장의 운동이 항진된어 복부 청진상 장의 운동소리를 크게 들을 수 있다.- 마비성 장폐색 : 전혀 장이 움직이는 소리를 들을 수 없으며 장운동의 마비로 가스가 배출되지 못하고 복부팽만을 보인다.⑥ 발열- 장조직의 괴사 시 나타난다.- “배가 쑤시는 듯한 통증이에요.”- “토할 것 같아요.”, “며칠 전부터 계속 토를 하고 아무것도 먹지 못했어요.”- “속이더부룩해요.”- 복부 청진시 과잉 활동적인 장음이 청진됨- 37’C진단 및 검사① 단순복부방사선촬영 (abdominal x-ray)가장 간편하고 신뢰할 만한 검사이며 촬영상 막힌 부위의 위쪽 장관에서 증가된 공기 음영을 관찰할 수 있다. 또한 막힌 부위 이하에는 정상적으로 보여야 할 공기 음영이 잘 보이지 않게 된다. 만약 대장보다 윗부분에서 폐색이 되었다면 정상적으로 보여서는 안 되는 소장 내의 가스가 관찰되고, 정상적으로 보여야 하는 대장 내의 가스는 아주 소량으로 관찰되거나 관찰되지 않는다.② 복부 컴퓨터단층촬영(CT)기계적 장 폐색증의 60% 정도는 단순복부방사선촬영만으로도 충분히 진단이 가능하지만, 여기에서 진단되지 못한 경우에는 다른 검사를 시행해야 한다. 추가적으로 시행해볼 수 있는 검사로는 복부 컴퓨터단층촬영(CT)과 바륨조영술 검사 등이 있다. 나머지 20~30%에 대한 진단은 이 두 가지 검사로 가능하다. 특히 복부 CT는 기계적 장 폐색증 자체를 진단하는 데 유용할 뿐 아니라 그 원인을 파악 하는 데에도 유용한 검사 방법이다.치료기계적 장폐색증의 치료는 내과적 처치를 우선적으로 시행하고 증상의 호전이 없거나 종양 등으로 인한 폐색 시에는 수술적 처치를 시행한다. 초기 치료로 가장 중요한 것은 적절한 수액 및 전해질 공급과 감압이다. 물론 수액치료를 하면서 약물치료를 병행해야 하는데, 알 수 없음주소 : 알 수 없음학력 : 알 수 없음경제수준 : 알 수 없음종교 : Mormon입원일자 : 2021.08.30입원경로 : □병실 ?응급실정보제공자 : 본인진단명 : 장폐색 (Bowel obstruction)(2) 현병력(발병 시부터 병원에 오기까지의 상황)- 지난 며칠 동안 심한 복통, 메스꺼움, 구토 등의 호소로 인해 응급실로 입원함.- (2021.08.30.) 12시 30분에 응급실에서 메스꺼움(토할 것 같고 속이 더부룩함), 어지러움 호소(3) 과거력 (과거 질병력, 입원경험, 수술경험, 정기검진)- 수술경험) 탈장수술, 충수 절제술□ 남자 ○ 여자결혼 - 형제, 자매사망질병건강, 생존(4) 가족력2. 간호사정(1) 신체검진일반적 모습 : BMI지수 29.69로 비만의 체형이다. 하얀 피부에 약간의 청색증이 보이며 피부탄력성은 떨어진다. 피부의 온도는 매우 차갑다. 입술은 말라보이고 핏기가 없어보인다. 건조한 점막을 갖고 있다. 복통과 며칠 동안 보지못한 변과 소변으로 인해 불안한 모습을 보인다.① 활력징후체온 37 ℃, 신경인성 발한 : ?아니오 예호흡 28 회/분,양상 : □ 정상 □ apnea □ metabolic hyperventilation: □ neurogenic hyperventilation □ Kusmaul breathing? tachypnea :□ ataxic(biot's) respiration □ retraction□ Cheyne-stokes respiration호흡음 : ? 정상 □ 저하 □ rale □ wheezing □ pleural friction rub:□ grunting □ 청진 안됨 : 부위호흡보조기구 : □ intubation □ tracheostomy □ IPPB ? nebulizer: □ ventilator □ ambu bag산소공급 : ? 비캐뉼라 □ 비카테터 □ 산소마스크 □ ventrimask:□ 기타혈압 108 / 78 mmHg, 심음 : ? 정상 □ 잡음심전도 모니터 : □ 아니오 ? 예인공 심욕창 : ? 무 □ 유, 단계 : □Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ,: 부위 크기 cm × cm⑥ 의사소통언어장애 : ? 무 □ 유언어장애 종류 : □ 말하기 □ 듣기 □ 쓰기 □ 이해하기언어장애 원인 , 가능한 의사소통 방식⑦ 감각기능특수 감각장애 : ? 무 □ 시각 □ 청각 □ 미각 □ 후각 □ 평가 불가능표재성 감각 superficial sense :촉각 : ? 정상 □ 과민 □ 저림 □ 감소 □ 무감각,이상 부위통각 : ? 정상 □ 과민 □ 감소 □ 소실,이상 부위⑧ 반사기능표재성 반사 장애 :□ 바빈스키반사 □ 각막반사 □ 인두반사 □ 복부표재성반사심부건 반사 :□ 정상 □ 항진 □ 감소 □ 무반응,이상반응 부위안구와 동공반사 :안검하수 ? 무 □ 유, □ 우측 □ 좌측안감폐쇄 능력 손상 ? 무 □ 유, □ 우측 □ 좌측동공크기(우/좌) 4 / 4 , 모양(우/좌) /안구진탕 ? 무 □ 유기타 : 회음반사 무 □ 유, 항문감각 □ 무 □ 유neck stiffness □ 무 □ 유, Brudzinski's sign □ 양성 □음성Kernig's sign □ 양성 □ 음성, Homann's sign □양성 □음성⑨ 운동상태근력 : 상지 Rt/Lt / %, 하지 Rt/Lt / %□ 편측(부전)마비 □ 사지(부전)마비 □ 하지(부전)마비□ 양측(부전)마비근긴장도 : □ 정상 □ rigidity □ spasticity □ hypertonia□ hypotonia □ flaccidity근육크기 : ? 정상 □ atrophy □ hypertrophy □ compartment syndrome비정상 움직임 : ? 무 □ fasciculation □ clonus □ myoclonus□ chorea □ ballism □ athetosis □ tics □ spasm □ hiccup비정상 운동반응 : ? 무 □ flextion(decorticate) □ extension(decerebrate)기동력 : ? 독립 □ 의존, 의존정도 □Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ일상활동 : ? 독립 □ 의존, 의존정계, 통증, 감각, 운동: normal-abdominal x-ray : 소장 폐색(방사선 사진 중앙에 확장된 소장에 있는 고리모양의 관 관찰됨. 다수의 작은 기체와 액체가 존재. 대장 내의 가스는 존재하지 않음)피부통합성 : 피부 긴장도 감소, 차가운 피부DietNBM (금식, 검사나 치료를 위해 음식을 먹지 않음)Fluid&Medication? glucose 5% at 150ml/hr? Morphine 2mg IV bolus PRN every 10 minutes, total maximum of 10mg? Odansetron 4mg IV bolus every 4 hours PRN nauseaLab. exam- 정맥혈 검사 (CBC,전해질)- 3-lead- Chemistry profile- Abdominal x-ray- Abdominal CTTreatment&Nursing Care? 3 lead monitor? supine position? q1hr V/S, SpO2 check? IV site check? nasal prong 4L/min4) 진단적 검사(혈액 및 소변, 심전도 등)(1) 일반혈액검사(CBC & ESR)검사명정상치결 과8월 30일 12:308월 30일 12:36Hemoglobin110-116 g/L200 ▲200 ▲Hematocrit36-48 %60 ▲60 ▲WBC4-11 *109/L17 ▲17 ▲Platelets150-450 *109/L340338비정상 소견및 치료- HB수치 ▲ : 탈수증, 혈액농축, 다혈구증, 적혈구 과다증- Htc 수치 ▲ : 세포과다증, 혈액소실, 구토, 탈수- WBC 수치 ▲ : 급성감염, 만성백혈병Full blood count 결과 Hb, HCT, WBC가 정상치 보다 높은 수치를 나타내고 있어 잦은 구토로 인한 탈수증으로 보인다.(2) 일반화학검사(Blood chemistry)검사명정상치결 과8월 30일 12:308월 30일 12:36Na+135-145 mmol/L150 ▲149 ▲K+3.5-5.0 mmol/L3.7er
ⅰ) 수족구병 연구의 필요성 및 목적 수족구병은 주로 콕사키 바이러스 A16 또는 엔테로 바이러스 71에 의해 발병하는 질환으로, 여름과 가을철에 흔히 발생하며 입 안의 물집과 궤양, 손과 발의 수포성 발진을 특징으로 하는 질환이다. 엔테로 바이러스 71에 의해 생긴 수족구병은 콕사키 바이러스 A16보다 더 심하게 나타나며 무균성 뇌막염, 뇌염, 마비성 질환 등의 신경계 질환을 동반할 수 있다. 수족구병은 주로 4세 이하의 소아에게 발생하지만 어른에게도 이환될 수 있다.ⅱ) 해당 질환에 대한 최근 이슈 전국 100개 의료기관이 참여한 수족구병 표본감시 결과, 수족구병 의사환자 수는‘19년 25주(6.16~6.22) 40.5명(외래환자 1,000명당), 26주(6.23~6.29) 52.9명, 27주(6.30~7.6) 66.7명으로 지속 증가하였고, 국내 수족구병 의사환자 발생 중 최고 수준으로, 특히, 0-6세 발생(77.5명)이 높았다고 밝혔다. ● (임상 감시) 수족구병의사환자수분율은 2019년 25주(6.16~22) 40.5명(외래환자 1,000명당), 26주(6.23~29) 52.9명, 27주(6.30~7.6) 66.7명으로 연속증가 -제27주 연령별 수족구병 의사환자수는 0-6세 군에서 77.5명, 7-18세 군 20.9명● (실험실 감시) 2019년 26주(1.1~6.29)까지 수족구병 의심사례 시험 검사 의뢰 182건, 양성 검출 124건, 양성률 68.1% -원인병원체: 엔테로바이러스 71(45건), 콕사키바이러스 A6(18건), 콕사키바이러스 A10(3건), 콕사키바이러스 A4(3건), 콕사키바이러스 A5(2건), 에코바이러스 21(2건), 에코바이러스 9(1건), 기타 병원체불명(50건) 보건복지부의 통계에 따르면 수족구병은 여름인 6월을 지나면서 발생률이 높아지고 있다. 특히 0~6세에서 발생률이 높은 것을 확인할 수 있다. 원인 병원체로는 엔테로 바이러스 71이 가장 많은 것을 확인할 수 있다.
성인간호학 실습사례보고서(AMI 심근경색)- 목 차 -Ⅰ. 서론1. 문헌고찰 (급성 심근경색, AMI) 12. 간호사정 ...............5Ⅱ. 본론우선순위에 따른 간호진단 ................13간호과정적용 .........14Ⅲ. 부록참고문헌 .......20Ⅰ.서론질환명AMI (Acute Myocardial Infarction) 급성 심근경색사례 대상자정의 및 병태생리관상동맥의 갑작스런 폐색으로 손상부위 심근에 비가역적인 괴사를 일으키는 급성 관상동맥 증후군 중의 하나이다.관상동맥이 혈전에 의해 30분 이상 지속적으로 완전히 막히면 허혈 상태의 심근세포에 괴사가 시작된다. 경색부위는 좌관상동맥 전하행가지의 페색으로 오는 좌심실 전벽에 가장 흔하며, 좌심실 후벽과 승모판의 후축부위, 횡경막이 닿는 부분에도 많이 발생된다.질환 관련 문헌조사원인?주 원인- 관상동맥의 죽상경화증이 진행되는 과정 중에 갑자기 발병된다. 관상동맥의 갑작스러운 폐색은 죽상판이 파열되거나 균열이 생기면서 혈전에 의해 관상동맥의 혈류가 완전히 차단됨으로써 발생하는 것이 대부분이다.?드물게- 관상동맥의 색전증이나 손상, 혈관염 또는 수술후 쇼크, 심한 탈수증, 저혈압 등으로 관상 동맥의 혈류가 일시적으로 감소될 때에도 발생한다.- 비만(키 175cm,몸무게110kg으로 BMI상 35.92인 고도비만)- 고혈압- 흡연 (하루에 반갑)증상급성 심근경색 환자의 1/3은 발병 1~4주 전에, 2/3은 1주 이내에 협심통을 경험하며 환자의 50%에서는 허혈성 심장질환의 진행을 모르고 지내다가 갑자기 발생한다.심장발작 환자는 혈관 폐색이 일어나는 순간 갑작스러운 흉통과 함께 몸을 움직일 수 없을 정도로 기운이 빠지고 숨이 차며 오심과 구토를 호소한다.① 흉통 : 가장 특징적인 증상은 협심통이다.- 통증의 강도가 심하고 30분 이상 지속되는 것이 특징이며,- 통증의 강도가 심하고 30분 이상 지속되는 것이 특징이며, 휴식이나 니트로글리세린으로도 완화되지 않는다. 흉통은 활동 중이나 휴식 시, 수면 중에도 일어날 수 있으며 흔히 이른 아침 시간에 발생한다.② 호흡곤란- 발작 직후에 일시적으로 혈압이 상승하나 좌심실 심근의 20% 정도에 괴사가 오면 심장의 수축력 저하로 심부전이 발생한다. 괴사 심근의 수축력 저하로 인한 심박출량 감소로 저산소증, 소변량이 줄어들고 폐울혈로 진행되면서 호흡곤란을 호소한다.③ 심장성 쇼크- 좌심실에 40%이상 심근 괴사가 오게 되면 심장성 쇼크가 일어난다. 이때 혈압이 80~90mmHg 이하로 하강되고 얼굴이 창백해지며, 사지냉감, 식은땀, 실신 등의 쇼크증상이 나타난다.④ 불안- 불안, 빈맥, 차고 축축한 피부 등의 교감 신경 자극 증상이 나타난다.⑤ 오심과 구토- 심한 통증으로 구개반사가 자극되어 오심과 구토, 서맥, 저혈압이 나타날 수 있다.⑥ 발열과 백혈구 증가- 발병 24시간 내에 38℃ 정도의 미열이 나타나서 1주 정도 지속된다. 체온 상승은 경색된 심근세포의 사멸에 대한 생리적 염증과정으로 오는 전신반응이다.- 심근경색으로 인한 통증시작 수시간 후부터 백혈구가 증가되기 시작하며, 48시간 후 호중구가 괴사된 심근 조직을 제거하게 된다. 이런 백혈구 증가는 1주 정도 지속된다.- 염증반응으로 C-반응 단백질(CRP)도 양성으로 나타난다.-흉통 ( 코끼리가 앉은듯한, 오른쪽 팔로 방사되는 통증)-호흡곤란 (갑자기 숨이 가빠지면서 호흡이 힘들어짐 )-발한진단 및 검사1) 심전도 검사: QRS군, ST분절, T파의 현저한 변화가 허혈과 경색의 시간 경과에 따라 나타나는 것이 특징이다.?심근허혈 : T파의 역전, ST분절 하강?심근손상 : ST분절 상승?심근경색 : 이상 Q파 형성2) 심근효소 검사- 중요한 심장효소는 CK-MB와 Troponin(T와 I)으로 전형적인 심근경색의 진단을 위해 측정되며, myoglobin도 있다.① CK-MB: 급성 심근경색 증상 발현 후 3~12시간에 상승하기 시작하여 약 24시간에 정점에 이르고 2~3일이 지나면 정상화 된다.② Troponin(T와 I): Troponin은 심근에 존재하는 특수 단백효소로 심근이 손상되면 유리된다. Troponin I는 골격근에서는 전혀 나타나지 않으므로 CK-MB와 유사하게 심근 경색 진단에 특이성을 나타낸다. 경색 후 3~12시간에 신속하게 상승하고, 24~48시간에 정점에 달하고 2주간 지속된다.③ Myoglobin: 심근경색 발병 2시간 전후에 상승하여 3~15시간에 최고치에 달하지만 심장 특이성이 결여되고 소변으로 빨리 배설되어 24시간 내에 정상치로 회복된다.3) 심초음파 검사① 흉부 심초음파 검사: 심근경색 환자에서 심근의 수축과 이완 능력의 이상 유무를 관찰할 수 있으며, 경색 크기를 정량화하고 경색이 오지 않은 심근의 수축력을 관찰하여 심실의 구출률을 구할 수 있다.② 경식도 심초음파 검사: 식도에 영상변환기를 삽입하여 초음파 영상을 얻기 때문에 심근의 영상이 더 분명하게 보인다. 심근경색과 감별해야 할 심장질환과 심근경색으로 인한 합병증 유무를 확인하는데 유용하다.4) 핵의학 검사: 경색 부위와 크기를 확인할 수 있으나 급성 심근경색과 오래된 상흔 조직과의 감별진단은 어렵지만 심근 허혈과 손상을 받은 특정 부위를 확인하는데 도움이 된다.- 12유도 ECG상 ST분절 상승한 심근경색 확인됨- 심근효소검사상 CK-MB, Troponin 각각 20, 2.2ng/mL로 증가함. (정상0-49, 0-0.1ng/mL)- D-dimer 2.26으로 증가 (혈전 있음을 의미, 정상94(%)73▼Lactate0.5-2.2(mmol/L)5.2▲비정상 소견및 치료HCO₃-가 높으면 대사성 알칼리증, 낮으면 대사성 산증을 나타낸다.대상자는 걷다가 숨이 가빠졌다고 하였다. 빠른 호흡으로 호흡성 알칼리증이 왔고 대상자의 신체는 신장으로 HCO3를 배설시켜 대사성 산증 상태를 만들어 이를 보상하고자 하였을 것으로 추측한다. 통증이 완화되면서 호흡이 안정화 되었기에 HCO3 수치 또한 정상화 되었을 것이다.검사명정상치5월 20일 12:36Prothrombin time10-14s9APTT25-40s32D-dimer