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A+보장! 꼼꼼한 여성실습 제왕절개 분만 정의, 진단검사, 간호진단 및 간호중재

Ⅰ. 문헌고찰1Ⅱ. 간호사정31. 일반적 사항2. 과거력3. 현재 산과력4. 분만 진행기록 및 신생아 간호5. 간호력6. 신체사정7. 검사결과8. 약물조사Ⅲ. 간호과정161. 의미 있는 자료 분석을 통한 간호문제 도출2. 간호문제 목록 (우선순위)3. 간호진단과 간호계획참고문헌목 차Ⅰ. 문헌고찰1. 정의: 제왕절개 분만은 산모의 복부를 절개한 후 자궁을 절개하고 태아를 분만하는 수술법이다.2. 원인: 85% 이상의 경우에서 이전 제왕절개 수술력, 난산, 태아 곤란, 태아의 위치 이상으로 수술하게 된다.3. 준비사항① 금식: 수술 전 6~8시간 정도 금식을 하는 것이 선호되며, 수술 중의 역류 등에 의한 흡인성 폐렴과 같은 합병증을 막기 위함이다. 그러나 매우 위급한 경우, 금식과 무관하게 수술을 시행하기도 한다.② 혈액 검사: 일반혈액검사(빈혈, 혈소판 수, 백혈구 수), 혈액형 검사, 혈액 응고 검사를 시행하며, B형 간염, 매독과 같은 전염병의 검사를 시행한다.③ X선 검사: 전신 마취의 가능성이 항상 있으므로 흉부 X선 검사를 통해 호흡기계 질환의 유무를 판단한다.④ 심전도 검사: 다른 수술과 마찬가지로 심장 기능 이상의 평가를 위하여 시행하는 경우가 많다.⑤ 예방적 항생제 투여: 수술 전에 예방적으로 항생제를 투여하여 수술 후 감염의 빈도를 줄인다.⑥ 정맥수액주사: 자연 분만과 제왕절개 분만은 출혈이 많은 수술 중의 하나로, 항상 수혈의 가능성이 있으며, 과다 출혈에 대비하기 위하여 충분한 정맥수액 요법과 수혈이 가능하도록 준비를 한다.⑦ 마취: 수술 전 마취를 시행하며, 척추 마취, 경막 외 마취, 전신 마취 등이 시행된다. 일반적으로 척추 마취, 경막 외 마취 방법이 선호되는데, 이는 전신 마취에 따른 합병증이 적기 때문이다. 그러나 응급을 요하는 상황에서는 전신 마취가 선호된다.4. 시술방법① 복부 절개: 피부 및 피하지방을 절개한 후 근막과 복막을 절개하여 자궁을 외부로 노출시킨다. 일반적인 피부 절개 방법은 횡축으로의 절개(가로 절개)이며, 이 번 모두 자연임신1) 과거 임신기간 중에 문제점이 있었는가?- 모유가 나오지 않아 첫째도 모유수유 시도를 했지만 하지 못 함.- 둘째는 모유수유 없이 바로 인공수유 하기로 함.2) 과거 산욕기간 중에 문제점이 있었는가?- 없음.3) 신생아에게 문제점이 있었는가?- 없음.3. 현재 산과력1. 산전기록1) 마지막 월경 첫날(LNMP) 2018.11.08 분만예정일(EDC/EDD) 2019.08.152) 임신기간 중 건강① 임신 주수별 검사 중 의미 있는 결과 서술 (산전진찰기록지 참조)② 임신 중 느꼈던 주관적인 증상③ 임신기간 중 건강에 대해 종합적인 소견 서술3) 약물 사용, 흡연, 음주 여부와 빈도- 취침 전 철분제 알약 1t 복용함.4. 분만 진행기록 및 신생아 간호1. 입원 시 분만진행 사정* 재태 기간 (IUP) 37주 + 3일1) 진통 유 □ 무 ■- 수술 이후에는 NRS 6점 -> 3점을 유지 함.2) 자궁 수축 특성불규칙적 □ 규칙적 □빈도 _________________ 지속기간 __________________자궁수축 정도 _________________________3) 이슬 유 □ 무 ■ 4) 파막여부 유 □ 무 ■5) 경관소실(Effacement) ___________________ %6) 태하 하강정도(Station) ___________________7) 태아 상태태아심음(FHR) 152 회/min (좌상복부)BPD _______________________cm 예상되는 몸무게 __________________________양수 량: ____________________ 태반 상태 ________________________________2. 분만진행: 제왕절개 분만1) 태아 심음 136회/min2) 활력증후 혈압 100/60 mmHg 맥박 74 회/min호흡 18 회/min 체온 37 oC3) 자궁수축정도4) 분만 진행정도5) 수술전 교육 (○)6) 제왕절개 이유 제왕절개를 한 기왕력이 있음.(첫 째를 제왕절개로 분만함)1) 수술 녀양육방법 :성(Sexuality)성관계 : 만족□ 불만족□ 이유 :임신과 관련된 변화임신에 대한 배우자의 성적 태도는성관계시 불편감 _______________________________________________E. 자아 인식(Self-Perception), 대응/스트레스 내성(Coping/Stress Tolerance), 가치 신념자아 인식(Self-Perception)1) 자아개념외모에 대한 만족도 : 매우만족□ 비교적만족□ 보통□ 불만족□ 매우불만족□2) 임신 출산으로 인한 신체변화의 느낌 ________________________________________3) 두려움 혹은 불안감 유무4) 사회생활 무력감 위험성타인과의 관계 : 고립□ 위축□ 상호작용□보호자와의 관계 : 고립□ 위축□ 상호작용□의료인과의 관계 : 고립□ 위축□ 상호작용□혼자라는 느낌의 표현 : 아니오□ 예□ 이유 :대응/스트레스 내성(Coping/Stress Tolerance)최근의 스트레스 생활사건 : 무□ 유□정서상태 : 매우 안정□ 안정□ 불안정□ 매우불안정□스트레스를 받을 때 가장 도움이 되는 것 _______________________________________평상시 가족의 대응방법 ______________________________________________________지역사회의 대응 방법 :신체적 반응 :이용 가능한 지지체계 :가치 신념1) 종교 : 기독교□ 불교□ 가톨릭□ 기타□ 무■신앙생활 정도 : 매우적극적□ 비교적적극적□ 보통□ 소극적□ 매우 소극적□종교적 신념과의 갈등 유무 ______________________________________________가족신념과의 갈등 유무 __________________________________________________2) 올바른 부모 역할에 대한 신념은?3) 자신의 삶에 대한 만족감 : 매우만족□ 만족□ 보통□ 불만족□ 매우불만족□F. 지각/인지(Perception/Cognition)1) 지각 시의 임파절 비대서혜부와 대퇴부의 탈장간(크기, 모양, 압통)위(크기, 모양, 압통)비장(크기, 모양, 압통)신장(크기, 모양, 압통)복수, 탈장항문시진 : 항문열상, 치질, 치루농양유방시진 : 형태의 크기와 균형표면의 함몰과 특성, 유륜과 유두의 특성(모양, 대칭성, 분비물)사정하지 못 함.촉진 : 측면 액와 임파절apical axillary nodestail of spence유방조직, 유륜, 유두생식기여자 - 시진 : 피부, 모발분포, 분비물음순, 음핵, 요도개구, 질의 상태정신상태전반적인 모습 : 연령에 맞는 외모,계절에 적절한 옷차림비언어적 의사소통 : 자세, 얼굴표정,활동, 기분불안한 신체적 증상면접에 대한 태도 : 반항적인가, 협조적인가,우울한가, 기분이 좋은가환경과의 관계 : 지남력 - 시간, 장소, 사람감정과 행위 : 정상방어기전 사용능력분노의 인식과 조종인지능력 : 기억, 주의력사정하지 못 함.뇌신경I (후신경) : 냄새사정하지 못 함.II (시신경) : 시력, 시야측정, color visionIII (동안신경), IV(활차신경), VI(외전신경) :동공대광반사, 외안운동, 안검거상검사, 각막반사,조절폭주검사V (삼차신경) : 측두근과 저작근 운동이마, 뺨 및 턱에 대한 감각검사VII (안면신경) : 얼굴의 움직임- 비대칭성, 비정상적인 운동, 웃어보기,눈썹 치켜뜨기, 치아보이기, 볼 부풀리기,저항에 대항해 눈 꽉 감기VIII (청신경) : 청력, Weber, RinneIX (설인신경), X (미주신경) :혀의 맛 감별, 목젖위치, 구토반사XI (부신경) : 흉쇄유돌근과 승모근의 기능XII (설하신경) : 혀의 운동속상연축, 비대칭성, 비정상적인 형태소뇌회내운동, 회외운동Finger to noseFinger to examiner's fingerEach finger to thumbRebound phenomenonHeel to shinTandem walkingRomberg test사정하지 못 함.감각기능통각, 가벼운 촉감, 체위감각진동감, 입체감각, 자궁수축을 촉진시켜 주궁출혈을 줄이기 위해 사용? 차광, 의사 지시 없이 7일 이상 복용하지 않도록 한다.? 혈관 수축 및 고혈압의 우려? 복통, 두통, 어지럼증, 드물게 귀울림 증상Feroba ? U 서방정무기질 제제? 성인 및 12세 이상 어린이 : 철로서 1회 80 ㎎, 1일 1～2회 식후 씹지 않고 삼켜서 복용한다.? 철 결핍성 빈혈의 예방 및 치료? 두드러기, 가려움, 햇빛 노출시 피부 과민반응? 복부ㆍ위통증, 위 경련, 구토, 설사, 열, 혼수, 때때로 AST, ALT의 상승, 드물게 ALP 상승, 구역, 식욕부진, 변비, 흑변, 치아 변색, 위부불쾌감Caverlactin tab.유즙분비 억제? 유즙분비 억제: 산후 첫 날에 1회 1mg 복용? 생산된 유즙 분비 억제: 12시간 마다 0.25mg 씩 2일간 총 1mg 복용? 유즙분비 예방 및 억제? 이미 생산된 젖 분비와 출산 직후의 생리적 젖 분비 억제에 사용? 출산 후 산모가 모유수유를 원하지 않거나 산모 또는 신생아와 관련된 의료상의 이유로 모유수유를 할 수 없는 경우? 혈관계 이상, 혈압 강하, 체위성 저혈압? 정신계 이상, 우울증, 수면장애, 어지럼증, 현기증, 두통? 무력증, 피로? 변비, 구토, 유방통증, 안면홍조Ⅲ. 간호과정1. 의미 있는 자료 분석을 통한 간호문제 도출건강기능양상의미 있는 자료(주관적 & 객관적 자료)참고문헌과의 비교해석 및 평가건강관리, 영양, 배설객관적 자료? 40세 여성? 과거력: 2010년 9월 CPD C/sec at local (퀸스메디)? 수술명: IUP 37wks + 4Ds pre. c/sec, rep. ant pelvic adhesion? 취침 전 철분제 알약 1t 복용함.? 한 달에 1번씩 병원 외래에 방문하여 검사한 기록이 있음.객관적 자료? 임신 전 체중 50kg -> 임신 후 66.8kg , 신장 152.8cm? 임신 전 체중 BMI 21.64 (정상)? 배뇨, 배설에 문제 없음.? 임신을 하면 임신 전보다 300kcal가 더 필요하며 임신 전보)

의/약학| 2021.01.27| 23페이지| 2,000원| 조회(328)

제왕절개, 분만, 케이스, 간호학과, 여성실습

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A+보장! 꼼꼼한 아동실습 급성 후두염 정의, 진단검사, 간호진단 및 간호중재

목 차Ⅰ. 병태생리1Ⅱ. 일반적 사항2Ⅲ. 과거력/ 현병력4Ⅳ. 간호력5Ⅴ. 신체사정10Ⅵ. 검사결과151. 활력징후152. 일반화학검사163. 혈액검사17Ⅶ. 대상자의 약물치료20Ⅷ. 간호과정231. 의미 있는 자료 분석을 통한 간호문제 도출232. 간호문제 목록(우선순위에 따라)263.. 간호진단과 간호계획27참고문헌Ⅰ. 병태생리급성 폐쇄성 후두염Acute obstructive laryngitis (croup)정의- 급성 폐쇄성 후두염(크룹)은 1~3세의 유아에서 흔히 나타나는 질환으로, 바이러스나 세균이 후두 점막에 침투하면서 염증을 일으켜 발생한다. 그러나 원인이 밝혀지지 않은 경우도 많다. 어떤 원인에 의해 후두점막의 부종이 심해져 기도가 좁아지면서 증상이 나타난다. 목이 쉬거나 목소리에 변화가 오고, 숨을 들이 쉴 때 소리가 나며, 개 짖는 소리와 비슷하다고 하여 개기침(barking cough)이라고 불리는 특징적인 기침이 나고, 호흡곤란 및 흉벽 함몰 등의 증상이 나타난다.원인- 급성 폐쇄성 후두염은 파라 인플루엔자 바이러스의 감염에 의한 경우가 대부분인데, 세균 감염에 의한 경우도 많이 있다. 먼지나 연기의 흡입, 과도한 성대 사용 등이 원인이 되며, 디프테리아나 백일해 등의 전염병으로 인해 발생하기도 한다. 디프테리아나 백일해에 의해 발병한 경우를 진성 크룹, 다른 원인의 인두염이나 후두염으로 인해 발병한 경우를 가성 크룹이라 한다.증상- 급성 폐쇄성 후두염 환자는 초기에는 발열을 동반한 상기도 감염증의 증상을 호소하고, 수일 후 특징적인 개기침(barking cough) 소리가 나타난다. 이 때 발생하는 기침은 보통 가래를 동반하지 않으며 밤에 악화되는 특징이 있다. 드물게 성문하 부종으로 인한 호흡곤란이 나타날 수 있다.진단/검사- 증상 및 경부 X선 검사 결과를 통해 진단이 가능하며, 경부 X선 검사 상 부종으로 인해 성문 하부가 뾰족탑처럼 보이는 탑상 징후(steeple sign)가 특징적이다.치료- 부종을 감소시키고, 분비물을 묽게 고, 열도 났는데 약을 먹어도 기침을 계속 해서 오게 되었어요.”2. 누가 설명했습니까? “의사”3. 병이 일어나게 된 까닭이 무엇이라고 생각하십니까? “3주 전에 구내염으로 한양대 우리병원에서 치료를 받는데 이때는 40도까지 2~3일 동안 열이 많이 났고, 주사도 많이 맞으면서 아파서 면역력이 약해져서 그런 것 같아요. 퇴원 한 후에 일이 생겨서 어린이집에 금요일에 보냈는데 일요일에 갑자기 7~8pm쯤에 열이 나기 시작했어요.”4. 간호사가 어떻게 도와주었으면 좋겠습니까? “여기는 저번 한양대 병원 보다 좋은 것 같아요. 거기는 주사도 잘 못 해서 여러 번 찌르고 성인처럼 해서 애가 많이 상처를 받았나 봐요.”5. 혼자 입을 수 있습니까? “조금 가능해요.”6. 혼자 세수합니까? “네”7. 혼자 머리를 빗을 수 있습니까? “네 그냥 따라서 해요.”8. 혼자 이를 닦습니까? “혼자서 하고 그 다음에 도와줘서 마무리 해요.”9. 식사 전에 손을 씻습니까? “습관은 아직 안되었고, 가끔 오빠 따라서 해요.”10. 목욕은 얼마나 자주 합니까? “하루에 1번”B. 영양과 배설1. 영양- 현재 식이 양상양 : 적당함.빈도 : 3 회/일특이사항 : “아침, 저녁에는 아직 분유를 먹고, 밥도 같이 먹어요.“”물은 하루에 500ml로 3~4개 정도 먹어요.“- 평소 식욕상태 : 좋음.- 입원으로 인한 변화상태 : Poor oral intake (+) “목 넘김이 힘들어서 입원 후에는 조금 양이 줄었어요.“- 평소 식습관 :간식(회/일, 종류) : 3 회/일좋아하는 음식 : 요구르트, 빵 “조금씩 먹고 있어요.”싫어하는 음식 : 김치- 수분전해질 상태 :과다 수분 손실(구토, 설사 등) : 3주 전 입원 했을 때는 구토도 했는데 이번에는 안 했어요.“ ”설사는 원래 안 했는데 오늘 아침(7/18)에 조금 했어요.“마지막 소변 : “방금 소변 봤어요.”마지막 수분 섭취 : 면담 도중에 물을 마심.천문 : flat■ bulging□ depressed□피부탄력성 good■ fair양은 대칭적이며 부종이나 병변 없음.촉진두개와 두피(기형, 압통, 병변)촉진 시행하지 못함.목시진머리의 위치머리는 정중선에 위치하고 대칭적임.촉진기관의 편위갑상선(크기, 모양, 대칭, 이동성, 경도, 압통)혈관(외형, 맥박)이개앞 임파절(부종, 압통)이개뒤 임파절(부종, 압통)후 두 임파절(부종, 압통)편 도 임파절(부종, 압통)하 악 임파절(부종, 압통)이 하 임파절(부종, 압통)경부표면 임파절(부종, 압통)후경쇄 임파절(부종, 압통)심부경쇄 임파절(부종, 압통)쇄골상 임파절(부종, 압통)기관이 중심을 기준으로 대칭적임.갑상선은 촉진하지 못함.각 임파절 촉진의 경우 아이의 움직임이 심해 촉지하지 못하였음.입과 인후시진입술(균형, 색깔, 습기, 궤양, 균열)치아(수, 의치, 충치, 빠지거나 치료한 치아)잇몸(부종, 색, 상처, 궤양, 출혈)점막(색, 상처, 출혈반, 발진, 궤양, 결절, 이하선)혀(상태, 압통, 위축, 궤양, 열구)혀밑(상태, 압통, 궤양, 덩어리, 하악선)구개(색, 모양, 움직임)편도선(크기, 색, 대칭성, 발적, 부종, 백태)입술의 궤양, 균열 없음.치아의 개수, 잇몸, 점막, 혀, 구개, 편도선은 사정하지 못했음.눈시진눈의 위치와 배열눈썹의 길이와 형태각막의 형태결막, 공막의 색깔, 출혈, 부종, 결절누낭의 부종, 발적, 삼출물동공 - 크기(좌, 우), 모양, 위치, 대칭성눈은 대칭적이고 위치와 배열이 균형을 이룸.눈썹은 검정색으로 연한 색을 띔.결막, 누낭의 출혈, 부종, 결절 없음.동공의 크기가 적절하며 양쪽이 대칭적임.동공반사확인을 위해 펜 라이트를 켰지만 아이가 무서워 하여 중단함.촉진누낭의 폐쇄, 압통시행하지 못함.귀시진외형적 모양, 대칭성, 크기, 각도이개(위치, 크기, 색, 상처, 대칭성)이도(분비물, 이물질, 귀지, 병변)고막(색깔, 팽창, 파열, 경계면)대칭적이며 얼굴 대비 보통 크기임.외이도에 소량의 귀지가 있는 정도로 확인하고 내이도와 고막은 사정하지 못함.보호자에게 문진 시 분비물이나 이통은 없었음.촉진이개, 이주, 못함.감각기능통각, 가벼운 촉감, 체위감각, 진동감, 입체감각,서화감각, 두 지점 식별감각통각, 가벼운 촉감 등의 감각 기능에 이상소견 없음.반사심부건 반사이두건, 삼두건, 상완 요골근,슬개골, 아킬레스사정하지 못함.표재성 반사족저, 복부, 바빈스키사정하지 못함.현실인식자신에 대한 인식타인에 대한 인식환경에 대한 인식자신의 질병에 대한 인식 불가능함.아픈 정도는 인지할 수 있음.타인에 대한 인식 가능함.환경에 대한 인식 가능함사회적 적응수준과 대인관계부모, 친척, 동료, 면접자부모와 잘 지내며, 엄마 없이도 언니와 잘 노는 것을 확인 함.면접자가 찾아갔을 때 웃으며 잘 반겨주었고, 사정을 하고 보호자(엄마)와 면담을 하는 동안에도 옆에서 울지 않고 잘 놀았음.Ⅵ. 검사결과활력징후날짜시간체온(℃)맥박(회/분)호흡(회/분)SpO2(%)7/17 화2:43 pm37.717028983 pm37.41446 pm37.5269 pm37.111 pm37.912 am37.47/18 수2 am36.5245 am36.313424988 am36.8251 pm37.010124993 pm36.8249 pm37.0105269811 pm36.6247/19 목2 am36.8245 am36.07624968 am36.82211 am36.4221 pm36.410722991. 활력징후I&O7/1711pm7/185am6am1pm9pm7/195am6am1pmnet balance*************37050570Intake sum*************037050570oral13*************fluid*************20320Medication sum5050505050505020RBCOutput sum1306005500urine1302번60055002번stool001번0002. 일반 화학 검사검사항목환자 수치정상 수치임상적 의의7/17GOT(AST)46 ▲0-40 IU간기능을 평가하는 기초검사항목으로서 알코올성 간장애나 만성 간질환에서 주로 증가한다.GPT(ALT)110-40 IU간-WBC-0~3 HPFRBC-0~3 HPFBacteria-epithelial cell-검사항목환자 수치정상 수치7/17호흡기 바이러스Adenovirus 외Adenoviruscoronavirus 229Ecoronavirus NL63coronavirus OC43Respiratory syncytial virus 외Respiratory syncytial virus ARespiratory syncytial virus BBocavirus 1/2/3/4MetapneumovirusInfluenza virusInfluenza virus 외Influenza virus AInfluenza virus BRhinovirus A/B/CEnterovirusInfluenza virus 외Influenza virus 1/2/3/46. 분자 생물학 ? 아직 결과 나오지 않음.Ⅶ. 약물 조사일반명(화학명)분류투여용량 및 방법투여되는목적 및 간호부작용씨제이 5% 포도당나트륨칼륨주2혈액대용제? 보통 성인 1회 500~1,000mL를 점적 정맥주사한다.? 투여속도는 포도당으로서 1시간에 체중 kg당 0.5g 이하로 한다.? 투여량, 투여속도는 연령, 체중, 증상에 따라 적절히 증감한다.? 탈수증, 수술 전,후 등의 수분 및 전해질 보급? 에너지 보급? 대량, 급속 투여에 의해 뇌부종, 폐부종, 말초부종, 수중독, 고칼륨혈증의 부작용이 있을 수 있다.에피네프린 주사액 1mg/ml부신호르몬제? 피하 및 근주 : 에피네프린으로서 1회 0.2~1.0mL 투여한다.? 정맥주사 : 심정지 등 긴급시에는 이 약 0.25mL를 넘지 않는 범위 내에서 생리 식염 주사액 등에 희석하여 천천히 주사한다.? 국소마취제와 병용시 : 국소마취제 10mL에 이 약 1~2방울의 비율로 첨가하여 사용한다.? 기관지 천식 발작의 완화, 혈청병ㆍ두드러기ㆍ맥관신경성 부종의 증상 완화, 약물에 의한 쇽ㆍ심정지의 보조치료, 국소마취제 효력의 지속? 심계항진, 빈맥, 부정맥, 두통, 어지러움, 불안, 구역, 구토, 혈관경련박타신 주 1.5계

의/약학| 2021.01.27| 16페이지| 2,500원| 조회(418)

정의, 케이스, 간호학과, 진단, 아동실습, 급성 후두염

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목 차Ⅰ. 간호과정 사례보고서 (Case Study)11. 간호력 (Nursing History)12. 질병에 대한 기술 (Description of Disease)43. 대상자의 간호과정 (Nursing Process for this case)111) 초기사정자료112) 성인 대상자 신체사정183) 활력징후264) 진단적 검사Ⅰ275) 진단적 검사 Ⅱ326) 약물치료367) 간호과정 (Nursing Process)42① 의미 있는 자료 분석을 통한 간호문제 도출42② 간호문제 목록 (우선순위에 따라)49③ 간호진단과 간호계획50참고문헌Ⅰ. 간호과정 사례보고서 (Case Study)1. 간호력 (Nursing History)? 이 름 (Name)인○○? 성 (Sex)여성? 나 이 (Age)57세? 교육정도고졸? 결혼여부기혼? 가족력없음? 주 호소Abdomen pain (복통)? 발 병 일2주 전부터 복통 호소함.? 입원일시(Date of Admission)2018. 05. 27 (일)? 진단명(Medical Diagnosis)CBD stone with cholangitis? 수술일시없음? 수술명없음? 과거력3년 전 Rt 복부와 옆구리에 대상포진 진단- 당시에 통증치료까지 받았고, 현재는 가끔 간지러울 때가 있으나 다른 처치는 하고 있지 않음.“지금 생각났는데, 3년 전에 배랑 옆구리에 대상포진이 생겼었는데, 이게 가끔 간질거리는 느낌이 있는데 대상포진인가 했는데 담석 때문에 그럴 수도 있겠구나.” (소양감에 대한 설명 후)? 수술력없음.? 질병진행과정 (Process of Disease)상기 57세 여성은 2주 전부터 소화불량, 구토, 설사, 복통을 호소하다 증상이 심해져 2018년 5월 26일 타병원(청구성심병원) 에서 혈액검사, 소변검사, 화학검사를 진행 한 후 Acute cholecystitis를 진단받고 ERCP가 필요하다고 하여 2018년 5월 27일 12:30am에 본원(명지병원) 으로 응급차를 타고 “배가 아프다.” 는 주 증상으로 응급실로 내원함내에서 응결 및 침착되어 형성된 결정성 구조물을 말한다. 담석은 성분에 따라 일반적으로 콜레스테롤 담석과 색소성 담석으로 크게 나누며, 다시 콜레스테롤 담석은 순수 콜레스테롤 담석과 혼합 담석으로, 색소성 담석은 흑색 담석과 갈색 담석 등으로 나뉜다. 담낭에서 생긴 담석이 담낭 경부, 담낭관 혹은 총담관으로 이동하여 염증이나 폐쇄를 일으켜 증상을 일으키는 것을 담석증이라고 한다.? 콜레스테롤은 지방 성분이기 때문에 알칼리성인 담즙에 의해 용해되지는 않지만, 콜레스테롤이 담즙산이나 인지질과 함께 작은 미포를 형성하게 되면 담즙에 용해되어 용액 상태로 존재할 수 있다. 이때 비정상적으로 콜레스테롤 수치가 증가하는 경우에는 담즙 내의 콜레스테롤이 과포화 상태가 되므로 침전되어 담석이 형성되는 것이다. 담낭은 때때로 높은 점도의 농축된 담즙과 풍부한 점액을 혼합하기 때문에 담석 형성에 알맞은 환경을 제공한다. 담낭 운동기능의 저하로 인해 담즙 배출이 지연되고 담즙 정체를 일으켜 담석 형성을 유발할 수 있다.임상증상(Clinical Manifestation)? 담석이 담낭경부(입구), 담낭관 혹은 총담관으로 이동하여 감입(들어가 박힘)되면 담낭에서 담관으로의 담즙 배출이 완전히 또는 부분적으로 막히면서 담낭 내의 압력이 증가하고, 담낭이 늘어나 통증이 발생한다. 담석증의 가장 특징적인 증상은 담도산통(biliary colic)이다. 담도산통의 특징은 심와부(명치)나 오른쪽 위쪽 배에 발생하는 지속적이고 심한 통증 또는 중압감이며, 우측 견갑하부(날개뼈 아래)나 어깨 쪽으로 통증이 퍼져 나갈 수 있다.? 대개 통증은 갑자기 시작되고 보통 1~4시간 동안 지속되며, 서서히 또는 갑자기 소실된다. 오심과 구토가 흔히 동반되고, 발열이나 오한 등이 동반되는 경우에는 담석증의 합병증으로 담낭염이나 담관염 등의 발생 가능성을 염두에 두어야 한다. 또한 총담관 담석증 등의 합병증을 동반하는 경우 혈중 빌리루빈(bilirubin; 담즙 색소) 수치가 상승하여 황달 증상이 나타날 수 rvation 하자고 하였으며10am에 증상 호전 보임.기침 시 객담 배출 : 무■ 유□14) 활동에 제한기 동 - 제한 없음. ■자세 □ 몸무게 지탱□ 균형□ 옷 입기□ 몸치장□ 구강청결□대소변보기 - 화장실■ 이동식변기□ 침상변기□목 욕 - 샤워■ 통 목욕□5. 지각/인지(Perception/Cognition)1) 지각시각 - 시각장애 무■ (시력은 건강검진에서 2년마다 측정함. 양쪽 모두 1.2로 유지)시각장애의 원인시력교정 무■ 유□시력교정의 종류 무■ 안경□ 콘텍트 렌즈□기타청각 - 청각장애 무■ (질문에 대답을 굉장히 잘 해주심.)청각교정 무■ 유□ 종류 : 보청기□ 기타후각 - 후각장애 무■ (소독 솜 냄새) 유□ 원인 :미각 - 미각장애 무■ 유□ 원인 :촉각 - 촉각장애 무■(현재는 없으나, 입원 초기에는 상복부가 둔한 느낌이 들었다고 했음.)부위 : 상복부 원인 : 소화불량종류 : 저림□ 둔감■ 과민□ 무감각□ 기타□2) 의사소통언어장애 : 무■ 유□언어장애 종류 : 말하기□ 듣기□ 쓰기□ 이해하기□언어장애 원인 :기관 절개술 : 무■ 유□ 언어장애 : 변화된 의사소통방식:3) 지식교육수준 : 무학□ 초□ 중□ 고■ 대□ 대학원□질병에 관한 지각 및 지식 : 잘 이해함□ 이해함□ 보통■ 모름□ 전혀 모름□검사에 관한 지각 및 지식 : 잘 이해함□ 이해함□ 보통□ 모름■ 전혀 모름□수술에 관한 지각 및 지식 : 잘 이해함□ 이해함■ 보통□ 모름□ 전혀 모름□질병과 치료에 대한 잘못된 인식 : 자신의 질병에 대한 정보를 잘 알지 못함.알고자 하는 정보 : 간 수치가 무엇을 의미하는지 (낮은 게 좋은 지, 높은게 좋은 지)현재의 건강문제 : “가족력도 없고, 지금까지 혈당이나 혈압에 문제도 없이 건강하게 잘 살았는데 처음 입원해보는 거라서 신경이 많이 쓰이고 무서웠지.”4) 지남력의식수준 : alert■ drowsy□ stupor□ semicoma□ coma□지남력 : 사람 : 간호학생장소 : 병원시간 : “오후 1시 조금 안되었지”기억력 장애 :하지 못함.청진 : 심음(횟수, 리듬, 크기, 강도, 잡음)경동맥의 잡음- 분당 75회로 정상 심음 횟수이며, 규칙적이고 리듬있게 박동함.말초순환시진 : 하지 (크기, 대칭성)발 (발톱, 기형, 색깔, 감촉)색소침착, 발진, 발흔, 궤양부종, 정맥류, 정맥염- 발톱에 기형이 없고 , 조금 건조하며 피부색과 같은 색임.- 하지는 양쪽이 대칭적이며, 과체중인데 상체 비만임.- 다리에 부종, 정맥류, 정맥염이 없음.촉진 : 측두동맥, 상완동맥, 요골동맥,대퇴동맥, 슬와동맥, 족배동맥 (강도)- 대퇴동맥과 슬와동맥을 제외하고 양쪽 모두 촉진해서 맥박이 리듬있게 잘 뛰는 것을 확인함.- 족배동맥은 약하게 느껴졌으나 확인함.근, 골격목 - 검사 : ROM 실시, 근육긴장도- 굴곡, 신전, 과신전으로 움직임을 확인함.어깨 - 시진 : 각 관절의 형태와 대칭성촉진 : 부종, 압통검사 : ROM 실시근육긴장도(삼각근/이두근/삼두근/승모근)- 굴곡과 신전으로 어깨 관절의 움직임을 확인함.- 어깨를 눌렀을 때 통증, 부종이 없었음.팔꿈치 - 시진 : 각도와 형태촉진 : 결절이나 압통검사 : ROM 실시- 팔꿈치 관절을 굴곡, 신전 했을 때 통증이 없었고, 결절이나 압통이 없었음.손과 손목 - 시진 : 일반적 형태촉진 : 결절이나 압통검사 : ROM 실시, 근육긴장도- 손목과 손가락을 굴곡, 신전 했을 때 통증이 없고, 압통이 없었음.고관절 - 시진 : 대칭성, 둔근촉진 : 안정성, 압통검사 : ROM 실시, 근육긴장도- 고관절은 누워서 시행하였고, 양쪽이 많이 굴곡 되지는 않았으나 대칭적으로 비슷 하게 올라갔음.- 굴곡시켰을 때 압통이 없었고 안정적이었음.무릎 - 시진 : 부종촉진 : 압통검사 : ROM 실시, 근육긴장도(사두근,슬개건)- 무릎을 눌렀을 때 지방이 많이 있어서 물렁했고, 압통이 없었음.- 걷는데에 이상이 없고 통증이 없었음.발과 발목(발가락) - 시진 : 크기와 부종촉진 : 압통검사 : ROM 실시,근육긴장도- 발목을 굴곡, 신전 내번, 외번 하는데 통증이 없었고준비율이다.? aPTT (activated partial thromboplastin time): 활성화부분트롬보플라스틴시간. 혈액응고에 관여하는 트롬보플라스틴(thromboplastin)의 응고시간을 측정하여 응고능을 조사하는 검사로, 내인성 응고활동의 지표가 된다.#3. Chemistry 임상화학검사종류정상범위5/265/285/29ALP46 ~ 116 U/L943 ▲255 ▲199 ▲ALT10 ~ 49 U/L531 ▲699 ▲500 ▲AST~34 U/L577 ▲892 ▲213T-bilirubin0.30 ~ 1.20 mg/dl1.56 ▲1.65 ▲1.03GGT~38 U/L986 ▲-704 ▲Albumin3.2 ~ 4.8 g/dl4.23.7Amylase30 ~ 118 U/L69BUN9 ~ 23 g/dl14.412.0CR0.5 ~ 1.1 mg/dl0.760.6CK33 ~ 211 U/L71CK-MB~5 ng/ml1.710.7CRP0.5~1.0 mg/dl0.80.2 ▼Calcium8.7 ~ 10.4 mg/dl8.0 ▼e-GFR60.0 ~ ml/min/1.73m ^{2}102.1Cl99 ~ 109 mmol/l105110 ▲K3.5 ~ 5.5 mmol/l4.83.7NA135 ~ 145mmol/l150 ▲140Glucose73 ~ 110 mg/dl108112 ▲I. phosphorus2.4 ~ 5.1 mg/dl3.0Lipase12 ~53 U/L69 ▲T. protein5.7 ~ 8.2 g/dl7.66.4T. cholesterol~239 mg/dl172Troponin I~0.78 ng/l0.001 57.2kg? 피부가 건조하고, 피부탄력성이 떨어짐.? 입 마름을 호소하며, 입술이 건조해서 하얗게 일어남.? 본원에 입원 한 후로는 설사와 구토는 없었음.? 설사와 구토를 반복하게 되면 위와 장에 있는 체액들이 빠져나가고, 매우 많은 양의 전해질도 빠져나가 불균형의 위험성이 있다.? 대변으로 영양분이 과도하게 손실되면 발열, 전신질환으로 대사요구량 증가하게 된다.? 영양장애가 회

의/약학| 2021.01.27| 33페이지| 3,000원| 조회(426)

케이스, 담관염, 간호학과, 담석증, 성인실습

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Ⅰ. 간호과정 사례보고서 (Case Study)11. 간호력 (Nursing History)12. 질병에 대한 기술 (Description of Disease)43. 대상자의 간호과정 (Nursing Process for this case)121) 초기사정자료122) 성인 대상자 신체사정163) 활력징후224) 진단적 검사Ⅰ245) 진단적 검사 Ⅱ286) 약물치료337) 간호과정 (Nursing Process)40① 의미 있는 자료 분석을 통한 간호문제 도출② 간호문제 목록 (우선순위에 따라)③ 간호진단과 간호계획참고문헌목 차1) 간호과정 사례보고서(Case Study)(1) 간호력 (Nursing History)이 름 (Name)임○○성 (Sex)남성나 이 (Age)75세교육정도대학졸업결혼여부기혼 → 이혼 (딸1, 아들1)가족력없음주 호소hematemesis, melena발 병 일응급실 내원 당일(4월 26일)입원일시2019년 04월 26일 ER통해 내원진단명Gastric ulcer과거력? 25년 전 MI 진단, HTN (본원 심장내과에서 약 복용하며 f/u중? 당뇨 (L/C 신창내과에서 약 복용하며 f/u중)수술력? 25년 전 MI진단 후 stent insertion (본원)질병진행과정 (Process of Disease)? 상기 75세 남성은 2주일 전부터 혈압의 저하가 있어 기존에 복용하던 고혈압 약을 중단하였고, 1주일 전 신창내과에 방문 당시 SBP 70mmHg대로 측정되고 어지럼증이 있어 수액치료를 진행함. 1개월 전 신창내과에서 시행한 정기검진 중 혈액검사, abdomen sono, EGD(위내시경), CFS(대장내시경)에서 특이소견 없었음. 이전까지는 정상 변이었으나 내원 1일 전 9pm에 hematemesis 200cc 3번, melena 150cc 1번 있어 구급차를 타고 눕는 차로 아들(보호자)과 함께 응급실로 내원함.# HD1 (4/26 금)? 내원 당시 (9:50pm) 어지럼증, 통증, 호흡곤란, 속쓰림 없었으며, 146/68mmHg-질환 합병증으로 망막병증, 신장병증, 신경병증 등이 있고, 대혈관질환 합병증으로는 관상동맥질환, 말초동맥질환, 뇌혈관질환 등이 있다.간호1. 올바른 식사요법1) 식사 요법의 3원칙(1) 알맞은 열량을 먹는다. : 알맞은 양을 먹으면 혈당조절이 효과적으로 잘 될 수 있는 가장 적절한 상태인 표준 체중을 유지 할 수 있다.(2) 골고루 먹는다. : 하루 필요 칼로리 내에서 6가지 식품군을 골고루 섭취하여 좋은 영양상태ㅤㅡㄹ 유지하도록 한다. 하루의 식품구성에서 탄수화물 55~60%, 단백질 15~20%, 지방 20~25%를 권장한다. 섬유소가 많은 채소류, 해조류, 버섯류는 충분히 섭취하여 포만감을 주고 혈당이 많이 오르지 않도록 예방해 준다.(3) 규칙적으로 먹는다. : 불규칙적인 식사는 저혈당의 원인이기도 하지만, 과식을 유발하여 식후 고혈당을 초래 할 수 있다. 혈당조절을 잘하기 위해서는 하루 세 끼 규칙적인 식습관을 유지해야 한다. 아침은 9시 이전에 먹도록 하고, 식사 간격을 6시간 이내로 한다.2. 올바른 운동법1) 인슐린이나 당뇨약을 투약 중인 경우 저혈당을 주의해야 한다.- 운동 시작 전, 운동 중, 운동 후로 혈당을 자주 측정해야 한다. 특히 운동 후 4~6시간 지난 후에도 저혈당이 오는 경우가 있다 이 경우 운동으로 인해 몸 속에 저장 된 탄수화물이 고갈되거나 인슐린 감수성의 증가로 나타날 수 있다.2) 자신의 운동 강도에 맞는 운동을 한다- 심혈관계 질환이나, 당뇨병성 만성 협병증이 있는 경우에는 오히려 증상을 악화시킬 수 있기 때문이다. 또한, 맞지 않는 무리한 운동은 근골격계에 손상을 줄 수 있기 떄문에 운동 전에 반드시 의료진과 상의 하여 운동계획을 세우도록 한다.3) 고혈당 상태에서는 운동을 피한다.- 공복 혈당이 250mg/dL 이상 이고 소변에서 케톤이 나오는 경우 운동을 하게 되면 오히려 혈당조절을 악화시킬 수 있다.- 케톤산: 혈당을 에너지로 쓰지 못 할 때 지방을 연료로 이용하며 생성되는 찌꺼기로 산성을 띄고 있서 혈중 과하게 지는 것이 걱정이네.‘4) 사회생활 무력감 위험성타인과의 관계 : 고립□ 위축□ 상호작용■보호자와의 관계 : 고립□ 위축□ 상호작용■의료인과의 관계 : 고립□ 위축□ 상호작용■혼자라는 느낌의 표현 : 아니오■ 예□7. 역할관계(Role Relationship)1) 직업만족도 : 매우 만족□ 비교적 만족□ 보통□ 불만족□ 매우 불만족□2) 대인관계 : 매우 사교적■ 비교적 사교적□ 비사교적□3) 경제상태 : 상□ 중■ 하□4) 가족관계결혼상태 : 미혼□ 기혼■ (이혼)자녀 수 : 2 명 (딸, 아들)가정 내 역할에 대한 자가 평가 : 아주 잘함■ 잘함□ 보통□ 못함□ 아주 못함□부부관계(이성) : -5) 가족의 지지정도 : 협조적■ 비협조적□ 알수 없음□8. 성(Sexuality)1) 성관계 : 만족□ 불만족□ 알 수 없음■2) 신체적 제약 / 질병으로 인한 영향 : 사정하지 못 함.3) 성적 관심사, 습관 혹은 문제점 : 사정하지 못 함.9. 대응/스트레스 내성(Coping/Stress Tolerance)최근의 스트레스 생활사건 : 무■ 유□정서 상태 : 매우 안정□ 안정□ 불안정■ 매우 불안정□현재 질병에 대한 느낌 : 수용■ 약간 무관심□ 분노□ 부정□평상시 대상자의 대응방법 : 독립적■ 의존적□평상시 가족의 대응방법 : 사정하지 못 함.신체적 반응 : 사정하지 못 함.감정의 언어적 표현 (불안, 두려움, 분노, 죄의식, 수치심, 슬픔 등)의사 결정 양상 : 타인중심□ 자기중심□10. 삶의 원리(Life-Principles)1) 종교 : 기독교□ 불교□ 가톨릭□ 무■종교상담 의뢰요구 : 무■종교에 대한 신념 : -2) 자신의 삶에 대한 만족감 : 매우만족□ 만족□ 보통□ 불만족□ 매우불만족□ - 사정하지 못 함.11. 안전/보호(Safety/Protection)1) 활력징후 (4/27 입원 시 측정)체온 : 36.7 ℃ (고막)호흡 : 18 회/분 호흡을 위한 보조기구 : 무■ 유□맥박 : 90 회/분 인공심박동기착용 : 무■ 유□혈압 : 127/67 mm145Humulin R 10.00 IU + remain14:0010.00 IU 5% D/W 0.45% Nacl 1L15:49115Humulin R 5.00 IU + 5% D/W 0.45% Nacl 1L4/2806:0093Humulin R + 5% D/W 0.45% Nacl 1L IV 60.0 cc/hr10:59148remain15:40181Humulin R + 5% D/W NaK2 1L20:10283Humulin R 5.00 IU + 5% D/W NaK2 1L4/2906:0013720.0 cc/hr10:34315Humulin R 10.00 IU + 5% D/W NaK2 1L15:47209Humulin R 15.00 IU + 5% D/W NaK2 1L20:36242Humulin R 20.00 IU + 5% D/W NaK2 1L4/3006:00113Humulin R + 5% D/W NaK2 1L IV 80.0 cc/hr10:5114715:2928520:42347Humulin R 3.00 IU5/1식이 시작05:3811410:4325615:5126420:322635/206:166506:4613210:3719315:3723520:463195/305:278610:45167-> BST 200mg/dL의 경우 GIK 5IU를 증량하였다.? 소변검사소변검사종류정상 수치4/26(1)4/28(2)4/29(1)5/2ColorYellowYellowYellowYellowYellowSG(spedific Gravity)1.003-1.0351/0161.0141.0191.012Ph4.5-8.05.05.55.05.5ProteinNegative---traceGlucoseNegative3+-trace-KetoneNegative----UrobilinogenTrace (0.2∼1.5)----BloodNegative----Nitirite(아질산염)Negative----WBCNegative----BacteriaNegative----⑤ 대상자의 진단적 검사 Ⅱ (영상검사, 특수검사)Chest AP검사 목여한다.1) 경구용 혈당강하제로 혈당조절이 적절하게 이루어지지 않는 경우, 인슐린과 병용투여2) 설포닐우레아계 또는 메트포르민 단독요법으로 혈당조절이 적절하게 이루어지지 않는 경우, 메트포르민과 이 약을 병용투여? 저혈당: 두통, 심한 배고픔, 구역, 구토, 피로, 수면, 수면장애 불안, 공격성, 집중력 저하, 우울? 눈: 시야 흐림, 시각 이상? 위장관계: 구역, 구토, 상복부의 포만감? 간장: 간내 효소 증가Thioctacid HR 600mg대사성 의약품? 성인 1일 1회 티옥트산으로서 600mg을 충분한 물과 함께 아침식사 약 30분전에 복용한다.? 당뇨병성 다발성 신경염의 완화? 소화기계: 오심, 구토, 통증, 설사? 피부: 발진, 두드러기, 가려움? 저혈당: 어지러움, 발한, 두통, 시력장애Tacenol ER 650mg해열, 진통, 소염제? 12세 이상의 소아 및 성인 : 매 8시간마다 2정씩 복용 24시간동안 6정을 초과하지 말 것.? 해열 및 감기에 의한 동통(통증)과 두통, 치통, 근육통, 허리동통(통증), 생리통, 관절통의 완화? 쇼크: 아나필락시스, 호흡곤란, 온 몸이 붉어짐, 혈관 붓기, 두드러지? 혈액: 혈소판 감소, 과립구 감소, 용혈성 빈형? 소화기: 구역, 구토, 식욕부진, 위장출혈, 소화성 궤양? 피부: 발진, 알레르기 반응, 스티븐스 존슨 증구군쿨프렙장 세척제? A제가 든 1L 용기에 B제 1포를 넣고 적량의 물을 가하여 용해시킨 다음, 다시 물을 가하여 1L 표선까지 채운 후 잘 흔들어 용액을 균질하게 조제한다. 필요 시 이 용액을 마시기 전에 냉장할 수 있다. 조제된 용액은 냉장에서 보관하고 24시간 이내에 사용해야 한다.? 대장내시경 검사 전날 장을 세척하기 위해 사용됨.? 대사 및 영양: 배고픔, 저인산혈증, 저칼륨혈증? 정신신경계: 수면장애, 어지럼증, 두통? 위장관계: 상복부통, 복통, 구역, 복부팽만, 항문불쾌감, 구토, 소화불량, 삼킴곤란? 전신 및 투여부위: 권태, 갈증, 흔하게 떨림, 불쾌감* 쿨프렙 복용법1) .

의/약학| 2021.01.27| 58페이지| 3,000원| 조회(296)

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A+보장! 꼼꼼한 여성실습 난소낭종 병태생리, 진단검사, 간호진단 및 간호중재

목 차Ⅰ. 병태생리1Ⅱ. 일반적 사항4Ⅲ. 과거력5Ⅳ. 간호력5Ⅴ. 신체사정10Ⅵ. 검사결과181. 활력징후182. 진단적 검사 ?19Ⅶ. 대상자의 약물치료20Ⅷ. 간호과정271. 의미 있는 자료 분석을 통한 간호문제 도출272. 간호문제 목록(우선순위에 따라)303. 간호진단과 간호계획31?. 참고문헌Ⅰ. 병태생리난소 낭종 (Ovarian Cystic Tumor)병인론(Pathphysiology)? 난소 낭종은 난소에 발생하는 낭성 종양(cystic tumor)으로, 내부가 수액 성분으로 차 있는 물혹을 의미한다. 이는 배란과 관련하여 발생하는 생리적 낭종과 양성 난소 신생물(혹)을 통칭하는 개념으로, 내부의 수분은 종양의 종류에 따라 장액성, 점액성 액체인 경우도 있고 혈액이나 지방, 농양 등일 수도 있다. 기능성(생리적) 난소 낭종은 여포 낭종, 황체 낭종, 난포막 황체화 낭종(theca lutein cyst)등이 해당되며, 가임기 여성의 배란 과정 중에 흔히 발생하여 관찰될 수 있다.? 8cm를 초과하는 경우는 드물고 대개 수주에서 수개월 내에 자연 소실된다. 양성 난소 신생물(혹)은 자궁 내막종, 기형종, 장액성 또는 점액성 난소 낭종, 농양 등이 이에 해당되는 것으로 다양한 크기와 임상경과를 보일 수 있다.? 난소 낭종은 기능성 낭종과 양성 난소 종양으로 구분하여 그 원인을 살펴볼 수 있다.? 기능성 낭종: 배란 과정에서 발생 가능하며 배란 과정에 장애가 있을 때에 생기는 경우가 많다. 출혈성 황체 낭종의 경우에는 임부가 출혈 성향을 가진 경우 발생 빈도가 높고 출혈이 심할 수 있다.? 양성 난소 종양: 자궁 내막종, 기형종, 장액성 또는 점액성 난소 낭종 등의 원인은 뚜렷하지 않으며, 염증성 낭종(농양)은 골반염증이 원인이 된다.임상증상(Clinical Manifestation)? 기능성 난소 낭종인 경우에는 대부분 자각 증상을 느끼지 못한다. 또 난소 종괴가 크지 않을 때에도 자각 증상이 없다. 물론 증상이 나타나기도 하는데, 난소 종괴로 인해 하지 않고, 종합비타민제만 하루 1알 복용중임.2) 질병과 수술경험에 대한 느낌 : “입원이 처음이라 조금 떨리네요.” (6/18)3) 생식기 질환 및 수술 부위에 대한 지식 : “지금까지 아무 문제없이 잘 살았는데 처음 입원하고 수술하는데 난소를 절제해서 걱정이 돼요.” (6/18)4) 음주 및 흡연 유무 : 흡연은 하지 않고, 음주는 한 달에 1회 맥주 2캔 정도 마심.B. 영양(Nutrition)과 배설(Elimination)1. 영양1) 건강식품의 섭취 : 안함□ 함■(종합비타민제 하루 2알 복용)2) 식욕상태 : 왕성□ 보통□ 식욕부진■“소화가 잘 안될 때는 식욕이 없기도 했어요.”3) 체중 : 증가□ 감소■ (6/1 54kg -> 6/17 52,1kg)4) 식사종류 : 일반식□(평소에는 1일 2식) 금식■(치료적 금식) 특별식이□5) 음식물 섭취경로 : 구강■ (연하곤란 없음) 비위관□ 위루□총비경구영양(TPN)□ 정맥수액□6) 좋아하는 음식 : 소고기, 국 종류, 야채 싫어하는 음식 : 시큼한 음식7) 일일 식사횟수 : 2회/일 (“아침은 거의 못 챙겨 먹고 점심이랑 저녁을 먹어요.”)? 현재 : 치료적 금식중.8) 음식 알러지 : 무■ 유□9) 수분섭취 : 1L/일 (“커피를 자주 마셔요. 한 번에 탈 때 여러 개씩 타서 먹어요.“ - 하루에 믹스커피 기본 7잔)“2. 배설1) 배뇨 빈도 : 10-11 회/일(평상시) “화장실 자주 간 거는 오래됐어요..”배뇨빈도 : 5 회/일 (병원)양상 : 정상□ 빈 뇨■ 배뇨지연□ 긴박뇨□경로 : 정상■ 도뇨관 삽입□ 방광루□2) 배뇨 시 작열감 : 무■ 유□3) 배변빈도 : 1 회/일 (통증 없음.)양상 : 정상■ 변비□ 설사□ 실금□경로 : 정상■ 기타 경로 :완화제 사용 유무: 무■ 유□C. 활동/휴식 (Activity / Rest)1) 수면시간 : 7시간/일2) 숙면여부 : 무□ 유■3) 수면 보조물 (베개, 약물, 음식 등) : 베개4) 충분한 휴식 : 무□ 유■5) 기동성 장애 : 무■ 유□6)으로 어두운 피부 톤이고, 입 주변을 제외하고는 건조하지 않음.- 입 주변의 피부는 건조하여 하얗게 일어남.- 황달, 청색증, 발진이 없었음.- 피부에 비정상적 병변이 없고, 손톱은 매끈하고 상처가 없음.촉진 : 온도, 습도, 질감, 탄력성, 압통- 양쪽 사지 온도 동일하게 약간 따뜻함.- 피부탄력성은 정상이고, 압통 없음.머리/얼굴시진 : 두 개(크기, 모양, 대칭성)머리카락(양, 색, 질감, 분포형태)두피의 비듬, 종양, 병변얼굴의 모양, 대칭성, 부종, 병변- 두개골의 크기는 보통이며 모양은 둥글고 대칭적임.- 두피는 연한 분홍색이고, 머리카락은 염색으로 인한 갈색에 파마를 하고 양은 많았음.- 모발의 뿌리 쪽은 검정색임을 확인함.- 얼굴 모양은 대칭적이며 부종이나 병변 없음.촉진 : 두개와 두피(기형, 압통, 병변)(아동) 대천문/소천문- 두피 압통이나 병변이 없음.목시진 : 머리의 위치- 목은 몸의 정중선에 위치하고 대칭적임.촉진 : 기관의 편위갑상선(크기/모양/대칭/이동성/경도/압통)혈관 (외형, 맥박)이개앞 임파절 (부종, 압통)이개뒤 임파절 (부종, 압통)후 두 임파절 (부종, 압통)편 도 임파절 (부종, 압통)하 악 임파절 (부종, 압통)이 하 임파절 (부종, 압통)경부표면 임파절 (부종, 압통)후경쇄 임파절 (부종, 압통)심부경쇄 임파절 (부종, 압통)쇄골상 임파절 (부종, 압통)- 갑상선 촉진되지 않았고, 부종과 압통이 없음.- 경동맥을 한 쪽씩 각각 촉진한 결과 규칙적이고 동일하게 박동함.- 임파절 부종, 압통 없음.입과 인후시진 : 입술(균형, 색깔, 습기, 궤양, 균열)치아(수/의치/충치/ 빠지거나 치료한 치아)잇몸(부종, 색, 상처, 궤양, 출혈)점막(색/상처/출혈반/발진/궤양/결절/이하선)혀(상태, 압통, 위축, 궤양, 열구)혀밑(상태, 압통, 궤양, 덩어리, 하악선)구개(색, 모양, 움직임)편도선(크기, 색, 대칭성, 발적, 부종, 백태)- 입술과 입 주변 피부가 약간 건조하나 궤양, 균열 없음.- 잇몸의 부종이나 상처, 궤양, 표정과 손짓으로 의사소통하는데 문제 없었음.- 점심, 병실, 간호학생인 것을 말하는 것으로 지남력을 확인함.뇌신경I (후신경) : 냄새- 손 소독을 하며 알코올 냄새가 나는 것으로 확인함.II (시신경) : 시력, 시야측정, color vision- 시력은 양쪽 1.0이고, 시야측정은 하지 못함.III (동안신경), IV(활차신경), VI(외전신경) :동공대광반사, 외안운동, 안검거상검사,각막반사, 조절폭주검사- 동공반사와 대광반사는 펜 라이트로 양 쪽 모두 동시에 수축하는 것으로 확인함.- 외안운동, 각막 반사, 안검거상검사, 조절폭주건사는 시행하지 못함.V (삼차신경) : 측두근과 저작근 운동이마, 뺨 및 턱에 대한 감각검사- npo를 제외하고, 식사를 하는데 지장이 없음을 확인함.VII (안면신경) : 얼굴의 움직임- 비대칭성, 비정상적인 운동, 웃어보기,눈썹 치켜뜨기, 치아보이기, 볼 부풀리기,저항에 대항해 눈 꽉 감기- 시행하지 못함.VIII (청신경) : 청력, Weber, Rinne- 청력검사는 면접 동안 질문에 잘 대답해주시는 것으로 이상이 없다고 판단함.- Webber와 Rinne는 시행하지 못함.IX (설인신경), X (미주신경) :혀의 맛 감별, 목젖위치, 구토반사- 식사하는데 문제가 없는 것으로 확인함.XI (부신경) : 흉쇄 유돌근과 승모근의 기능- 어깨를 들어 올리라고 하고 위에서 눌렀을 때 저항감 있게 올릴 수 있음.XII (설하신경) : 혀의 운동(속상연축, 비대칭성, 비정상적인 형태)- 면접 동안 발음이 꼬이지 않는 것으로 정상적으로 운동하고 있다고 판단함.소뇌회내운동, 회외운동Finger to noseFinger to examiner's fingerEach finger to thumbRebound phenomenonHeel to shinTandem walkingRomberg test- 회내, 회외 운동을 수행함.- Finger to nose, Finger to examiner’s finger, Each finger to thum억제, 가슴 두근거림, 졸음, 귀 울림, 구역, 구토, 복통, 입 마름, 배뇨장애, 발열, 오한, 발진Aloxi항구토제? 항암 화학요법제에 의해 유발되는 구역 및 구토의 예방 : 화학요법 시작 30분 전에 팔로노세트론 0.25 mg을 1회 30초 이상에 걸쳐 정맥 주사한다.? 수술 후 구역 및 구토의 예방 : 마취유도 직전 0.075 mg을 1회 10초 이상에 걸쳐 정맥 주사한다. 다른 항구토제와 마찬가지로 수술 후 구역 및 구토가 유발될 가능성이 낮다고 예상되는 환자에게 관례적으로 투여하는 것은 권장 되지 않는다. 수술 후 구역 및 구토를 피해야하는 환자에게는, 수술 후 구역 및 구토가 발생할 확률이 낮더라도 이 약의 투여를 권장한다.? 수술 후 구역 및 구토의 치료 : 구역 및 구토가 나타나는 즉시 0.075 mg을 1회 10초 이상에 걸쳐 정맥 주사한다.? 중등도와 심한 구토 유발성 항암 화학요법제의 초기 및 반복적인 치료에 의해 유발되는 급성 구역 및 구토의 예방? 중등도의 구토 유발성 항암 화학요법제의 초기 및 반복적인 치료에 의해 유발되는 지연형 구역 및 구토의 예방? 수술 후 24시간까지의 구역 및 구토의 예방? 수술 후 구역 및 구토의 치료? 서맥, 두통, 변비, 설사, 어지럼증, 피로, 복부통증, 불면증ketolan해열, 진통제? 근육주사 및 정맥주사 시 초회용량으로 10 mg을 투여하고 유지용량으로 10∼30 mg을 4∼6시간마다 투여한다. 최저유효량을 투여한다. 투여기간은 2일을 초과하지 않는다.? 1일 용량은 90 mg(고령자, 신 장애환자 및 체중 50 kg 이하 환자는 60 mg)을 초과해서는 안 된다.? 중등도 및 중증의 급성통증(수술후 통증 포함)에 대한 단기요법? 2세 이상의 소아의 경우 마약성 진통제가 금기인 중증의 수술 후 통증? 심혈관계 혈전 반응, 심근경색증 및 뇌종중의 위험 증가, 응고장애, 위 또는 장관의 출혈, 궤양 및 천공, 신부전, 신염, 과민반응bromeel관절염, 부종 치료제? 초기에는 1회 1앰플, 1일 3회18)

의/약학| 2021.01.27| 9페이지| 2,500원| 조회(478)

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