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급성 심근경색 STMI, 협심증 환자 케이스 스터디, 진단 15개 간호과정 13개, 완전 꼼꼼 A+ 받은 보고서! 평가A+최고예요

1) (일반병동 및 중환자실)간호과정 사례보고서(Case study)(1) 간호력(Nursing History)? 이 름(Name)김OO? 성(Sex)Male? 나 이 (Age)57? 음주력거의 하지 않음? 결혼여부유? 흡연력30년 전부터 흡연시작? 교육정도대졸? 주호소흉통? 발 병 일2020년 5월 9일? 입원일시(Date of Admission)2020년 5월 9일? 수술일시(Date of Operation)2020년 5월 9일? 수술명thrombectomy(혈전절제술),Lt main ? pLAD, pLCX에 PCI, kissing ballon (2020.05.09.)? 진단명(Medical Diagnosis)주) ST-Segment Elevation Acute myocardial Infarction (STEMI, ST분절상승심근경색)- Angina pectoris, unspecified (협심증)- Hyperlipidaemia, unspecified (고지혈증)- HTN (Hypertension, 고혈압)- Cardiac arrhythmia, unspecified (심장부정맥)? 과거력심근경색 (2019년), 협심증(2019년)? 수술력1. CAOD s/p stent (2019년): stent 2개, both femoral 시행? 질병진행과정(Process of Disease)- HD#1 (5/9)57세 남자이며 심근경색 과거력(2019년) 있는 환자로, 2020년 5월 9일 오전 근무시간 중 그늘에서 쉬다가 갑자기 숨 차는 증상과 함께 쓰러질 것 같은 증상이 있고, 흉통 느껴 회사 차를 타고 응급실 통해 10시 24분에 내원함. 내원 당시 V/S 73/50(mmHg)- 50회/분- 22회/분-36.2°C이고, 의식수준 Drowsy였고, pupil size (3P. 3P)임. 본인에 대한 지남력은 있으나 시간과 장소가 불명확하고, obey 가능함. CK가 2711U/L, CK-MB가 301.2mg/dL이며, Troponin I는 72.44임. EKG상 M에 급사가 빈번하게 일어난다. 대개 심실 부정맥과 세동이 원인이다. 이것은 심근경색증 발병 후 1시간 내에 발생하는 사망의 중요한 원인이다. 리듬장애 중의 하나인 심장차단은 경색이 발생한 부위의 전도 섬유가 더 이상 기능할 수 없게 될 때 일어난다.둘째로, 전도 경로 바깥쪽의 괴사와 염증 부위가 딴 곳 부위에서 추가적인 자발적 흥분을 자극할 수 있는데, 심실 세동의 원인이 되는 조기심실수축이 그 예이다. 어떤 경우, 염증이 전도로 퍼지면서 후에 부정맥이 나타나 심장차단이 발생한다. 불규칙적인 전도는 저산소증, 괴사된 세포로부터 유리된 칼륨이 증가, 산증, 약물독성 등에 의해 촉진될 수 있다.- 울혈성 심장기능상실은 심실의 수축력이 저하되고 일회박출량이 감소 되었을 때 흔하게 발생한다. 활동이 재개됨에 따라 심근경색증 발병 며칠 후 또는 그 이후 한참 경과 후에 울혈성 심장기능상실이 생길 수 있다.⑩ 생활 가이드심근경색증을 비롯한 허혈성 심장질환을 예방하는 것은 그 위험인자를 관리하는 것과 같은 의미이다.(1) 식이요법 : 소식, 채식, 저염식의 3요소심근경색증 환자들은 저염식과 저콜레스테롤식을 권장한다. 하루에 염분 10g 이하로 줄이는 것이 좋은데 김치 등의 염장 식품을 즐겨 먹는 한국인의 평균적인 식단에 20~25g의 염분이 포함되어 있다는 점을 감안하면 염분 섭취를 상당량 줄여야 한다. 저콜레스테롤식에는 기름기가 많은 고기(예, 삼겹살, 닭껍질, 조개류)와 튀김, 기름기가 많은 국, 탕, 계란 노른자 등의 섭취를 줄이는 것이 포함된다.생선, 특히 등푸른 생선은 콜레스테롤을 낮추는 불포화지방산의 함량이 상대적으로 높기 때문에 육류의 좋은 대안이 될 수 있다. 또한 신선한 채소와 과일은 칼로리 함량이 상대적으로 낮아서 체중 감량에 효과적일 뿐만 아니라 콜레스테롤을 낮출 수 있는 일석이조의 효과가 있다.(2) 운동요법 : 운동 전 3분 준비운동, 한 번에 30분 이상, 1주일에 3일 이상(3) 생활요법 : 금연, 이상적 체중 유지, 심리적 스트레스 해소의 3요te-7.523.943.343.34Monocyte-0.781.041.211.21Eosinophil-0.500.710.730.73Basophil-0.080.060.060.062. 정상수치단위5/95/105/115/125/135/145/155/175/22Calcium8.0~10.5mg/dL9.28.18.59.39.3I. phosphorus2.3~4.5mg/dL3.82.72.73.7ER BatteryGlucose70~110mg/dL232▲141▲248▲171▲BUN8.0~22.0mg/dL26.0▲22.7▲21.320.315.214.113.423.2▲23.5▲Creatinine0.8~1.2ml/min/1.72.0▲1.5▲1.6▲1.6▲1.5▲1.5▲1.6▲1.7▲1.5▲e GFR(CKD-EPI)60.0~mg/dL36.0▼50.9▼47.1▼47.1▼50.9▼50.9▼47.1▼43.8▼50.7▼Uric Acid4.0~7.0mg/dL10.37.3▲6.3T. Cholesterol~220g/dL162T. Protein6.0~8.0g/dL7.57.36.36.7Albumin3.3~5.3mg/dL4.04.03.73.83.9T. bilirubin0.20~1.20U/L0.370.510.46ALP104~338U/L185337236285AST(SGOT)8~38U/L2066▲47▲72▲54▲26ALT(SGPT)4~44U/L294243108▲117▲47▲CK58~348U/L2711▲2609▲508▲455▲34122695CK-MB~5ng/dL1.028.8▲21.4▲5.5▲2.42.1Amylase43~116IU/L56Lipase60IU/L40Troponin Ⅰ~0.78㎍/L72.44▲CRP(hs-CRP)~0.50mg/dL0.074.67▲Na135~145mmol/L137139133▼*************41139K3.3~5.5mmol/L3.64.23.73.73.54.24.04.04.5Cl98~110mmol/L*************06109109104104NT-proBNP~263pg/mL596.al에 stent를 2개 삽입한 상태이다. 질병 진단 후 자가관리에 관한 교육을 받았음에도 불구하고 지속된 흡연과 잘못된 식습관 등으로 인해 심근경색이 재발한 것으로 보인다.따라서 적절한 효율적 건강관리를 위한 교육이 필요할 것으로 보인다.(지각된 민감성 결여와 관련된 비효율적 자가건강관리)2. 영양·배설영양- “밥 잘 안 먹어요. 반 정도만 먹고 남겨요.”- “병원에서는 입맛이 없어.”- 식욕 상태: 식욕부진- 체중 : 증가 (1개월간 2kg 늘어서 현재 72kg)- 과당질을 중심으로 한 저열량식과, 고단백질, 저지방식사로 하며 과량의 식사는 위를 팽창시켜 호흡곤란을 일으키거나 식후 대사율을 증가시켜 심장에 부담을 주므로 식사량은 소량씩 자주 공급하여 전신의 영양상태를 높여 주어야 한다.- 단순 당질인 설탕, 사탕류와 과일은 제한하는것이 좋다. 과량의 당질은 체내에서 쉽게 지질로 전환되므로 특히, 단순 당질 섭취를 제한한다. 특히 나트륨 (2,000mg이하)과 콜레스테롤함량이 낮은 식사를 제공하고 기적으로 영양 교육을 통해 체중 조절의 중요성을 강조하며 콜레스테롤과 포화지방의 섭취 제한이 필요하다.대상자는 심근경색의 증상인 오심과 구토로 인해 식욕부진이 있는 상태로 추측된다. 따라서 적절한 심근경색 환자의 식이제공과 영양교육이 필요할 것으로 보인다.배설- 배뇨빈도: 6~7 회/일- 배변빈도: (많이 보면) 2회/일- HD#1 (5/9): 구토 1회 100mg- 체중 : 증가 (1개월간 2kg 늘어서 현재 72kg)- HD#1 (5/9)X-ray 상 pleural effusion, pneumonia 소견 보임.Predominant organism a-streptococcus(우세한 유기체 a-연쇄상구균)- HD#5 (5/13)Chest PA(posterioranterior view, 흉부후전촬영 ): 진단내용은 심장기능이 많이 떨어져 있는 상태로 심부전 있어 흉막삼출액이 차는 상태로 이뇨제 치료가 필요- 5/115/125/135/155/175/195/22Hb1185/195/205/212421/17802184/24002784/26801836/5501766/1600ABGA5/105/125/12pH7.48▲7.417.41pCO217▼17▼29▼pO2147▲147▲120▲-ABGA1. 1일 이내에 SpO2 수치가 95% 이하로 감소하지 않는다.2. 1일 이내에 정상범위의 심박출량을 유지한다.1. 1.퇴원 시 까지 SpO2수치가 95% 이상을 유지한다2. 7일 이내에 심근효소검사 수치가 정상범위 내에 있다.(CK: 58~348U/L, CK-MB: ~5ng/dLTroponin Ⅰ: ~0.78㎍/L,AST(SGOT): 8~38U/L.NT-proBNP: ~263pg/mL)1. 침상안정을 격려하고 활력징후와 SpO2를 매 시간마다 측정한다.-혈압, 맥박, 호흡, 산소포화도2. 의식변화와 말초온도 변화를 사정한다. (차고 축축한 피부, 말초의 청색증)3. 지속적인 심장모니터링을 실시하며 비정상일시 바로 확인할 수 있도록 알람을 설정한다.-HD#1-HD#3EKG monitoring 시행-HD#4 (5/12)-HD#15(5/22)EKG Holter monitoring 시행4. I&O를 확인하고 시간당 소변이 30cc이하일 경우 notify 한다.5. 필요시 처방에 따라 산소를 공급한다.-HD#1 (5/9)- HD#15 (5/22)산소 2L/min nasal cannula로 주입6. 처방에 따라 심기능 이상을 확인하기 위해 혈액검사를 통해 심근 손상의 혈청 표지자를 확인한다. (수분, 전해질, BUN, 소변검사, 응고검사, 동맥혈 가스 분석(ABGA)-HD#1(5/9)-HD#15(5/22)심장효소검사(Cardiac enzyme) 실시7. 처방에 따라 혈전용해제, 항응고제, 혈관확장제를 투여한다.-헤파린주사액 (5/9)-아스피린장용정100mg (5/9-22)-크녹산주사액 (5/9-22)크레스토정20mg/T (5/9-22)브릴린타정(5/9-22)바스티난엠알 서방정 (5/9-22)8. 신체적, 정서적 휴식을 유지한다.1. 대부분의 대상자에게서지한다.

의/약학| 2020.08.04| 81페이지| 4,000원| 조회(411)

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