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내시경 기기와 구조 (병원직원 교육용, 컨퍼런스 자료)

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의/약학| 2025.12.24| 10페이지| 2,500원| 조회(17)

병원, 교육용, 내시경, 컨퍼런스, 내시경실, 내시경구조

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간호 윤리적 딜레마 사례 보고서(보고서형 + 표) 평가D별로예요

-간호 윤리적딜레마 사례 보고서-보고서형 + 표목차Ⅰ. 윤리적 딜레마 개념Ⅱ. 윤리적 딜레마 경험사례Ⅲ. 윤리적 딜레마 해결과정Ⅳ. 참고문헌Ⅰ. 윤리적 딜레마 개념1. 윤리적 딜레마윤리란 일상생활에서 선, 악을 구별하는 문제, 또는 인간관계에 있어서 지켜야 할 도리 및 규범과 관련된 문제라 할 수 있다. 딜레마는 만족스럽지 않은 양자 혹은 그 이상 가운데에서 한 가지를 선택해야 하는 상황을 말한다. 간호환경에서의 윤리적 딜레마란 간호현장에서 만족스런 해결이 불가능해 보이는 어려운 윤리적 문제 혹은 동등하게 만족스럽지 않은 두 가지 이상의 윤리적 문제 중에서, 갈등을 겪으면서 한 가지를 선택하여 의사결정을 해야 하는 상황(한성숙·안성희, 1992) 라고 설명하고 있다.2. 간호사의 윤리적 딜레마간호현장에서 윤리적 딜레마가 발생하는 상황으로는 환자의 의사에 위배되는 치료, 과도한 생명연장(Berger, Seversen & Chvatal, 1991), 치료에 참여는 하지만 의사결정에 대한 책임이 없고 상황이 불확실한 경우(Uden, Norberg, Lindseth & Marhaug, 1992), 정보와 사실 제공의 보류, 불공평한 간호제공, 기관의 가치와 전문직업적 가치간의 차이, 규칙의 위반과 보고(Gold et al, 1995), 건강정책의 제약, 간호사-의사간의 갈등(Redman & Fry, 2000), 그리고 간호인력 부족, 회복불가능 환자의 적극적 치료, 의료진과의 비협조적 관계, 간호지식 및 경험 부족(한성숙, 1992)이 보고되었으며 이러한 상황에서 간호사들은 의사결정의 문제와 관련하여 윤리적 딜레마를 경험한다고 하였다.윤리적 딜레마는 간호업무 중 끊임없이 부딪히며 심지어 실습 중인 학생들도 직면할 수 있는 문제이다. 실제로 4학기의 실습을 하며 윤리적 딜레마를 경험하였다. 4학기의 실습을 하며 마주하였던 윤리적 딜레마 상황 중 한 사례에 대해 소개하고 어떻게 해결해 나갔는지 작성하고자 한다.3. 의료윤리 원칙1) 자율성 존중의 원칙 : 치료 과정과 방: 타인에게 의도적으로 해를 입히거나 타인에게 해를 입히는 위험을 초래하는 것을 금지하는 것을 의미한다.3) 선행의 원칙 : 해악의 예방과 제거, 적극적인 선의 실행을 요구하는 것이다.4) 정의의 원칙 : 해악과 선행이 공존하는 상황에서 어떻게 해악과 이득을 공평하게 분배할 것인가? 공평한 분배 문제를 다룬다.4. 윤리적 의사결정* 윤리적 의사결정 접근법 : 결의론적 모형(casuistic model)과 분석적 모형(analytic model) 등이 있다.1) 결의론적 모형 : 자율성 존중 같은 대체적인 원리가 들어맞지 않거나 정확하지 않은 특별한 경우에 내리는 의사결정이다. 사례 중심적이고 사례의 특별한 세부사항 해석에 초점을 맞추어 의사결정을 내리거나 어떤 원칙에 입각하지 않으며 어떤 추론이나 연역법을 적용하지 않는다. 장점은 임상사례의 특정한 상황에 대해 적용 가능하다.2) 분석적 모형 : 윤리이론과 규칙의 연역적 응용에 의존하며 연역적 모형이라고도 불린다. 윤리적 의사결정에 관한 많은 간호학 문헌들이 이 연역적 방법을 따르고 있다. 이 방법은 윤리이론 그 자체보다 분석과 판단을 결합한 원리와 규칙에 초점을 두고 있다.Ⅱ. 윤리적 딜레마 경험사례창원의 한 P요양병원 실습 중 경험하였던 사례이다. 폐렴으로 장기입원 중인 노인 환자였으며 의식수준은 drowsy와 stupor를 왔다 갔다 하시는 분이었다. 24시간 산소포화도와 심전도모니터링, 항생제 IV 투여, simple facial mask를 통한 O2 full 주입, 2시간마다 suction과 흉부물리요법 시행 등 할 수 있는 처치는 대부분 시행하고 쓸 수 있는 항생제, 수액, 기타 약물도 사용하고 있었다. 그러나 이미 폐 전체에 감염이 되어 증상에는 호전을 보이고 있지 않았고 산소만 제거해도 사망에 이를 수 있는 상태였다. 그래서 의사와 간호사는 보호자에게 DNR에 대해 설명하고 동의할 것과 항생제 치료 중단을 권유하였지만 보호자는 반대하며 할 수 있는 데까지 치료해달라며 계속 거부하고 있었다. 그러나생제 투여와 기타 처치를 이어 나가야 할 것인가, 보호자의 DNR동의를 계속해서 설득해야 할 것인가? 에 대한 고민을 가졌다.Ⅲ. 윤리적 딜레마 해결과정“약물치료에도 호전이 없는 환자에게 계속해서 항생제를 투여할 것인가, 현재 치료를 통한 소생가능성이 매우 낮은 상황에서 보호자의 DNR거부를 설득시켜야 할 것인가?”이 상황에서 내가 의사결정을 내릴 순 없지만 “만약 담당간호사라면” 하는 생각을 가지고 어떻게 의사결정을 해야 할 것인가에 대해 고민해 보았다. 보호자에게 항생제 투여와 기타 처치들이 환자 상태를 더 이상 호전시킬 수 없음을 여러 번 설명했음에도 계속해서 요구한다면 의료인으로써 환자에 대한 치료를 거절·거부할 수 없으므로 항생제 투여와 기타 처치들을 지속하였을 것이다. 다만 치료는 지속하되 심정지가 올 수 있으며 소생의 가능성도 매우 낮으며 소생에 성공했더라도 현재상태보다 더 악화될 것임을 설명하고 DNR에 대해 설명해 볼 것이다. DNR은 지금 당장 치료를 하지 않는 것이 아니라 심정지 시 적극적인 소생술을 하지 않는 것임을 보호자가 이해할 수 있도록 설명하고 설명을 들은 후에도 DNR을 거부한다면 설득시키기 보다는 보호자가 원하는 대로 환자의 마지막까지 최선을 다할 것이다.실제 현장에서 간호사는 의사와 보호자 사이에서 난처한 입장이었다. 의사는 간호사에게 DNR동의를 받을 것을 요구하였고 보호자에게도 항생제 중지와 DNR에 대해 설득을 시도하였다. 보호자는 의사와 간호사에게 치료중지에 대해 계속 거부하였고 간호사에게 다른 치료는 더 할 수 없는 거냐며 물어보았다. 둘 사이의 이해관계를 이어주기 위해 간호사의 역할이 가장 중요해 보였다. 간호사는 의사와 보호자 모두에게 의사소통을 시도하였다. 의사에게는 의료진으로써 의사의 의견에 동의하나 환자의 생명과 보호자의 입장을 존중해야함을, 보호자에게는 환자의 생명과 보호자의 입장을 존중하나 의료진의 의견도 환자의 미래를 위해 고려해보아야 함을 각자에게 설명하는 모습을 보았다. 그리고 지금 당장 의견을 내기다. 주치의가 먼저 보호자의 입장에서 걱정되고 환자를 살리고 싶은 간절함에 대해 생각하며 보호자의 의견에 따르기로 하였으며 더 이상 DNR에 대해 설득하지 않겠다고 말하였다. 간호사도 주치의의 의견에 동의하되 환자의 상태악화가 최선을 다하지 않은 것이 아님을 보호자에게 설명하였다. 보호자는 주치의와 간호사에게 감사하다고 말하였고 항생제와 치료는 끝까지 받아보고 싶다고 입장을 밝혔다. 또 DNR 동의 의사가 생겼으나 1번 정도는 소생술을 해 줄 수 없냐며 요구하였다. 주치의는 1번의 소생술만 허용하고 그 후로는 소생술을 하지 않아도 되겠냐며 다시 물어보았고 보호자는 그렇게라도 해달라고 하며 이 문제는 종료되었다.지금 다시 이 상황을 돌이켜보면서도 고민이 되었다. 내가 고민했던 결정이 실제 상황에서 적용되었다면 모두에게 만족스러운 결과를 줄 수 있었을까 하는 생각이 들었다. 하지만 완전히 해결할 수 있는 선택지는 떠오르지 않았다. 실제 당시의 상황을 돌이켜보면서도 주치의와 간호사, 보호자 모두가 한 선택에 만족을 했을까 하는 고민이 되었다. 임상에서 이런 윤리적 딜레마를 마주하게 된다면 결정할 자신이 없어질 것 같다. 어떤 문제든 시원하게 해결할 수 있는 책이나 능력을 갖고 싶다고 생각하였다. 윤리적 딜레마를 ‘골칫거리’로 생각하고 있었다. 하지만 이제는 피하지 않고 그 속에 들어가 경험해보는 것 자체가 매우 중요함을 깨달았다.Ⅳ. 참고문헌김현경, 2002, 윤리적 딜레마 사례에 대한 간호사의 의사결정 분석박현주, 김미예.?(2005).?윤리적 딜레마에 대한 개념 분석.?간호행정학회지,?11(2),?1-20.허윤회. (2015). 임상간호사의 윤리적 딜레마, 대처유형, 소진. 강릉원주대학교 일반대학원.간호 윤리적 딜레마 사례 보고서주제#1□ 임상술기 □ 인간관계 ■ 투약 □ 환자를 대하는 태도□ 환자와의 관계 □ 기타 ( )경험한 사례(구체적으로 기술)요양병원 실습 중 경험하였던 사례이다. 폐렴으로 장기입원 중인 노인 환자였으며 의식수준은 drowsy와 stupo suction과 흉부물리요법 시행 등 할 수 있는 처치는 대부분 시행하고 쓸 수 있는 항생제, 수액, 기타 약물도 사용하고 있었다. 그러나 이미 폐 전체에 감염이 되어 증상에는 호전을 보이고 있지 않았고 산소만 제거해도 사망에 이를 수 있는 상태였다. 그래서 의사와 간호사는 보호자에게 DNR에 대해 설명하고 동의할 것과 항생제 치료 중단을 권유하였지만 보호자는 반대하며 할 수 있는 데까지 치료해달라며 계속 거부하고 있었다. 그러나 상태호전 가능성은 없는 상황이었고 응급상황 시 소생에 성공했다 하더라도 현재 상태보다 더 나빠질 것이 예상되는 상태였다. 이 상황에서 간호사와 의사는 의미없는 항생제 투여와 기타 처치를 이어 나가야 할 것인가, 보호자의 DNR동의를 계속해서 설득해야 할 것인가? 에 대한 고민을 가졌다.딜레마라고 생각한 이유 (근거)분석의료진은 선행의 원칙에 따라 질병치료와 예방 등 선행을 적극적으로 행하여야 한다. 그러나 소생가능성이 희박한 대상자에게 무의미한 투여가 과연 대상자에게 선한 행동일까? 하는 고민이 들었다. 그렇다고 해서 투약마저 중단하여 상태가 나빠지는 상황을 방치하는 것은 악행금지의 원칙에 어긋나는 행위이다.따라서 선행의 원칙과 악행금지의 원칙이 상충하는 상황이라 생각하였다.보호자에게 DNR을 계속해서 권유하는 것 또한 악행금지의 원칙에 어긋나는 행위이지만 소생술을 시행하는 것 자체가 대상자에게 해가 되는 상황을 야기할 수 있다.성찰/대안내가 만약 간호사였다면 보호자에게 항생제 투여와 기타 처치들이 환자 상태를 더 이상 호전시킬 수 없음을 여러 번 설명했음에도 계속해서 요구한다면 의료인으로써 환자에 대한 치료를 거절·거부할 수 없으므로 항생제 투여와 기타 처치들을 지속하였을 것이다. 다만 치료는 지속하되 심정지가 올 수 있으며 소생의 가능성도 매우 낮으며 소생에 성공했더라도 현재상태보다 더 악화될 것임을 설명하고 DNR에 대해 설명해 볼 것이다. DNR은 지금 당장 치료를 하지 않는 것이 아니라 심정지 시 적극적인 소생술을 하지 않

의/약학| 2020.04.30| 9페이지| 3,000원| 조회(2,201)

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산업장 간호과정

국립창원대학교 간호학과 191. 산업장 특성1) 일반현황산업장 소재지업종고무제품 및 플라스틱제품 제조주요생산품에어컨 컨트롤 박스근무형태2·3교대 근무2) 근로자의 인구학적 특성총 근로자 수는 67명이며 이중 남성 근로자는 44명(65.7%), 여성 근로자는 23명(34.3.0%)을 차지한다. 직종별 근로자 수는 생산직은 총 65명 중 남성 43명(66.2%), 여성 22명(33.8%)이며 사무직은 총 2명 중 남성 1명(50%), 여성 1명(50%)이다.생산직사무직계n%n%n%*남자4366.21504465.7여자2233.81502334.3계65100.02100.067100.0*세로 합이 100%3) 작업환경 특성① 작업공정별 유해인자* 공정순서그림으로 그려진 자료는 보지 못해서 직접 관찰했던 곳 위주로 표현하였음.헤어핀 가공조립프레스조립② 작업장소별 작업환경 측정결과공정유해요인예상되는 건강문제발생한 건강문제헤어핀 가공소음구리 분진 및 미스트? 소음- 불쾌감, 정신피로를 발생시켜 재해를 증가시킬 수 있고 작업능률 저하 초래- 청력장애(영구적 난청, 일시적 난청); 영구적난청-직업성난청- 수면장애? 구리- 초기에는 구내 감미, 때로는 인두 건조감이 1∼2시간 후에는 발열(동열), 두통, 흉통, 호흡장애- 치아, 근육, 혀의 청록색 착색, 금속미, 구토, 위통, 출혈성위염, 수양변, 후에 혈변, 근강직, 맥박미약, 호흡곤란, 혈압하강 증상이 나타나며 대개는 내복 2∼3시간으로 허탈상태가 되어 사망- 피부는 접촉에 의하여 구진, 수포를 수반하는 피부염.? 이소프로필 알코올- 흡입 또는 피부접촉을 통해 신체에 흡수되고 피부점막자극과중추신경장해, 간독성, 신장독성 및 생식기능의 이상 유발? 수소 처리된 중질파라핀 정제유(석유)- 피부자극, 접촉성 피부염, 심한 눈손상,? 소음- 소음성 질병 요관찰자 1명프레스소음수소 처리된 중질파라핀 정제유(석유)조립소음이소프로필 알코올③ 해당 산업장의 주요 유해인자가 건강에 미치는 영향과 관리방법(주요 유해요인 3가지를 선정하여 작성하기 때문에 초기단계에서 눈에 띄지 않음, 반복된 폭로로 인해 누적되어 발생하고 진단하는데 수년이 걸리며 영구적이고 100% 예방 가능하다는 것에 대해 설명③ 소음발생이 큰 기계·기구 등의 대체, 시설의 밀폐·흡음 또는 격리 등 소음 감소를 위한 조치 실시④ 청력보호구 지급 및 착용하도록 조치하며 청력보호구는 근로자 개인의 것으로 지급⑤ 근로자는 지급된 보호구를 사업주의 지시에 따라 착용야간작업- 뇌심혈관질환의 위험을 증가시키며 생체리듬의 불균형으로 인해 수면장애가 발생할 수 있고 소화성 궤양과 같은 위장관질환을 유발할 수 있음- 유방암과의 관련으로 인해 국제암연구소에서 2A등급으로 지정① 뇌심혈관질환과 관련된 위험요인을 교육하고 관리를 위한 생활습관 지도② 교대근무 일정을 바람직한 형태로 설계하며 필요시 야간근무시간에 수면시간 제공③ 심혈관질환, 중추신경계장해, 조혈기계질환, 생식기계 기능이상이 있는 경우 야간작업 배치 전 업무 적합성 평가를 실시이소프로필 알코올- 중추신경계: 혼수상태, 의식불명, 어지러움, 두통, 전신쇠약- 소화기계: 구토, 메스꺼움, 간장장애- 피부: 피부부식, 화상, 홍조- 호흡기계: 폐울혈,- 생식장애, 신장장애① 대체물질 사용① 환기: 물질이 폭발농도의 위험이 있는 경우에는 해당 환기장치는 방폭 설비하고 국소배기장치 설치② 눈 보호: 비산물 또는 유해한 액체로 부터 보호되는 보안경을 겹쳐 사용할 수 있는 보안면을 착용, 작업장 가까운 곳에 분수식 눈 세척시설 및 비상세척설비(샤워식)를 설치③ 보호의: 적절한 내화학성 보호의를 착용④ 안전장갑: 적당한 내화학성 장갑을 착용⑤ 호흡 보호구: 사용빈도가 높거나 노출이 심한 경우에는 호흡용 보호구가 필요(호흡 보호는 최소농도부터 최대농도까지로 분류되고 사용 전에 경고 특성을 고려할 것)⑥ 방독마스크(직결식 소형, 유기가스용).⑦ 공기여과식 호흡보호구(유기가스용 정화통 및 전면형)1. 건강수준1) 일반 건강진단 결과표총근로자수계67실시기간1차사업장관리번호615-00-00000-0남44사업장등록근로금지 및제한작업 전환근로시간단축근무중치료추적 검사보호구착용기타작성일자 :검진기관명 : OO병원사업주 :질병유소견자계계남여일반질병계남여직업병계남여요관찰자계77남66여11질병별 유소견자, 요관찰자 현황* 사업장 건강검진 결과 파일에서 유소견자 및 요관찰자 개개인의 질병명을 확인하여 질병명별 유소견자 및 요관찰자 현황 요약구분대상근로자수수진근로자수일반질병직업병C2D2C1D1일반검진65409건강문제분류신장질환1고혈압1비만2당뇨1이상지질혈증2간장질환2유소견자, 요관찰자 사후관리구분근로금지 및 제한작업전환근로시간단축근무중치료추적검사보호구 착용기타계유소견자D1D2계요관찰자C77계77* C1, C2가 구분되지 않은 경우 C 로 통합하여 표기2) 특수 건강진단 결과표총근로자수계67실시기간사업장관리번호615-00-00000-0남44사업장등록번호615-00-00000여23업종코드번호10000사업장명 : OOOO주요 생산품 : 기타 가전용 전기기기 제조업소지 : (전화 : 055-XXX-XXXX )건강진단현황구분대상근로자수진근로자질병유소견자직업성요관찰자계일반질병야간작업직업병계남여계남여계남여남여남여남여계남여계건수*************2실인원604020604020야간작업86286211소음*************1이상기압분진광물성석면기타분진유기화합물1111금속연수은크롬카드뮴기타금속산?알카리?가스진동유해광선기타야간작업질병유소견자현황질병코드계남여질병코드계남여조치현황구분질병별계근로금지및제한작업전환근로시간단축근무중치료추적검사보호구착용기타작성일자 :검진기관명 :사업주 :질병유소견자계계남여일반질병남여직업병남여야간작업남여요관찰자계계321남22여일반남여직업성남211여야간작업남11여질병별 유소견자, 요관찰자 현황* 사업장 건강검진 결과 파일에서 유소견자 및 요관찰자 개개인의 질병명을 확인하여 질병명별 유소견자 및 요관찰자 현황 요약구분대상근로자수수진근로자수일반질병직업병야간작업C2D2C1D1CnDn특수검진6161건강문제분류소음성 난청1이상지질혈증1유소견자, 요관찰자 사후관리구분근로금지 및 제한작업전압 측정밀가루음식제한·금주·절주·유산소 운동 지도사후관리상담 예약(재상담), 추적검사#2질환명난청관련 질환(소음성 난청)상담내용건강진단결과 상담, 혈당 · 혈압 측정, 보호구 착용 방법 교육업무 적합성 평가 안내사후관리상담 예약(재상담), 추적검사#3질환명비만상담내용건강진단결과 상담, 혈당·혈압 측정, 운동 및 식이 개선 지도사후관리상담 예약(재상담), 추적검사#4질환명간장질환상담내용건강진단결과 상담, 혈당·혈압 측정, 보호구 착용 지도운동 및 식이 개선 지도사후관리상담 예약(재상담), 추적검사2) 유소견자, 요관찰자들의 다빈도 질환 3가지 선정 및 관리방법질환명관리방법비만? 규칙적인 식사 습관을 갖도록 하며 외식이나 가공식품의 섭취를 줄이도록 한다.? 식사시간은 20분정도 갖도록 하며 너무 빨리 먹지 않도록 한다.? 달고 짜고 기름진 음식의 섭취를 줄이도록 한다.? 식품 구매 시 ‘영양정보’를 보도록 하여 열랑, 지방, 단백질, 나트륨, 당류, 콜레스테롤 등의 함유량이 적절한 음식을 고르도록 한다.? 야식, 음주를 줄이도록 한다.? 일주일에 3번이상 하루에 1시간이상의 유산소운동과 근력운동을 지도한다.? 간식으로는 과일, 채소, 견과류를 먹도록 한다.이상지질혈증(고지혈증)? 적절한 표준 체중 유지가 중요하며, 비만인 경우 체중을 감소하도록 한다.? 총 지방 섭취량을 줄이기 위해 지방이 많은 육류, 내장류, 햄, 베이컨, 소시지, 치즈 등의 섭취를 피하도록 한다.? 달걀은 노른자보다 흰자를 사용하도록 한다.? 팜유가 많이 함유된 초콜릿, 라면, 과자, 빵 등의 섭취를 줄인다.? 일주일에 3번이상 하루에 1시간이상의 유산소운동과 근력운동을 지도한다.? 식사요법과 규칙적인 운동 시행에도 혈중 지질 수치가 지속적으로 이상이 있는 경우 전문의와 상담 하에 약물을 복용도록 한다. 약물을 사용하여 지질 수치가 좋아졌다고 하더라도 약물을 임의로 중단하지 않고 의료진과 정기적인 상담을 하면서 지속적으로 복용하도록 지도한다.간장질환? 규칙적인 운동, 절주·금주를 실천할 수 있 1명기타(상담관찰 등)흡연 및 음주교대근무로 인한 생활리듬 변동불규칙적인 식사습관잦은 야식 및 패스트푸드 섭취높은 간장질환 발생 위험작업환경이소프로필 알코올(노출 기준에 미치지 않는)이소프로필 알코올 사용 장소에 방독마스크 미비치유해인자에 대한 보호구 착용 미흡및잦은 음주건강검진일반검진 결과 요관찰자 2명기타(상담관찰 등)잦은 음주운동 부족높은 비만 발생률작업환경-건강하지 못한 생활습관건강검진일반검진 결과 요관찰자 2명기타(상담관찰 등)불규칙적인 식사습관잦은 야식 및 패스트푸드 섭취대부분의 근로자들의 음주력청력 손상 위험작업환경소음 노출 기준 85dB 초과하거나 근접한 소음이 지속적으로 발생되는 작업환경소음 노출 기준 에 근접한 소음의 지속적 발생건강검진특수검진 C1 (직업병 요관찰자) 1명기타(상담관찰 등)-근골격계 손상 위험작업환경반복 작업이 많은 조립 공정과정반복 작업건강검진-기타(상담관찰 등)-② 우선순위 선정 (BPRS 적용) (A+2B)*C간호문제우선순위 설정 기준우선순위문제의 크기 (A)문제의 심각성 (B)중재효과 (C)합계(A+2B)xC높은 이상지질혈증 유병률522302높은 간장질환 발생 위험422244높은 비만 발생률332185청력 손상 위험244401근골격계 손상 위험1342832) 간호 목표 및 간호 중재 계획간호진단간호진단(간호문제)간호목표간호중재청력 손상 위험장기목표(1년)- 직업병 유소견자, 요관찰자(소음성 난청)의 수가 증가하지 않는다.단기목표(1달)- 근로자들은 소음성 난청 예방 교육 후 올바른 청력 보호구(귀마개, 귀덮개) 착용 방법을 안다.- 소음에 노출되는 근로자들은 모두 보호구를 착용한다.1. 개인적 측면- 근로자는 사업주의 지시에 따라 올바른 방법으로 보호구를 착용한다.- 근로자는 각자에게 맞는 크기의 귀마개를 선택하고, 오염된 귀마개를 통해 감염되지 않도록 항상 보호구를 청결하게 유지한다.2. 관리적 측면- 해당 작업장소의 소음 수준, 인체에 미치는 영향과 증상, 보호구의 선정과 착용방법, 소음으로 인한 건강장해 예방에한다.

의/약학| 2019.09.04| 17페이지| 2,500원| 조회(1,390)

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CVA(뇌졸중) 문헌고찰

성인간호학 실습-CVA 문헌고찰-1. CVA1) 정의CVA(Stroke)는 허혈성 뇌졸중이나 "뇌 발작"으로 뇌의 일부에 대한 혈액 공급의 중단으로 인한 뇌 기능의 갑작스런 손실이다. 뇌에 혈액 공급이 중단되어 일시적이거나 영구적으로 움직임, 생각, 기억, 말, 감각이 상실된다.2) 분류뇌졸중은 허혈성 뇌졸중과 출혈성 뇌졸중으로 나뉜다.허혈성 뇌졸중은 뇌의 혈액 공급이 중단되어 뇌 기능의 저하가 초래된 것이다. 출혈성 뇌졸중은 뇌 조직, 뇌 실, 또는 지주막 하 공간의 출혈로 인해 나타난다.3) 위험요인조절 불가능한 요인과 조절 가능한 요인으로 나눌 수 있다.조절 불가능한 요인조절 가능한 요인나이(55세 이상)성별(남자)인종(아프리카계 미국인)고혈압심방세동고지혈증비만흡연당뇨무증상 경동맥 협착증과 판막 심장병치주질환4) 병태생리허혈성 뇌졸중은 혈관이 국소적으로 막혀서도, 뇌를 포함한 전체적인 모든 장기의 순환장애에 의해서도 올 수 있다. 뇌혈관은 죽상경화증이나 혈관벽의 이상, 혈전 및 색전, 국소적인 뇌조직의 압력상승으로 인한 폐쇄 등으로 막힐 수 있다.뇌허혈 시 신경세포는 글리코겐이 결핍되기 때문에 빠르게 에너지부족을 겪게 되어 신경학적 증상이 수초이내에 나타난다. 혈류가 빠르게 복구되면 뇌조직은 완전히 회복될 수 있으며 증상도 일시적으로만 나타난다. 이를 일과성 허혈 발작(TIA)라고 한다. TIA는 5~15분 정도 증상이 지속되고 24시간 이내 회복한다. 혈류의 중단이 수분이상 지속되면 경색 또는 괴사가 일어난다. 만약 시니경학적 증상 및 징후가 24시간 이상 지속되면 뇌졸중이 생긴 것이다.출혈성 뇌졸중은 대부분 동맥류나 동정맥 기형에 의한 파열로 일어난다. 이 두 가지는 발달 이상에 의해 혈관벽이 얇아져 나타나는 것으로 생각되어 진다. 또한 깊이 위치한 뇌조직에 가는 작은 관통 혈관벽의 파열에 의해 뇌나 뇌실 부위로 직접 출혈이 일어나게 되는데 이를 뇌내 출혈(ICH)라 한다. 이러한 혈관들은 근육 벽이 얇고 혈관 내강이 작기 때문에 위험성이 높다.5) 증상 및 징후뇌졸중은 병변 위치, 병변 영역의 크기 및 혈류량에 따라 다양한 신경학적결손을 일으킨다. 일반적인 징후와 증상으로는 얼굴, 팔, 다리의 무감각이나 허약감이 있다(대부분 신체 한쪽면에). 정신 상태 혼란이나 변화, 말이나 말을 이해하는 데 어려움, 시각장애, 균형상실, 어지러움, 걷기 어려움, 심한 두통 등이 있다.(1) 운동 감소- 편마비, 불완전 마비- 심부건 반사의 감소(초기에)- 48시간 후 심부건 반사 재반응- 비정상적으로 증가된 근육 강도(강직)(2) 의사소통 감소- 구음장애- 실어증(말을 이해하거나 말 할 수 없음)- 구어실행장애(이전에 배운 행동을 수행할 수 없음)(3) 지각장애와 감각손실- 시각-지각 기능장애(반맹증, 동측 반맹증)- 시공간 장애(오른쪽 반구 손상에서 흔함)- 감각 손실(편측무시, 편)(4) 인지기능 장애와 심리적 증상- 전두엽 손상 시 학습능력, 기억력, 지적 기능 손상, 주의력 장애- 우울증, 적대감, 분노, 좌절감, 협력부족6) 진단(1) CT: 일반적으로 뇌졸중환자에서 가장 먼저 시행하는 검사다. 구조적 이상, 부종, 혈종, 허혈, 경색을 알 수 있다. 출혈 및 석회화의 진단에 유리하다. 따라서 응급 CT는 t-PA를 투여하기 전에 항상 시행하여야 한다.(2) MRI: 경색, 출혈, 동정맥기형, 허혈 부위를 보여준다. 작은 뇌졸중까지도 찾아낼 수 있고 CT보다 경색을 더 잘 찾을 수 있다. 최근에는 물 분자의 확산 정도를 계수화한 확산 강조영상으로 뇌경색 발병 직후부터 병변을 보여 줄 수 있고 새로운 병변과 오래된 병변을 구분해준다.(3) 뇌혈관 조영술(TFCA): 뇌졸중의 특정 원인(출혈, 폐쇄된 동맥 또는 파열된 동맥 등)의 위치를 알 수 있다. 드물게 검사 도중 혈전이 떨어져 뇌졸중을 유발할 수 있고 대퇴동맥의 혈종, 동정맥 누공 등이 생길수도 있으며 조영제에 의한 부작용 등이 발생할 수 있다.(4) 요추천자: 압력 상승과 피가 섞인 액체는 지주막하출혈과 뇌내 출혈을 암시한다. 염증 과정 때문에 혈전증의 경우 CSF의 총 단백질 수준이 증가할 수 있다.(5) 경두개 도플러 초음파 검사: 뇌혈류의 속도와 방향을 파악하여 혈관의 상태를 진단하는 방법으로 경제적이고 안전하며 추적검사가 용이하고 장시간 모니터링이 가능하다. 색전을 식별해 낼 수 있으며 거미막하 출혈의 후유증인 혈관경축 진단에도 매우 우수하다.(6) 경동맥 초음파: 경동맥의 협착 저어도, 플라그의 존재 등을 비침습족으로 알 수 있다.(7) EEG(뇌파검사): 뇌의 전기활동을 검사하는 방법으로 허혈된 영역에서 전기활동이 감소한다. 뇌전증, 대사성 뇌병증, 치매나 헤르페스로 인한 뇌병변과 괴사를 확인하는 데 이용된다.(8)두개골 X-ray: 골절, 뼈 종양, 비정상적인 석회화, 송과체변위(pineal displacement) 등을 확인할 수 있다.7) 치료(1) 내과적 치료TIA 혹은 허혈성 뇌졸중 환자는 이차예방을 위해 약물치료를 해야 한다. 금기사항이 없는 한 t-PA를 투여하고 출혈에 대해 모니터링한다. t-PA는 발병 후 3시간이내 투여되어야 한다. 0.9mg/kg을 정맥 내로 투여하는데 전체량의 10%는 bolus로 나머지는 1시간동안 투여한다. t-PA투여 후 24시간 동안 다른 항 혈전치료는 금지되어야 하며 2시간이상 요도삽관을 피한다. 죽상경화증을 가진 환자들은 동맥혈전 형성의 위험이 높다. 이 경우 항 혈소판 약물이 효과적이다. 아스피린(aspirin)은 prostaglandin대사에 비가역적으로 작용하여 혈소판 응집을 방지한다. 효과는 바로 나타나며 1차 선택 약물이다. Clopidogrel(Plavix)도 혈소판 응집을 방지하지만 이는 cyclic-AMP(세포 안에서 신호를 전달하는 물질) 경로에 작용한다. 최대효과에 이르기 위해서는 며칠이 걸린다. 심인성 색전의 위험이 있는 경우 일반적으로 warfarin(Coumadin)으로 치료한다. 비타는 K 의존 응고 인자들의 합성을 억제하고 fibrin의 형성을 방해한다. warfarin치료를 받는다면 주기적은 PT(INR)를 측정하여야 한다. 출혈의 부작용이 크기 때문에 출혈 장애가 있는 경우나 위장관 출혈의 병력, 낙상의 위험이 높은 사람들(불안정 보행, 알코올 의존자, 고령), 약물의 순응도가 낮은 사람들의 경우 금기 시 된다. 이 경우에는 aspirin이 더 적합할 수 있다.뇌출혈의 경우 두개내압의 증가로 심한 두통, 오심, 구토, 의식소실을 동반하고 혼수, 사망에 이를 수 있다. IICP 관리를 위해 삼투성 이뇨제(주로 mannitol)을 투여할 수 있다. PaCO2를 30-35 mmHg로 유지하기 위해 과환기를 시행하며 침대 머리의 상승으로 뇌 혈액순환을 촉진한다. 급성적인 두개내압이 교정되지 않을 때에는 고용량 barbiturate를 투여할 수 있는데 이는 환자의 대사율과 뇌혈류를 감소시킨다. 뇌실 외 배액(EVD)을 통해 두개내압을 조절할 수 있다. 두개내압 감시 장치를 이용해 두개내압을 모니터링을 할 수 있다. 4가지의 기본적인 장치로 두개내압을 직접 모니터하는 뇌실 내 카테터, 지주막 공간에 탐침을 삽입하여 감시하는 지주막하 볼트 모니터링, 경막외 또는 경막하 감지기 모니터링, 뇌실질내 모니터링이 있다. 3개의 파형(A, B, C)이 모니터에 사용되는데 임상적으로 가장 중요한 파형은 A파로 50~200mmHg까지 두개내압이 증가할 때 나타난다. 두개내압 모니터링을 통해 뇌 저산소증과 뇌 조직의 전위로 인한 손상이 발생하지 않도록 신속한 조취를 취할 수 있다.(2) 외과적 치료외과적 치료는 IICP의 완화와 합병증 예방을 위해 시행될 수 있다.? Carotid endarterectomy: 뇌동맥 폐색 질환 환자의 뇌졸중을 예방하기 위해 경동맥에서 죽상동맥경화 플라크 또는 혈전을 제거하기 위해 실시한다.? Hemicraniectomy: 심한 뇌졸중 환자에서 뇌부종으로 인한 IICP를 완하가기 위해 시행한다.8) 간호(1) 간호사정급성기에는 대상자 상태의 변화를 알기위해 신경학적 사정이 중요하다.? 의식 또는 대응 수준의 변화.? 자발적 또는 비자 발적 사지의 움직임의 유무.? 목의 강직? 눈뜨기, 동공 크기의 비교, 빛에 대한 동공 반응.? 얼굴과 사지의 색; 피부의 온도와 수분.? 말하기 능력.? 출혈, 혈압 유지급성기 이후 다음의 기능을 사정한다.? 정신 상태 (기억, 주의 집중력, 지각, 지남력, 감정, 말하기/언어).

의/약학| 2019.06.26| 7페이지| 2,000원| 조회(454)

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ICH(뇌내출혈) 문헌고찰

성인간호학 실습-ICH 문헌고찰-1. ICH1) 정의Intracerebral Hemorrhage(ICH)는 연막 아래 뇌실질내에 발생한 출혈이다. 대개 동맥경화에 걸린 작은 동맥이 고혈압에 의해 약해져 파열되는 경우가 많다. 내뇌출혈은 일반적으로 뇌경색에 비해 사망률이 높고 심각한 장애를 남길 위험성도 더 높다.뇌내출혈은 출혈을 일으키는 뚜렷한 선행요인의 유무에 따라 속발성 뇌내출혈과 원발성 뇌내출혈로 구분한다. 속발성 뇌내출혈은 동정맥기형과 같은 뚜렷한 해부학적 병변, 혈액응고이상, 약물, 종양, 편두통 및 혈관염 등 원인 병변에 의해 발생한 출혈이고 원발성 뇌내출혈은 병변과 관련없이 뇌실질내의 작은동맥이 파열되어 발생하는 것이다.뇌내출혈을 위치에 따라 피각출혈(putaminal hemorrhage), 시상출혈(thalamus hemorrhage), 소뇌출혈(cerebellar hemorrhage), 교출혈(pontine hemorrhage), 피질하출혈(subcortical hemorrhage)로 구분할 수 있다.2) 원인 및 병태생리일반적으로 위험인자는 조절할 수 있는 인자와 조절할 수 없는 인자로 구분한다. 뇌내출혈의 발생에 관여하는 조절할 수 없는 인자는 성별, 연령, 인종 등이 있다. 대체로 뇌내출혈은 남성에서 더 호발하고 나이가 많아질수록 발생이 증가한다. 조절할 수 있는 인자에는 고혈압, 당뇨, 음주, 흡연 등이 있다. 그 중 가장 관련이 깊은 것은 고혈압이다. 여러 연구애서 혈압이 높을수록 뇌내출혈의 위험성이 증가하여 정상 혈압인 사람에 비해 약4~13배정도 더 높은 것으로 알려져 있다. 고혈압은 작은 관통동맥(penetrating artery)에 영향을 주므로 뇌내출혈의 위치도 특징적으로 바닥핵(bagal ganglia), 시상(thalamus), 소뇌(cerebellum), 뇌교(pons) 및 깊은 백색질(deep cerebral white matter) 부위에 흔하다.오랜기간 고혈압에 노출되면 심부혈관들은 혈관벽에 지방유리질증(lipohyalinosis)이 발생하여 내막밑조직(subintimal tissue)에 섬유화가 일어나고 중간막의 민무늬근육세포가 콜라겐으로 대체되면서 혈관의 탄력성이 저하된다. 따라서 혈압이 갑자기 상승되할 때 혈압변화에 적절히 적응하지 못한 혈관이 파열된다. 그 밖에도 미세동맥자루의 파열에 의해 뇌내출혈이 발생하기도 한다. 뇌내출혈이 발생되면 혈압의 압력으로 분출되는 혈압이 뇌백색질을 물리적으로 손상시키고 혈종을 형성하여 두개내압을 올리고 주변조직에 압박을 가하여 다양한 신경학적 증상을 나타낸다. 또한 누출된 혈액은 응고되면서 염증반응을 촉발하여 그로 인해 혈종 주위 신경조직에 이차적인 손상을 가하여 혈관성부종을 악화시킨다. 혈종 외에도 동반되는 수두증(hydrocephalus)에 의해 두개내압이 상승하고 이로 인해 증상이 악화되기도 한다.출혈변환(hemorrhagic transformation)은 뇌경색에서 흔하게 일어나는 합병증으로, 뇌조직 손상을 유발하여 예후가 나쁜 편이다. 뇌경색에서 출혈변환의 위험인자로는 고령, 고혈압, 심장성색전증에 의한 경우 항혈전제 치료 등이 알려져 있다. 병변의 크기가 클수록 발생하기 쉽고 낮은 총콜레스테롤 수치도 위험인자로 작용할 수 있다. 콜레스테롤은 혈액 뇌장벽을 유지하는데 중요하기 때문에 총콜레스테롤이나 저밀도콜레스테롤이 낮은 경우에는 출혈변환의 위험이 증가한다는 여러 연구 결과가 있다. 한 연구에 따르면 총 콜레스테롤 수치가 214 mg/dL 이상인 사람에 비하여 179 mg/dL보다 작은 사람이 출혈변환의 빈도가 2.8배 되었으며, 저밀도 콜레스테롤 수치가 134 mg/dL보다 높은 사람에 비하여 102 mg/dL보다 낮은 사람에게서 출혈변환의 빈도가 5배 높았다.이외에도 항응고제 사용과 관련한 뇌내출혈이 증가하고 있는데 와파린 사용 시 매년 내뇌출혈이 약 0.3~0.6% 비율로 발생한다. 혈액응고장애에 동반된 뇌내출혈은 일반적으로 출혈량도 더 많고 출혈로 인한 사망률도 더 높다. 특히 INR수치가 3.5를 넘으면 출혈의 위험도가 점차 상승하며 4.5를 넘어서면 수치가 0.5씩 상승할 때마다 뇌내출혈의 위험도가 두 배씩 증가한다. 그 밖의 원인으로는 동정맥기형, 아밀로이드 혈관병증, 혈액응고능력의 이상 등이 있다.3) 증상대부분은 하루 중 활동기에 갑작스런 두통이나 구토 등의 증상을 동반한다. 두통은 두개내출혈 대상자의 1/3 이상에서 관찰될 정도로 흔한 증상이다. 두통은 일반적으로 소뇌출혈에서 더 자주 나타나고 뇌실내출혈이 동반되는 경우에는 극심한 두통을 동반할 수도 있다. 또한 뇌내출혈 발생 후 혈종과 부종이 악화되면서 뇌탈출이 진행되어 두통이 발생하는 경우도 있다. 하지만 출혈의 정도가 심할 경우에는 의식장애나 언어장애로 인해 두통을 호소하지 못할 수도 있다.출혈의 양이 많거나, 뇌실내출혈이 동반되어 뇌척수액의 순환을 막는 경우에는 두개내압을 상승시켜 이차적으로 구역과 구토가 동반된다. 일부대상자에서는 뇌내출혈 후 경련이 발생하기도 한다.뇌내출혈로 인한 신경학적 장애는 출혈로 인해 파괴되는 뇌조직이 담당하는 기능에 따라 다르게 나타난다(표).피각출혈putaminal hemorrhage시상출혈thalamus hemorrhage소뇌출혈cerebellar hemorrhage교출혈pontine hemorrhage편마비++-사지마비안면신경마비반대측, 중추성반대측, 중추성동측, 말초성, 경도동측, 말초성감각장애++-+발생시 의식장애-+ 또는 --+초기 보행불능--++구 토때로 +때로 +위독, 반복성 +간혹 +수평공동편시+++-방향병소측병소측 또는 하방건측정중위 또는 건측동공크기정상다양함작아짐작아짐동공반응++ 또는 -++반 맹++ 또는 ---두위변환안구반사(doll’s eye phenomenon)++--4) 진단1) 증상학적 진단: 중증 두통, 구토, 수축기 혈압 상승, 의식저하 등이 나타나면 ICH를 의심해야 한다.2) CT: ICH 진단에 유용하며 조기진단의 핵심이다. ICH의 위치와 크기뿐만 아니라 뇌실 내 확장, 수두증, 뇌탈출의 징후를 보여준다. 출혈 직후의 혈종은 하얗게 묘출된다.3) MRI: CT만큼 출혈진단에 유용할 수 있지만 급성기에는 추가적인 정보를 제공하는 경우가 거의 없다. 처음 몇 시간 동안은 악화의 위험이 높기 때문에 MRI를 이용하기 위한 시간과 운송과정이 더 해로울 수 있다. ICH의 근본적인 원인을 결정하기 위해 지연된 MRI시행이 보조 검사로 더 잘 활용된다.4) 혈관조영술: 혈관 이상과 대조적 혈관조영술을 ‘점수표지’로 식별하는 데 매우 민감하다. 엽출혈이나 원발성 뇌실내출혈이 있는 경우에는 동정맥기형, 뇌동맥자루 등의 뇌병변에 의한 속발성 뇌내출혈의 가능성이 높아 혈관조영술을 실시하도록 권고하고 있다.5) 내과적 치료(1) 응급상황 초기치료ICH는 혈관이 갑자기 찢어지는 응급질환이다. 기도확보, 호흡관리, 순환관리와 같은 구명 응급처치와 신경학적 사정이 즉시 이루어져야 한다. 오랫동안 의식저하상태로 있었던 대상자에서는 욕창, 구획증후군이나 횡문근융해가 있는 지 알아보아야 한다. 대상자의 의식수준을 즉시 Glasgow coma scale을 이용해 평가하고 기도보호능력, 동맥혈가스분석 결과에 기초하여 기도삽관 여부를 결정한다. 수액은 생리식염수와 같은 등장액을 이용하되 hypervolemia가 생기지 않도록 유의하여야 하며 포도당은 저혈당이 있을 때를 제외하고 투여하지 않는 것이 바람직하다.(2) 혈압관리혈관이 찢어지는 비상사태로 인해 교감신경이 흥분하여 혈압이 상승한다. 그 결과 발생시에는 상당한 고혈압을 나타낸다. 일반적으로 뇌경색 대상자에 비해 적극적으로 치료하도록 권유하고 있는데 이는 파열된 미세혈관에서의 출혈위험을 낮추기 위함이다. 반면에 너무 강력하게 혈압을 떨어뜨리면 뇌관류압이 감소하여 뇌손상을 악화시킬 수 있다.뇌졸중임상연구센터의 2015년 뇌졸중 진료지침에 의하면 뇌내출혈대상자의 급성기치료에서의 혈압조절에 대해 다음과 같은 지침이 추천된다.? 수축기혈압이>200mmHg 이거나 평균동맥압이>150mmHg이면, 매 5분 간격으로 혈압을 측정하면서 정맥주입 혈압강하제를 통하여 혈압을 적극적으로 떨어뜨린다.? 수축기혈압이>180mmHg 이거나, 평균동맥압이>130mmHg이면서 임상적으로 뇌압증가의 증거가 있거나, 뇌압감시장치에서 뇌압증가가 관찰되면 간헐적 또는 지속적인 정맥주입 혈압강하제를 통하여 혈압을 떨어뜨린다.? 수축기혈압이>180mmHg 이거나, 평균동맥압이>130mmHg이면서 뇌압증가의 증거가 없으면, 15분간격으로 대상자를 임상적으로 평가하면서 간헐적 또는 지속적인 정맥주입 혈압강하제를 통하여 평균동맥압을 110mmHg, 혈압을160/90mmHg에 맞추어 조절한다.? 급성기 뇌출혈대상자에서, 수축기혈압이150-220mmHg인 경우, 1시간이내에 수축기혈압을140mmHg 이하로 낮추는 것이 안전하다.(3) 두개내압 관리두개내압은 뇌내출혈 대상자의 사망률에 영향을 미치는 주요인자이기 때문에 필히 조절하여야 한다. 일반적으로 두개내압의 상승은 뇌관류압과 뇌혈류에 악영향을 미친다. 두개내압이 상승하면 평균동맥압(MAP)과 두개내압(ICP)의 차이인 뇌관류압(CPP)이 감소하고, 이는 보상기전으로 뇌혈관의 확장을 유도하며 두 개내 혈액량 증가를 가져와 두개내압을 더 올리는 악순환을 유도한다. 생리학적으로는 두개내압 상승에 동반된 뇌관류압 저하에 대처하기 위해 혈압을 올려 뇌관류압을 유지하려는 보상기전이 일어나기도 한다. 이처럼 두개내압이 상승하였을 것으로 생각되는 임상적 또는 방사선학적 소견이 있을 때에는 이를 효과적으로 관리하기 위해서 두개내압 감시장치를 삽입하여 직접 변화를 관찰하기도 한다.2015년 AHA의 ICH가이드라인에 의하면 IICP에 대한 관리지침은 외상성 뇌 손상을 위한 지침에서 일반화된다. GCS 점수가 3-8점인 대상자에게 ICP모니터를 배치하고 대뇌기능에 따라 ICP

의/약학| 2019.06.26| 8페이지| 2,500원| 조회(819)

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