보고서 제출서교 과정 보학년 - 학기( )학년 - ( )학기교 과 목 명정신간호학2 실습담 당 교 수레포트(과제물)제 목사례연구 II영 화 제 목츠레가 우울증에 걸려서제출자정 보학년-반-학번( )학년 - ( )반학번 ( )이 름제출일A. 간호사정(1) 일반적 정보이름츠레성별남입원일통원치료 중나이30대 후반 추정결혼상태기혼월 평균수입퇴직 후 실업급여직업컴퓨터 회사 고객 상담원동거인 수입프리랜서종교무교 추정주거 형태주택학력대학 졸업 추정의료 보장알 수 없음경제상태중 (퇴직 후 중하 정도)정보제공자대상자, 부인(2) 과거병력과 현재의 병력 (정신과적 병력)1) 입원 당시 주 증상 : 입원하지 않고 통원치료 중이다.2) 현병력 : 지속적인 허리통증과 무력감, 수면장애3) 과거 병력 : 알 수 없음(3) 개인 발달력? 신생아 : 알 수 없음? 학령전기 : 알 수 없음? 학령기 : 친형이 집에 방문했을 때 어린 시절부터 작은 일에 신경을 쓴다고 하였음? 청소년기 : 알 수 없음? 성인 초기에서 현재 까지 : 지금도 꼼꼼한 성격을 가지고 있고, 일을 하나할 때 완벽하게 해야 한다는 생각을 가지고 있음(4) 가족력 .? 가계도 (Genogram)? 가족 내 정신 및 신체 질환 유무 (Familial loading)알 수 없음? 가족 관계(밀착도)츠레하루코대상자의 부모는 영화 상 관찰할 수 없었고 대상자의 현재 배우자는 아내 ‘하루코’, 만화가이며 성격은 낙천적이다. 아내는 남편의 우울증진단을 듣고, 우울증에 대해 아무것도 몰랐지만 하나하나 공부하면서 서두르지 않으며 남편의 재활을 도왔고, 대상자의 장인, 장모 또한 우울증 소식을 접하자마자 우울증에 좋다는 것을 검색하고, 야채를 보내주며, 건강을 걱정해주고, 지지를 해주는 모습이 보임(5) 현재 상태1) 정신상태검진(1) 외모, 행동, 태도, 언어① 전반적인 외모 general appearance : 보통 키에 보통 체형이고, 복장은 깔끔. 얼굴은 매우 피곤해 보이며, 머리는 검은색이고, 출근할 때 머리가 뻗쳐있음② 행동과 4) 사고(thought)① 사고과정과 형태 : 모든 상황에 대한 결과의 원인을 자신의 능력부족으로 돌린다.② 사고의 내용 :- 관계사고 (아내의 만화가 팔리지 않는 것이 본인 탓이라며 생각함)- 자살사고 (아무것도 할 수 없다고 하며, 죽고 싶다고 말함, 회사건물 옥상에서 아래를 내려다 봄,- 강박사고 (요일별로 먹는 치즈의 종류가 다르고 매는 넥타이의 색도 다른 것을 볼 수 있음)(5) 인지① 의식수준(consciousness) : 명료함② 지남력(orientation) : 시간, 장소, 사람에 대해 정확히 인지하는 모습 보임③ 기억력(memory) : 문제없음④ 주의집중력과 계산력 : 이상없음⑤ 지능 : 이상없음⑥ 추상적 사고 : 이상없음⑦ 판단력(judgement) : 아내가 자신에게 짜증낼 때 자살시도를 한 것으로보아 판단력이 떨어짐⑧ 병식 : 자신에 병에 대해 알고 있으며 약을 꾸준히 챙겨먹고 병원에 정기적으로 방문하는 것을 보아 병식이 있음.2) 신체상태 검진활력증후 : 알 수 없음신장 : 알 수 없음체중 : 알 수 없음알러지 : 알 수 없음음주 : 무담배 : 무시력 : 좌 우식사 : 하루에 거의 먹지 않음치아상태 : 이상없음배변 : 알 수 없음소변 : 회 / 일수면시간 : 피곤해 함기타 :3) 사회적 경제적 기능 사정 :- 대인관계 : 대상자가 고객의 컴플레인을 들어 걱정이 되어 직장동료가 위로를 하기 위해 고객의 험담을 했더니 대상자는 위로를 해주러 온 직장동료를 오히려 꾸중하는 모습을 볼 수 있었으며, 이웃이 먼저 인사를 하거나 질문을 했을 때 우물쭈물하다가 이내 자리를 피하는 모습을 볼 수 있었고, 아내 외에 사람들에게 전화를 어려워하는 모습을 볼 수 있었음.- 가족체계 : 대상자의 우울증 소식을 듣고, 아내는 우울증에 대해 공부를 하며, 우울증에 좋다는 음식을 만들어 주고, 매일 옆에서 지켜보며 서두르지 않고 남편의 재활을 돕는다.장모님 또한 소식을 듣고 채소가 몸에 좋다며 아내에게 알려주고, 건강에 대해 걱정을 해주고, 사위가 회사를 그 인지행동요법 :자기통제법 : 대상자 자신이 직접 본인이 경험했던 사건, 증상, 생각, 감정을 기록함으로써 스스로가 우울증에 대해 구체적이고 객관적으로 인식하고 받아들이는 것자기표현기술 : 어느 날 아침 대상자는 쓰레기를 보며 “이것들은 필요 없는 존재지?” 라고 물어본 후 출근을 하였다. 하지만 그때 나도 여기에 있는 쓰레기처럼 쓸모없는 존재같이 느껴진다고 아내에게 솔직하게 이야기를 할 수 있도록 격려한다. 아내가 일로 예민해져 자신에게 짜증스러운 모습을 보이자 화장실 욕조에 들어가 울며, 자살시도를 한 후 나중에 아내에게 멀어진 것 같다고 하는 모습을 볼 수 있다. 하지만 그 때 아내가 짜증스러운 모습을 보였을 때 “지금 나는 당신과 멀어진 것 같은 느낌이 들어요.”라고 얘기했다면 자살시도도 하지 않았을 것이기 때문에 본인의 감정에 대해 솔직하게 이야기 할 수 있도록 한다.자기주장 훈련 : 대상자는 우울증진단을 받고 직장상사에게 회의실에서 대화를 하자고 요청했다. 하지만 직장상사는 요청을 들어주지 않았고, 직장동료가 모두 들을 수 있는 공개된 자리에서 자신이 우울증 진단을 받았다고 말했다. 하지만 그 때 대상자가 직장상사에게 개인적인 일이기 때문에 폐쇄된 공간에서 이야기하고 싶다고 더 간곡하게 요청한다고 자기주장을 했다면 모두 공개된 자리에서 이야기하지 않았을 것이다. 그러므로 자기주장을 펼칠 수 있도록 격려한다.④ 활동요법 :음악치료는 대상자의 흥미를 유발할 수 있는 요법이다. 대상자는 우울증 진단을 받기 전에도 늦게까지 음악을 즐겨 들었다. 그렇기 때문에 대상자가 음악 감상을 주로 하는 수동적 음악요법을 하게 된다면 대상자에게 환경에 접촉시킬 수 있고, 내 · 외부적 동기를 강화시킬 수 있으며, 우울한 감정을 즐거운 감정으로 변화 줄 수 있을 것이다.오락치료는 대상자의 부정적인 생활태도를 긍정적으로 변화시킬 수 있는 요법이다. 가벼운 산책이나 뮤지컬을 보러 가는 등 육체적 활동을 하여 신체적인 건강과 사회적 상황에서 대상자의 자존감과 자신감을 증진시킬 (헝클어진 머리)무가치감 (어떠한 일에도 면목이 없다며 울음)무기력함 (전체적으로 위축되어 있고, 말하는데 힘이 없음)대화를 할 때 상대방을 쳐다보지 않음식욕의 감소 (식욕이 없다고 하며 식사를 거름)자살시도 (화장실에서 샤워타월로 목을 맴)1자살사고 (죽고 싶다고 말함, 여기에 있는 것이 견딜 수 없고 싫다고 함)피로감 (퇴근하자마자 눕고 싶다며 소파로 감)회사구조조정해서 인원도 줄었고 본인이 쉬면 큰일이라고 함죄책감 (낮잠을 자면 세상 사람들에게 면목이 없다고 함)가족이나 사람들에게 먼저 연락하는 것을 어려워함사회적 상호작용장애 (가족이나 사람들에게 인사나 대화, 통화를 어려워 함)신체증상 (구토, 등과 허리 통증)자존감저하 (자신은 아무것도 아니라고 말함)2함입 (아내의 만화가 팔리지 않는 것도 본인 탓이라고 함)우울감 (눈물을 흘림)쓸쓸하고 외로움을 느낌수면부족 (잠에 잘 수 없는게 괴롭고, 잠도 안온다고 함)3(2) Concept care mapping매일 아내를 깨우고 출근하는 부지런한 남편으로, 최근들어 많이 피곤해보이는 대상자는 출근길에 휴대폰을 두고 가기도 하며, 쓰레기통앞에서 가만히 서있어 쓰레기는 필요없는것이라며 혼자 이상한 소리를 하기도 한다. 어느날 직장에서 상사가 대상자에게 한소리를 듣고 고객에게도 언짢은 소리를 듣게된다. 터지기 일보직전인 대상자는 이상한소리를 해대기만 한다. 연이어 부인도 직업을 잃게 되고 구토나 허리에 통증등 신체증상이 나타나기 시작한다. 대상자는 부인에게 죽고싶다고도 말하는데, 정신과 의사에 의해 우울증을 진단받기도 하였다. 점점 스트레스가 쌓이는 부인이 대상자에게 화를 냈다가 자신이 쓸모없다 느끼며 자살시도를 하기도 했다. 대상자는 부인과 화해했고 일기를 쓰면서 자신의 병을 치유한다.? ? ?증상 및 징후? 부인에게 죽고 싶다고 말함? 자신이 쓸모없다고 느낌증상 및 징후? 쓰레기통 앞에 가만히 서있음? 우울증 진단을 받음증상 및 징후? 최근들어 많이 피곤해보임? ? ?간호진단? 자살 위험성간호진단? 자존감 저하 도움을 요청할 수 있는 지지체계를 할 수 있을 것이다.간호계획간호계획이론적 근거1. 치료적 의사소통을 적용하며, 대상자에게 무비판적 태도로 임한다.2. 자살사고에 대해 직접적이고 구체적으로 질문하여 사정한다.3. 절망감에 영향을 미치는 요인을 사정한다.4. 혼자 두지 않으며, 대상자의 신변에 위협이 될 수 있는 물건들 (끈, 유리 등)을 제거하고 안전한 환경을 제공해준다.5. 자신의 강점을 인식할 수 있도록 돕는다.6. 병동 순회는 수시로, 불규칙적으로 실시하고 환자의 동선을 항시 관찰한다.7. 처방된 약물 복용 여부를 확인한다. 약물 복용 후 전반적인 신체 컨디션이 좋아지는 시기에 자살시도를 더 면밀히 관찰한다.8. 대상자가 자살에 대한 생각이 없어질 때까지 계속 상호 협상한다.9. 효율적인 대처 능력을 향상시킨다.1. 치료적 관계는 쉽게 개방할 수 없는 문제를 표현 하도록 하여 내면적 통찰을 이끌고 대상자의 간호문제를 해결할 수 있도록 한다.2. 자살위험성은 구체적 계획과 수단을 가지고 있을 때 더욱 높아지므로 직접적, 구체적인 질문으로 사정한다.3. 간호문제를 해결하기 위해 원인에 대한 중재가 필요하므로 원인에 영향을 미치는 요인사정은 필수적이다.4. 안전을 위해 결코 혼자두지 않으며, 자살시도나 자해의 도구가 될 만한 위험물을 모두 제거해야 한다.5. 자신의 강점을 인식하는 것이 심리적 위기를 극복할 수 있는 중요한 측면이며, 절망감에 빠진 동안 대상자는 자신의 강점을 인식하지 못하므로 도와주어야 한다.6. 간호사의 순회 시간이 일정하면 그 시간을 피해 자살시도를 할 확률이 높아진다.7. 약물을 모르거나 버리는 것을 예방하기 위해서 투약 시 면밀히 감독하여야 한다.8. 자신의 안전에 대한 상호협상을 하여 자살을 예방한다.9. 위기상황에 대한 효율적인 대처능력을 향상시키는 것은 통제감을 높여 희망을 갖도록 돕는다.간호수행1. 온정, 존중, 공감, 적극적 경청, 방영 , 현실감 제공 등 치료적 의사소통 기법을 적용하여 대상자와 의사소통하고 신뢰관계를 형성다.
GDM(gestational diabetes mellitus)-정상신생아(산모가 당뇨병인 신생아)-과 목 : 아동간호학실습Ⅰ담당교수 :발 표 일 : 2020.11.20학 번 :이 름 :목차1. 문헌고찰’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’12. 시나리오’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘33. 일반적 사항 ’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘34. 과거력(산모의 분만력)’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’35. 현병력’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘‘’‘’‘’46. 간호과정’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’8동함으로써 발생한다. 심한 인슐린 의존성 당뇨병이 있는 모체는 사산의 빈도가 높고 살아서 출생하더라도 고위험 정도가 심하다. 태아 사망은 주로 임신 28주 이후에 일어나며 37주 이후에는 급격히 증가한다.3. 병태생리임신 기간중에 더 많은 인슐린을 분비하며, 이러한 현상은 분만 후에도 계속되어 출생 초기에 저혈당증을 일으키기 쉽다. 당뇨병 어머니의 태아에게서 인슐린이 많이 분비되는 이유는 다음과 같다. 모체의 혈당치가 높은 경우 태아의 혈당치는 모체의 혈당수준 만큼 고혈당 상태가 된다. 모체의 인슐린은 태반을 통과하지 못하기 때문에 태아의 혈당치가 상승하면 혈당농도를 낮추기 위해 태아의 췌장이 자극을 받게 된다. 그 결과 태아의 췌장세포에서 인슐린 분비가 시작되는 시기부터 혈당농도를 낮추기 위해 더 많은 인슐린을 분비하게 된다. 즉, 태아의 고혈당상태는 태아의 인슐린 생산을 증가시켜 태아의 과성장과 지방축적을 촉진시켜 태아는 거대아가 된다.출생 후 신생아는 제대 결찰과 더불어 태반을 통한 모체로부터 당 전달이 중단됨에 다라 혈당이 감소한다. 반면에 췌장에서 인슐린 분비는 계속되어 저혈당증이 발생하게 된다. 며칠 후 인슐린 분비가 정상으로 돌아가게 되면 더 이상 저혈당증은 발생하지 않는다.4. 증상< 태아에 미치는 영향 >1) 거구증자궁 내에서 측정된 태아의 몸무게가 4500g보다 클 때 거대아로 정의한다. 임신 중기와 말기에 발생하는 고혈당은 태아의 성장을 촉진시켜 거대아가 되게 한다. 태아의 모든 영양은 엄마의 혈액으로부터 공급 받는다. 따라서 임신성 당뇨병 임산부에서 혈당이 높아지면 태반을 통하여 포도당과 기타 영양소가 과다하게 태아에게 전달되어 거대아의 원인이 된다. 거대아는 자연분만을 할 경우, 어깨가 걸리는 난산의 요인이 되기도 하고, 출산 시 산모에게 손상을 가져올 수 있으므로 제왕절개를 해야 될 수도 있다.2) 저혈당증임신성 당뇨병 임산부가 낳은 아기는 출산 직후 저혈당에 빠질 위험이 높다. 신생아 저혈당은 만삭분만인 경우에 혈당이 35mg/dL 료신생아의 혈당과 호흡곤란 증후군과 같은 합병증 유무를 확인한다. 저혈당증이 치료되지 않으면 뇌손상이 초래될 수 있다. 생후 첫 2일간은 저혈당의 정도를 파악하기 위해 혈당검사를 자주 실시한다. 신생아 집중치료실에서 세밀한 관찰을 하고 저혈당을 예방하기 위해 5%, 10% 포도당, 조제유 순으로 조기 수유를 실시한다.7. 간호저혈당증 증상을 조기에 파악하고 저혈당증에 대한 간호를 실시하는 것이 중요하다. 많은 신생아들이 저혈당 증상을 나타내지 않기 때문에 생후 2~4일까지는 혈당을 자주 측정하며, 혈당이 정상치 보다 낮을 경우 즉시 포도당을 주입함으로서 뇌손상을 예방한다. 저혈당증을 예방하기 위해 조기 수유를 실시한다. 저체온이 될 수 있으므로 체온을 잘 관찰하고 보육기나 방사 보온기 등으로 보온한다. Na, K, Ca등의 전해질은 수시로 측정하며 호흡곤란 증후군, 고빌리루빈혈증, 선천성 기형 등에 대해 관찰한다. 거대아로 태어나는 신생아는 상지마비, 쇄골 골절, 횡경막 마비 등의 출생 시 손상이 동반될 수 있으므로 잘 관찰한다.2. 시나리오전O 아기로 37주에 태어난 신생아다. 2019년 12월 12일 본원 수술실에서 cesarean section 하였으며 출생 후 6일되는 날이다. (12/12) 출생 당시 V/S 145회/분- 54회/분- 36.3°C이었으며 출생 시 체중은 3340g, 신장 50.1cm. 두위 34.5cm, 흉위 33.1cm 측정되었다. 아프가 점수는 1분에 측정했을 때 10점이였으나 5분후 재측정 시 10점으로 나왔다. 황달 없고 대천문 열려있었으며 부종없고 청색증 이상 없었고 기도 폐쇄되지 않았고 콧구멍 개방되어있으며 항문도 열려있다. 전신 사지 반응 모두 정상이며 좌우대칭적이고 모로 반사, 포유 반사, 흡철 반사, 근긴장도 모두 좋은 반응을 보였다. 약물로는 출혈을 예방하기 위한 vit K 와 B형 간염을 예방하기 위해 헤파박스 0.5ml를 주사하였고 테라마이신 안연고를 결막염 예방을 위해 양쪽 눈에 발라주었다. 제대 정맥 1개 동맥출생 시 신생아상태□ 만삭아□ 미숙아□ 과숙아■ 재태기간 37 wks■ 체중 3.34 kg■ 신장 50.1cm■ 두위 34.5 cm■ Apgar score :1분 : 10점5분 : 10점5. 현병력1) Vital sign체 온■ 36.3 °C(직장체온계)맥 박■규칙적이다. □불규칙적이다. 횟수 145 회/min측정부위 (좌측 쇄골하 중앙선과 늑간 4-5번째 지점이 만나는 곳)호 흡■규칙적이다. □불규칙적이다. 횟수 54 회/min호흡의 양상 복식호흡 √ 흉식호흡혈 압80 / 50 mmHg (혈압계의 종류 : 자동전자혈압계)2) 영양과 배설① 수유상태수유 방법■구강 □위관 □금식수유 종류■모유 □우유수유 상태■ Sucking reflex, rooting reflex 매우 강함□ Sucking reflex, rooting reflex 자극을 주면 먹으려고 함.□ Sucking reflex, rooting reflex 약함② 피부상태피부색■정상 □창백 □홍조 □청색증 □황달 □기타피부특성□태지 □미립종 □땀띠 ■솜털③ 수분대사 상태구 토■무 □유구토시점과 횟수 /일구토양상(구토의 형태, 내용물)설 사■무 □유 횟수 /일양상(설사의 형태, 내용물)천문상태■flat □bulging □depressed피부 탄력성■good □fair □poor부종■무 □유출생 후 체중변화■무 □유④배설배 변형태 묽음/ 횟수 3회/ 양 정상/ 냄새 정상변과 동일 / 내용물(혈변): 혈변없음배변 경로■ 항문 □ stoma (종류 : )배 뇨형태 하얀색 / 횟수 2회/ 양 40ml/hr/ 냄새 무취/ 내용물(혈뇨): 혈뇨없음3) 활동과 휴식상태목욕■무 □유(장소, 횟수, 시간)활동 상태■활발하게 움직인다 □거의움직임이 없다□과다하게 움직인다총 수면시간18 hrs/day4) 산소호흡규칙적임 54회/분 깊이 깊음심첨부 맥박규칙적임 강도 145회/분 강도 강함기도의 청결성청결함콧구멍 폐쇄개방되어있음청색증부위 없음 색깔 정상모세혈관충혈시간정상 2초다른 특성(-)5)건강사정항목사정결과신체계측weightumbilical, cordvein1, artery 2제대 정맥 1개 동맥 2개 확인femoral pulse양측 동일하게 촉지(-)생식기여아 ; 음핵 뒤에 요도관, 항문음낭에서 고환 촉지됨남아 ; 음낭에서 고환 촉지등과 직장 (개방된 항문 개구부, 완전한 척추, 2일이내 태변배출)항문 열려있음, 태변 배출 확인 됨사지 : (10개의 손가락, 발가락, 좌우대칭, 관절의 유연성)좌우 대칭적임신경근육계(비대칭적인 자세, hypotonia, hypertonia, opisthotonic posturing)대칭적임반사사정Sucking reflex정상Rooting reflex정상Moro reflex정상Grasp reflex정상Babinski reflex정상Moro reflex정상Tonic neck reflex정상Crawl reflex정상사정 결과 정리출생당시 v/s 80/50 mmHg ? 145회/분 ? 54회/분 ? 36.3°C체중은 3340g 신장 50.1cm 두위 34.5cm 흉위 33.1cm 측정아프가 점수는 1분에 측정시 10점이었고 5분후 재측정시 10점으로 동일황달이 없고 대천문이 열려있었으며 부종과 청색증 발견하지 못함기도가 개방되어있고 콧구멍과 항문또한 개방되어있다전신 사지 반응 모두 정상이며 좌우 대칭적이고모로 반사, 포유 반사, 흡철 반사, 근긴장도 모두 좋은 반응을 보였다.출혈예방을 위한 vit K와 B형 간염을 예방하기 위해 헤파박스 0.5ml를 주사하였고테라마이신 안연고를 결막염 예방하기 위해 양쪽 눈에 바름제대정맥 1개와 동맥 2개 확인되었고산모 GDM으로 출생시 혈당 측정 결과 57mg/dl 측정되어 5% D/W 10cc feeding하였다출생 1시간 후 혈당 검사시 48mg/dl 나왔고 5시간뒤 60mg/dl가 나왔다모유수유와 분유를 모두 섭취하며 수유한다.수유 시 sucking reflex는 활발한 것으로 보였으나1일 2-3회 정도 수유 후 입에 분유가 묻어있는 것을 확인했다태변은 생후 24시간 이내에 보았고 배변은 3회 배뇨 2회로기저귀 .
Case study -Primary gonarthrosis- 과 목 : 성인간호학 ll 담당교수 : 병 동 : 발 표 일 : 학 번 : 이 름 : 목차 Ⅰ. 서론 ‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘ 3 1. 연구의 필요성 2. 연구의 목적 Ⅱ. 문헌고찰’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘ 3 1. 질병의 정의 2. 질병의 원인 3. 질병의 증상 4. 진단검사 5. 치료 6. 간호중재 및 합병증 Ⅲ. 간호사정 ’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘ 7 2. 일반적 사항 3. 과거력 4. 활동과 휴식 5. 산소욕구 6. 영양과 배설욕구 7. 안전과 안정욕구 9. 진단검사 소견 10 약물 Ⅳ. 간호과정’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘ 15 Ⅴ. 결론 ’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’ 17 Ⅵ. 참고 문헌 ’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘’‘ 17 Ⅰ. 서론 1. 연구의 필요성 Primary gonarthrosis은 관절을 보호하고 있는 연골의 점진적인 손상이나 퇴행성 변화로 인해 관절을 이루는 뼈와 인대 등에 손상을 일으키는 질환이며, 노령 인구의 증가함에 따라 발병확률도 증가하는 추세이다. 2012년 통계청에서 발표한 다빈도 수술질환 20위 중 8위로 수술과 수술 이후 관리로 인한 의료비용 증가를 고려할 때 Primary gonarthrosis 치료는 더욱 중요하다류가 증가하고 골 형성이 활성화되어 검사 상 짙은 음영을 관찰할 수 있다. 단순 방사선 사진에서 이상이 나타나기 이전인 가벼운 관절염도 진단이 가능하다. 3) 자기공명영상(MRI) 동반된 연부조직(내부 장기와 딱딱한 뼈 등을 제외한 우리 신체의 연한 조직. 근육, 인대, 지방, 섬유조직, 활막조직, 신경혈관 등)의 이상이나 관절 연골의 상태를 보는데 유용하다. 5. 치료 골관절염에 대한 치료가 없어 협력관리는 통증과 염증을 관리하고 장애를 예방하고, 관절 기능을 유지하고 개선하는데 초점을 둔다. 비약물적 중재는 골관절염 관리에 기본이 되며 치료기간 내내 유지되어야 한다. 약물요법은 비약물요법에 부가적인 도움을 준다. 종종 환자의 관절기능이 상실되고 통증이 완화되지 않으며, 독립적으로 자가간호를 수행할 수 없다면 수술을 권하는 것이 적합하다. 1) 휴식과 관절 보호 골관절염 환자는 휴식과 활동에 대한 균형의 중요성하지만 부동과 함께 강직이 초래되는 위험이 있으므로 과도하게 유지해서는 안 된다. 보행 시 통증이 있으면 하지를 지지하기 위해 부목, 탄력성 붕대, 목발이나 지팡이를 사용한다. 2) 열요법과 냉요법의 적용 통증과 강직으로 인한 환자의 불만을 감소시키는데 도움을 줄 수 있다. 3) 영양요법과 운동 환자가 과체중이라면 체중감량 요법이 중요한 치료의 한 부분이다. 체중부하 관절의 부담을 최소화시키기 위해 적절한 식이요법이 요구된다. 기형을 교정하고 고관절 주위의 신전근과 외전근을 강화하기 위해 적절한 운둥을 실시한다. 관절의 기형은 고관절 굴곡, 슬관절 굴곡, 내반족 기형 등 이 흔히 있게 되므로 이를 방지하기 위해 운동을 해야 한다. 4) 보완대체요법 침, 요가, 마사지, 심상요법 등 의학치료로 증상이 완화되지 못한 환자에게 선호된다. 5) 약물요법 약물요법은 증상의 정도에 따라 사용하는데 통증이 심하지 않은 경우에는 아세트아미노펜을 사용하거나 국소도포제인 캡사이신이 도움이 된다. 더 심한 통증인 경우에는 salicylate 또는 비스테로이드성 소염제(NS대학교 병원에 입원한 환자로 대상자 관찰, 면담, EMR, 관찰, 인터넷 검색, 전문서적 등을 통해 data를 수집하였다. 2. 일반적 사항 대상자 이름 OOO 성별 F 나이 73 병록번호 ******** 입원 당시 주호소 이전 세균성 관절염으로 수술 받았던 분으로 통증 지속되어 수술위해 내원 발병일시 20200705 진단명 Primary gonarthrosis 입원 날짜 20200705 수술명 TKRA(total knee replacement arthroplasty ) 수술 날짜 20200706 입원시 활력징후 133/84-89-20-37.0 자료 수집일 20200706 결혼상태 기혼 직업 무직 교육수준 초등졸이하 종교 무교 흡연력 무 음주력 무 3. 과거력 질환명 진단받은 시기 완치된 질병 치료받고 있는 질병 무 무 무 무 현재 진단과 관련이 있는 질병 CKD, HTN, DM, Dyslipidemia 수술관련 질병 무 무 4. 활동과 휴식 1) 활동 의식상태 명료 GCS 점수 15점 (Alert) 보조기 사용유무 지팡이 2) 수면 수면양상 평상시 8-9시간/일 입원중 8-9시간/일 휴식이나 수면에 특별히 도움이 되는 요인 알 수 없음 휴식이나 수면에 방해가 되는 요인 관절통 3) 자가간호 일상생활 수행능력(조사일 : 입원 후 또는 수술 후 1 일째 기록) 스스로 함 도움이 필요함 할 수 없음 이유 1. 식사 √ 현재 수술로 인해 다리 사용 불가능 2. 목욕 √ 3. 세수, 머리빗 사용, 양치, 면도 √ 4. 옷입기 √ 5. 화장실 사용 √ 6. 침대, 의자에서의 이동 √ 7. 거리이동(50m) √ 8. 계단 오르기 √ 5. 산소욕구 1) 순환 심장순환 혈압 140/80 심박수와 리듬 85회 규칙적 심계항진 없음 경정맥울혈 없음 중심정맥압 알 수 없음 현기증 없음 말초혈관순환 피부색 이상없음 냉감 없음 모세혈관 재충만 2-3초 맥박 85회/분 규칙적이고 강도는 보통이며 부정맥없음 2) 호흡 호흡수 20 회/분 청색증 없음 가슴모양 알 수 없음 기침양상 알 수 가능 언어적 의사소통 가능 비언어적 의사소통 가능 5) 감정 질병에 대한 환자의 반응 빨리 치료받길 원함 질병에 대한 가족의 반응 환자와 동일함 면접시 태도 순응적인 태도 보임 입원 후 기분 상태 평소와 같음 5) 의사결정 평상시 환자의 문제해결 방법 가족과 함께 해결 입원 중 환자의 문제해결 방법 보호자와 함께 해결 환자가 가장 중요하다고 여기는 사람 알수없음 환자가 주로 의논하는 사람 남편 환자의 의사결정 능력 과 영향력 정도 스스로 할 수 있는 것은 스스로 함 가족의 의사결정에 가장 큰 영향을 지닌 사람 알수없음 6) 지각과 인지 질문 이해정도 이해 가능함 질병에 대한 지식 정도 교육한 내용에 대해 이해함 질병관련 검사나 치료에 대한 지식 정도 교육한 내용에 대해 이해함 질병관련 예후와 합병증에 대한 지식 정도 교육한 내용에 대해 이해함 9. 진단검사 소견 1) 임상병리 검사 CBC(일반혈액검사) : 정상 항목 참고치 단위 07/06 WBC 4.0 ? 10.0 x10^3/mm³ 9.51 RBC 4.0 ? 5.4 x10^3/mm³ 2.71 Hb 12 - 16 g/dL 8.7 Hct 36 - 48 % 26.4 MCV 80 - 100 fL 97.4 MCH 26 - 32 pg 32.0 MCHC 32 - 36 g/dL 33.1 Neutrophil 42 - 75 % 81.4 Lymphocyte 20 - 50 % 9.6 Monocyte 2 - 10 % 8.6 응급화학검사 항목 참고치 단위 07/06 AST(GOT) ~ 40 IU/L 17 ALT(GPI) ~ 40 IU/L 15 BUN 8 ? 20 mg/dl 21.9 Creatinine 0.60 - 1.20 mg/dl 1.54 Albumin 3.5 - 5.1 g/dl 3.8 ALP 35 - 105 IU/L 55 Electrolyte(전해질검사) 참고치 단위 07/06 Na mmol/L K mmol/L CI mmol/L 2) 진단검사 10. 약물(대상자 흐름도에서 사용된 약물 정리) 상품명 용법 투약목적 부작용 및 주의 조절과 관련된 지식부족 간호사정 주관적 자료 객관적 자료 ? “난간 좀 내려줘요.” ? “휠체어 타게 도와주시겠어요?” ? 의식 alert 함 ? 수술명 : Lt. TKRA(오른쪽 슬관절 인공관절 치환술) ? 수술 일자 : 2020 07 06 간호진단 휠체어 사용과 관련된 낙상 위험성 간호목표 단기목표 대상자는 일주일 내에 낙상위험도에 대해 인지하고 예방방법중 세 가지를 말 할수 있다. 장기목표 대상자는 낙상의 위험성이 없다. 간호중재에 대한 계획 1. 낙상평가도구를 이용하여 낙상 위험도를 측정한다. (Morse Fall Scale) 2. 위험요인을 사정하고 운동 및 감각변화 정도를 사정한다. 3. 시간이 날 때마다side rail이 올려져 있는지 확인한다. 이론적 근거 1. 객관적으로 측정할 수 있는 도구를 이용하여 대상자의 낙상 정도를 파악하고 그에 따른 적절한 대응을 할 수 있다. 2. 대상자의 움직임 정도와 의식수준을 사정하여 낙상을 방지하기 위한 방안을 조절할 수 있다. 3. side rail이 올려져 있는지 확인을하면(내려져 있다면 올려줌) 낙상의 위험을 낮출 수 있다. 간호중재 1. 대상자는 73세로 낙상위험에 속한다. 2. 나이가 60세 이상으로 낙상의 위험이 있으며, 의식수준은 alert하다. 대상자는 왼쪽 무릎 수술을 했기 때문에 보행에 어려움을 느껴 휠체어를 사용하거나 목발을 사용하도록 격려했다. 3. side rail이 내려져 있을 때마다 올려주고 위험성을 말해준다. 간호평가 - 대상자는 낙상의 위험성이 없다. - 대상자는 신체손상이 없다. - 낙상 위험성 사정한 결과 Morse Fall Scale 점수 21점 측정으로 안전하였다. 간호사정 주관적 자료 객관적 자료 ? “선생님 무릎이 아픈데 진통제 좀 주시겠어요?” ? BP 133/84, PR 89, RR 20, T 37.0 ? 대상자의 일그러진 표정이 보임 ? 대상자는 계속적인 신음소리를 냄 ? PCA 적용중임 ? NRS(Numeric Rating Scale : 숫자통증척도) : 7점9
![[A+] 츠레가 우울증에 걸려서 사례연구 케이스입니다.](/images/thumbnailSketch/5098/25489776.jpg)
[A+] 츠레가 우울증에 걸려서 사례연구 케이스입니다.
평가A좋아요
![[A+]아동간호학 GDM 산모가 당뇨병인 신생아](/images/thumbnailSketch/5098/25489775.jpg)
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