1. 간호력(Nursing history)진료과순환기내과주 증상chest pain, palpitation진단명anstable angina수술명CAG(coronary angiography)통한 PCI(percutaneous coronary intervention)질병과정(입원동기)? 2015년 11월부터 지속되는 chest pain으로 내원하여 angina pectoris 진단받고 2016년 2월에 시행한 CAG 상 LAD, LCX LN으로 PCI 위해 2016년 2월 24일 입원하였고 입원 다음날 CAG, PCI 시행하여 stent 3개 삽입하였음.? 2020년 3월부터 가슴이 답답하고 두근거리는 느낌 있었으나, 휴식하거나 NTG 사용시 완화되었음. 입원 직전 새벽 갑자기 Chest pain, palpitation이 악화되어 NTG spray 3회 사용하였으나 호전 없어 본원 ER 통해 입원.수술 병력- ploypectomy(2018.08.08), colonoscopy /c hemoclipping과거력- 2017년 8월 8일 polypectomy 후 hematochezia로 8월 14일 colonoscopy /c hemoclipping 하였음.가족력- 당뇨복용 약물고지혈증약, 당뇨약, 고혈압약, 아스피린흡연- 금연 1년 이상 (45년간 흡연 하셨음)음주- 무2. 간호과정1) 자료분석 및 간호진단문제번호발생 날짜주관적 자료객관적 자료간호진단우선순위14/13“침대에 다리를 찧었는데 멍이 들었어요.”- anstable angina 진단받음- hematochezia 반복되어 hemoclipping 시행했음- CAG, PCI 시행함- 혈액응고 검사에서 PT time과 PT INR이 상승되어 있음아스피린과 관련된 출혈 위험성124/13“조금만 걸어도 숨이 차요.”“하는 것도 없는데 피곤해서 누워있어요.”- anstable angina 진단받음- 심근효소 검사에서 hs Troponin I이 상승되어 있음- LFT에서 AST, ALT가 상승되어 있음- 활동량 없고 주로 누워있는 모습이 관찰됨심근허혈과 관련된 피로234/14“입원하고 더 예민해졌어요.”“밤에 잘 못자요. 시끄러워서.”- 아침 늦게까지 잘 깨어나지 못하는 모습 관찰됨- 하품을 자주하는 모습 관찰됨입원치료로 인한 스트레스와 관련된 수면양상장애32) 간호 계획, 수행, 평가진단번호발생날짜간호 진단#14/13아스피린 사용과 관련된 출혈 위험성과학적 근거- 항혈전제에는 항혈소판제와 항응고제가 있고, 이들은 인공구조물과 혈액이 접할 때(인공판막치환술, 스텐트삽입), 혈액이 정체되어 피가 엉겨 붙기 쉬운 상태 등과 같은 원인에 따라 달리 처방이 되는 약물이다. 아스피린은 프로스타글란딘의 생성에 관여하는 효소를 억제하여 혈소판의 응집을 방해하여 혈전의 생성을 억제할 수 있으나 출혈의 위험성도 커진다.합리적 근거주관적 자료“침대에 다리를 찧었는데 멍이 들었어요.” - by. 대상자(4/13)객관적 자료- 대상자의 진단명 : Anstable Angina- 2020. 04. 14 CAG와 PCI 시행함- 과거력 : (2017.8.14) polypectomy 후 hematochezia 반복되어 hemoclipping 시행함- V/SV/S4/13 6PM8PM4/14 5AM11AMBP140/80140/70140/80140/90BT36.436.236.436.3HR76727081RR20202020- 혈액응고검사aPTT timePT timePT percentPT INR29.214▲81.31.52▲- 왼쪽 다리의 종아리 부분과 시술 받은 부위 Rt. radial site에 퍼렇게 멍 들어있음장기 목표대상자는 퇴원 시까지 출혈이 없는 상태를 유지한다.단기 목표? 대상자는 3일 이내로 PT time과 PT INR 수치가 정상적인 범위 내에 도달한다.? 대상자의 시술 부위에 출혈이 발생하지 않는다.간호계획간호수행진단적계획? 혈액검사를 실시하여 혈소판, 헤모글로빈 등의 수치를 확인한다.① 혈액응고검사 결과를 확인한다.② 매 근무 교대 시마다 출혈 증상과 징후를 확인한다.③ 매 근무 교대 시마다 출혈이 발생한 부위가 있는지 피부 상태를 사정한다.? 혈액검사를 시행하여 수치를 확인하였고 이상 수치 관찰 되지 않았다. (4/14 수행)① 혈액응고 검사를 시행하지 않아 확인 할 수 없었다. (미수행)② 매 근무 교대 시마다 어지러움, 빈맥, 통증 또는 열감이 있는지 사정하였고 출혈 증상이나 징후는 없었다.. (4/14 수행)③ 매 근무 교대 시마다 피부상태 곳곳을 확인하고, 새로 멍이 들었거나 출혈의 흔적이 있는지 확인하였고 출혈 부위는 없었다. (4/14 수행)치료적계획? 침습적인 처치를 가능한 최소화한다.① 처방에 따라 수혈을 시행한다.? 혈액 검사를 위한 채혈과 함께 혈당 검사를 시행하였다. (4/14 수행)① 혈액검사 결과 수혈 필요하지 않아 수행하지 않았다. (미수행)교육적계획? 출혈의 신체적 증상을 교육하고 증상이 나타날 경우 의료진에게 알리도록 한다.① 출혈 주의에 대한 교육을 한다.② 낙상 주의에 대한 교육을 한다.③ 환경 주의에 대한 교육을 한다.? “출혈의 신체적 증상에는 어지럼증, 빈맥이 있는데 그러한 증상이 느껴진다면 바로 간호사에게 알려주세요.”① “환자분은 아스피린을 복용하기 때문에 피가 응고되는데에 시간이 많이 필요하기 때문에 특히 피가 나지 않도록 주의하셔야해요.”② “침대에서 떨어지거나 폴대를 밀고 가시다가 넘어질 경우 출혈이 일어나 수 있기 때문에 항상 침상난간을 올리고 생활하시고 걸을 때도 주의하세요.“③ “환자분은 다른 사람들보다 출혈 위험이 높아서 환경적으로도 주의를 기울이셔야 해요. 침상난간은 꼭 올리고 있을수 있도록 하고 날카로운 가구 모서리에 보호캡을 씌워 최대한 상처를 입지 않도록 해야해요.”간호 평가0) 4/13 이후 혈액응고 검사를 시행하지 않아 수치가 정상적으로 돌아왔는지 확인할 수 없다.1) 4/15 대상자는 시술 부위에 출혈이 발생하지 않은 상태로 퇴원하였다. (장기 목표 달성)진단번호발생날짜간호 진단#24/13심근허혈과 관련된 피로과학적 근거- 협심증으로 인한 심근허혈은 심장 산소요구량은 높이면서 전신으로 박출되는 혈액량을 줄이게 되고 뇌와 심장 같은 주요 장기 외의 장기에 산소공급이 불충분하게 되어 신체적 피로를 초래하게 된다. 급성으로 광범위한 부위에 걸쳐서 심근허혈이 발생한다면 갑작스러운 실신이나 심장마비로 이어질 수도 있다.합리적 근거주관적 자료“조금만 걸어도 숨이 차요.” - by. 대상자(4/13)“하는 것도 없는데 피곤해서 누워있어요.” - by. 대상자(4/13)객관적 자료- 대상자의 진단명 : Anstable Angina- V/SV/S4/13 6PM8PM4/14 5AM11AMBP140/80140/70140/80140/90BT36.436.236.436.3HR76727081RR20202020- 심근효소 검사4/134/14참고치high sensitivity Troponin l19.15▲18.38▲0-17.8pg/mLCK189-5-217U/LCK-MB4.924.170.5-5.0ug/Lpro-BNP343-0-349pg/mL- LFT4/13참고치AST42▲0-40(U/L)ALT46▲0-40(U/L)LDH215135-225(U/L)- 활동량 없고 주로 누워있는 모습이 관찰됨- 행동이 느리고 멍하게 있는 모습이 자주 관찰됨장기 목표대상자는 퇴원 시에 피로감을 느끼지 않는다고 말한다.단기 목표? 대상자는 1일 이내에 일상생활과 휴식을 위한 계획을 세운다.? 대상자는 3일 이내로 AST, ALT 수치가 정상적인 범위 내에 도달한다.간호계획간호수행진단적계획? 피로 양상과 피로와 관련된 정보를 사정한다.① 혈액검사를 실시하여 AST. ALT 등의 수치를 확인한다.② 심근효소검사 결과를 확인한다.? 피로함의 정도와 피로감 악화 속도에 대해서 사정하였다.(4/13 수행)① LFT 검사를 시행하지 않아 확인 할 수 없었다. (미수행)④ 심근효소검사를 시행하여 수치를 확인하다. (4/14 수행)치료적계획? 대상자가 견딜 수 있는 범위 내에서 걷기와 같은 규칙적인 운동을 격려한다.
