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성인간호학실습 중증근무력증케이스, 중증근무력증

사례연구보고서질환명 : 중증근무력증(Myasthenia gravis)INDEXⅠ. 서론ⅰ. 연구의 필요성 및 목적ⅱ. 연구기간 및 방법ⅲ. 문헌고찰Ⅱ. 본론ⅰ. 간호력? 환자정보? 질병과 관련된 정보? 계통문진ⅱ. 진단검사ⅲ. Vital Signⅳ. 투약ⅴ. 간호진단 우선순위ⅵ. 간호과정Ⅳ. 참고문헌Ⅰ. 서론ⅰ. 연구의 필요성 및 목적중증근무력증은 사람마다 증상이 일정하지 않고 침범하는 부위나 증상 정도가 다양하여 진단은 쉽지만 조기 진단이 어려운 질병이다. 이처럼 조기진단이 늦어져 치료가 늦어지는 경우가 많은 중증근무력증 환자에 대한 연구가 필요하다는 생각이 들어 중증근무력증 환자를 사례연구 대상자로 선정하였다. 중증근무력증은 현대의학의 발달로 90% 이상이 일상생활의 큰 장애 없이 충분히 생활할 수 있다. 그러므로 이 사례 연구를 통해 질환에 대한 정보를 얻고 싶었고 대상자의 정보 및 증상에 따라 간호과정을 적용해봄으로써 이에 대한 간호를 습득하는 것이 목적이다.ⅱ. 연구기간 및 방법2019.08.12.~2019.08.16.의 기간 동안 **병원의 **병동에 입원 중인 대상자를 대상으로 대상자와의 면담, 신체사정, 대상자의 EMR(전자의무기록)정보, 대상자의 보호자와의 면담 및 간호사 선생님과의 면담을 통하여 자료를 수집하였다.ⅲ. 문헌고찰? 정의항아세틸콜린 수용체 항체가 신경근육접합부에 있는 acetylcholine 수용체를 공격하여 acetylcholine 수용체의 수가 20% 정도 감소되는 자가면역질환으로 근육약화를 초래한다. 10세 이전이나 60세 이후의 발병은 드물고 여성은 20~30세, 남성은 50~60대 사이에서 가장 많이 발생한다. 사진넣기? 원인원인은 정확히 알려져 있지 않지만 자가면역질환으로 추정한다. 중증근무력증은 서서히 진행되나 감염, 감정기복, 임신, 마취 등에 의해 갑자기 발병할 수 있다. 예방접종, 월경, 고온이나 저온 노출로 인해 일시적으로 근육 약화가 나타날 수 있다.? 증상⇒ 중증근무력증은 안근육을 침범하는 가벼운 상태부터 조기 증상이거나 약물이 부적절하다는 것을 의미!? 치료▶ 약물요법(1) 콜린분해효소억제제- 신경근접합부에서 아세틸콜린 분해를 억제하여 근수축 강도를 증가시키는 약물- 중증근무력증의 진단 및 대증치료, 근무력성 위기와 콜린성 위기 감별에 사용(2) 면역억제제- 백혈구 복제를 억제하거나 helper T-cell을 파괴하여 면역반응을 억제(3) 코르티코스테로이드- 아세틸콜린 수용체 항체수치를 감소시켜 신경근 전달을 강화시키는 약물- 중증근무력증치료와 면역억제에 사용⇒ prednisone▶ 혈장분리반출술⇒ 자가항체 IgG를 혈장에서 제거하여 증상을 완화하는 것으로 대개 2주간 6회 실시하며 필요하면 더 시행한다. 혈장분리반출술은 치료효과가 입증되지 않았으므로 위기 대상자, 약물요법에 반응이 없는 대상자, 흉샘절제술로 효과가 없는 대상자, 심한 steroid 부작용이 있는 경우에만 제한적으로 시행.▶ 흉샘절제술⇒ 중증근무력증의 75% 정도에서 흉샘비대가 있으므로 질병 초기 단계의 대안적 치료로 흉샘절제술을 시행하면 50% 이상에서 증상이 완화된다. 수술 시기는 증상 발현 2년 이내가 좋고 수술 후 근무력증 위기를 방지하기 위해 수술 전에 혈장분리반출술과 steroid 요법을 병행. 수술 후 심호흡과 기침 등의 호흡간호가 중요하며 호흡능력과 함께 기흉이나 혈흉도 관찰.? 간호▶ 호흡기능증진- 폐활량을 측정하여 비효율적인 호흡상태를 평가.- 응급상황에 대비하여 침상 옆에 흡인 장치를 준비.- 폐 물리요법, 체위배액법, 경타법, 진동법 등으로 기도분비물의 배출을 촉진하고 폐렴과 무기폐를 예방.▶ 눈의 보호- 눈이 완전하게 감기지 않으면 시력저하, 각막 찰과상 및 궤양이 일어남. 낮 동안 각막의 수분을 유지하고 손상을 막기 위해 2시간마다 인공눈물을 각막에 떨어뜨려 눈을 보호하며 수면 시 안대를 제공.▶ 의사소통증진- 비음이나 구음장애 등 대상자의 언어소통 능력을 사정하고 다른 언어소통 수단도 활용.- 손목이나 발목 또는 어깨 밑에 종을 묶어 두거나 고개를 돌리거나 끄덕거리palpitation 3-4/day을 겪었다고 함. Dizziness develop되었고 때때로 Dyspnea, nausea, diplopia (계단 내려올 때나 핸드폰 볼 때) 있었다고 함. 2019년 8월 6일 상기 증상들이 악화되어 일어서기도 힘들 정도가 되었고 2019년 8월 9일 상기 증상 지속되어 본원 ER통해 ad 함.? 계통문진GeneralFever/chilling(+/-) Generalized dizziness(+) Generalized weakness(+) fatigue(+)Generalized edema(-) headache(-) poor oral intake(-) weight change(-)RespiratoryCough/sputum/rhinorrhea(-/-/-) Dyspnea(+) DOE(-) Pleuritic chest pain(-)CardiovascularChest pain(-) palpitation(+) cyanosis(-)G-I tractAnorexia/nausea/vomiting(-/+/-) diarrhea/constipation(-/-)Abdominal pain(-) hematemesis(-) melena(-)Genito-urinaryDysuria/frequency/nocturia/hematuria(+/-/-/-) incontinence(-)⇒ 배뇨곤란으로 인해 8/13 24시간 소변수집 시행하였고 8/14 1700cc 측정됨.ⅱ. 진단검사? 혈액, 생화학, 요검사검사항목19.08.1219.08.15참고치임상적 의의WBC count▲11.67▲10.894.0~10.010^3uL감염과 관련된 문제나 혈액질환이 있을 경우, 혹은 면역력과 관련▲만성 백혈병, 급성 감염증▼재생 불량성 빈혈, 과립구 감소증, 악성 빈혈, 에디슨 병RBC count4.384.174.2~6.1 10^6uL빈혈 혹은 증가 유무 파악▲신장질환, 저산소증, 폐질환, 흡연, 탈수증, 쇼크▼용혈성 빈혈, 재생 불량성 빈혈Hb12.611.912~18 10^6uL폐: 평균혈색소농도-MCHC : 평균혈색소농도▲악성빈혈, 거대적아구성 빈혈, 재생 불량성 빈혈▼철 결핍성 빈혈MCH28.82827~31MCHC33.5▼32.833~37Na139140132~146 mmol/L▲수분결핍, 염분과잉, 신질환▼탈수, 전해질상실, 구토, 만성신부전증K43.83.5~5.5mEq/L▲ 배설장애(신질환), 발열, 기아▼ 체온저하, 위장관 손실, 부신피질 과형성AST14198~33 IU/L▲간염, 간종양ALT14164~44 IU/L▲간염, 괴사성질환, 약물부작용BUN10▼6.59~23 mg/dL암모니아를 배설하기 위해 요소 싸이클을 통해 배출되는 것으로써, 신장 기능의 지표▲고단백식이, 탈수, 화상, 위장출혈, 신부전증, 사구체신염▼저단백식이, 간기능 저하Creatinine▼0.52▼0.450.7~1.3 mg/dL간, 신장에서 형성되어 근육에 분배되어 고에너지 합성물로 변화▲신질환, 만성 사구체신염, 신우신염ALP474320~130IU/L▲골파괴Albumin4.43.23.2~4.8▲신장염, 신증, 신경화증, 신우신염, 신결석Glucose1009874~106-▶ 진단검사 결과에 대한 나의 생각⇒ WBC, ESR, neutrophil의 미세한 증가는 대상자의 질환 특성상 자가면역질환의 증상에서 보일 수 있는 소견이거나 미열도 존재하는 것으로 보아 감염의 가능성도 배제할 수 없다고 생각한다.ⅲ. Vital SignDATETIMEBP(mmHg)HR(회/min)RR(회/min)BT(℃)8/1221:00140/70882036.023:00120/80802037.0DATETIMEBP(mmHg)HR(회/min)RR(회/min)BT(℃)8/138:00120/70722037.814:00140/90882038.120:00140/90921837.9DATETIMEBP(mmHg)HR(회/min)RR(회/min)BT(℃)8/148:00120/80601637.314:00130/80802037.520:00130/70742037.4ⅳ. 투약소론도정 효능/효과부신피질호르몬제(Pr 열을 완화시키는데도 도움이 되지 않을까 라는 생각이 든다.ⅴ. 간호진단의미있는 자료간호진단주관적 자료객관적자료“온몸에 힘이 빠져요.”“아무것도 안하는데 너무 피곤해요.”- 진단명 : 중증근무력증- 대부분의 시간을 침상 안에서 보냄- 복도 운동을 하다가도 5분도 채 되지 않아 다시 병실로 들어감.- 자주 피로를 호소함.전신허약감과 관련된 활동지속성장애“계단 오르내릴 때 너무 불안해요.”“자꾸 겹쳐서 보여요.”- 진단명 : 중증근무력증- 계단 내려올 때나 핸드폰 볼 때 복시가 있다고 호소함.- 사물을 볼 때 눈을 찡그리는 모습 관찰됨.- 넘어질까 두려워서 침대에서 잘 내려오지 않음.- 안검하수로 인해 시야가 가려짐.불확실한 시야와 관련된 불안“어지러워요,,”“선생님 식판 좀 저 대신 가져다 놓아 주시겠어요? 어지러워서요.”- 진단명 : 중증근무력증- 입원동기 : Dizziness develop되어 입원함.- 주호소 : dizziness, weakness- 대부분의 시간을 침상 안에서 보냄- 자주 side rail이 내려져 있음.- 복도를 걷다가 벽을 잡고 주저앉은 적이 있음.어지러움과 관련된 낙상위험성간호진단 우선순위1전신허약감과 관련된 활동 지속성 장애2불확실한 시야와 관련된 불안3어지러움과 관련된 낙상위험성ⅵ. 간호과정#1. 불확실한 시야와 관련된 불안주관적자료“계단 오르내릴 때 너무 불안해요.”“자꾸 겹쳐서 보여요.”객관적자료- 진단명 : 중증근무력증- 계단 내려올 때나 핸드폰 볼 때 복시가 있다고 호소함.- 사물을 볼 때 눈을 찡그리는 모습 관찰됨.- 넘어질까 두려워서 침대에서 잘 내려오지 않음.- 안검하수로 인해 시야가 가려짐.- 우울해 보임.기대 결과(목표)- 대상자는 2주 이내 치료과정에 적극적으로 참여한다.- 대상자는 1주 이내 스스로 불안완화요법 2가지 이상을 시행한다.계획&수행간호 계획1. 대상자의 활력징후를 측정한다.2. 대상자에게 질환에 대한 정보를 제공한다.3. 대상자에게 심리적 지지를 제공한다.4. 대상자에게 불안완화요법을 설명한다.5.다.

의/약학| 2020.03.08| 15페이지| 2,000원| 조회(567)

중증근무력증, 케이스스터디, 성인간호학실습, casestudy, 중증근무력증케이..

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성인간호학실습 뇌경색케이스 Cerebral Infarction

사례연구보고서질환명 : 뇌경색(Cerebral Infarction)ⅴ. 간호진단 우선순위간호진단1뇌혈관 폐색 및 인지손상과 관련된 급성혼돈2경미한 오른쪽 신체의 편마비와 관련된 신체 기동성 장애3식욕부진과 관련된 영양부족ⅵ. 간호과정#1. 뇌혈관 폐색 및 인지손상과 관련된 급성 혼돈주관적자료“누구세요?”“놔라, 놔!!”(뇌 손상으로 인해 어눌한 발음으로)객관적자료* 진단명 : Lt. BG acute infarction* 부진단 : Vascular dementia* 발병시기 : 2018년 11월 4일(Cbr infarction), 2017년 5월 경(Dementia)* 11/12 A4:00, 같은 병실 환자의 침대가 화장실인 줄 알고 소변 보려함.* 11/14 A5:10, 환자가 갑자기 사라졌으나 엘리베이터를 타고 1층으로 내려갔다 병원현관문이 잠겨있어 다시 올라옴.* 다른 병실에 들어가려는 모습이 자주 관찰되며 이 과정에서 보호자가 저지하자 욕설 및 폭행을 시도하려함.* 밤잠을 깊게 이루지 못하고 자다깨다를 반복함.* 환자 비협조적임* Vital sign : 140/70-88-20-36.0 (11/12 20:00)기대 결과(목표)- 대상자는 퇴원 전까지 혼돈 증세를 보이지 않는다.- 대상자는 5일 이내에 뇌 조직관류가 증진된다.- 대상자는 3일 이내에 적절한 수면을 이룬다.계획&수행간호 계획1. 대상자의 뇌조직관류를 증진시키기 위해 처방된 약물을 투여한다.2. 대상자가 수면을 잘 이룰 수 있는 환경을 조성한다.3. 대상자의 인지기능을 유지, 증진시킬 수 있도록 돕는다.4. 갑자기 발생할 수 있는 상황에 대비하여 보호자 상주를 격려한다.간호 중재1. 대상자의 뇌조직관류를 증진시키기 위하여 처방된 혈전용해제, 항응고제, 항혈소판제, 생리식염수를 투약하였다. (11/12~11/19)- Aspirin, 0.9% N/S, 0.45% Nacl, Hartman solution, Tanamin 등2. 대상자의 수면을 증진시킬 수 있는 환경을 조성하였다. (11/14 22:00)- 보호자에게 낮에는 되도록 깨어있게 하도록 교육하였고, 가능한 범위 내에서 규칙적인 운동을 할 수 있도록 격려하였다.- 병실을 어둡고 조용하게 유지하되 만일의 사태를 대비하기 위하여 병실의 불을 완전히 끄기보다는 간접조명을 비추어주었다.3. 대상자의 인지기능을 유지, 증진시키기 위하여 지속적인 자극을 주었다.- 말동무 되어주기, 지속적으로 질문하여 대답유도하기 등 (11/15 14:00)4. 대상자의 보호자에게 특히 새벽시간에 상주할 수 있도록 격려하였고 혹시나 상주할 상황이 되지 않는다면 간병인을 채용하는 방안도 제안해주었다. (11/13 11:00)이론적 근거1. 뇌경색의 치료에는 뇌색전을 예방하고 폐색을 완화하기 위하여 혈전용해제, 항응고제, 항혈소판제를 사용하며 두개내압 상승을 감소시키기 위하여 삼투성 이뇨제와 스테로이드 제제, 허혈부위에 충분한 혈량을 공급하여 혈액을 희석해 점성을 떨어뜨려 뇌혈류를 원활하게 해주기 위해 포도당이 함유되지 않은 생리식염수를 공급한다. (성인간호학(하), 현문사, 2018)2. 수면을 증진시키기 위한 방법은 무조건 수면제를 사용하는 것이 아니라 비약물적 치료로 수면 습관 및 수면 환경을 개선하는 것이 우선이며 혼동증세가 밤이나 새벽에 잘 나타날 수 있기 때문에 깊은 수면을 유도하여 밤에 자주 깨어나지 않도록 하는 것이 중요하다. (서울 아산병원 질환백과)3. 경미한 인지장애 환자가 치매나 다른 질환으로 진행되는 것을 예방하기 위해서는 규칙적인 운동, 지속적인 사회활동, 지속적인 대뇌 활용(신문, 잡지, 책읽기, 배우기, 일기 쓰기, 퍼즐 맞추기), 과일이나 야채 매일 섭취하기 등 지속적인 자극을 부여하는 것이 도움이 된다. (서울 아산병원 질환백과)평가및재계획1. 11/14 06:00 대상자는 지난 밤 수면 시 잠에서 깨어나지 않고 적절한 수면을 잘 이루었다. (달성)2. 11/17 대상자는 CT검사 상 뇌혈관에 더 이상의 폐색은 발생하지 않았고 뇌혈류 증진이 된 모습이 관찰되었다. (달성)3. 11/19 09:00 대상자가 퇴원할 때까지 혼돈 증세를 보이지 않았다.(달성)2. 경미한 오른쪽 신체의 편마비와 관련된 신체 기동성 장애주관적자료“오른쪽 팔에 힘이 안 들어간다.”“하도 어디 박아가 멍든 거 좀 봐라.”“옷 좀 갈아입혀도”(뇌 손상으로 인해 어눌한 발음으로)객관적자료* 진단명 : Lt. BG acute infarction* Rt. general weakness 있음.* Moter power check 시 오른쪽 팔, 다리가 1로 측정됨.* 오른팔을 들어보라고 하였을 때 팔에 힘을 주는데 어려움이 관찰됨.* 입원 당일 대소변을 본 채로 누워있는 모습이 발견됨.* 오른쪽 팔에 떨림이 관찰됨.* 오른쪽 슬리퍼가 더 닳아 있음.* 말할 때 발음이 어눌함기대 결과(목표)- 대상자는 1개월 이내에 마비 부위의 범위가 확대되지 않는다.- 대상자는 10일 이내에 도움을 받아 오른쪽 팔로 식사를 할 수 있다.계획&수행간호 계획1. 대상자의 신경계 상태를 1회/일 사정한다.2. 대상자에게 관절가동범위(ROM)운동법과 근력강화 운동법을 교육한다.3. 대상자에게 좌측 팔을 이용하여 우측의 관절가동범위(ROM) 운동을 스스로 하도록 격려한다.4. 대상자에게 보행 시 사용할 수 있는 보조기구를 제공한다.5. 대상자에게 낙상을 예방하기 위해 낙상예방교육을 한다.간호 중재1. 대상자의 신경계 상태를 1회/일 사정하였다. (11/12~11/19)2. 대상자에게 관절가동범위(ROM)운동법과 근력강화 운동법을 교육하였다. (11/13 16:00)3. 대상자에게 운동하거나 이동할 때 건강한 쪽(Lt.)이 손상된 쪽을(Rt.)을 도와 지속적인 자극을 주며 운동할 수 있도록 교육하였다. (11/13 14:00)4. 대상자에게 보행 시 사용할 수 있는 바퀴가 달린 워커 또는 지팡이를 알려드렸고 병동 내에 구비되어 있는 바퀴가 달린 워커를 병실 앞에 위치하도록 하였다. (11/13 14:00)5-1. 대상자에게 언제든 넘어질 수 있다는 것을 교육하였고 이동 시에는 보조기구를 사용하는 것을 격려하였다. (11/14 14:00)5-2. 대상자의 침상에 Side rail 이 내려져 있을 때마다 올려드렸고 Side rail의 중요성을 교육하고 격려하였다. (11/14 14:00)이론적 근거1. 대상자의 신경계상태를 지속적으로 사정함으로써 대상자의 신체 상태에 맞는 치료와 간호를 제공할 수 있다.2,3. 마비된 신체부위의 운동기능을 증진하기 위하여 통증이나 지속적 경련이 나타나지 않는 범위 내에서 수동적 관절운동을 하여 관절구축이나 건경축 근위축을 예방한다. 또한 침범된 사지의 강직을 감소시키고 이완된 근육의 긴장력을 증진시키기 위해 신체선열에 맞게 체위를 유지하는 것이 중요하고 편측 지각기능을 증진하기 위해 대상자가 신체 양측을 사용하도록 격려하는 것이 이에 도움이 된다. (성인간호학(하).현문사.2018)4. 보행보조기구 특히 바퀴가 달린 워커는 보행 시에 전체적으로 신체를 지탱해줄 뿐만 아니라 순간적으로 힘이 빠져 낙상의 위험의 있을 때에도 지지할 수 있어 낙상의 위험을 줄일 수 있다.평가및재계획1. 11/18 12:00 대상자는 보호자의 도움을 받아 자신의 오른손으로 식사를 하시는 모습을 관찰하였다. (달성)2. 11/19 9:00 대상자는 퇴원 시까지 오른쪽 신체의 마비 부위가 더 이상 확대되지 않았다. (달성)#3. 식욕부진과 관련된 영양부족주관적자료“오늘 저녁 밥 취소 좀 해주시오.”“밥맛 없어서 안 먹고 싶다.”(뇌손상으로 인한 어눌한 발음으로)객관적자료* 주호소 : General weakness* 키 : 168 몸무게 : 52 BMI : 18.07 (저체중) (11/12)* 진단검사결과- Albumin : 2.8- Total protein : 5.5- BUN : 2.7* 1년 전부터 식사량이 줄었으며 general weakness 호소하고 계심.* 식사를 아예 하지 않거나 1/2~1/3 정도 섭취하시는 것이 자주 관찰함.* 보호자께서 조금이라도 드시게 하려고 노력하는 모습을 관찰함.기대 결과(목표)- 대상자는 2주 이내에 적절한 영양상태를 유지한다.- 대상자는 3일 이내에 식사 시 밥의 1/2이상을 섭취한다.- 대상자는 2일 이내에 영양섭취의 중요성을 2가지 이상 말한다.계획&수행간호 계획1. 대상자에게 영양섭취의 중요성을 교육한다.2. 식욕을 증진시킬 수 있도록 식사 전후로 구강간호를 시행한다.

의/약학| 2020.03.08| 8페이지| 1,500원| 조회(232)

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