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응급실케이스-실신간호진단, syncope케이스, 간호진단,과정 2개

Syncope학 교 / 학과실습 교과목실습 지도교수님현장 실습지도자실 습 병 원실 습 장 소이 름실습기간INDEXⅠ. 문헌고찰 ···················· p.1~2Ⅱ. 간호정보조사지 ··············· p.2~3Ⅲ. Medication ················· p.3Ⅳ. 응급실에서의 간호기록·········· p.4Ⅴ. Nursing Process ············· p.5~6Ⅵ. Reference ·················· p.7Ⅰ. 문헌고찰실신(syncope)은 전신적인 근육쇠약과 의식상실로 인하여 똑바로 서 있을 수 없는 상태이며 이는 심박출량 감소와 체액량 부족, 또는 뇌조직 관류부족을 의미한다.(1) 종류① 기립성 저혈압(postural hypotension)은 흔히 발생하는 실신 종류 중 하나로 오랫동안 침상생활을 한 후 일어서려고 할 때 발생하며 수술 후 처음으로 움직임을 시도하는 대상자, 오랫동안 침상안정을 요하는 대상자, 그리고 부정맥이 있는 대상자에게서 발생할 수 있다.② 혈관미주성 실신(증가된 미주신경긴장이 원인)은 갑작스럽거나 예기치 않은 통증 후에, 두려움, 불쾌한 시야, 냄새, 소리 등으로 발생할 수 있다.③ 신경심장성 실신은 누운 자세에서 앉거나 서는 자세로 체위를 변경하거나 오랫동안 서 있을 때 나타난다.정신적 장애(불안, 또는 심한 우울), 통증장애, 약물 의존성 등도 실신을 유발한다.(2) 증상대부분의 실신증상은 리듬장애성, 혈관미주신경성이나 신경심장성 실신을 포함하는 심장에 의하여 발생한다. 실신사건 전에 빠른 심장활동, 시력변화, 허약, 현훈, 오심 또는 발한과 같은 경고증상이 나타난다. 그러나 심장의 리듬장애(불규칙한 심장리듬)는 경고증상 없이도 실신의 원인이 되는 갑작스러운 심박출량 감소를 유발할 수 있다.특정 약물(항생제, 항부정맥제) 또는 심장주기에서 QT간격을 지연시키므로 실신을 초래할 수 있다. 혈압을 낮추는 약물 특히 이뇨제, α₁-수용체 차단제, 혈관이완제 등은 모두 기립성 저혈압 혹은 직립성 저혈압을 일으킬 수 있다.혈관성 장애, 특히 대동맥 경화증은 순환혈액역동에서 부정적 변화를 유도할 수 있고, 실신과 현훈의 원인이기도 하다. 뇨의, 변의, 일시적 허혈성 상태, 또는 혈량결핍(이뇨제, 오심, 구토, 설사, 심한 빈혈)도 실신의 원인일 수 있다. 간질 발작은 소변실금, 혼돈 증상뿐만 아니라 전구증상을 동반한다.대상자가 빨리 일어서려고 할 때 혈류가 다리로 쏠리면서 대동맥궁의 동맥압 수용체가 정맥귀환 부족으로 생기는 심박출량 감소를 감지한다. 이때 정맥귀환을 향상시키기 위해 교감신경계가 활성화되어 소동맥을 수축시킨다. 이러한 교감신경계의 반응이 적절하지 않거나 약물에 의하여 차단되면 뇌관류가 감소되어 어지러움을 느끼게 된다.(3) 치료 및 간호대상자가 약물이나 오랜 침상안정으로 인해 어지러움을 호소하거나 실신의 위험이 있을 때에는 체액량 부족이나 불규칙한 맥박이 있는지 사정한다.실신할 것 같으면 대상자로 하여금 일어설 때 잠깐의 휴식과 앉은 자세에서 서서히 움직이도록 한다. 어지러움을 느낄 때 심호흡을 하고 두 눈은 똑바로 뜨고 있도록 교육한다. 실신은 수분 내 조직을 취해야 하며, 치료가 지연될 경우 대상자를 똑바로 눕히고, 정맥귀환을 위해 다리운동을 시키고 혈압이 정상으로 회복될 때까지 기다린다.혼돈상태의 대상자들이 걷기 전 실신상태가 회복되도록 기다리지 않는다면 낙상의 위험이 높다. 이들에게는 침상 경고표시가 필요할 수 있다.Ⅱ. 간호정보조사지작성일 : 201년 월 일0. 인적사항일반적 정보이 름◎ ◎KTASⅢ연 령성 별키cm몸무게kg내원일시초진일시발병일시내원경위외래응급실●기타내원수단도보휠체어119 구급차●2. 일반적 사항(1) 주진단명 : Syncope(2) 발병일시 :(3) 주 증 상 : Syncope상기환자 기저질환 없는 분으로 내원일 새벽 가슴답답함 증상있었다하며 내원 당일 학교에서 속이 메스꺼워 vomiting 하려다가 화장실에서 syncope. 기억안난다고 함.의식 돌아왔으며 dizziness 호소함. 이런적 처음이라고 함.눈에 보이는 머리 외상 없음.(4) 수 술 명 : 1년 전 오른쪽 다섯 번째 손가락 골절 수술 본원에서 함.(5) 종 교 : 기독교(6) 흡 연 : 유 ( ) /일 또는 /주 무 ( ● )(7) 음 주 : 유 ( ) /일 또는 /주 무 ( ● )(8) 투 약 : 무 ( ● )BP(mmHg)P(회/분)RR(회/분)BT(℃)100/70922036.0(9) 활력증상3. 과거력- 특이사항 없음4. 교환영역(1) 임상병리 검사결과Blood Analysis검사명참고치결과의미HBs ABPositiveNegativeB형 간염 항체가 필요함을 의미함.Na3.7-5.1(mmol/L)↓3.62체내염분손실, 급성 신부전. 감염, 선천성 신부전을 의미함.BG BE-3.0-3.0(mmol/L)↓-3.1Creatinine0.8-1.2(mg/dL)↑1.27사구체신염, 신부전, 요독증, 울혈성 심부전을 의미함.Vital Sign시간SP02(%)BP(mmHg)P(회/분)RR(회/분)BT(℃)99100/70922036.099103/64542036.6-100/62992036.2-105/62732037.15. Vital Sign6. 영상검사결과시간검사명판독결과Chest + Abdomen + Pelvis CT+ 3D CT (Cotarast 130ml)Nonspecific finding in the lungparachyma & mediastinum & pleura.(특이소견없음)Ⅲ. MedicationN/S 500ml효능1. 주효능.효과 : 수분결핍시의 보급, 전해질 결핍시의 보급(나트륨 결핍, 클로르 결핍)2. 주사제의 용해희석제용법·용량보통 20~1000ml를 피하주사, 정맥주사, 점적정주 또는 직장에 주입한다.연령, 증상에 따라 적절히 증감한다. 주사제의 용해 희석에는 적량을 사용한다.금기증1. 순환기계 기능장애가 있는 환자 2. 신장애가 있는 환자 3. 저단백혈증이 있는 환자부작용대량 급속 투여에 의해 울혈성 심부전, 부종, 산증, 혈청전해질 이상이 나타날 수 있다.시간내용최초 중증도분류 : Level : Ⅲ 비감염BP : 100/70mmHg, PR : 92회/min, RR : 20회/min, BT : 36.0℃, Sp0₂ : 99%Entered to ER (학교 선생님과 동행하여 내원함)C/C : Syncope· N/S 500ml· ER-lab checked· cardiac lab, BNP checked· ABGA checked· EKG 기록 및 판독· Percoutaneous Blood 02 Saturation Monitoring· Neurologic Examination· Electrodes disposable· Brain CT + 3D CT(Noncontrast)· Chest PABP : 103/64mmHg, PR : 54회/min, RR : 20회/min, BT : 36.6℃, Sp0₂ : 99%BP : 100/62mmHg, PR : 99회/min, RR : 20회/min, BT : 36.2℃· 보호자(모) 내원함 → 검사 결과 및 환자상태 설명함.· 검사 결과 상 뇌출혈 소견 보이지 않으며 혈액검사 상에서 신장수치 올라가 있다고 설명함.· 탈수 가능성 있으며 abd pain 지속되니 추가검사 진행해보자고 설명함.· 조영제 동의서 보호자(모)에게 받음.fluid loading done. (R: 200cc)N/S 500mlChest + Abdomen + Pelvis CT+ 3D CTBP : 105/62mmHg, PR : 73회/min, RR : 20회/min, BT : 37.1℃· 검사 결과 및 환자상태 설명함.· ct 상에 특이 소견 보이지 않음 설명함. 심장내과 외래 진료 보자함.ABD. Supine & Erect응급실 퇴원, 심장내과 입원함.Ⅳ. 응급실에서의 간호기록Ⅴ. Nursing Process# 1 낙상 위험성자료수집주관적자 료“학교에서 오늘 1교시 끝나고 어지럽고 토할거같아서 화장실에서 쓰러졌어요”“지금도 계속 어지러워요.”객관적자 료- Morse 낙상위험성 측정결과 45점 나옴관련요인 : 간호진단명어지러움과 관련된 낙상 위험성간호 목표대상자는 활동 시 혼자 다니지 않으며, 도움이 필요할 때 주변인에게 말할 수 있다.간호중재1. 대상자 및 보호자에게 낙상 예방 교육을 한다.→ 대상자의 주의도 필요하나 거동이 원활하지 못하므로 보호자의 역할이 중요함 역시 교육할 필요가 있음.2. side rail을 수시로 확인하고 올릴 수 있도록 교육한다.→ side rail을 올려놓지 않으면 생길 수 있는 상황을 설명하고 주의시킴으로서 낙상 예방에 도움3. 도움이 필요할 때 주위사람들에게 말할 수 있도록 교육한다.→ 활동 시 보호자 동반이 반드시 되어야함을 교육하고 보호자가 없으면 간호사나 주변인에게 반드시 도움을 받아야함을 교육4. 침상 발치에 낙상 위험 표지판을 설치한다.→ 팔찌와 표지판을 부착하여 주변인에게도 인지시키고 환자 본인에게도 수시로 인지 될 수 있도록 함간호 수행1. 대상자 및 보호자에게 낙상 예방 교육을 시행함2. side rail을 수시로 확인하고 올릴 수 있도록 교육하고 격려함.3. 도움이 필요할 때 주위사람들에게 말할 수 있도록 교육함.4. 침상 발치 낙상 위험 표지판을 적용하고 교육함간호 평가- 입원 기간 내 낙상 교육을 지속 실시하여 추가 낙상 없이 생활 중- 대상자는 활동 시 보호자 동반으로 움직이는 모습이 관찰됨# 2 불안자료

의/약학| 2019.08.21| 9페이지| 3,000원| 조회(1,361)

케이스스터디, 응급실케이스, 간호학케이스, 실신케이스, syncope케이스, sy..

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수술실케이스-요골골절 수술과정 평가A좋아요

Distal Radius Fx(요골골절)실 습 병 원실 습 병 동실습 기간담 당 교수님수간호사 선생님제 출 자제 출 일목 차Ⅰ. 문헌고찰Ⅱ. 간호력Ⅲ. 수술과정Ⅳ.참고문헌Ⅰ．문헌고찰1） 골절(fracture)- 뼈의 연속성에 붕괴가 일어난 것으로 주변의 연조직도 손상될 수 있음- 뼈의 손상은 방사선촬영을 통해서 확인할 수 있으나 근육, 인대, 신경, 혈관 등의 파열과 같이 회복이 어려운 상태는 확인할 수 없음２） 원인 및 위험요인▶ 원인 - 뼈에 과도한 스트레스가 가해진 경우 발생① 직접적인 원인 - 움직이는 물체가 뼈 위를 강타하는 것② 간접적인 원인 - 근육의 강한 수축이 뼈를 당기는 것③ 작은 스트레스 or 피로▶ 위험요인① 골감소증(스테로이드 사용 or 쿠싱증후군)② 골행성 부전증(골아세포가 불완전한 콜라겐을 생성하는 선천성 골질환)③ 골종양④ 폐경기 에스트로겐 호르몬의 소실⑤ 단백질 영양결핍⑥ 위험이 높은 여가활동(스케이트 보딩, 암벽등반)이나 직업과 관련된 활동⑦ 가정폭력 희생자３） 병태생리- 골절의 심각성은 골절을 일으킨 힘에 따라 다름┏ 가해진 힘이 약간 초과한 경우 ? 완전한 골절 X → 금이 가는 정도의 손상┗ 자동차 충돌이나 총상과 같이 극도로 큰 힘 - 여러 조각으로 부수어짐－ 골절 → 뼈의 양쪽에 부착되어 있는 근육손상→ 근육이 경련을 일으켜 골절된 뼈가 제 위치에서 이탈되도록 잡아당김４） 골절의 종류 - 요골골절▶ 원인: 교통사고나 팔을 뻗은 채로 낙상하는 경우와 같이 전박에 힘이 직접적으로가해짐으로써 발생.▶ 전박골절은 신경(정중신경, 철골신경, 요골신경)이나 혈관(요골동맥, 척골동맥)의동반 손상이 일어날 가능성 높음.▶ 원위요골의 골절 - 노인에게 흔히 발생하는 골절.－노인의 경우 변형이 남더라도 치료결과는 좋은 편（노인들의 일상활동은 사지의 완전한 사용이 필요하지는 않기 때문）But,젊은 층 - 변형과 관절의 변화로 인해 자신이 현재 종사하고 있는 직업을 유지하지 못하게 될 수 있음.▶ 콜레스 골절(Colles; fracture) - 흔히 일어나는 골절: 원위요골의 골절편이 손등 쪽으로 변위된 골절５） 증상(신체검진을 통해 증상 확인가능)① 부종 - 골절부위에 장액이 축적되고 주변 조직으로부터의 혈액 유출② 멍 - 골절부위의 피하출혈③ 근육경련④ 통증⑤ 압통⑥ 기능소실 - 골절로 인한 통증이나 환부의 지렛대 기능이 소실됨으로써 발생(마비가 있다면 이는 신경손상으로 인해 발생한 것)⑦ 비정상적인 기동성과 마찰음 - 뼈의 중간에서 움직임이 있거나 골절된 양쪽 뼈가 서로 마찰함으로써 삐걱거리는 소리가 나는 것.⑧ 신경혈관 변화 - 신경혈관손상은 말초신경이나 이와 관련된 혈관구조의 손상으로 인해 발생.⑨ 쇼크 - 골편이 혈관에 열상을 입히게 됨으로써 쇼크발생.⑩ 변형６） 진단검사▶ 방사선촬영- 골절이 의심되는 부위를 적절히 평가하기 위해 올바른 각도에서 전후방촬영과측방촬영 시행- 골절이 의심되는 부위 위쪽과 아래쪽의 관절을 모두 촬영→ 추가적으로 일어난 탈구， 아탈구 발견－뼈의 정상적인 윤곽변화（관절과의 정상적인 연결 붕괴）－골절된 부위는 방사선 투과성이 높아짐※ CT - 장점은 혈관이나 다른 구조의 혈종과 같은 비정상을 발견할 수 있음.７） 외부고정- 연조직의 손상에서는 석고붕대를 사용할 수 없기 때문에골절부위의 부동을 위해 사용.- 불완전 골절, 약한 근육의 위치를 유지 & 조직이나뼈의 감염부위 지지 & 환부의 부동상태를 유지하면서인접한 관절의 움직임이 가능하도록 함.- 사용하는 일반적인 부위→ 얼굴, 턱, 사지, 골반, 늑골, 손가락 발가락 등- 치료부위에 따라 핀의 개수, 핀의 길이, 핀의 두께가 달라짐.- 불이행 → 고정핀 느슨, 골절부위의 안정성 상실, 감염발생Ⅱ．간호력1）일반적사항작성일 : . .작성자 :진단명좌측 요골 원위부 골절, 좌측 철골 경상돌기 골절이 름OO성 별연 령세내원일시내원사유통증내원경로도보발병일시신장cm체중kg입원동기상기환자 넘어진뒤 발생한 상기증세로 외래통해 내원함주증상painful swelling on Lt wrist (왼쪽손목 부음)내원시 활력징후T: 37.2 ℃ P: 85 회 R: 20 회 BP: 116 / 72 mmHg SPO2: 95질 환유 무 □ （고혈압）가족병력유 □ 무입원경력유 □ 무수술경력유 □ 무수혈여부유 □ 무알 러 지유 □ 무흡 연유 □ 무음 주유 □ 무2) 과거병력3) 신체검사 - 특이사항 없음4) 혈액검사ESR(Spin법) 결과값 42 ▲(참고치 1~20mm / 1hr이하)5) 검사 및 방사선 특이소견Wrist CTDistal radius fx （요골 원위부골절）Ulna styloid process fx （경상돌기 골절）6) 통증관리기록시행일자시간통증도구위치강도양상빈도예방적투약수술전/10:51NRSLt. Wrist joins3쑤심간헐적수술후/21:00NRSLt. Wrist joins3쑤심간헐적/21:45NRSLt. Wrist joins５쑤심간헐적킨포인주 75mg(삼진)38℃ 이상 또는 통증 4점 이상(1회 용량 : 0.5 ~1A,최대요량 : 2A/day)(1일 용량 : 1,000 ,용법 : 1회 용량 : 1)/06:00NRSLt. Wrist joins3쑤심간헐적/13:00NRSLt. Wrist joins3쑤심간헐적/21:00NRSLt. Wrist joins3쑤심간헐적/06:00NRSLt. Wrist joins3쑤심간헐적/13:00NRSLt. Wrist joins3쑤심간헐적/21:00NRSLt. Wrist joins3쑤심간헐적/06:00NRSLt. Wrist joins3쑤심간헐적/13:00NRSLt. Wrist joins3쑤심간헐적/21:00NRSLt. Wrist joins3쑤심간헐적Ⅲ．수술 과정１）수술 전 간호（수술실 입실시각 : ）수술 전 checklist1. 개방형 질문을 사용하여 환자 확인2. 수술부위 표식 여부확인3. 수술동의서4. 금식(시간: SD-NPO)5. 의치, 안경, 콘택트렌즈, 보청기 제거 및 의안 확인6. 장신구 제거(핀, 반지, 시계, 목걸이, 귀걸이)7. 화장 제거(매니큐어, 패디큐어 포함)8. 수술가운 착용(속옥, 양말 제거)9. 수술 전 검사(CBC, LFT, UA, EKF, Chest X-ray)10. 피부상태확인11. 수술부위 피부준비(부위 : 왼쪽 겨드랑이) , 제모실행12. 자연배뇨 확인13. 수술/시술 전 V/S : 116/81 - 75 - 20 - 36.914. 준비약품 및 물품 : 있음(Paz 3vial-파이브로베인주3%바이알:압박경화요법에 의한 하지의 정맥류 처치)15. 수술 후 확인 내용 : post x-ray(CT)▶수술명 : CRIF c K-wire EF０．수술 전 마취 전문의에의해 마취 시행됨. （마취시작 시각 : ）(마취종류 : BPB 상완신경총 마취, 체위 : supine position)① 수술에 필요한 소독된 기구 및 package를 준비함.（소독간호사，순환간호사）② 준비된 소독된 물품들을 수술상에 놓고 멸균적으로 준비함.（소독간호사，순환간호사）③ hand washing 전 bethadin으로 수술 부위 약 7cm 위아래, 좌우까지 소독한다.（소독간호사）④ 물품 준비가 되면 hand washing을 함.（소독간호사）⑤ gowning을 하고 준비된 물품을 사용하기 편리하게 setting 함.（소독간호사）⑥ 환자의 피부절개선을 제외한 전체 부위를 무균술로 draping함. (소독간호사)⑦ 수술에 참여하는 집도의의 gowning과 gloving을 도움.（소독간호사）Time out (시행시간 : )1. 개방형 질문을 사용하여 환자 확인2. 수술명 확인3. 수술부위 확인 (left)4. 수술장비, 영상자료 확인2） 수술 중 간호▶ 수술시작 시각 :▶ 절개 시각 :▶ 수술종료 시각 :▶ 마취종료시각 :① 자리에서 기구를 안전한 방법으로 집도의에게 정확히 건네준다.② 거즈와 봉합사, 장비 등을 제공하고 수술 진행에 따른 요구를 예견하고 준비한다.③ 수술 부위 주위를 깨끗이 정리하고 기계가 서로 겹치지 않도록 한다.④ 봉합 전, 중, 후에 거즈, 기구, 바늘을 정확히 계수하고 기록한다.COUNT구분수술시작전피부봉합전Gauze1010needle / knife2 / 12 / 1기구3030시간수술재료규격수량Nylon silk 5/011메디클로1cc(mediclore)11surgisorb 3/0

의/약학| 2019.08.21| 12페이지| 1,500원| 조회(661)

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수술실 케이스-하지정맥류 수술과정, 하지정맥류 수술실 케이스 간호진단 3개,과정 2개 평가A+최고예요

Varicos vein(하지정맥류)학 교 / 학과실습 교과목실습 지도교수님현장 실습지도자실 습 병 원실 습 장 소이 름실습기간INDEXⅠ. 문헌고찰 ···················· p1~3Ⅱ. 간호정보조사지 ··············· p4Ⅲ. Examination ················ p5Ⅳ. 수술과정 ···················· p6~14Ⅴ. Nursing Process ············· p15~16Ⅵ. Reference·················· p17Ⅰ. 문헌고찰정맥류(varicose vein)는 정맥의 판막기능부전으로 인해 정맥혈이 정체되어 정맥이 확장되고 비틀려 검게 돌출한 상태이다. 불완전한 판막은 정맥압을 높이고, 표재성 정맥을 확장시키며 꾸불꾸불하게 한다. 대·소 복재정맥과 복사뼈부위에 있는 천공정맥에서 흔히 발생한다.1. 원인① 원발성 정맥류 : 남 > 여(3~4배), 선천적으로 정맥이 약한 사람, 가족력② 속발성 정맥류 : 외상, 폐색, 심부정맥혈전증, 판막손상과 관련된 염증? 임신, 비만, 복수, 복부 종양 등의 복부 압력 증가? 직업 및 생활습관(오래 서있거나 무거운 것을 많이 드는 직업, 배의 압력이 증가하는 운동, 변비 등)2. 병태생리하지 표재정맥 늘어나고 구불구불해지면서 정맥압 증가 → 정맥이 늘어나면서 판막이 불완전해지면서 정맥혈류가 역류 → 정맥압 증가 → 모세혈관압 증가하여 부종 초래3. 임상 증상? 미용적 외관에 부정적? 다리의 둔통이나 압박감 : 오래 서 있을 시 악화, 다리 올리면 완화? 하지의 근육 피로 증가, 발목 부종, 다리의 무거운 느낌, 야간성 경련? 심부정맥의 폐색으로 인한 정맥류 또는 만성 정맥기능 부전시→ 피부 착색, 궤양 등, 손상과 감염에 대한 위험도 증가4. 진단 검사? 신체 검진 : 구불구불하며 확장된 정맥 관찰? 이중초음파 촬영술 : 역류의 위치 확인, 심각성 판단? Trendelenburg test(트렌델렌부르크 검사): 판막부전을 평가하기 위한 방법- 환자를는 자세 금지- 진통제 투여- 합병증(출혈, 감염, 신경손상, 심부정맥혈전증) 관찰- 정맥제거술(Stripping) 후 1주일에는 환자의 다리가 검고 푸르게 보인다고 설명경화제요법(sclerotherapy)? 0.5% sodium tetradecyl sulfate를 정맥 내 주입하여 정맥내막을 자극함으로써 정맥염과 섬유증을 유발하여 정맥내강을 폐쇄하는 방법? 증상완화를 위한 처치법: 자극성 화학물질 정맥으로 주입하여 국소적 정맥염 유발시켜 정맥내강을 제거, 주로 작은 혈관에 사용, 시술 후 5일 탄력스타킹, 5주 동안 단계 압박 스타킹대안요법고주파에너지, 레이저를 이용하여 정맥류를 흐르는 혈관에 열을 직접 적용하여 혈관을 폐쇄Ⅱ. 간호정보조사지작성일 : 2019년 월 일일반적 정보이 름◎ ◎성 별연 령키몸무게입원일자수술명GSV stripping with phlebectomy입원경위외래●응급실기타입원방법도보●Wheel ChairStretcher0. 인적사항2. 일반적 사항(1) 주진단명 : 궤양 또는 염증이 없는 하지의 정맥류(both)(2) 발병일시 :(3) 주 증 상 : 양쪽 다리 통증상환 15년전 하지정맥류 수술 하신 분으로 재작년부터 양쪽 다리 저림, 통증 심해져 7.4일 외래 진료보고 양다리 하지정맥류 수술하기 위해 입원함.(4) 수 술 명 :· 위암 -· 대장암 -· 탈장 -· 하지정맥류 -(5) 종 교 :(6) 흡 연 : 무 ( ● )(7) 음 주 : 무 ( ● )(8) 투 약 : 무 ( ● )(9) 활력증상BP(mmHg)P(회/분)RR(회/분)BT(℃)116/80702036.6(10) 과거력· 위암 -· 대장암 -Ⅲ. Examination날짜시간SP02(%)BP(mmHg)P(회/분)RR(회/분)BT(℃)/116/8070162/8551165/9551162/9959127/7658130/8057/105/75740. Vital Sign날짜시간위치강도양상빈도지속시간/12:기타양쪽 다리3쑤심아팠다 안팠다함간헐적10분18:기타양쪽 다리3쑤심아팠다 안팠다함간헐적청기 제거 및 의안 확인6. 장신구 제거(핀, 반지, 시계, 목걸이, 귀걸이)7. 화장 제거(매니큐어, 패디큐어 포함)8. 수술가운 착용(속옥, 양말 제거)9. 수술 전 검사(CBC, LFT, UA, EKF, Chest X-ray)10. 피부상태확인11. 수술부위 피부준비12. 자연배뇨 확인수술일자수술전 진단명Varicose veins of lower extremities without ulcer or inflammation예정 수술명GSV stripping with phlebectomy* GSV(great saphenous vein) 큰두렁 정맥, 대복재 정맥 * stripping 스트리핑 * phlebectomy 정매절제술① 마취전 환자평가서신체검사BP(S) (mmHg), BP(D) (mmHg), PR (회/분), HT (cm), WT (kg)AbdomenNormal(●) Abnormal( )ChestNormal(●) Abnormal( )치아상태 및 기도평가Normal(●) Abnormal( )과거력HypertensionNo(●) Yes( )DMNo(●) Yes( )Pul. TbcNo(●) Yes( )HepatitisNo(●) Yes( )AsthmaNo(●) Yes( )CVANo(●) Yes( )Neurologic diseaseNo(●) Yes( )AllergyNo(●) Yes( )Past HxNo( ) Yes(●) (위암, 대장암)Famil HxNo(●) Yes( )MedicationNo(●) Yes( )present problemNo(●) Yes( )SmokingNo(●) Yes( )DrinkingNo(●) Yes( )Others마취관련 과거력Difficult airwayNo(●) Yes( )ComplicationsNo(●) Yes( )Family historyNo(●) Yes( )OthersLab and StudyHb 9.7, Hct 33.6, Pit 267OT/PT 40/17, BUN/C 24.1/1.23, Glu 102PT 11.5, APTT 35후의 기억력장애 목적으로 근육주사3. 다른 마취제 투여전 전신마취 유도목적으로 정맥주사 및 단시간 외과처치시 균형마취의 정맥용 보조제부작용혈압 및 맥박수의 변동, 1회 환기량 및 또는 호흡율 감소 및 무호흡, 호흡억제, 설근침하, 후두경련, 기관경련, 호흡곤란, 빈맥, 구토, 변비, 구강건조, 착란, 어지러움, 지각이상, 두드러기 등대원황산아트로핀주사액(진경제)효능평활근, 분비선, 중추신경계에 고루작용하며 경련, 분비 등을 억제함.부작용동공확대, 조절장애, 녹내장, 시야몽롱, 두통, 어지러움, 구역, 구토, 변비, 심계항진, 발진, 빈맥, 발한, 안면부종, 배뇨장애, 안면홍조 등하나구연산펜타닐주사2ml(단시간 진통제)효능1. 다음과 같은 경우의 단시간 진통제 : 마취 시, 마취전 투약, 마취유도, 마취유지 및 수술직후(회복실)2. 전신 또는 국소마취시 마약성 진통보조제3. 드로페리돌과 같은 신경이완제와 병용할 경우 마취유도, 마취유지를 위한 마취전 투약제4. 다음과 같은 고위험환자군에 산소와 병행하여 마취 : 개심술, 복잡한 신경계 및 정형외과 수술부작용의존성, 호흡억제, 체간근강직 또는 목과 사지의 골격근강직에 이은 호흡곤란, 아나필락시양 반응, 혈압강하, 부정맥, 기외수축, 심정지, 서맥, 과민반응, 기립성저혈압, 빈맥, 구역, 구토, 발한 등알록트론주1.5ml삼진제약(진토제)효능1. 중등도와 심한 구토 유발성 항암 화학요법제의 초기 및 반복적인 치료에 의해 유발되는 급성 구역 및 구토의 예방2. 중등도의 구토 유발성 함암 화학요법제의 초기 및 반복적인 치료에 의해 유발되는 지연형 구역 및 구토의 예방3. 수술 후 24시간까지의 구역 및 구토의 예방4. 수술 후 구역 및 구토의 치료부작용두통, 변비, 설사, 어지럼증, 피로감, 복부통증, 불면증③ 수술에 필요한 소독된 기구 및 package를 준비함.（소독간호사，순환간호사）④ 준비된 소독된 물품들을 수술상에 놓고 멸균적으로 준비함.（소독간호사，순환간호사）⑤ hand washing 전 bethadin으로 수술) 그린헥시딘( ) Lodine( ) 기타( )수술전 피부이상없음(●) 있음( )수술후 피부이상없음(●) 있음( )Urinary cathether해당없음(●) 수술전( ) 수술중( ) Foley state( )X-ray해당없음(●) Portable( ) C-arm( )Pachking해당없음(●) 있음( )전기소작기해당없음( ) 있음(●)[패드부착위치] arm(Rt) [패드상태] 확인 [Monopolar] Cut(35~35) Coag(35~35)지혈대해당없음(●) Electic Rubber( )퇴실장소회복실 [퇴실시간]배액관(A)미해당(●)조직표본검체(B)해당(●)종류수량부위기타Biopsy1Rt LegBiopsy1Lt LegCOUNT(C)해당(●)구분수술시작전피부봉합전lapa pad--appe pad1010gauze3030radial gauze--cotton--cotton noid--needle/knife4/24/2기구8484수술전 불일치 조치사항[불일치 사항] 없음(●) 있음( )수술후 불일치 조치사항[불일치 사항] 없음(●) 있음( )수술재료(D)재료명수량알록트론주1.5ml/삼진제약 - 마취제1마케인헤비주사20mg(아스트라제네카) - 마취제1액화산소 0.4*45L16휴온스리도카인염산염수화물주사2% 5ml - 마취제1spinocan needle 25G(임.비)1Carefix Alpha(10x10)1하나구연산펜타닐주사2ml - 마취제1미다졸람주사5mg/5ml(부광) - 마취제6대원황산아트로핀주사액 - 마취제1명문모비눌주사1ml - 마취제1Suture Dermalon 4/01Surgi I Loop(임,비)1일회용손조절식전기수술기용전극(일체형)1rern polyhesive patient return eclctrode (보비 pad)1Nylon Silk 5/02Surgisorb 4/0(SV415)1탄력붕대 6“65. 수술 후 간호▶수술이 끝나고 수술 시 사용한 물품과 수술실을 정리한다. (소독간호사, 순환간호사)수술일자수술실 도착일시수술시간회복시간수술과수술실수술명GS

의/약학| 2019.08.21| 19페이지| 3,000원| 조회(2,250)

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