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A+ 폐색전증 케이스

3. 중환자실 실습 과제물? 중환자실 실습 보고서 양식?실습날짜 : 2019년 03월 18일 (OO병원 중환자실)환자성명 : 김○○ 나이 : 87세 성별 : F 직업 : 무진 단 명 : T7,9 fracture , Pulmonary thromboembolism1) 문헌고찰질병의 정의 및 원인, 병리적 기전, Diagnostic studies, 증상치료 및 간호, 예후- 정의폐 색전증은 대부분 다리의 굵은 정맥에 핏덩어리가 생긴 후 떨어져서 폐동맥 혈관 가지에 가서 막힌 현상이다. 폐동맥 가지가 핏덩어리로 막혀서 그 부위 허파(폐)에 공기가 들어와도 기체 교환이 잘 되지 않아 핏속에 산소가 부족하게 된다. 그리고 폐순환으로 오른쪽 심장에서 피를 보낼 때에 저항이 높아서 심장에 부담이 된다.- 원인폐 혈전색전증의 위험 요인으로는 고령, 수술, 외상, 부동, 마비, 암 또는 항암치료, 색전증의 과거력 및 가족력, 임신 또는 최근 출산력, 경구 피임약 또는 호르몬 대체요법, 심부전, 호흡부전, 신부전 등 내과적 질환, 비만, 흡연, 중심정맥관 등이 있다 .- 증상* 흉통, 호흡곤란, 객혈은 20%에서 관찰된다.* 설명하기 힘든 흉통과 호흡곤란은 반드시 의심해 보아야 한다.* 폐색전증 환자에서 객혈은 폐경색을 의미하고 발열의 원인이 된다.* 흉골하 혹은 명치끝 통증은 우심실의 심장내막하경색과 연관성이 있다.* 심한 곤란상태이면 수축기 혈압이 100mmHg 미만 혹은 맥박 수가 혈압을 초과한다.(예: 쇼크 지수 측정: 맥박 수/수축기 혈압 > 1.0)* 심정지는 가장 심한 곤란 상태를 시사한다. (무맥성 심장활동 60%, 무수축 30%)* 빈맥은 중요한 소견이지만, 빈맥 유무로 폐색전증을 배제할 수는 없다.(50% 이상에서 맥박은 100회/min 미만이다.)- 진단1. 폐 혈관 조영술가장 침습적이면서 가장 정확한 검사이지만 작은 구역기관지(subsegmental) 폐색전증 시 정확한 진단이 어렵다. 고위험군에서 약 1%에서 정상 소견을 보인다.2. 심전도동성빈맥이 가장 현재 지각/지식1. 고 혈 압 +2. 고지질혈증 -3. 흡 연 -4. 비 만 -5. 당 뇨 -6. 스 트 레 스 -7. 음 주 -8. 피 임 약 -9. 가 족 력 -질병/검사/수술/치료법에 대한 지각/지식질병/검사/수술/치료법에 대해 인지하고 있음치료에 대한 기대 완치 후 퇴원 원하심학습능력 학습능력 지님알고자 하는 정보 없음학 력 고등학교 졸업지 남 력 의식수준 alert ~ drowsy 환경사람 있음 시간 있음 장소 있음기 억 력 정상 ? 비정상 기억장애? 가 치 종교활동 장애종 교 무교? 관계형성 역할수행 장애역 할 부모역할결혼상태 기혼 자녀수 - 직업경제상태 진료비 수납 가능 직 업 - 여가시간부부관계 사별 가족관계가정에서의 역할 없음? 사회생활 사회적 관계의 장애대인관계 - 사회적 고립감관 찰 중환자실에 계셔 대인관계 알 수 없음. 사회적 위축? 감 정안 위통증/불편감 유 ? 무 안위시작된 시기 한달 전 내원부터 지속시간 - 통증/만성부위 골반, 허리 양상 관련요인 골절 통증/급성완화요인 체위 supine position 투약 노스판패치 불편감정서상태 비통감최근의 스트레스사건 없음 불안표현되는 느낌 없음 공포신체적 증상 없음 죄책감? 활동/운동운 동 운동 장애기구사용 cast - braces - 이동능력 장애traction - crutches -일상활동 장애 없음운동 습관 자주 돌아다니시며 산책하심관절가동범위 굴곡 + 신전 + 내전 + 보행 장애외전 + 회전 + 감각 +골 격 자세 앙와위 대칭성 대칭적보행 휠체어 이용 외 형 대칭적근 육 근력 있음 모 양 대칭을 이룸운동 휠체어 타신 후 가능진단검사 X선 + CT scan +Myelogram - MRI -휴 식 수면장애수면시간 6시간/1일 수면보조수단 한달 전 수면제 복용 과수면불면증여 가여가활동 - 사회활동 - 여가활동부족환경유지 가정관리유지불능가옥의 크기와 종류 아파트 거주 집의 관리 아들이 관리 안전사고건강유지보험 있음 정기검진 - 건강유지능력변화자가간호 자가간호결핍일상활동 : 독자적 의존적 ? 임)편도선(크기, 색, 부종, 백태, 압통)인두(색, 모양)후두(모양, 소리)타액선입술은 연한 분홍색이고 약간 텄으며 부종은 없음잇몸은 붉은 분홍색이며. 부종이나 출혈 없음혀는 붉은 색이며 부종이 없고 부드럽고 병소 없음인후와 구강에 궤양이나 병변 없음자가 간호 가능하여 구강 상태 양호목 : 균형좌우 앞뒤의 움직임강직덩어리갑상선(부종, 압통)혈관(외형, 음향, 잡음, 맥박)좌우로 고개를 움직일 수 있음덩어리, 갑상선의 이상 없음유방 : 외형(균형, 모습, 덩어리, 압통)유두(형태, 분비물, 착색)이상 없음호흡기 :호흡(횟수, 양상-깊은 숨, 얕은 숨)부속근의 사용(사각근, 흉쇄유돌근, 기타)가슴(균형, 형태, 상처, 확장형태)폐(호흡음, 횡격막의 위치와 움직임의 상태, fremitus,friction, rib, 청진음, 기침, 객담)분당 30회 불규칙적인 호흡얕고 깊은 호흡순환기 :맥박수(오른쪽, 왼쪽-경동맥, 상박동맥, 요골동맥, 술와동맥, 족배동맥, 후경골동맥)심장(박동횟수, 리듬, 비대,부종) 심음(systolic and diastolic murmur, gallop, thrills)PMI 번째 늑간강요골동맥 맥박 103회/분부 위결 과복부 : 형태(주상, 편평, 팽만, 비대)상태(반흔, 정맥 확장, 압통, 강직, 탄력성, mass유무)장음(bowel sound)복수, 탈장복부가 편평하고,복수나 탈장 없음생식계 : 남자-고환이나 음낭의 mass, 부종, 압통, 병변, 분비물여자-병변, 분비물, pap smear, 초경시기, 월경량,월경통(두통, 요통, 복통)폐경월경통 없음항문 : 변(횟수, 색)괄약근의 정도, 압통, 치루, 치질1회/1일 자연적 배변중환자실로 전실왔을 때 혈변 보이심하지 : 부종청색증궤양양쪽 하지 부종 없음청색증, 궤양 없음관절 :기형, 부종, 압통운동기능(손가락, 손목, 팔꿈치, 어깨, 고관절, 무릎, 발목)척추(기형, 흉곽)기형, 부종, 압통 없음운동기능 양호척추 기형 없음신경계 :1) 뇌기능 : 명료한 의식, 둔화, 인사불성, 혼수상태약과 부착상태 증가로 인해 3점 증가하며 낙상고위험군 등록④ 간호사정 - 약물투여 기록(중환자실 실습)상품명(화학명)Dopasin계통/분류기타의 순환계용약용법 및 용량성인 : 염산도파민으로서 체중 ㎏당 2-5㎍/분을 정맥주사한다. 중증인 경우에는 체중 ㎏당 5-10㎍/분에서 20-50㎍/분까지 증량하여 정맥주사할 수 있다.연령, 증상에 따라 적절히 증감한다.작용/부작용+ 작용 : 심근경색, 외상, 내독성패혈증, 수술후·신장애·만성심대상부전증(울혈성심부전)으로 인한 쇽, 핍뇨, 무뇨증, 심박출량 감소로 인한 저혈압간호시 고려사항- 앰플주사제는 용기절단 시 유리파편이 혼합되어 부작용을 초래할 수 있으므로 사용 시 유리파편 혼입이 최소화될 수 있도록 신중하게 절단 사용하되 특히 어린이, 노약자 사용시에는 각별히 주의할 것상품명(화학명)Dobutamine계통/분류강심제용법 및 용량성인 : 도부타민으로서 체중 kg당 2.5-10㎍/분을 정맥주사한다. 만족할만한 효과를 얻기 위하여 드물게 체중 kg당 40㎍/분의 주입속도가 필요한 경우가 있다.작용/부작용심장질환이나 심장수술로 인해 수축력이 저하된 심부전증의 단기 치료시 심박출력 증가간호시 고려사항다음 환자에는 투여하지 말 것1) 특발성 비후성 대동맥판하협착증 환자2) 이 약에 과민증 및 그 병력이 있는 환자3) 교착성 심낭염, 심막압전 환자④ 간호사정 - 약물투여 기록(중환자실 실습)상품명(화학명)프라그민계통/분류혈액응고저지제용법 및 용량1일 1회 또는 1일 2회 피하주사합니다.일반적으로 동시에 비타민 K 길항제 투여를 실시합니다. 이 약 치료는 프로트롬빈 복합요인(FII, FVII, FIX, FX)이 치료치로 감소될 때까지 적어도 5일간 계속 실시합니다.작용/부작용1. 수술과 관련된 혈전의 예방2. 급성 심재성 정맥혈전증의 치료3. 혈액투석 및 혈액여과시 체외순환에서의 혈액응고 방지4. 허혈성 심질환 (불안정협심증, 심근경색증)간호시 고려사항- 프리필드시린지 제형의 경우, 시린지 안에 작은 공기 방울이 보이는 것은 정모든 절차와 검사에 대해 설명할 것이다.1. 활력징후를 측정하는 것은 대상자의 건강 상태의 변화를 관찰, 확인하고 대상자의 건강 변화의 위험요인을 관찰하기 위함이다.2. 폐색전증의 증상으로 호흡곤란이 올 수 있으므로 곧바로 보고해야 하기 위함이다.3. 약물을 투여함으로써 수축력을 강화시켜 혈압과 맥박을 정상범위로 유지하기 위한 도움이 된다.4. 심박출량이 감소함에 따라 혈전이 더 생길 수 있으므로 미리 예방하기 위함이다.5. 어지럼증이나 실신에 대해 교육하여 낙상과 같은 2차적인 문제를 해결할 수 있다.6. 모든 절차와 검사를 미리 대상자에게 설명해줌으로써 대상자의 불안을 감소시킬 수 있다.간호중재1. 2시간마다 의식상태와 V/S을 측정하였다. 필요 시 더 자주 모니터 하였다.측정일자측정시간S.B.P(mmHg)D.B.P(mmHg)Pulse(회/분)respiration(회/분)체온(℃)03/2110:0070401033011:00704014:008050883636.016:008060903036.317:001104018:0011040993136.220:0011050951736.021:001105022:0010060921736.023:001208024:0012050881636.02. 호흡 상태를 2시간마다 사정하였고, Venti 적용 후 호흡곤란이나 불안정한 상태까지는 관찰되지 않았다.3. 처방에 따라 강심제 등 혈압을 높이기 위한 약물을 투여하였다.- Dopasin 800mg 20cc/hr IV start + 50cc 증량 (3/21 11:05, 11:07)- Dobu 1.0g 50cc/hr IV start (3/21 11:13)- norpin 80mg mix iv started(50cc/hr) (3/21 11:20)4. BP 측정시마다 혈전예방을 위해 다리를 심장보다 높여주었고, 침상에 있는 동안 혈전스타킹을 착용하게 하였다.5. 대상자의 의식이 alert 할 때, 느낄 수 있는 증상(통증, 쇠약감, 어지럼증, 실신)이 있으면 간호사에게 이야기할 것을 교육하였다.것이다.

의/약학| 2019.08.10| 27페이지| 3,500원| 조회(579)

간호진단, 케이스, 낙상, 출혈, 폐색전증, 출혈위험성, 급성통증, 낙상위험성

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A+ 구획증후군 케이스

구획 증후군 Compartment syndrome 정형외과 실습 CASE01 문헌고찰 03 참고문헌 간호과정 목차 02 간호과정 질병의 정의 및 원인 질병의 병태생리 진단검사 증상 치료 및 간호 04 소감 간호사정 간호진단 간호계획 간호수행 간호평가1 . 질병의 정의 및 원인 01. 문헌고찰 질병의 정의 사지의 한정된 공간이나 구획에 종창이나 압력이 증가하는 것 으로 , 강한 근막조직에 둘러싸인 근육에서 발생한다 . 구획은 탄력적인 조직에 둘러싸인 근육 , 신경 , 혈관들로 이루어져 있다 . 인체의 46 개 구획 중 38 개가 사지에 있어 사지에서 구획증후군이 발생하기 쉽다 . 급성 구획증후군 만성 구획증후군 조직의 압력은 상승되어 있지만 괴사가 발생하지 않은 상태 조직의 괴사가 발생한 경우1 . 질병의 정의 및 원인 01. 문헌고찰 질병의 원인 출혈 〮 혈관 손상 〮 응고장애 근육의 과다사용 〮 운동 , 발작 , 데타니 외상 〮 골절 , 분쇄 , 저체온 , 동상 〮 화상 , 뱀이나 거미에 물림 외부 압력 〮 체위 ( 다리를 포갬 ) 〮 외과적 지혈대 〮 쇼크방지 바지 〮 억제성 드레싱 〮 조이는 석고붕대 〮 부목 구획 크기의 저하 〮 지나친 견인 〮 손상된 근막의 폐쇄 기타 〮 침윤성 주입 〮 수술2 . 질병의 병태생리 01. 문헌고찰 질병의 병태생리 구획 크기의 감소 〮 한정된 근막구획 내 압력 상승으로 공간 내 조직의 신경혈관 기능이 손상된 상태 〮 조직 생명력에 필요한 수준 이하로 감소한 모세혈관 관류가 원인 압박 드레싱 , 부목 , 석고붕대 , 과도한 견인 또는 근막의 조기 폐쇄로 인함 출혈 , 부종 , 뱀에 물린 후의 화학적 반응 , 또는 정맥주사 침윤으로 인함 구획 내용의 증가3. 진단검사 01. 문헌고찰 진단검사 조직압 측정 〮 구획증후군이 의심되고 적절한 진단이 불가능 할 때 사용 〮 정맥관 IV tube, three-way stopcock open, 주사기 , 수은 혈압계로 측정 근전도 검사 〮 이미 진행된 구획증후군의 경우 시행 〮 근육의 ℃ 피부색 통증부위 발적 (Lt. arm) 부종 약간 있음 신체통합성 조직통합성 + 발적 + 병변부위 + 피부손상 타박상 - 열상 - 자 상 - 조직손상 반흔이나 수술상처 - 국소부종 + 피부 : 습기 약간 건조하며 Lt. wrist 열감 색깔 Lt. wrist 빨감 광택 없음 심폐 및 맥관반응 호흡곤란 없음 기좌호흡 없음 율 20 회 / 분 비효율적인 호흡 양상 리 듬 규칙적 깊이 보통 복식호흡 가능 호흡기능 장애 가슴움직임 있음 기침 없음 호흡음 전반적인 폐포음 가래색깔 - 량 - 점 도 - ▪ 신체조절 감염 림프절 팽창 - 부위 - 고체온 체온 36.5 ℃▪ 영 양 식습관 : 횟수 1 일 2 회 기호식품 - 알러지 - 영양결핍 식사장소 병실 기호음료수 - 식욕변화 - 영양과잉 오심 / 구토 - 구강상태 양호 의치 - 키 167cm 몸무게 65kg 임상검사 : Na 139mEq/L K 4.6mEq/L Cl 106mEq/L Glucose 85.2mg/ dL Cholesterol 160mg/ dL Triglycerides 109mg/ dL WBC 7.5*10³/µℓ ▪ 배 설 변비 ( 잠재적 ) 배변습관 1 회 /1 일 배변의 변화 없음 설사 , 변실금 복부검진 - 간비대 - 복수 - 요실금 , 요정체 배뇨습관 6 회 /1 일 배뇨의 변화 없음 위장관 조직관류 소 변 색 정상 소변배설량 1 일 2200cc 비뇨기관 조직관류 BUN 10.1mg/ dL Creatinine 0.68mg/ dL S.G 1.007 신장조직 관류 Uric Acid - Alkaline Phosphatase 450U/L 검사수치 입원 시 확인▪ 선 택 대 처 일반적인 문제해결 방법 없음 비효율적인 가족의 문제해결 방법 보통 본인이 결정하는 편 가족의 대처기전 본인의 스트레스 대처방법 없음 개인의 대처기전 가족의 스트레스 대처방법 없음 신체증상 없음 대처기전 없음 ▪ 참 여 과거의 치료법 이행 병원에 자주가는 것과 같이 병원 의존도 높음 불이행 현재의 치료법 이행 간호사의 투약에 관해 질문함: 변 ( 횟수 , 색 ) 괄약근의 정도 , 압통 , 치루 , 치질 1 회 /1 일 자연적 배변 압통 , 치루 , 치질 없음 하지 : 부종 청색증 궤양 양쪽 하지 부종 없음 청색증 , 궤양 없음신경계 :1) 뇌기능 : 명료한 의식 , 둔화 , 인사불성 , 혼수상태 2) 대뇌신경 Ⅰ: 냄새 Ⅱ: 시력 · 시야측정 , 안저부 ( 검안경 검사 ) Ⅲ, Ⅳ, Ⅵ : 동공반사 , 외안운동 , 안검하수증 , 안구진탕증 Ⅴ : 측두근과 저작근 운동 , 이마 , 뺨 및 턱에 대한 통각 검사 , 각막검사 Ⅶ : 얼굴의 움직임 - 비대칭성 , tics, 비정상적인 운동 Ⅷ : 청력 Ⅸ, Ⅹ : 혀의 맛 감별 , gag 반사 , 쉰 목소리의 유무 , 구개와 목젖의 운동 , 삼킴 , 발성 Ⅺ : 흉쇄유돌근의 움직임 , 머리의 돌림 , 어깨의 돌림 Ⅻ : 혀 관찰 : 속상연축 , 비대칭성 , 비정상적 형태 3) 걸음걸이와 서 있는 상태 보행 : 정상 , 비정상 Romberg's 징후 불수의 운동 4) 소뇌 빠른 교대운동 , 지적검사 (finger-nose, finger-finger) 반동 , 자세 5) 감각 통각 , 온각 , 가벼운 촉각 , 체위감각 , 진동감 , 입체감각 1) 뇌기능 : alert 명료한 의식 2) 대뇌신경 이상 없음 3) 보행정상적이며 Romberg's 징후 없음 4) 빠른 교대운동 가능 5) 모든 자극에 대한 반응 존재신체검진 02. 간호과정 _ 사정 6) 연합기능 말하기 , 쓰기 , 읽기 , 실행증 , 실인증 , 실조증 7) 운동 긴장력 , 질량 , 속상연축 , 진전 (tremor) 등 8) 반사 ( 있음 , 없음으로 표시할 것 ) 검사 제한되었음 6) alert 한 상태로 말하기 , 쓰기 , 읽기 가능 7) 보행가능한 대상자로 속상연축 , 진전 없음 8) 반사 있음검사소견 02. 간호과정 _ 사정 검사명 정상치 10/26 10/27 10/28 10.30 단위 의미하는 것 HGB 12~16 12.6 ▼ 11.9 ▼ 10.9 12.3 g/ dL L- 빈혈 , 출부작용 : 두통 , 두중감 , 설사 , GOT/GTP 의 상승 , 체열감 , 두부의 열감 , 혀의 저림감 간호 시 고려사항 만니톨 주사액 , 부메타니드 주사액 , 푸로세미드 주사액과 같은 주사액과 혼합하지 않음약물 02. 간호과정 _ 사정 상품명 ( 화학명 ) Ambroxol 계통 / 분류 진해거담제 용법 및 용량 1 회 1 앰플 , 1 일 2-3 회 주사 작용 / 부작용 호흡기 분비물의 분비장애로 인한 급만성 이비인후 호흡기 질환 , 수술전후 폐합병증의 예방 및 치료 부작용 : 피부 , 신경계 , 신장 등 간호 시 고려사항 중증 신장애 환자 , 임부 , 수유부에게는 신중투여간호진단 및 우선순위 02. 간호과정 _ 진단 1. 침습적 처치와 관련된 감염위험성 2. 신체적 손상과 관련된 급성통증 3. 복합적 요인 ( 수술 , 가족관계에서의 역할 ) 과 관련된 불안간호진단 1. 침습적 처치와 관련된 감염위험성 간호사정 주관적 자료 “ 수술 전에는 가려운 느낌은 없었는데 수술하고 붕대 감은 부분이 가려워요 . “ 객관적 자료 - 환자분이 열이 나는 것 같다며 체온 측정을 자주 해달라고 하심 10/26 일 근막절개술 후 봉합하지 않은 채 wet dressing 후 수술 마무리함 CRP, WBC 수치의 증가 V/S 측정 시 수술 후 기점으로 체온이 약간 상승 ( 미열 ) 하는 경향을 보임 수술 전 10/26 일 예방적 항생제 Amocla 1V/IV 투여 수술 후 감염 위험성 나타내는 CRP, WBC 수치 상승하여 11/01 일 항상제 Amocla 투여목표설정 단기목표 대상자는 3 일 이내에 감염예방을 위한 3 가지 방법을 설명할 수 있을 것이다 . 대상자는 3 일 이내에 CRP, WBC 수치가 정상범위 내에 있을 것이다 . 장기목표 대상자는 퇴원 전까지 체온이 정상범위 내에 있을 것이다 . 간호계획 이론적 근거 1. 모든 간호 수행 전 후 손위생을 실시할 것이다 . 2. 혈액검사를 실시하여 WBC, CRP 의 수치를 확인할 것이다 . 3. 매 통증 사정 시 수술 부위의 관해 교육할 것이다 . 7-2. 대상자가 좋아하는 노래 듣기 등 이완요법을 교육할 것이다 . 7-3. 따뜻한 팩을 수술 부위에 수시로 대도록 교육할 것이다 . 8. 통증과 관련된 대상자 자신의 감정을 표현하도록 지지할 것이다 . 9. 지지적 , 긍정적인 의사소통을 할 것이다 . 10. 휴식을 지속하도록 조용한 환경을 유지할 것이다 . 11. 심호흡과 조기이상을 격려할 것이다 . 12. 통증악화 요인을 파악하고 제거할 것이다 . 7. 비약물적 요법은 약물치료와 함께 할 경우 진통제의 효과를 더 강하게 하기도 하며 , 단독으로 사용되기도 한다 . 7-1. 관심전환은 급성통증을 완화시키는데 효과적이다 . 7-2. 통증에 대한 집중을 다른 곳으로 분산시켜 통증을 경감시킬 수 있다 . 7-3. 수술 부위 핫팩을 적용하면 혈액순환이 잘 이루어져 통증이 완화될 수 있다 . 8. 통증 사정을 통한 조기 인식은 빠른 중재와 조절 , 개선을 가능하게 한다 . 9. 긍정적인 의사소통을 통해 안위를 증진시킬 수 있다 . 11. 심호흡과 조기이상은 치유를 촉진할 수 있다 . 12. 통증악화 요인을 제거함으로써 통증을 경감시킬 수 있다 .간호수행 1. NRS 척도를 사용하여 대상자의 통증 수준과 양상 , 지속시간 등을 사정하였다 . 2. 진통제 사용 시 부작용에 관해 설명한 후 , 처방에 따라 1 일 1 회 tridol 과 Airtal 을 주입하였다 . 3. 진통제를 사용하였을 경우 불안과 두려움 또한 감소할 것을 설명하였다 . 4. 수술 후 통증 시 PCA 적용 목적 ( 수술 후 환자 스스로 통증을 조절하기 위함 ) 과 절차에 대해 설명하였다 . 5. PCA 사용 후 부작용 ( 오심 , 구토 , 어지럼증 등 ) 에 대해 설명하고 , 오심 , 구토 , 어지럼증과 같은 증상이 나타나면 보고할 것을 교육하였다 . 6. V/S 측정 시 마다 대상자의 PCA 삽입 부위 부종 , 출혈 등이 있는지 피부 상태를 확인하였다 .간호수행 7. 대상자와 보호자에게 통증을 경감시키기 위한 비약물적 요법}

의/약학| 2019.08.10| 54페이지| 3,800원| 조회(676)

간호진단, 케이스, 불안, 간호학과, 감염위험성, 급성통증, 구획증후군

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A++ 울혈성심부전 케이스

CASE STUDY- Congestive heart failure, CHF -- 목 차 -1. 서론 ??????????????????????????????????????????????????????????????????21) 응급실에 오게된 된 주 증상 및 응급실 도착까지의 경위 ??????????????? 22. 본론 ??????????????????????????????????????????????????????????????? 21) 응급실 도착 시 초기 평가 내용 ????????????????????????????????????? 22) 응급실 도착시 2차 평가 내용 ??????????????????????????????????????? 33) 환자에게 시행한 응급검사 ?????????????????????????????????????????? 44) 약물요법 ?????????????????????????????????????????????????????????? 75) 기타치료 및 간호 ?????????????????????????????????????????????????? 96) 경과 ?????????????????????????????????????????????????????????????? 97) 질병에 대한 문헌고찰 ????????????????????????????????????????????? 113. 결론 ????????????????????????????????????????????????????????????????151) 간호과정 ?????????????????????????????????????????????????????????? 154. 참고문헌??????????????????????????????????????????????????????????????17응급실 실습 보고서성명 : 소○○ 나이 : 78세 성별 : F진단명 : other and unspecified congestive heart failure1. 응급실에 오~40ALT 증가시 급성간염, 심근경색, 근질환, 악성종양, 폐쇄성 황달, 알콜성 간염Alk-phosphatase77U/ℓ35~123약물성 간장애, 간경변증, 폐쇄성 황달 만성 신부전증r-GTP53U/ℓ16~73폐쇄성 황달, 간암, 만성 활동성 간징환Albumin3.71g/㎗3.5~5.2알부민증가 : 영양과다, 탈수 등알부민감소 : 수액에 의한 희석, 소변이나 복수, 위장관으로의 소실, 간에서의 합성장애, 영양불량, 흡수장애, 장시간의 설사혈청단백의 50~60%를 차지하며 여러 질병에서 Albumin은 전반적으로 변화가 없거나 감소하는 경향을 보임.Cholesterol79㎎/㎗120~220α-Lipoprotein결손증, LCAT결손증Glucose44.2㎎/㎗60~109당뇨, 내분비 기능이상, 췌장종양, 급성 췌장염BUN26.9md/dL8.0~20증가 : 신장질환, 요로폐쇄, 만성통풍, 악성종양, 갑상선기능항진증, 장폐쇄증감소 : 간기능부전, 임신, 요붕증, 저단백식creatinine0.48md/dL0.5~1.3신질환Total protein6.89md/dL5.3-7.4증가 : 심한탈수, 다발성 골수종Triglyceride35S 1.0168이하중성지방은 에너지원으로 중요하며 대부분 음식물로 섭취되고 장관에서 흡수된다.증가 : 속발성 고Triglyceride 혈증(당뇨병, 신장질환, 췌장염), 원발성 고지혈증(동맥경화)LDH1433U/L135~225증가 : CHFMagnesium1.86mg/dL1.9~2.5감소: 심부전다뇨기, 신우신염, 세뇨관성 산혈증, 갑상선 기능한진증, 당뇨병CK-MB5.57ng/mL0~4.88증가 : 심근경색Troponin-I0.013ng/mL0~0.016심근손상, 심근경색 주요지표Pro-BNP2185pg/mL0~262심장질환, 특히 심부전시 상승주로 심장질환과 폐질환의 감별진단울혈성 심부전의 진단 및 정도, 예후 판정과 치료에 대한 모니터링 위해 시행ABGA결과정상범위임상적 의의09:4416:0116:15pH7.3287.1377.2307.3령, 증상에 따라 적절히 증감한다.5% DW 500ml에 6ample mix하여 infusion pump 사용1. 베타차단제 및 심박수를 저하시키는 칼슘채널길항제(베라파밀, 딜디아젬)2. 저칼륨혈증을 유발할 가능성이 있는 자극성 완화제3. 심방성부정맥, 심실성부정맥, 기타자른 무정맥용제로 치료해지 않는 부정맥용제로 치료되지 않는 재발성중증부정맥에 신속한 반응 요구1. 순환기계 : 서맥, 부정맥 등2. 간 : 간장애, 황달, 간부전 등3. 호흡기계 : 간질성 폐렴과 호힙기 합병증을 초래할 수 있다.4. 소화기계 : 구역질5. 기타 : 아나필락시스, 통증. 발적, 괴사, 침윤, 염증 등Lasix 주 20mg/2ml[이뇨제]1. 성인 : 푸로세미드로서 성인 1일 1회 20-40㎎을 정맥 또는 근육에 주사한다. 충분한 효과가 나타나지 않을 경우에는 2시간마다 20㎎씩 증량하여 1일 1-2회 주사한다.2. 소아 : 체중 ㎏당 1㎎을 정맥 또는 근육 주사한다. 2시간마다 체중 ㎏당 1㎎씩 증량하여 주사한다.1BG/IV고혈압(본태성, 신성 등), 심성부종(울혈성심부전), 신성부종, 간성부종, 급성폐부종에 효능&효과가 있다.부정맥,기립성 저혈압을 포함한 저혈압, 혈전증 경향, 혈관염, 구역, 구토, 설사, 식욕부진, 황달, 시각이상, 이명, 중증의 아나필락시스, 감각이상, 발열,10% Masi 20ml/A[진경제]성인?:?황산마그네슘으로서?1~5g을?근육?또는?천천히?정맥주사한다.??전해질보급을?위해서는?1일?2~4g을?수회?분할하여?근육?또는?매우?천천히?정맥주사하고?혈중?마그네슘농도가?정상으로?될?때까지?계속한다.?0.5M?전해질?보급액의?전해질?보정용으로서?체내의?수분,?전해질의?손실량에?따라?전해질?보급액에?첨가하여?사용한다.??1A/MIX경련,?자간,?전해질보급(저마그네슘혈증),?자궁경직(분만촉진)?1)?순환기계?:?전도장애,?서맥?등이?나타날?수?있다.?2)?대량투여에?의해?마그네슘중독을?일으켜?열감,?갈증,?혈압저하,?중추신경억제,?심박동수억제,?호흡마비?등이?izer HoldAM 09:54 Adelavin-9 3A mixed (R/F NS)AM 09:57 CT동의서 받음AM 10:04 Rt thoracentesis 시행-barovac 1x 연결AM 10:28 5% DW 500ml + Codarone 900mg iv satrted - infusion pumpAM 11:15 coccyx 부위 5*5 cm 크기로 노인성 착색lower back 부위 5*5 츠 크기로 욕창 1단계PM 12:00 foley cath self remove - hematuria 양상 없음foley cath reinsert.PM 12:14 식이 가능PM 15:00 mental : alert SpO₂: 96%O2 4L/min inhalation nasal prongadelavin, codaron IV 주입중foley cath & urine hourly bagPM 15:03 glucometer 37mg/dLDr. 확인 후 50%DW 100ml iv side injectPM 15:23 arivo applyPM 16:11 intubation, endo tubeventilator apply함cath 제거 위험 있어 손목 억제대 제공PM 16:26 혈압 : 150/80mmHg 호흡 : 20회/분 맥박 : 117회/분 체온 : 36℃의식 : SedationPM 18:50 EICU로 전실혈압 : 90/50mmHg 호흡 : 18회/분 맥박 : 102회/분 체온 : 37℃ SpO₂: 100%7. 질병에 관한 문헌고찰*울혈성심부전(CHF. congestive heart failure): 인체가 휴식이나 운동할 때 필요한 대사요구를 충족시킬 만큼: 충분한 혈액을 심장이 펌프해 내지 못하는 상태(심부전)에 의해: 심박출량의 저하로 조직의 관류가 저하되고: 폐정맥 및 전신 정맥 울혈이 생긴 상태(울혈성 좌심부전 : 폐순환계 울혈울혈성 우심부전 : 체순환계 울혈)1) 병태생리 [그림1]*정상적 심장기능 방해하는 요인, 심부전 발생 기전① 전부하(preload)의 증가 : 환 감소 → 말초부종＊우심실부전 단독으로 오는 경우- 우심실 심근경색- 만성 폐쇄성 폐질환같은 폐질환 있을때- 오른쪽 심외막염- 삼첨판, 폐동맥판 이상: 우심방 심근에 부담 증가② 후방부전 대 전방부전③ 저박출 대 고박출증후군④ 급성 심부전 대 만성 신부전⑤ 수축기 심부전 대 이완기 심부전(4) 질병 단계: A단계(고위험성, 예방가능) → B단계( 질병 or 증상 발현 않았으나 X-ray 시 심장비대 발견)→ C단계(질병 or 증상 확인, 적극적 치료 상태) → D단계(호스피스 간호 or 지속적 치료 필요한 상태)2) 임상 증상우심부전좌심부전*전신울혈 증상- 경정맥 확장- 간, 비장 비대- 복수- 식욕부진, 오심, 구토- 의존성 부정(다리와 천골)- 복부 팽만- 손과 손가락 부종- 야간 다뇨- 체중증가- 혈압 상승 or 감소↔양심부전: 우심부전과 좌심부전 결합*심박출량 감소- 피로, 허약감, 차가운 사지- 주간 핍뇨, 신부전- 협심증- 빈맥, 약한 말초맥박, 심계 항진- 혼미, 안절부절못함, 어지러움- 창백, 활동 지속성 장애* 폐울혈- 밤에 악화되는 잦은 마른기침- 호흡곤란, 기좌호흡, 야간성 발작성 호흡곤란- 거품섞인 분홍색 객담- 폐 악설음 or 천명음- 빈호흡3) 진단적 검사와 간호*진단적 검사- 심부전의 원인, 촉진요인, 장기 조절정도 이해하기 위한 검사 시행- 심부전 원인과 동반되는 질병 확인(CBC, troponin,,,등)- 질병의 심각성 확인(간기능 검사, BNP, 신기능검사)- 심장 구조적 이상 확인(심장 영상검사 : 흉부 X-선, 심전도, 심초음파)- 혈액 가스 분석 : 중증도 평가를 위해서 중요한 검사4) 치료*치료목표 : 심부전으로 인한 증상의 치료, 질병의 진행속도 늦추고 심기능 보존(1) 심근수축력 강화- 강심제 투여 : digitalis, dopamine, dobutamine(digitalis : K+ 유입 증가, 심근 수축력 증가 시켜 심박동수 감소 시킴, 이뇨작욕 촉진시켜 부종 경감)* 중독증상으로 심근세포 내로 칼륨 통과 방해 있다.

의/약학| 2019.08.10| 18페이지| 3,500원| 조회(1,051)

CHF, 간호진단, 케이스, 불안, 울혈성심부전, 감염위험성, 급성통증

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A+ 급성췌장염 케이스 간호진단

성인간호학 실습 CASEAcute pancreatitis사례보고서(내과실습)A. 문헌고찰1. 질병의 정의 및 원인2. 질병의 병태생리3. 진단검사4. 증상5. 치료 및 간호B. 간호과정 적용사례1. 간호사정1) 자료수집① 환자 간호력② 신체검진③ 검사소견④ 치료경과 : 진단명치료 방법(약물, 수술, 특별식이 등 포함)치료 목적2) 자료분석Subjective, objective data의 분석과 종합2. 간호진단실제적, 잠재적 문제를 EPS(etiology, problem, sign & symptom)system으로 서술3. 간호계획1) 간호목표(장기, 단기)2) 간호활동 계획, 이론적 근거4. 간호수행5. 간호평가C. 참고문헌A. 문헌고찰(내과실습)진단명 : Acute pancreatitis1. 질병의 정의 및 원인1) 급성 췌장염의 정의급성 췌장염은 담석, 음주, 대사 장애, 약물, 복부 손상 등의 다양한 원인에 의해 췌장선 세포(이자의 외분비 세포)의 손상이 발생하고, 광범위한 간질성 부종, 출혈 등을 유발하는 췌장의 급성 염증성 질환이다.2) 원인- 담석에 의한 췌장염 (빈도: 30~75%) 담석이 담췌관의 말단 부위인 오디 괄약근 부위에 들어가 박힐 경우담석이 담췌관을 통해 배출되는 과정에서 오디 괄약근의 기능장애를 유발하는 경우- 알코올에 의한 췌장염 (빈도: 30~60%) 만성 음주자에게서 췌장의 분비 기능에 가벼운 장애가 나타남- 특발성 췌장염 (빈도: 5%) 미세 담석, 오디 괄약근 기능 이상, 분할 췌장 등- 유전 췌장염 유전자 이상 동반2. 병태생리1) 단백분해과정- 트립신 활성화로 췌장 실질세포의 자가소화- 단백질 분해로 polypeptic 형성2) 지방분해과정- Lipase, phospholipase A에 의해 외분비세포괴사- 지방분해과정에서 지방산 배출되어 이온화되니 칼슘과 결합3) 혈관 및 췌관의 탄력섬유 용해과정, 출혈- Elastase가 trypsin에 의해 활성화되어 혈관벽과 췌관의 탄력섬유가 용해되어 출혈초래4) 염증단계- 췌장월 02일 지속시간 2회/30min 30분 통증/만성부위 abdomen 양상 “쿡쿡 쑤시는” 관련요인 알코올 통증/급성완화요인 체위 supine position 투약 tridol 불편감정서상태 비통감최근의 스트레스사건 없음 불안표현되는 느낌 없음 공포신체적 증상 없음 죄책감? 활동/운동운 동 운동 장애기구사용 cast - braces - 이동능력 장애traction - crutches -일상활동 장애 없음운동 습관 자주 돌아다니시며 산책하심관절가동범위 굴곡 + 신전 + 내전 + 보행 장애외전 + 회전 + 감각 +골 격 자세 앙와위 대칭성 대칭적보행 가능 외 형 대칭적근 육 근력 있음 모 양 대칭을 이룸운동 가능진단검사 X선 - CT scan +Myelogram - MRI -휴 식 수면장애수면시간 6시간/1일 수면보조수단 없음 과수면불면증여 가여가활동 동네산책 즐겨하심 사회활동 서비스 종사자 여가활동부족환경유지 가정관리유지불능가옥의 크기와 종류 아파트 거주 집의 관리 본인이 수행가능 안전사고건강유지보험 있음 정기검진 1년 1회 건강유지능력변화자가간호 자가간호결핍일상활동 : 독자적 ? 의존적 식사, 목욕/위생옷입기/화장실특수요구 없음 몸치장퇴원 후 계획 회사? 지 각자기개념 신체상 장애자기에 대한 진술 가능 자존감 저하질병/수술에 대한 영향 회사생활 불가능 자아정체성 장애의미부여 절망감절망감의 표현 없음 무력감의 표현 없음 무력감감각/지각 감각지각 장애시각장애 - 안경 - 청각장애 - 보청기 - 청각, 시각, 촉각,미각, 후각후각장애 - 미각장애 - 반사장애 -? 수 화순 환신경 : 신경계 변화/증상 없음 GCS점수 15점/15점 조직관류변화심장 : 심장박동 93회/분 심음 뚜렷함 ECG 순환조직 관류BP 140/80mmHg 정맥주입 O (수액) 체액 과다/부족말초 : 맥박 90회/분 체온 36.3℃ 피부색 병변 없음부종 없음신체통합성조직통합성 - 발적 - 병변부위 - 피부손상타박상 - 열상 - 자 상 - 조직손상반흔이나 수술상처 - 국소부종 -피부 : 습기 약간없음하지 : 부종청색증궤양양쪽 하지 부종 없음청색증, 궤양 없음관절 :기형, 부종, 압통운동기능(손가락, 손목, 팔꿈치, 어깨, 고관절, 무릎, 발목)척추(기형, 흉곽)기형, 부종, 압통 없음운동기능 양호척추 기형 없음신경계 :1) 뇌기능 : 명료한 의식, 둔화, 인사불성, 혼수상태2) 대뇌신경Ⅰ: 냄새Ⅱ: 시력·시야측정, 안저부(검안경 검사)Ⅲ, Ⅳ, Ⅵ : 동공반사, 외안운동, 안검하수증,안구진탕증Ⅴ : 측두근과 저작근 운동, 이마, 뺨 및 턱에 대한 통각 검사, 각막검사Ⅶ : 얼굴의 움직임-비대칭성, tics, 비정상적인 운동Ⅷ : 청력Ⅸ, Ⅹ : 혀의 맛 감별, gag 반사, 쉰 목소리의 유무,구개와 목젖의 운동, 삼킴, 발성? : 흉쇄유돌근의 움직임, 머리의 돌림, 어깨의 돌림? : 혀 관찰 : 속상연축, 비대칭성, 비정상적 형태3) 걸음걸이와 서 있는 상태보행 : 정상, 비정상Romberg's 징후불수의 운동4) 소뇌빠른 교대운동, 지적검사(finger-nose, finger-finger)반동, 자세5) 감각통각, 온각, 가벼운 촉각, 체위감각, 진동감, 입체감각1) 뇌기능: alert 명료한 의식2)대뇌신경 이상 없음3)보행정상적이며 Romberg's 징후 없음4) 빠른 교대운동 가능5) 모든 자극에 대한 반응 존재부 위결 과6) 연합기능말하기, 쓰기, 읽기, 실행증, 실인증, 실조증7) 운동긴장력, 질량, 속상연축, 진전(tremor)등8) 반사(있음, 없음으로 표시할 것)검사 제한되었음6) alert한 상태로 말하기, 쓰기, 읽기 가능7) 보행가능한 대상자로 속상연축, 진전 없음8) 반사 있음이두건 삼두건 무 릎 발 목 족 저 복 부RL③ 간호사정 ? 검사소견(내과실습)“쿡쿡 쑤시듯이 배가 아파요.”- 보행 시 보호자의 도움이 필요함을 관찰- 환자 치료 장비 3개 이상 관찰- 통증 완화를 위한 약물 투여병원/종류날짜병원 방문 목적 혹은 보유 질환OO 병원2018.02.02abd pain 및 얼굴 마비감 있어 내원하여 검사 결과 pancreati0841836.722:0010070822036.5④ 간호사정 - 약물투여 기록(내과실습)상품명(화학명)Ganakhan계통/분류전문 의약품 / 기타의 소화기관용약용법 및 용량1회 50mg, 1일 3회(식전)작용/부작용기능성 소화불량으로 인한 소화기 증상(복부팽만감, 상복부통, 식욕부진, 속쓰림,구역, 구토)간호 시 고려사항- 이 약은 아세틸콜린의 작용을 증강하므로 그 점에 유의하여 사용한다.- 소화기증상의 개선이 나타나지 않는 경우, 장기에 걸쳐 사용해서는 안된다.상품명(화학명)Ulistin계통/분류전문 의약품 / 기타 심혈관 용제, 소화기계용제용법 및 용량급성 췌장염 : 초회 1회 25,000~50,000단위, 1일 1-3회, 1-2시간 점적정주,이후 증상 소실에 따라 감량작용/부작용(주사제)1. 급성 순환부전(출혈성 쇼크, 세균성 쇼크, 외상성 쇼크, 화상 쇼크)2. 급성 췌장염(외상성 수술후 및 내시경적역행성췌담관조영(ERCP)후의 급성췌장염을 포함), 만성 재발성 췌장염의 급성 악화기시 사용간호 시 고려사항- 가벡세이트메실산염제제나 글로불린제제와의 혼합주사는 피한다.- 약물 과민증 또는 그 기왕력자, 과민성 소인자, 본제 투여 경험자는 신중히 투여한다.상품명(화학명)tridol계통/분류전문의약품 / 해열, 진통, 소염제용법 및 용량환자의 통증강도와 임상반응에 따라 조정, 최소용량으로 투여1회 50~100mg 정주 또는 근주 후 필요시 4-5시간마다 반복주사,1일 최대 400mg작용/부작용중증 및 중증도의 급·만성 동통(각종 암 등), 진단 및 수술 후 동통간호 시 고려사항- 담도질환, 간장애, 음주, 신장애 지닌 환자에게 신중히 투여- 이 약을 투여할 경우 구역, 드물게 구토, 졸음, 어지러움,휘청거림 등의 증상이 나타날 수 있으므로 외래환자에 투여하 는 경우에는 충분히 안정시킨 후 안전을 확인하고 귀가시킨다.- 이 약을 투여중인 환자는 자동차 운전 등 위험이 따르는 기계 조작에 종사하지 않도록 주의한다.- 미세한 동통에는 사용하지 않는다.- 이 약을 장. 항생제는 감염의 위험을 줄여줄 수 있다.간호중재1. 혈액검사를 실시하여 WBC, CRP의 수치를 확인하였다.WBC4.0-10.8▲12.178.747.947.4010^3/μℓH-염증, 감염CRP0.0~0.3▲22.23▲7.64▲5.20▲1.48▲0.83mg/dLH-세균감염증간호중재2. 배액관 부위의 가려움이나 불편함이 없는지 묻고 삽입 부위를 사정한 후 감염 이상 징후가 발견되지 않음을 확인하였다.3. 매일 배액량 측정 시 전후에 손씻기를 수행하고, 청결술을 적용하였다.4. 활력징후를 측정한 후 고체온을 확인하였다.06:0010:0014:0018:0022:002/2236.737.437.337.237.12/2537.537.137.236.836.62/2636.836.235.837.036.82/2737.236.337.436.836.62/2836.036.337.237.037.03/0136.936.836.536.736.55. 대상자와 보호자에게 감염을 최소화 하기 위한 교육을 시행하였다.5-1. 감염시 통증, 발열, 어지럼증 등의 증상과 징후에 대해 설명했다.5-2. 감염 위험성을 최소화하기 위해 손씻기 등 위험 요인에 관해 교육했다.5-3. 감염예방을 위한 올바른 손씻기 기술을 교육하였다.6. 처방에 따라 2/19일 meropenem을 투여하였다.평가단기목표:- 대상자는 3일 이내에 감염예방을 위한 3가지 방법을 설명할 수 있다. 올바른 손씻기 방법, 감염 시 통증, 발열 발생과 관련한 감염예방을 위한 3가지 방법을 설명함.- 대상자는 5일 이내에 WBC,CRP의 수치가 정상범위 내에 있을 것이다.WBC4.0-10.8▲12.178.747.947.4010^3/μℓH-염증, 감염CRP0.0~0.3▲22.23▲7.64▲5.20▲1.48▲0.83mg/dLH-세균감염증WBC는 정상 범위로 돌아 왔으나 CRP수치는 줄어들기는 했으나 정상범위에서는 벗어남장기목표:- 대상자는 퇴원 전까지 정상 체온을 유지할 것이다. 대상자는 지속적으로 정상 체온 범위 안에 들어옴간호과정 기록표(다.

의/약학| 2019.08.10| 38페이지| 3,500원| 조회(1,584)

췌장염, 간호진단, 케이스, 급성췌장염, 급성통증

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