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성인실습 신경과 간호과정 (Fx. c cord contusion)

[2017-2학기 성인실습 IV] 간호과정 양식■가. 건강사정? 성 명 : 유ㅇㅇ? 연 령 : 70 세? 성 별 : ( 남 ■ 여 ? )? 입원일 :? 사정일 :? 정보제공자 :본인, 배우자? 진단명 : Fx. c cord contusion C3-41) 대상자의 기능적 건강양상가) 건강인식/건강관리양상① 평상시의 건강 상태 매우 좋음 ■ 좋음 □ 보통 □ 나쁨 □ 매우 나쁨 □② 현재의 건강 상태 매우 좋음 □ 좋음 □ 보통 ■ 나쁨 □ 매우 나쁨 □③ 질병 예방 및 건강 유지를 위해 시도하고 있는 것은 무엇인가?적절한 영양 ■ 체중조절 □ 자가검진(유방, 고환) □건강검진 □ 운동 □ 예방접종 □ 기타 □④ 흡연 피운다■ 0.3개피/일 흡연기간 30년⑤ 음주 예 □ 아니오 ■⑥ 복용 약물(영양제 포함) 없다 ■나) 영양/대사양상① 평소의 식습관횟수: 3 회/일 편식: 예 □ 아니오 ■ 기호식품: 고기(다 잘드신다고 하심)② 식욕 변화 없음 ■ 있음 □③ 오심 없음 ■ 있음 □④ 구토 없음 ■ 있음 □⑤ 6개월 동안의 체중변화 없음 ■ 있음 □⑥ 체질량지수: 170/59kg BMI: 20.42(정상)⑦ 음식물 섭취 시 문제상지의 활동장애 ■ (최근 양 팔에 힘이 없어서 식사를 하시는데 불편하셨다고 하심.)⑧ 치아 상태 본인 치아 □ 부분 의치 □ 전체 의치 □⑨ 알레르기 없음 ■ 있음 □ _____________________________다) 배설양상① 평상시 배뇨습관 횟수 : 5 회/일 색깔 : 노란색② 평상시 배변습관 횟수 : 1 회/2일 배변시기 : 밥먹은 후 색깔 : 갈색(정확히 모르신다고 하심)③ 배설 양상의 변화배설양상의 변화 없음. 사정일 당시 수술 후 Poley를 가지고 계셨음.④ 보조기구 사용: 없음 ■ 있음 □ _____________________________라) 활동/운동양상① 규칙적인 운동 : 심한 운동을 하시지 못하고 걷기 등 가벼운 운동만 하신다고 하심.② 여가 활동 : 특별한 여가활동은 하지 않는다고 하심.③ 일상활동 : 팔, 전 관절 운동범위를 움직이고 중간정도의 저항에 대항할 수 있는 경우)이었다. 왼팔과 목부위의 NRS 4점의 통증이 있고 약물은 10일과 동일하게 투여되었다. chest AP 검사 결과 활발한 폐병변 보이지 않았고 C-spine lat (Flexion & Extention)를 실시하였고 central & both foraminal stenosis, C3-4 (중심, 양쪽 척추사이 구멍협착, 경추 3-4번)이 있어 12일 c-spine 3, 4 Laminoplasty(후궁판성형술)을 예정하였다.2017년 9월 12일 수술 당일(사정일) 진단검사 혈액화학검사, 혈액응고검사를 실시하였고 BUN 4mg/dL (5~23mg/dL) , creatinine 0.5 mg/dL (0.5~1.4mg/dL)로 약간 낮게 측정되었고 다른 결과에 이상 수치는 없었다. 오전에 수술을 하게 되어 수술 후 모습만 관찰할 수 있었다. 수술 후 활력징후는 BP:131/82mmHg, P:76회/min, R: 20회/min, T:37.3°C이며 mental은 alert했고 GCS E4,M6,V5 Motor power 4점이였다. 수술 후 6시간 금식이며 hemovac과 Poley를 가지고 있었다. hemovac은 32시간마다 카운트하고 매 듀티때마다 I/O check를 한다. 수술부위를 지지 하기 위해 miamibrace라는 보조기구를 목에 착용하고 있었다. 수술부위의 NRS 7점의 통증을 호소하였고 PCA(1cc/hr)가 적용되어 있었다. 선생님께서는 심호흡과 기침을 하여 폐합병증을 예방하는 교육을 했고 PCA사용 방법과 Urine bag 관리 방법을 교육하셨다. 수술 후 계속 누워있는 모습을 관찰하였다.통증을 완화하기 위해 트라마돌주(tramadol hydrochloride, 해열, 진통, 소염제) 50mg*1, 울트라셋(Acetaminophen, Tranadol, 해열진통소염제) 325mg*1, 뉴론틴캡슐(가바펜틴, 신경병성통증치료제) 100mg*2 가 투여되었고 수술 후 감염을 예방하기 위(함몰, 편평, 팽만, 비대)상태 (반흔, 정맥확장, 압통, 강직, 탄력성, mass유무)장음 (bowel sound)복수, 탈장복부에 함몰, 팽만, 비대는 없었고 마른편이다. 직접 만져볼 수 없었으며 청진, 타진, 촉진은 해보지 못하였다.생식계남자 - 고환이나 음낭의 mass, 부종, 압통, 병변, 분비물여자 - 병변, 분비물, pap smear, 초경시기, 월경량, 월경통(두통, 요통, 복통)생식기를 직접적으로 관찰할 수 없어 사정하지 못했다.항문변 (횟수, 색), 괄약근의 정도, 압통, 치루, 치질2일에 1번 변을 보며 변을 보는 시간은 때에 따라 다르지 식사 후 화장실을 간다고 하셨다. 변의 색, 양상은 잘 모르신다고 대답하셨으며 치질은 없으며 변을 볼 때 어려운 점은 없다고 하셨다. 괄약근의 정도는 사정하지 못하였다.사지부종, 청색증, 궤양양쪽 팔, 다리를 사정하였을 때 건조하고 마른편이다. 피부는 까만편이며 검버섯이 있었다. 부종, 청색증, 궤양은 관찰되지 않았다.관절기형, 부종, 압통운동기능 (손가락, 손목, 팔꿈치, 어깨, 고관절, 무릎, 발목)척추 (기형, 운동성)관절과 척추를 자세하게 사정하지 못하였지만 경추 수술로 인하여 목 보호대를 하고 있어 허리를 세우고 긴장하면서 걷는 모습이다. 난간을 잡고 천천히 서있을 때 불안정한 모습을 볼 수 있었다. 왼쪽 팔의 저린감과 감각저하로 인하여 팔꿈치, 손가락이 굴곡 되어 있었다. 양다리 허약감으로 인하여 보호자의 도움을 받아 폴대를 잡고 불안정하게 걷는 모습을 관찰하였다.신경계1) 뇌기능 : 명료, 기면, 혼미, 반혼수, 혼수2) 대뇌신경I : 냄새II : 시력, 시야측정, 안저부 (검안경검사)III, IV, VI : 동공반사, 안구운동, 안검하수증 및안구진탕증 유무V : 측두근과 저작근 운동, 이마, 뺨 및 턱에 대한 통각검사각막반사VII : 얼굴의 움직임 - 비대칭성, tics, 비정상적 인 운동VIII : 청각IX, X : 혀의 맛감별, gag 반사, 쉰 목소리의 유무, 구개와 목젖의 운동, 삼:유리 sulfhydryl기가 점단백질(mucoproteins)의 disulfide 결합을 개열함으로써 점액의 점도를 낮춘다. acetaminophen 중독의 해독작용에 관한 작용기전은 밝혀져 있지 않으나, 독성 대사체와 결합하는 물질을 제공하는 것으로 여겨지고 있다.드물게 구역, 구토, 구내염(입안염), 가슴쓰림, 설사드물게 두드러기, 가려움, 발진, 두통, 이명(귀울림), 기관지경련, 빈맥(빠른맥/빈맥), 고혈압성인 1회 아세틸시스테인으로서 600~900mg , 소아 1회 아세틸시스테인으로서 300~450mg을 1일 2~3회 주사 (주사액의 조제 : 0.9% 생리식염수 또는 포도당액으로 1:1 희석하여 주사)근이완제미락산주(Galamine triethiodide)10mg/1amp *1IV-효능: 근골격계 질환에 수반하는 동통성 근육연축: 척추염, 허리활액낭염, 섬유조직염, 척추염에 의한 요통/사경통, 관련질환. 신경계 질환에 의한 근육연축에 쓰인다.-약리작용:비탈분극성 신경근 차단제로 Ach과 상경적으로 길항하여 근육으로의 신경전달을 차단하는 말초성 근이완고혈압, 심장박동증가가 나타날 수 있다. 본제의 미주신경 억제작용과 관련하여 대부분의 환자에서 빈맥이 나타난다. 때때로 아나필락시성 및 아나필락시양 반응호흡곤란, 지속성 호흡억제의 부작용이 있다.중증의 근무력증 환자, 쇽환자, 신장애 환자, 심부전 환자, 고혈압환자, 청각과민 환자본제·요오드 및 설파이트에 과민증 환자에게는 금한다.용법용량1회 10-20mg씩 8-12시간마다 3일간 근주 또는 정주. 다만,증상이 지속될 경우 주의하여 동일과정 반복가능하다.신경병성통증치료제뉴론틴캡슐(가바펜틴)100mg/1cap*2PO-효능: 단독요법 만 13세 이상 청소년 혹은 성인에서의 2차적 전신증상을 동반하거나 동반하지 않은 단순/복합 부분발, 만 3세 이상 어린이 혹은 성인에서의 2차적 전신증상을 동반하거나 동반하지 않은 부분발작에 쓰인다.-약리작용: 가바펜틴은 신경전달물질인 GABA 와 구조적인 관련성이 있으나 그 (PT), 활성화 부분트롬보플라스틴 시간(aPTT)이 선별 검사로 많이 쓰이고 있다. 출혈 시간은 혈소판 수의 감소나 혈소판 기능 이상 시에 연장되며, 프로트롬빈 시간과 활성화 부분트롬보플라스틴 시간은 응고인자 감소 시에 연장된다. 특히, 프로트롬빈시간과 활성화 부분트롬보플라스틴 시간은 연장된 항목에 따라서 혈액 응고 과정 중 공통 경로, 내인성 경로, 외인성 경로중 어느 경로에 관여하는 응고인자가 감소한지 선별할 수 있다.PT(%)68~138 %89.5PT(INR)0.87~1.22 INR1.2APPT25.0~41.038.7검사명검사일검사목적 및 방법결과chest AP9/11폐와 심장 계통의 질환에 대해 많은 것을 알려 주는 중요한 검사이다. 폐 부위, 심장, 종격동, 횡격막 및 쇄골, 늑골, 흉추 등의 이상을 검사할 수 있다. 전후면 촬영의 경우 대부분 움직이지 못하는 누워 있는 환자에서 촬영되는 기법으로 필름을 환자의 등쪽에다 두고 X선을 앞에서 뒤로 조사하여 촬영한다. 후전면 촬영상에 비하여 심장의 크기가 커 보이는 등의 약간의 차이점이 있다.no active lung lesion( 활발한 폐병변 보이지 않음)C-spine lat(Flexion & Extention)9/11Lat(Flexion & Extention)-cervical spine instability, 경부의 편타성손상,전방아탈구판별,진구성골절탈구판별-Neutral spinal curvature,spinal motion범위,Ligament stability등을 관찰central & both foraminal stenosis, C3-4(중심, 양쪽 척추사이 구멍협착, 경추 3-4번)6) 진단검사(방사선 검사, 핵의학 검사, 초음파 검사 등)나. 간 호 진 단진단번호발생날짜간호진단해결날짜서명#19/12#1. 수술부위 절개로 인한 조직손상과 관련된 급성통증-합리적 근거급성통증은 대상자가 말하는 경험으로 대상자가 지칭하는 그 시점에 존재하는 대상자가 말하는 그것이다. 실재적 혹은 잠재적 조직손상 혹다.

의/약학| 2019.08.25| 27페이지| 2,000원| 조회(66)

신경계, 간호진단, 성인간호학, 신경과, 급성통증, 낙상위험성

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성인간호학실습 간호과정,CKD

성인간호학실습II_간호과정 양식가. 건강사정? 성 명 : 황 ○ ○? 연 령 : 56 세? 성 별 : ( 남 ?, 여 ■ )? 입원일 :? 사정일 :? 정보제공자 : 본인 및 보호자? 진단명- Chronic Kidney Disease, Stage 5- hyponatremin- hypo-osmolality- hypertension1) 대상자의 기능적 건강양상가) 건강인식/건강관리양상① 평상시의 건강 상태 매우 좋음 □ 좋음 □ 보통 ■ 나쁨 □ 매우 나쁨 □② 현재의 건강 상태 매우 좋음 □ 좋음 □ 보통 □ 나쁨 ■ 매우 나쁨 □③ 질병 예방 및 건강 유지를 위해 시도하고 있는 것은 무엇인가?적절한 영양 ■ 체중조절 □ 자가검진(유방, 고환) □건강검진 ■ 운동 □ 예방접종 □ 기타 □④ 흡연 피우지 않는다 ■ 끊었다 □ 피운다 □⑤ 음주 예 □ 아니오 ■⑥ 복용 약물(영양제 포함) 없다 □ 있다 ■약명 (PO medication)- Irbesartan 150mg + 히드로클로로티아지드 12.5mg (고혈압약)- Amlodipine 5mg (고혈압약)- tasna 500mg(qd) (: 탄산수소 나트륨 - 제산제, 산증개선, 요산배설 촉진)- 철분제(bid)나) 영양/대사양상① 평소의 식습관횟수: 3회/일 편식: 예 □ 아니오 ■ 기호식품: “좋아하는 음식이요? 음 다 좋아하죠. 골고루 먹어요”② 식욕 변화 없음 □ 있음 ■ 민간요법을 시행할 때 좋고 나쁜 음식에 대해 공부한 것과, 현재 병원에서 말해주는 것이 달라서 혼란이 옴. 이에 따라 기존에 먹지 않던 음식에 대해 먹기 시작하였음. 민간요법을 시행할 때는 거의 먹지 않았으나, 병원에 입원하고 나서부터는 잘 먹으려고 노력함.③ 오심 없음 ■ 있음 □④ 구토 없음 ■ 있음 □⑤ 6개월 동안의 체중변화 없음 □ 있음 ■체중증가 : 약 4kg(입원 이후)이유 : 민간요법을 시행할 때는 음료만 먹고 음식은 거의 먹지 않았으나, 입원 이후로는 병원밥을 거의 다 먹었으며, 전신 쇄약으로 ABR상태를 유지하여 활동량이러던 중 투석을 해야할 것 같다는 이야기를 듣고 이를 피하고자 최근 3주간 민간요법을 시행하였다. 밥은 거의 먹지 않고 과일즙 등을 먹으며 식이조절 시행하였고, 이를 시작한 후 3~4일부터 기운이 없기 시작하였으며 약 1주일이 지난 뒤부터는 general weakness, vomiting, diarrhea가 지속적으로 나타나였다. 증상이 점점 심해지다가 내원 당일 침대에서 일어나 화장실 가던 도중 넘어지며 아랫입술을 부딪혔고, 눕는차 타고 본원 응급실로 내원하였다. ER 에서 Vital sign은 BP:196/119mmHg, P:86회/min, RR20회/min, BT:36.7°C 였으며, 전신 허약감을 호소하였다. ER당시 넘어지면서 생긴 lip laceration을 응급 suture하였다. 당시 혈중 BUN은 41.4mg/dL, Cr은 4.8mg/dL로 정상 수치보다 높았으며, Sodium은 95mmol/L로 정상수치보다 낮게 나타났다. 정확한 소변량 측정, 전신 허약감으로 인한 낙상 위험성 등을 고려하여 foley catheterization 시행하였고 관찰중이다.? 입원당시 - 사정당시 :11월 14일 입원 첫날, C/C로 general weakness를 가장 두드러지게 호소하였으며 구토, 설사 등은 여전히 계속되었다. 스스로 활동 불가하여 낙상위험성에 대해 교육하고 ABR하였다. 당시 BP는 193/115mmHg로 측정되었으며, 이에 따라 Diltiazem 90mg/g 1T와 미카르디스정 80mg 1T을 경구투여 하였다. 생화학검사 결과 Sodium은 96mmol/L로 나타나 정상수치에 비해 매우 낮은 것을 알 수 있었으며 Nacl(40mEQ) 20mL를 5%DW와 mix하여 18ml/hr 주입을 시작하였다. Creatinine과 BUN은 각각 4.91mEq/L, 49.1mEq/L로 정상수치보다 훨씬 높은 수치를 보이고 있었으며, foley catheterization을 통한 I/O는 316/1000으로 측정되었다.11월 15일 침상을 아예 떠나지 못통(두통, 요통, 복통)생식계는 사정하지 못하였다.항문변 (횟수, 색), 괄약근의 정도, 압통, 치루, 치질변은 최근 5일 내에 보지 못하였고 그 이외의 요소들은 사정하지 못하였다.사지부종, 청색증, 궤양하지에 부종이 있었으나 청색증, 궤양 등의 이상증상은 나타나지 않았다.관절기형, 부종, 압통운동기능 (손가락, 손목, 팔꿈치, 어깨, 고관절, 무릎, 발목)척추 (기형, 운동성)대상자의 관절은 기형, 부종 및 압통이 관찰되지 않았으나 전반적인 근력의 저하와 피로로 운동기능에 저하가 왔다. 척추에 이상은 없었다.신경계1) 뇌기능 : 명료, 기면, 혼미, 반혼수, 혼수2) 대뇌신경I : 냄새II : 시력, 시야측정, 안저부 (검안경검사)III, IV, VI : 동공반사, 안구운동, 안검하수증 및안구진탕증 유무V : 측두근과 저작근 운동, 이마, 뺨 및 턱에 대한 통각검사각막반사VII : 얼굴의 움직임 - 비대칭성, tics, 비정상적 인 운동VIII : 청각IX, X : 혀의 맛감별, gag 반사, 쉰 목소리의 유무, 구개와 목젖의 운동, 삼킴, 발성XI : 흉쇄유돌근의 움직임, 머리의 돌림, 어깨의 돌림XII : 혀관찰(비대칭성, 비정상적 형태)3) 걸음걸이와 서 있는 상태보행 : 정상, 비정상Romberg's 징후불수의 운동4) 소뇌빠른 교대운동, 반동, 자세,지적검사(finger-nose, finger-finger)5) 감각통각, 온각, 가벼운 촉각, 체위감각, 진동감, 입체감각6) 연합기능말하기, 쓰기, 읽기, 실행증, 실인증, 실조증7) 운동긴장력, 근육의 힘, 진전(tremor)등8) 반사(있음, 없음으로 표시할 것)1) 대상자의 의식수준은 명료하였다.2) I : 냄새를 잘 맡는다.II : 대상자에게 빛에 잘 반응하였다.III, IV, VI : 동공의 크기는 양쪽 대칭적이었으며 안구진탕증, 안검하수증 등 비정상적인 특징은 관찰되지 않았다.V : 음식을 드실 때 무리 없이 저작한다.VII : 얼굴을 대칭적으로 움직일 수 있다.VIII : 말을 잘 듣고 답2용량의 대부분은 HCO3이다. 중탄산 이온은 산-염기 균형의 대사성 성분이다. 이것은 신장에 의해 조절되는데, 이는 직접적으로 중탄산 이온 수치를 측정하거나 간접적으로는 CO2용량을 측정함으로써 알 수 있다. 염기증 시 증가하고 산증시 감소한다.- 종합의의: 대상자의 pH농도는 상승하였으므로 염기성이다. 또한 PCO2가 감소하였으므로, 대상자는 호흡성 염기증이라고 할 수 있다. 반면 HCO3 농도는 정상 범위 내에 있으므로, 호흡성 염기증에 대한 보상기전은 이루어지지 않고 있다고 할 수 있다.임상검사목적정상범주결과(11월)임상적의의14일15일16일17일18일19일20일OsmoFFrity serum(mOsm/kg)수분과 전해질 불균형을 평가하거나 발작, 복수, 수화상태, 산-염기 평형 및 항이뇨호르몬의 비정상이 의심되는 환자를 평가하는 데 유용하다.284-296209▼220▼231▼251▼262▼삼투압은 혈액 내에 용해된 입자의 농도를 측정하는 것이다. 혈액내 수분의 양이 증가하거나 입자의 양이 적으면 삼투압은 줄어든다. 반면, 혈액 내 수분이 줄거나 입자의 양이 증가하면 삼투압은 증가한다.Electrolyte batterysodium serum(mmol/L)소듐은 세포외액의 중요한 양이온이다. 혈액의 소듐 함량은 식이성 소듐 섭취와 신장 배설간 균형 결과이다.136-14596▼104▼112▼115▼119▼121▼122▼생리적으로 수분과 소듐은 매우 밀접하게 상호관련된다. 신장은 소듐을 보존하고 수분을 배설시킴으로써 유리체수분 증가에 따른 소듐 농도 정도를 조절한다. 반면 항이뇨호르몬, 알도스테론 등은 혈청소듐농도 증가에 대해 보상기전으로 작용한다.potassium, serum(mmol/L)포타슘은 세포내 주요 양이온이다. 포타슘은 신장에 의해 배설되고 재흡수되지 않는다.3.5-5.64.63.93.53.52.8▼3.63.4▼1. 알도스테론 : 신장에서 포타슘 배설 증가2. 소듐재흡수 : 포타슘 상실3. 산염기균형 : 산성상태는 혈중 포타슘 수치 상승시킴Chlo. 혈소판이 파괴될 때 생기는 thrombokinase와 칼슘이온이 결합하여 prothrombin이 thrombin으로 전환되도록 하고 thrombin은 fibrinogen이 fibrin으로 전환되는데 작용하기 때문이다.IP(inorganic Phosphate)(mg/dL)대부분 인체내 무기인은 골격내 칼슘과 결합되어있다. 그러나 약 15%의 인은 인산염으로 혈액에 존재한다. 인 수치는 칼슘대사, 부갑상선 호르몬, 신장배설 등에 의해 결정되며 장의 흡수 역시 약간의 영향을 미친다. 칼슘과 인 사이에는 역상관관계가 존재하기 때문에 한 가지 무기질이 감소하면 다른 하나는 증가한다.2.7-4.57.3▲5.4▲인산염은 신부전, 부갑상선 기능저하증, 골 전이, 저칼슘혈증, 용혈성 빈혈, 산증 등에서 증가할 수 있다.PTH(INTACT)(pg/mL)PTH는 뼈에서 칼슘과 인의 방출을 촉진하는 작용으로, 신세뇨관에 작용해서 요중으로 칼슘의 배출을 억제하고, 인의 배출을 촉진하는 역할로서, 이것이 잘 진행되고 있는지를 확인하는 검사이다.10-57139.7▲PTH분비는 속발성 부갑상선 기능항진증, 위성 부갑상선 기능저하증 등에서 항진되고, 갑상선 기능항진증이나 저마그네슘혈증, 비타민 D 과잉증에서 억제된다.- 종합의의: 현재 대상자의 소듐수치는 정상보다 현저하게 떨어져있고, 이에 따라 염소의 수치가 함께 감소하였으며, 혈청 삼투압 수치가 정상보다 낮으므로, 나트륨섭취가 감소하였거나 유리체액이 증가하였음을 알 수 있다.대상자의 혈중 크레아티닌과 BUN수치는 정상 수치보다 증가하고 있다. 또한 아밀라아제와 리파아제의 수치 역시 정상 범위 이상이다. 대상자의 요산 수치는 증가한 상태이며, 이러한 수치를 통해 신장 기능이 손상되어 수분과 노폐물을 제대로 배출하고 있지 않음을 예측할 수 있다.대상자의 혈중 알부민 수치는 현저하게 떨어져있으며, 콜레스테롤의 수치도 떨어져 있다는 점에서 영양상태가 떨어졌음을 예측해 볼 수 있다.신장 기능 이상으로 인해서 Vit D 활성화 되지 못하였고, 한다

의/약학| 2019.08.25| 29페이지| 2,000원| 조회(88)

내분비계, 성인간호학, 실습, 간호과정, 활동지속성장애, 체액전해질불균형

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모성간호학 분만실 케이스스터디(간호진단 3개) A+

분만실 사례 보고서I. 일반적 사항입원일시: 5/24 자료수집일시: 5/24산모이름 박ㅇㅇ님 나이 28세LNMP 알수없음 분만예정일(EDC/EDD): 5.20 현재임신주수: 38주체 중 : 임신 전52kg 현재62kg 신장167cm임신 중 체중 증가의 의미:정상임신에서의 체중증가는 대부분 자궁과 그 내용물, 유방 증대, 혈액 증가 때문이다. 임신 중 체중증가는 개인차가 있지만 임신기간중 9~16kg정도가 바람직하다. 임신 중의 체중증가와 출생 시의 신생아 체중은 임신 전 체중과 밀접한 관련이 있다. 대상자는 임신 전 52kg, 만삭 시 62kg으로 정상 소견을 보인다.특이사항: 없음. 단백뇨 부종이 발견되지 않았으며 혈압은 정상이고 Rh+이며 한명의 태아를 임신하였다.II. 과거력과거 질병력 없음입원, 수술경험 없음약물 사용 없음알러지(물질, 음식, 환경) 없음월경력 : 초경 ___세 주기 ______ 기간 ______ 양______가족계획 방법 (방법별 사용 시기, 문제점, 중단이유)사정하지 못함산과력 : G1 P0 L 0 D0 A0임신횟수임신년월분만(유산)년월분만장소분만형태분 만 총소요시간합병증신생아성별체중수유방법기타없음.1) 과거 임신기간 중에 문제점이 있었는가? 없음2) 과거 산욕기간 중에 문제점이 있었는가? 없음3) 신생아에게 문제점이 있었는가?없음* 가족력이나 산부의 과거 질병력에서 임신과 분만에 영향을 미치는 문제점이 있는가?없음III. 현재 산과력1. 산전기록1) 임신기간 중 건강① 임신 주수별 검사 중 의미 있는 결과 서술 (산전진찰기록지 참조)38주에 시행한 혈액검사 결과 Hb 12.7g/dl(-), RBC 3.53(10*6㎣)(↓), Hct3 4.9%(↓)의 수치를 보였다.② 임신 중 느꼈던 주관적인 증상③ 임신기간 중 건강에 대해 종합적인 소견 기술임신 기간 동안 대략 1500ml의 혈액량이 증가하는데 그 중 혈장이 1000ml, RBC가 500ml증가한다. 적혈구 증가보다 혈장의 증가가 더 높아 정상 Hb수치와 Hct수치가 감소한다. 이기1. 시작시간 5/24 12am 총 소요시간 20분2. 이 산부에게서 분만 제 2기의 시작을 알리는 징후는 무엇이 있었는가?경산부 이므로 8cm가 되자마자 분만실로 이동하였으며 대변이 마렵다고 표현하였다. 간호사는 머리가 보인다고 하였다.3. 산부의 정서적 반응은 어떠한가?진통으로 인하여 고통스러워 하며 눈물을 흘리기까지 했으나 간호사의 지시에 따라 호흡과 힘주기를 잘 시행하여 자연분만에 대한 의지를 볼 수 있었다.4. 산부가 행한 bearing-down effort를 서술하고 그것이 효과적이었는지 평가하시오자궁수축이 올 때 고개를 살짝 들어 배꼽을 쳐다보고 소리 내지 않으며 발살바수기를 시행하였다. 이를 통해 효율적 힘주기가 가능하였다. 발살바수기를 통해 태아와 산모의 박자를 맞출 수 있어 분만 2기가 짧아진 것으로 보인다.5. 분만 2기 동안의 간호사 역할(투약, 마취방법, 회음절개, 태아만출과정 등)을 쓰시오.참고문헌에 따른 기대 역할관찰되는 역할-배림 시 간호사는 산부의 호흡법을 지켜보면서, 1회 5초 이상 호흡을 참거나 억제하지 않는다.-Valsalva maneuver을 금지한다.-발로 시, 아두가 천천히 분만되도록 하기 위해 헐떡거리는 호흡을 하거나 입술을 오므려 숨을 천천히 내쉬도록 지도한다.-모아의 상태를 지속적으로 체크한다.-산부의 안위를 도모하기 위해 청결유지와 외부소음 차단 등의 간호를 제공한다.-분만실 내에서 모아와 닿는 모든 것을 무균적 상태로 유지하도록 한다.-배림 시 힘을 줄 때 산모에게 머리를 숙이고 10초간 힘을 주라고 하였다.-힘을 주는 중간중간에 심호흡을 시키고 지속적인 호흡을 하도록 유도하였다.-분만실 내에서 모아와 닿는 모든 것을 무균적 상태로 유지하도록 했다.-산모에게 불편한 것은 없는지 여쭤보았다.참고문헌 : 여성건강간호학 상,하 (2014,현문사), 여성건강간호학 상,하(2010,정담미디어)분만 제3기1. 시작시간 12:20 총 소요시간 30분2. 태반 (Schultz / Duncan, Complete / Incom 이상이 없으면 병동으로 옮겨졌다.-회복실의 온도를 따뜻하게 유지한다.-자궁저부 위치를 확인한다.-체온, 맥박, 혈압을 분만 후 바로 사정하고 30분 간격으로 2회 15분간격으로 3회 실시하였다.-산모분께서 춥다고 하시면 핫팩을 가슴과 다리에 대어드렸다.5. 앞에서 관찰한 분만에 대한 개인적인 느낌을 서술하시오.배운 이론대로 아이가 나오는 것에 대해 신기하였으며 고통스러워 하는 산모가 팔을 허우적 대며 도움을 청하듯이 손을 꽉 잡을 때 안쓰러움을 느꼈고 별다른 도움을 줄 수 없어서 너무 안타까웠다. 또한 회음부 절개 및 봉합 시 대상자가 고통스러워 하였으며 그와 관련한 어떠한 간호중재가 필요함을 확인하였다.VII. 약물조사일반명염산리도카인 2%성분명Lidocaine Hydrochloride 400mg분 류국소마취제투여 용량/투여방법20ml / IV약리 작용-class ib 항부정맥 약물-심실, his-purkinje계의 전기자극역치를 높이고, 심근조직에 직접 작용하여 확장기 심 실의 자발적인 탈분극을 유도하여 전도조직의 자율성을 억제한다.-나트륨이온에 대한 신경막 투과성을 저하시켜 신경충동의 개시와 전도를 모두 차단 하여 탈분극이 억제되며 결과적으로 전도가 차단된다.부작용쇽, 호흡억제, 악성고열, 진전, 졸음, 불안, 구역, 구토, 두드러기 등금기증1) (경막외마취) 중독한 출혈 또는 쇽 상태의 환자2) (경막외마취) 주사부위 또는 그 주위에 염증 환자3) (경막외마취) 패혈증 환자4) 이 약 또는 기타의 아미드계 국소마취제에 과민증 환자대상자에게투여 되는 이유국소마취제대상자에게투여할 시 주의사항임신중의 투여에 대한 안전성이 확립되어 있지 않으므로 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 부인에는 치료상의 유익성이 위험성을 상회한다고 판단되는 경우에만 투여한다.일반명옥시토신성분명oxytocin분 류자궁수축제투여 용량/투여방법1amp / IV약리 작용-임신한 자궁의 규칙적인 수축을 유발하여 분만을 돕는다.-수유시 유즙분비를 자극한다.부작용쇽, 자궁의 과도한 진통,요인으로는 중요한 가치와 인생의 목표에 대한 의식적 또는 무의식적갈등, 상황적 또는 발달적 위기, 다양한 스트레스원과 요구, 신체적,정신적 손상, 죽음의 위협, 건강상태의 변화 혹은 위협 등이 있다. 대상자는 임신과 부모되기와 관련하여 상황적, 발달적 위기, 외로움, 신체적 또는 정신적 손상으로 인하여 불안과 관련된 진단을 도출할 수 있다.( 간호과정과 비판적 사고 ,원종순,김남초,박수현,송민선 외2014,현문사)-객관적자료▶NRS점수가 9점으로 측정되었다.▶자궁수축 내압은 80-100mmHg으로 측정되었다.▶자궁수축 빈도가 50~1분으로 잦아졌다.▶대상자가 안절부절 하지 못하는 모습이 관찰되었다.-주관적자료▶“아기가 곧 나올 것 같아요”▶“너무 두렵고 무서워요”▶호흡이 빨라지고 몸을 비틀며 힘들어 하는 모습이 관찰되었다.▶“배가 너무 아파요“라고 말하며 찡그리고 있는 표정을 하고 있다.5/30#25/24간호진단: 회음 절개술로 인한 회음부 손상과 관련된 감염위험성(분만 4기)-합리적 근거:감염위험성이란 인체에 병원체가 침범할 위험이 증가된상태이다. 위험요인으로는 피부손상,조직손상,섬모활동감소,신체에 수분정체, 연동운동변화, 부적절한 이차방어(헤모글로빈과 백혈구 감소, 감염반응억제)로 인한 면역반응 감소, 위험한 치료 등이 있다. 대상자는 제왕절개수술로 인한 조직손상, 피부손상, 감염을 의미하는 WBC수치(5/17 10.1)로 인하여 감염위험성에 대한 문제를 도출할 수 있다.( 간호과정과 비판적 사고 ,원종순,김남초,박수현,송민선 외2014,현문사)-객관적자료▶대상자는 자연분만형태로 분만하였다.▶Median episiotomy 회음절개술을 시행하였다.▶대상자의 WBC수치가 13.9(x10{} ^{3}/㎕)으로 상승되었다.▶회음절개부위에 2도 열상과 부종,출혈이 관찰되었다.-주관적자료▶“회음부가 열이 나고 따끔거려요”▶“질에서 분비물이 나오는 것 같아요”▶“앉아 있지를 못 하겠어요”5/30#33/24간호진단: 임신으로 인한 신체구조 변화, 활동부족과 관련된 변비 증상을 사정한다.감염의 증상과 징후의 조기 인식을 통해 간호중재를 신속하게 할 수 있다.(성인간호학, 2014 ,현문사.)-WBC수치를 사정한다.백혈구수 증가로 볼수 있는 임상적 의의는 급만성백혈병, 급성감염증, 조직괴사, 종양, 중독, 출혈, 용혈, 화상 등이 있다. 감염의 증상과 징후의 조기 인식을 통해 간호중재를 신속하게 할 수 있다. ( 기본간호학Ⅱ 2014현문사 )-질 내로 병원균의 침범하는 것을 예방하기 위해 필요한 경우에만 내진한다.-매일 회음패드를 교환하고 회음절개부위를 소독하여 청결하게 유지하도록 했다.감염증상 혹은 혈종을 파악하기 위해 최소한 8시간마다 열상과 회음절개부위를 사정하고 소독해 주어야 한다.(여성건강간호학 2010, 정담미디어)-교차 감염을 방지하기 위하여 손소독을 실시한다.교차감염을 방지 하기 위한 가장 효과적인 것은 손씻기이다. 손가락부터 팔꿈치까지 2~3분간 비벼서 씻고 신생아를 접촉 전·후, 오염된 물질, 화장실 다녀온 후에는 15초 이상 손 위생을 실시한다. (기본간호학 상,2014 현문사)-절개 부위의 발적 ,부종, 병변을 예방하기 위하여 냉요법을 적용한다.분만 후 얼음주머니를 회음절개부위에 대어 냉요법을 시행하는 이유는 회음절개 부위와 회음부 상처부위, 치질로인한 염증과 부종을 감소시킨다.(여성건강간호학 2010, 정담미디어)-회음 절개 부위를 깨끗하게 유지하는 관리방법을 교육한다.초기 산욕기 동안 회음절개부위에는 전형적으로 약간의 부종, 멍이 생긴다. 정상적이지만 그 후에 발적이나 분비물, 부종이 있어서는 안된다. 그렇기 때문에 회음절개부위를 청결하게 유지해야한다.(여성건강간호학 2010, 정담미디어)-회음 절개 부위를 통한 감염예방 방법을 교육한다.오로는 세균이 성장하기 좋은 서식지이다. 즉각적으로 회음패드를 교환하고 회음부 주변을 청결하게 유지하며 패드교환 전,후에 손을 씻는 것이 중요한 감염예방법이라고 산모에게 설명해야 한다.(여성건강간호학 2010, 정담미디어)진단번호장기목표 대상자는 규칙적인 배변 양상을 다.

의/약학| 2019.08.25| 24페이지| 2,000원| 조회(114)

변비, 불안, 간호과정, 모성간호학실습, 감염위험성

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성인간호학실습 간호과정 CKD (A+)

성인간호학실습II_간호과정 양식가. 건강사정? 성 명 : 황 ○ ○? 연 령 : 56 세? 성 별 : ( 남 ?, 여 ■ )? 입원일 :? 사정일 :? 정보제공자 : 본인 및 보호자? 진단명- Chronic Kidney Disease, Stage 5- hyponatremin- hypo-osmolality- hypertension1) 대상자의 기능적 건강양상가) 건강인식/건강관리양상① 평상시의 건강 상태 매우 좋음 □ 좋음 □ 보통 ■ 나쁨 □ 매우 나쁨 □② 현재의 건강 상태 매우 좋음 □ 좋음 □ 보통 □ 나쁨 ■ 매우 나쁨 □③ 질병 예방 및 건강 유지를 위해 시도하고 있는 것은 무엇인가?적절한 영양 ■ 체중조절 □ 자가검진(유방, 고환) □건강검진 ■ 운동 □ 예방접종 □ 기타 □④ 흡연 피우지 않는다 ■ 끊었다 □ 피운다 □⑤ 음주 예 □ 아니오 ■⑥ 복용 약물(영양제 포함) 없다 □ 있다 ■약명 (PO medication)- Irbesartan 150mg + 히드로클로로티아지드 12.5mg (고혈압약)- Amlodipine 5mg (고혈압약)- tasna 500mg(qd) (: 탄산수소 나트륨 - 제산제, 산증개선, 요산배설 촉진)- 철분제(bid)나) 영양/대사양상① 평소의 식습관횟수: 3회/일 편식: 예 □ 아니오 ■ 기호식품: “좋아하는 음식이요? 음 다 좋아하죠. 골고루 먹어요”② 식욕 변화 없음 □ 있음 ■ 민간요법을 시행할 때 좋고 나쁜 음식에 대해 공부한 것과, 현재 병원에서 말해주는 것이 달라서 혼란이 옴. 이에 따라 기존에 먹지 않던 음식에 대해 먹기 시작하였음. 민간요법을 시행할 때는 거의 먹지 않았으나, 병원에 입원하고 나서부터는 잘 먹으려고 노력함.③ 오심 없음 ■ 있음 □④ 구토 없음 ■ 있음 □⑤ 6개월 동안의 체중변화 없음 □ 있음 ■체중증가 : 약 4kg(입원 이후)이유 : 민간요법을 시행할 때는 음료만 먹고 음식은 거의 먹지 않았으나, 입원 이후로는 병원밥을 거의 다 먹었으며, 전신 쇄약으로 ABR상태를 유지하여 활동량이러던 중 투석을 해야할 것 같다는 이야기를 듣고 이를 피하고자 최근 3주간 민간요법을 시행하였다. 밥은 거의 먹지 않고 과일즙 등을 먹으며 식이조절 시행하였고, 이를 시작한 후 3~4일부터 기운이 없기 시작하였으며 약 1주일이 지난 뒤부터는 general weakness, vomiting, diarrhea가 지속적으로 나타나였다. 증상이 점점 심해지다가 내원 당일 침대에서 일어나 화장실 가던 도중 넘어지며 아랫입술을 부딪혔고, 눕는차 타고 본원 응급실로 내원하였다. ER 에서 Vital sign은 BP:196/119mmHg, P:86회/min, RR20회/min, BT:36.7°C 였으며, 전신 허약감을 호소하였다. ER당시 넘어지면서 생긴 lip laceration을 응급 suture하였다. 당시 혈중 BUN은 41.4mg/dL, Cr은 4.8mg/dL로 정상 수치보다 높았으며, Sodium은 95mmol/L로 정상수치보다 낮게 나타났다. 정확한 소변량 측정, 전신 허약감으로 인한 낙상 위험성 등을 고려하여 foley catheterization 시행하였고 관찰중이다.? 입원당시 - 사정당시 :11월 14일 입원 첫날, C/C로 general weakness를 가장 두드러지게 호소하였으며 구토, 설사 등은 여전히 계속되었다. 스스로 활동 불가하여 낙상위험성에 대해 교육하고 ABR하였다. 당시 BP는 193/115mmHg로 측정되었으며, 이에 따라 Diltiazem 90mg/g 1T와 미카르디스정 80mg 1T을 경구투여 하였다. 생화학검사 결과 Sodium은 96mmol/L로 나타나 정상수치에 비해 매우 낮은 것을 알 수 있었으며 Nacl(40mEQ) 20mL를 5%DW와 mix하여 18ml/hr 주입을 시작하였다. Creatinine과 BUN은 각각 4.91mEq/L, 49.1mEq/L로 정상수치보다 훨씬 높은 수치를 보이고 있었으며, foley catheterization을 통한 I/O는 316/1000으로 측정되었다.11월 15일 침상을 아예 떠나지 못통(두통, 요통, 복통)생식계는 사정하지 못하였다.항문변 (횟수, 색), 괄약근의 정도, 압통, 치루, 치질변은 최근 5일 내에 보지 못하였고 그 이외의 요소들은 사정하지 못하였다.사지부종, 청색증, 궤양하지에 부종이 있었으나 청색증, 궤양 등의 이상증상은 나타나지 않았다.관절기형, 부종, 압통운동기능 (손가락, 손목, 팔꿈치, 어깨, 고관절, 무릎, 발목)척추 (기형, 운동성)대상자의 관절은 기형, 부종 및 압통이 관찰되지 않았으나 전반적인 근력의 저하와 피로로 운동기능에 저하가 왔다. 척추에 이상은 없었다.신경계1) 뇌기능 : 명료, 기면, 혼미, 반혼수, 혼수2) 대뇌신경I : 냄새II : 시력, 시야측정, 안저부 (검안경검사)III, IV, VI : 동공반사, 안구운동, 안검하수증 및안구진탕증 유무V : 측두근과 저작근 운동, 이마, 뺨 및 턱에 대한 통각검사각막반사VII : 얼굴의 움직임 - 비대칭성, tics, 비정상적 인 운동VIII : 청각IX, X : 혀의 맛감별, gag 반사, 쉰 목소리의 유무, 구개와 목젖의 운동, 삼킴, 발성XI : 흉쇄유돌근의 움직임, 머리의 돌림, 어깨의 돌림XII : 혀관찰(비대칭성, 비정상적 형태)3) 걸음걸이와 서 있는 상태보행 : 정상, 비정상Romberg's 징후불수의 운동4) 소뇌빠른 교대운동, 반동, 자세,지적검사(finger-nose, finger-finger)5) 감각통각, 온각, 가벼운 촉각, 체위감각, 진동감, 입체감각6) 연합기능말하기, 쓰기, 읽기, 실행증, 실인증, 실조증7) 운동긴장력, 근육의 힘, 진전(tremor)등8) 반사(있음, 없음으로 표시할 것)1) 대상자의 의식수준은 명료하였다.2) I : 냄새를 잘 맡는다.II : 대상자에게 빛에 잘 반응하였다.III, IV, VI : 동공의 크기는 양쪽 대칭적이었으며 안구진탕증, 안검하수증 등 비정상적인 특징은 관찰되지 않았다.V : 음식을 드실 때 무리 없이 저작한다.VII : 얼굴을 대칭적으로 움직일 수 있다.VIII : 말을 잘 듣고 답2용량의 대부분은 HCO3이다. 중탄산 이온은 산-염기 균형의 대사성 성분이다. 이것은 신장에 의해 조절되는데, 이는 직접적으로 중탄산 이온 수치를 측정하거나 간접적으로는 CO2용량을 측정함으로써 알 수 있다. 염기증 시 증가하고 산증시 감소한다.- 종합의의: 대상자의 pH농도는 상승하였으므로 염기성이다. 또한 PCO2가 감소하였으므로, 대상자는 호흡성 염기증이라고 할 수 있다. 반면 HCO3 농도는 정상 범위 내에 있으므로, 호흡성 염기증에 대한 보상기전은 이루어지지 않고 있다고 할 수 있다.임상검사목적정상범주결과(11월)임상적의의14일15일16일17일18일19일20일OsmoFFrity serum(mOsm/kg)수분과 전해질 불균형을 평가하거나 발작, 복수, 수화상태, 산-염기 평형 및 항이뇨호르몬의 비정상이 의심되는 환자를 평가하는 데 유용하다.284-296209▼220▼231▼251▼262▼삼투압은 혈액 내에 용해된 입자의 농도를 측정하는 것이다. 혈액내 수분의 양이 증가하거나 입자의 양이 적으면 삼투압은 줄어든다. 반면, 혈액 내 수분이 줄거나 입자의 양이 증가하면 삼투압은 증가한다.Electrolyte batterysodium serum(mmol/L)소듐은 세포외액의 중요한 양이온이다. 혈액의 소듐 함량은 식이성 소듐 섭취와 신장 배설간 균형 결과이다.136-14596▼104▼112▼115▼119▼121▼122▼생리적으로 수분과 소듐은 매우 밀접하게 상호관련된다. 신장은 소듐을 보존하고 수분을 배설시킴으로써 유리체수분 증가에 따른 소듐 농도 정도를 조절한다. 반면 항이뇨호르몬, 알도스테론 등은 혈청소듐농도 증가에 대해 보상기전으로 작용한다.potassium, serum(mmol/L)포타슘은 세포내 주요 양이온이다. 포타슘은 신장에 의해 배설되고 재흡수되지 않는다.3.5-5.64.63.93.53.52.8▼3.63.4▼1. 알도스테론 : 신장에서 포타슘 배설 증가2. 소듐재흡수 : 포타슘 상실3. 산염기균형 : 산성상태는 혈중 포타슘 수치 상승시킴Chlo. 혈소판이 파괴될 때 생기는 thrombokinase와 칼슘이온이 결합하여 prothrombin이 thrombin으로 전환되도록 하고 thrombin은 fibrinogen이 fibrin으로 전환되는데 작용하기 때문이다.IP(inorganic Phosphate)(mg/dL)대부분 인체내 무기인은 골격내 칼슘과 결합되어있다. 그러나 약 15%의 인은 인산염으로 혈액에 존재한다. 인 수치는 칼슘대사, 부갑상선 호르몬, 신장배설 등에 의해 결정되며 장의 흡수 역시 약간의 영향을 미친다. 칼슘과 인 사이에는 역상관관계가 존재하기 때문에 한 가지 무기질이 감소하면 다른 하나는 증가한다.2.7-4.57.3▲5.4▲인산염은 신부전, 부갑상선 기능저하증, 골 전이, 저칼슘혈증, 용혈성 빈혈, 산증 등에서 증가할 수 있다.PTH(INTACT)(pg/mL)PTH는 뼈에서 칼슘과 인의 방출을 촉진하는 작용으로, 신세뇨관에 작용해서 요중으로 칼슘의 배출을 억제하고, 인의 배출을 촉진하는 역할로서, 이것이 잘 진행되고 있는지를 확인하는 검사이다.10-57139.7▲PTH분비는 속발성 부갑상선 기능항진증, 위성 부갑상선 기능저하증 등에서 항진되고, 갑상선 기능항진증이나 저마그네슘혈증, 비타민 D 과잉증에서 억제된다.- 종합의의: 현재 대상자의 소듐수치는 정상보다 현저하게 떨어져있고, 이에 따라 염소의 수치가 함께 감소하였으며, 혈청 삼투압 수치가 정상보다 낮으므로, 나트륨섭취가 감소하였거나 유리체액이 증가하였음을 알 수 있다.대상자의 혈중 크레아티닌과 BUN수치는 정상 수치보다 증가하고 있다. 또한 아밀라아제와 리파아제의 수치 역시 정상 범위 이상이다. 대상자의 요산 수치는 증가한 상태이며, 이러한 수치를 통해 신장 기능이 손상되어 수분과 노폐물을 제대로 배출하고 있지 않음을 예측할 수 있다.대상자의 혈중 알부민 수치는 현저하게 떨어져있으며, 콜레스테롤의 수치도 떨어져 있다는 점에서 영양상태가 떨어졌음을 예측해 볼 수 있다.신장 기능 이상으로 인해서 Vit D 활성화 되지 못하였고, 한다

의/약학| 2023.04.18| 29페이지| 2,500원| 조회(236)

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성인간호학 신경과 간호과정 Fx c cord contusion

[성인실습 IV] 간호과정 양식■가. 건강사정? 성 명 : 유ㅇㅇ? 연 령 : 70 세? 성 별 : ( 남 ■ 여 ? )? 입원일 :? 사정일 :? 정보제공자 :본인, 배우자? 진단명 : Fx. c cord contusion C3-41) 대상자의 기능적 건강양상가) 건강인식/건강관리양상① 평상시의 건강 상태 매우 좋음 ■ 좋음 □ 보통 □ 나쁨 □ 매우 나쁨 □② 현재의 건강 상태 매우 좋음 □ 좋음 □ 보통 ■ 나쁨 □ 매우 나쁨 □③ 질병 예방 및 건강 유지를 위해 시도하고 있는 것은 무엇인가?적절한 영양 ■ 체중조절 □ 자가검진(유방, 고환) □건강검진 □ 운동 □ 예방접종 □ 기타 □④ 흡연 피운다■ 0.3개피/일 흡연기간 30년⑤ 음주 예 □ 아니오 ■⑥ 복용 약물(영양제 포함) 없다 ■나) 영양/대사양상① 평소의 식습관횟수: 3 회/일 편식: 예 □ 아니오 ■ 기호식품: 고기(다 잘드신다고 하심)② 식욕 변화 없음 ■ 있음 □③ 오심 없음 ■ 있음 □④ 구토 없음 ■ 있음 □⑤ 6개월 동안의 체중변화 없음 ■ 있음 □⑥ 체질량지수: 170/59kg BMI: 20.42(정상)⑦ 음식물 섭취 시 문제상지의 활동장애 ■ (최근 양 팔에 힘이 없어서 식사를 하시는데 불편하셨다고 하심.)⑧ 치아 상태 본인 치아 □ 부분 의치 □ 전체 의치 □⑨ 알레르기 없음 ■ 있음 □ _____________________________다) 배설양상① 평상시 배뇨습관 횟수 : 5 회/일 색깔 : 노란색② 평상시 배변습관 횟수 : 1 회/2일 배변시기 : 밥먹은 후 색깔 : 갈색(정확히 모르신다고 하심)③ 배설 양상의 변화배설양상의 변화 없음. 사정일 당시 수술 후 Poley를 가지고 계셨음.④ 보조기구 사용: 없음 ■ 있음 □ _____________________________라) 활동/운동양상① 규칙적인 운동 : 심한 운동을 하시지 못하고 걷기 등 가벼운 운동만 하신다고 하심.② 여가 활동 : 특별한 여가활동은 하지 않는다고 하심.③ 일상활동 : 팔, 다리의 허약감으로범위를 움직이고 중간정도의 저항에 대항할 수 있는 경우)이었다. 왼팔과 목부위의 NRS 4점의 통증이 있고 약물은 10일과 동일하게 투여되었다. chest AP 검사 결과 활발한 폐병변 보이지 않았고 C-spine lat (Flexion & Extention)를 실시하였고 central & both foraminal stenosis, C3-4 (중심, 양쪽 척추사이 구멍협착, 경추 3-4번)이 있어 12일 c-spine 3, 4 Laminoplasty(후궁판성형술)을 예정하였다.2017년 9월 12일 수술 당일(사정일) 진단검사 혈액화학검사, 혈액응고검사를 실시하였고 BUN 4mg/dL (5~23mg/dL) , creatinine 0.5 mg/dL (0.5~1.4mg/dL)로 약간 낮게 측정되었고 다른 결과에 이상 수치는 없었다. 오전에 수술을 하게 되어 수술 후 모습만 관찰할 수 있었다. 수술 후 활력징후는 BP:131/82mmHg, P:76회/min, R: 20회/min, T:37.3°C이며 mental은 alert했고 GCS E4,M6,V5 Motor power 4점이였다. 수술 후 6시간 금식이며 hemovac과 Poley를 가지고 있었다. hemovac은 32시간마다 카운트하고 매 듀티때마다 I/O check를 한다. 수술부위를 지지 하기 위해 miamibrace라는 보조기구를 목에 착용하고 있었다. 수술부위의 NRS 7점의 통증을 호소하였고 PCA(1cc/hr)가 적용되어 있었다. 선생님께서는 심호흡과 기침을 하여 폐합병증을 예방하는 교육을 했고 PCA사용 방법과 Urine bag 관리 방법을 교육하셨다. 수술 후 계속 누워있는 모습을 관찰하였다.통증을 완화하기 위해 트라마돌주(tramadol hydrochloride, 해열, 진통, 소염제) 50mg*1, 울트라셋(Acetaminophen, Tranadol, 해열진통소염제) 325mg*1, 뉴론틴캡슐(가바펜틴, 신경병성통증치료제) 100mg*2 가 투여되었고 수술 후 감염을 예방하기 위해 항생제 세편평, 팽만, 비대)상태 (반흔, 정맥확장, 압통, 강직, 탄력성, mass유무)장음 (bowel sound)복수, 탈장복부에 함몰, 팽만, 비대는 없었고 마른편이다. 직접 만져볼 수 없었으며 청진, 타진, 촉진은 해보지 못하였다.생식계남자 - 고환이나 음낭의 mass, 부종, 압통, 병변, 분비물여자 - 병변, 분비물, pap smear, 초경시기, 월경량, 월경통(두통, 요통, 복통)생식기를 직접적으로 관찰할 수 없어 사정하지 못했다.항문변 (횟수, 색), 괄약근의 정도, 압통, 치루, 치질2일에 1번 변을 보며 변을 보는 시간은 때에 따라 다르지 식사 후 화장실을 간다고 하셨다. 변의 색, 양상은 잘 모르신다고 대답하셨으며 치질은 없으며 변을 볼 때 어려운 점은 없다고 하셨다. 괄약근의 정도는 사정하지 못하였다.사지부종, 청색증, 궤양양쪽 팔, 다리를 사정하였을 때 건조하고 마른편이다. 피부는 까만편이며 검버섯이 있었다. 부종, 청색증, 궤양은 관찰되지 않았다.관절기형, 부종, 압통운동기능 (손가락, 손목, 팔꿈치, 어깨, 고관절, 무릎, 발목)척추 (기형, 운동성)관절과 척추를 자세하게 사정하지 못하였지만 경추 수술로 인하여 목 보호대를 하고 있어 허리를 세우고 긴장하면서 걷는 모습이다. 난간을 잡고 천천히 서있을 때 불안정한 모습을 볼 수 있었다. 왼쪽 팔의 저린감과 감각저하로 인하여 팔꿈치, 손가락이 굴곡 되어 있었다. 양다리 허약감으로 인하여 보호자의 도움을 받아 폴대를 잡고 불안정하게 걷는 모습을 관찰하였다.신경계1) 뇌기능 : 명료, 기면, 혼미, 반혼수, 혼수2) 대뇌신경I : 냄새II : 시력, 시야측정, 안저부 (검안경검사)III, IV, VI : 동공반사, 안구운동, 안검하수증 및안구진탕증 유무V : 측두근과 저작근 운동, 이마, 뺨 및 턱에 대한 통각검사각막반사VII : 얼굴의 움직임 - 비대칭성, tics, 비정상적 인 운동VIII : 청각IX, X : 혀의 맛감별, gag 반사, 쉰 목소리의 유무, 구개와 목젖의 운동, 삼킴, 발성 sulfhydryl기가 점단백질(mucoproteins)의 disulfide 결합을 개열함으로써 점액의 점도를 낮춘다. acetaminophen 중독의 해독작용에 관한 작용기전은 밝혀져 있지 않으나, 독성 대사체와 결합하는 물질을 제공하는 것으로 여겨지고 있다.드물게 구역, 구토, 구내염(입안염), 가슴쓰림, 설사드물게 두드러기, 가려움, 발진, 두통, 이명(귀울림), 기관지경련, 빈맥(빠른맥/빈맥), 고혈압성인 1회 아세틸시스테인으로서 600~900mg , 소아 1회 아세틸시스테인으로서 300~450mg을 1일 2~3회 주사 (주사액의 조제 : 0.9% 생리식염수 또는 포도당액으로 1:1 희석하여 주사)근이완제미락산주(Galamine triethiodide)10mg/1amp *1IV-효능: 근골격계 질환에 수반하는 동통성 근육연축: 척추염, 허리활액낭염, 섬유조직염, 척추염에 의한 요통/사경통, 관련질환. 신경계 질환에 의한 근육연축에 쓰인다.-약리작용:비탈분극성 신경근 차단제로 Ach과 상경적으로 길항하여 근육으로의 신경전달을 차단하는 말초성 근이완고혈압, 심장박동증가가 나타날 수 있다. 본제의 미주신경 억제작용과 관련하여 대부분의 환자에서 빈맥이 나타난다. 때때로 아나필락시성 및 아나필락시양 반응호흡곤란, 지속성 호흡억제의 부작용이 있다.중증의 근무력증 환자, 쇽환자, 신장애 환자, 심부전 환자, 고혈압환자, 청각과민 환자본제·요오드 및 설파이트에 과민증 환자에게는 금한다.용법용량1회 10-20mg씩 8-12시간마다 3일간 근주 또는 정주. 다만,증상이 지속될 경우 주의하여 동일과정 반복가능하다.신경병성통증치료제뉴론틴캡슐(가바펜틴)100mg/1cap*2PO-효능: 단독요법 만 13세 이상 청소년 혹은 성인에서의 2차적 전신증상을 동반하거나 동반하지 않은 단순/복합 부분발, 만 3세 이상 어린이 혹은 성인에서의 2차적 전신증상을 동반하거나 동반하지 않은 부분발작에 쓰인다.-약리작용: 가바펜틴은 신경전달물질인 GABA 와 구조적인 관련성이 있으나 그 작용기PT), 활성화 부분트롬보플라스틴 시간(aPTT)이 선별 검사로 많이 쓰이고 있다. 출혈 시간은 혈소판 수의 감소나 혈소판 기능 이상 시에 연장되며, 프로트롬빈 시간과 활성화 부분트롬보플라스틴 시간은 응고인자 감소 시에 연장된다. 특히, 프로트롬빈시간과 활성화 부분트롬보플라스틴 시간은 연장된 항목에 따라서 혈액 응고 과정 중 공통 경로, 내인성 경로, 외인성 경로중 어느 경로에 관여하는 응고인자가 감소한지 선별할 수 있다.PT(%)68~138 %89.5PT(INR)0.87~1.22 INR1.2APPT25.0~41.038.7검사명검사일검사목적 및 방법결과chest AP9/11폐와 심장 계통의 질환에 대해 많은 것을 알려 주는 중요한 검사이다. 폐 부위, 심장, 종격동, 횡격막 및 쇄골, 늑골, 흉추 등의 이상을 검사할 수 있다. 전후면 촬영의 경우 대부분 움직이지 못하는 누워 있는 환자에서 촬영되는 기법으로 필름을 환자의 등쪽에다 두고 X선을 앞에서 뒤로 조사하여 촬영한다. 후전면 촬영상에 비하여 심장의 크기가 커 보이는 등의 약간의 차이점이 있다.no active lung lesion( 활발한 폐병변 보이지 않음)C-spine lat(Flexion & Extention)9/11Lat(Flexion & Extention)-cervical spine instability, 경부의 편타성손상,전방아탈구판별,진구성골절탈구판별-Neutral spinal curvature,spinal motion범위,Ligament stability등을 관찰central & both foraminal stenosis, C3-4(중심, 양쪽 척추사이 구멍협착, 경추 3-4번)6) 진단검사(방사선 검사, 핵의학 검사, 초음파 검사 등)나. 간 호 진 단진단번호발생날짜간호진단해결날짜서명#19/12#1. 수술부위 절개로 인한 조직손상과 관련된 급성통증-합리적 근거급성통증은 대상자가 말하는 경험으로 대상자가 지칭하는 그 시점에 존재하는 대상자가 말하는 그것이다. 실재적 혹은 잠재적 조직손상 혹은렸다.

의/약학| 2023.04.18| 27페이지| 2,000원| 조회(105)

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