여성간호실습Ⅱ Case Study- NSVD실습기관실습부서실습기간학번/이름제출일담당교수님목차1. 문헌고찰 12. 자료수집1) 일반적 사항 22) 과거 건강력 23) 과거 임신관련 정보 24) 현 임신관련 정보 35) 각종 임상검사 36) 사용 약물 37) 정상 산욕기 산부의 사정 기록지 58) 산모의 심리정서적 반응과 욕구 59) 산후관리 610) 모유수유에 대한 계획 63. 간호진단 및 계획 64. 참고문헌11Ⅰ. 문헌고찰자연분만 (NSVD, Normal Spontaneous Vaginal Delivery)1. 정의: 'Normal Spontaneous Vaginal Delivery‘의 약어로 말 그대로 질을 통한 자연적인 분만을 뜻한다. 가장 일반적으로 시행되는 분만법으로 산모와 태아 모두 신체에 특별한 이상이 없이 건강하여 자연적으로 진통이 올 때까지 기다렸다가 진통이 시작되면 정상적인 분만으로 진행하여, 질을 통해 아기를 낳는 분만법이다.2. 분만의 시작진통(Labor)진통은 자궁의 수축과 함께 진행되며 처음에는 20~30분 간격으로 10~20초간 지속되다가, 점점 진통과 진통 사이의 간격이 짧아져 10분 이내로 오면서 진통강도가 심해진다.이슬(Show)끈끈하고 흰 점액에 피가 조금 섞인 분비물이 나오는 것을 말한다. 이슬이 보인다고 항상 진통이 바로 시작되는 것은 아니지만, 대부분 이슬이 비치고 10시간에서 3일 뒤에 진통이 나타나므로 침착하게 입원준비를 하는 것이 좋다.양막파수(Rupture of membrane)출산이 임박했음을 알리는 신호이다. 따뜻한 물과 같은 액체가 질을 통해 흘러나오는 현상으로 양막이 파열되었다는 증거이다. 자궁구가 열리는 순간에 태아와 양수를 싸고 있던 양막이 찢어지면서 양수가 흘러나온다. 대부분은 진통이 시작되고 분만이 진행되면서 파수가 되는 것이 보통인데, 20~30%에서는 진통이 없이 양수가 먼저 흐르는 조기 파수를 경험한다.3. 분만 과정의 단계1) 분만 1기분만 1기는 규칙적인 자궁수축에서 자궁경관의 완전 개대까지~4cm 보일 때, 보통은 *episiotomy를 실행한다. 태두는 하강하여 외전을 일으키면서 만출한다. 분만 후 제대는 복벽에서 5cm거리 정도에서 1회 결찰하고 2cm부위에서 다시 한 번 결찰한다. 조산아의 경우는 즉시 제대를 결찰한다.*회음 절개술(episiotomy): 출산 압력으로부터 아두 보호, 분만 2기 단축, 중요 장기의 손상을 방지하기 위해 시행하며 median, mediolateral, lateral 방향으로 episiotomy를 시행할 수 있다.▶ 회음부 열상- 제 1도 열상: 질 점막과 피부손상으로 국한한다.- 제 2도 열상: 제 1도 열상과 함께 회음체부의 손상을 의미한다.- 제 3도 열상: 제 2도 열상과 항문 괄약근이 손상된 상태이다.- 제 4도 열상: 제 3도 열상에 직장전벽까지 손상된 상태이다.3) 분만 3기분만 3기는 태아의 만출 이후부터 태반이 완전히 만출되기까지의 시기를 말한다. 분만 후 2~5분 후에 태반 박리와 만출이 일어난다.- Schultz기전: 매끄러운 태아면이 먼저 나온 후 혈종이 흘러나오는 것, 약 80% 차지- Duncan기전: 혈종이 먼저 흘러나온 후 울퉁불통한 모체면이 나오는 것4) 분만 4기분만 4기는 태반만출 후 1~2시간까지를 말하며, 산모와 신생아가 출산이라는 생리적 과정에서 회복되고 새로운 관계가 시작되는 중요한 시기이다. 출산 후 2시간 동안 모체는 임신 전 상태로 돌아가려는 재적응이 시작되면서 신체 기관들은 안정되기 시작한다. 자궁은 수축된 상태로 복부의 중아에 위치하며 자궁저부는 대개 치골결합과 제와부의 중간 부분에 위치한다. 자궁경부는 태반 만출 직후 단단해지며 산모는 갈증이나 배고픔을 호소할 수 있다.Ⅱ. 사정1. 일반적 사항이름이승O나이만 28세결혼상태기혼 (결혼기간 2년)교육상태대졸직업주부종교무교경제상태무응답동거가족남편입원일2020년 2월 12일입원동기 및 주 증상Labor2. 과거 건강력1) 임신 및 출산에 영향을 미치는 질병의 과거력: None2) 사고 및 상해수술 경험: None3도, 진통미약, 분만 후 출혈, 이완성 자궁출혈, 자궁퇴축부전, 제왕절개술 등드물게 쇼크가 나타날 수 있으며 자궁의 과도한 진통, 이완출혈 등이 나타날 수 있음[그림 7] 플라스마솔루션에이주 1000mgIV순환혈액량 및 조직간액의 감소 시 세포외액의 보급 및 보정, 대사성 산증의 보정주사부위의 열감, 감염, 정맥혈전증, 정맥염, 삼출, 과다혈량이 나타날 수 있으며 대량, 급속투여에 의해 뇌부종, 폐부종, 말초부종, 대사성 알칼리증이 나타날 수 있음[그림 8] 이연리보스타마이신주사액 1.5mgIM연쇄구균, 포도구균 등 유효균종에 사용, 창상 및 수술 후 2차 감염 예방드물게 쇼크가 나타날 수 있으며 발진, 두드러기, 홍반 등이 나타날 수 있음[그림 9] 도란찐주 50mgIM중증 및 중등도의 급만성 동통, 진단 및 수술 후 동통상용량 이상 투여 시 발작이 나타날 수 있으며 쇼크, 호흡곤란 등이 나타날 수 있음[그림 10] 액상하이랙스주Side조직 내에 과다하게 존재하는 체액 및 혈액의 재흡수 촉진드물게 쇼크를 동반한 중증의 알레르기 반응이 나타날 수 있으며 발열, 발적 등이 나타날 수 있음6. 사용 약물7. 정상 산욕기 산부의 사정 기록지항목분만일분만 1일분만 2일전신적인 상태피부, 머리, 눈, 귀, 코, 입, 복부 등땀을 많이 흘린 상태, 창백한 피부NormalNormal활력징후혈압14:00am - 98/68mmHg18:00pm - 101/58mmHg9:00am - 108/71mmHg18:00pm - 102/65mmHg6:00am - 105/66mmHg맥박14:00am - 90회18:00pm - 110회9:00am - 96회18:00pm - 82회6:00am - 89회호흡14:00am - 20회18:00pm - 22회9:00am - 20회18:00pm - 18회6:00am - 18회체온14:00am - 37.1℃18:00pm - 36.3℃9:00am - 37.4℃18:00pm - 37.1℃6:00am - 37.0℃자궁저부 높이---질 출혈산모 본인이 출혈이 많은단 1: 회음부 열상과 관련된 통증간호진단 2: 분만으로 인한 출혈과 관련된 낙상위험성진단회음부 열상과 관련된 통증일시2020년 2월 12일목표단기목표: 분만 다음날인 2020년 2월 13일까지 대상자의 NRS점수를 3점 이하로 회복한다.장기목표: 퇴원 시까지 (2020년 2월 14일) 대상자는 통증을 호소하지 않는다.객관적 자료주관적 자료회음절개 有- midline incision- 3rd degree laceration회음부에 발적과 부종이 보임NRS점수 - 14:00pm 5점- 18:00pm 7점통증을 호소하며 찡그리는 표정을 관찰함“밑이 욱신거리고 아파요.”“아래도 너무 아프고 골반도 아파요.”“진통제 좀 주실 수 있으신가요?”“밥 먹고 약을 먹었는데 아픈건 똑같아요.”계획이론적 근거1. 회음부 절개부위의 부종 및 발적 여부를 사정한다.간호사는 산모가 호소하는 통증 부위에 부종 및 발적이 있는지, 통증 양상은 어떤지 관찰하고 살펴봐야 한다.2. 4시간마다 대상자의 활력징후를 사정한다.활력징후 측정은 대상자의 상태를 사정하거나 문제를 확인하는데 기초적인 방법이다.3. 4시간마다 NRS를 통해 대상자의 통증양상을 사정한다.대상자의 통증을 사정하는 기초적인 방법이다.4. 좌욕에 대해 설명한 후 이를 적용한다.좌욕은 회음부 열상과 관련된 통증 및 불편감을 감소시킬 수 있다.5. 냉요법에 대해 설명한 후 이를 적용한다.회음부에 얼음찜질을 적용하는 것은 회음부의 열감을 내려주고 발적과 부종 형성을 줄인다.6. 처방에 따라 진통제를 투여한다.약물은 통증 조절에 가장 효과적인 방법이다. 산후 불편감을 완화시키거나 감소시키기 위해 흔히 사용한다.7. PCA 사용법에 대해 교육한다.진통제에 대해 이해를 하고 사용법을 익혀야 올바른 방법으로 PCA를 사용할 수 있다.8. PCA와 관련된 합병증을 확인한다.PCA의 합병증은 오심, 구토, 오한, 낙상 등이 있다.수행1. 회음부 절개부위의 부종 및 발적을 사정하였다.날짜시간부종발적2월 12일14:00pm(+)(+)18:00pm18:00pmBP98/68mmHg101/58mmHgP90회/분110회/분R20회/분22회/분T37.1℃36.3℃- Bleeding: 90cc (분만 후 2시간 후)- 일어나거나 앉을 때 보호자의 부축을 받거나 물건을 지지하는 행동을 관찰함“패드에 피가 많이 묻어서 좀 자주 교체해요.”“아기 보러가고 싶은데 어지러워서.. 혹시 휠체어를 쓸 수 있나요?”“눈 앞이 살짝 빙 도는 듯 어지러워요.”계획이론적 근거1. 대상자의 자궁수축 정도를 사정한다.자궁수축정도에 따라 출혈양이 결정될 가능성이 높기 때문이다.2. 대상자의 활력징후를 4시간마다 사정한다.활력징후 측정은 대상자의 상태를 사정하거나 문제를 확인하는데 기초적인 방법이다.3. 대상자의 낙상위험도를 사정한다.Morse Fall scale(낙상 위험성 평가 도구)를 이용하여 위험도를 cmrwjdgkadmfhTJ 낙상에 대한 객관적인 자료를 얻고 분류할 수 있다.4. 처방에 따른 자궁수축제를 투여한다.자궁수축제를 사용하여 출혈량을 감소시킬 수 있다.5. 처방에 따른 철분제를 투여한다.철분제는 체내의 헤모글로빈 생성에 도움을 준다.6. 대상자의 침대 side rail를 올려준다.침대에 있는 시간이 많은 대상자에게 side raie을 올려줌으로써 낙상의 위험을 감소시킬 수 있다.7. 대상자에게 모유수유와 자궁수축의 관련성에 대해 교육한다.모유수유 시 옥시토신과 프로락틴이 분비되며 자궁의 수축을 증가시킨다.8. 대상자와 보호자에게 산후출혈에 대한 예방법을 교육한다.산후출혈을 예방하는 방법에 대해 교육하고 대상자가 수행함으로써 출혈을 감소시키고 예방할 수 있다.9. 대상자와 보호자에게 낙상위험요소와 예방법에 대해 교육한다.대상자와 보호자에게 낙상예방법에 대한 교육을 통해 대상자가 더 이상 낙상을 하지 않으며 낙상 예방에 대한 인지를 증진시킬 수 있다.10. 대상자가 출혈을 경험할 시 겪을 수 있는 합병증을 확인한다.출혈 시 나오는 증상으로는 혈압이 떨어지고, 체온도 떨어지지만 맥박과 호흡 수는 올라간다.11. 대상자가 낙
Case Study- 비소세포암 (Non Small Cell Lung Cancer)실습병원실습병동실습기간학번/이름제출일담당교수님목차1. 간호사정1) 일반적 배경 12) 건강력 13) 신체검진 1~24) 개인위생 35) 대인관계 및 의사소통 36) 수면과 휴식 및 스트레스, 건강관리 37) 진단검사 3~58) 투여 약물 5~112. 간호과정 123. 참고문헌12~13A. 간호사정1. 일반적 배경 (General Information)성명: 이??연령: 만 74세성별: 남결혼상태: 기혼교육정도: 무응답종교: 무교직업: 무직경제상태: 무응답입원일: 2019.03.03진단명: Non small Cell Lung Cancer2. 건강력 (Health History)1) 과거 건강력 (Past Medical History)① 과거질환: Pneumonia (진단일: 2018년 12월 28일), COPD (진단일: 2018년 12월 28일),NSCLC (진단일: 2019년 1월 9일)② 입원경험: 2018년 12월 28일 기침 검사를 위해 입원, 2019년 2월 6일 1차 항암치료를 위해 입원수술경험: 2019년 2월 7일 Chemoport insertion③ 흡연력: 현재 비흡연 (12월 28일 흡연력: 1갑/1Day, 흡연 년수 20년 이상→ 20갑년 이상)2) 주 증상(Chief Complains)2018년 12월 28일: “한 달째 기침이 멈추지 않아서 검사하러 왔어요.”상기 73세 남환으로 1달 전부터 Cough증상으로 개인병원 약물치료 후 호전이 없어 본원폐렴 진단 하에 치료 위해 입원하심2019년 2월 6일: “항암치료 받으러 왔어요.”2019년 3월 3일: “항암치료 받으러 왔어요.” (3월 5일 2차 항암치료 예정)3. 신체검진 (Physical Examination); 입원 당시1) 전반적인 상태신장: 161cm 체중: 52.1kg3/3 15:003/3 18:003/4 6:003/4 10:003/4 18:003/5 6:003/5 10:003/5 18:00BLT (SGPT)20-28u/l0~40γ-GTP42-76 (▲)u/l0~55ALP98-67u/l38~110LDH678 (▲)-469 (▲)IU/l208~450BUN15.129.2 (▲)43.6 (▲)mg/dl8~24Creatinine1.071.171.24 (▲)mg/dl0.5~1.2P (phosphorus)4.14.33.7mg/dl2.7~5.1Ca (Calcium)Ca (Calcium)8.58.57.9 (▼)mg/dl8.5~10.2Ca*P product353729Mg (Magnesium)2.01.81.8mg/dl1.8~2.6CRP30.02 (▲)1.889.95 (▲)mg/l0~5Glucose112136112mg/dlNa (Sodium)137132 (▼)132 (▼)mmol/l136~145K (Potassium)3.74.53.2 (▼)mmol/l3.5~5.1Cl99 (▼)101107mmol/l101~109PT (Prothrombin Time)PT(sec)12.7--sec10.3~13.1INR1.09--0.91~1.15PT(%)85.0--%74~117aPTT24.8--sec20.6~33[CBC]RBC CountRBC Count3.82 (▼)3.79 (▼)3.80 (▼)10?6/μl4.2~6.3MCV98.2 (▲)98.9 (▲)94.2fL81~96MCH34.0 (▲)34.0 (▲)33.4 (▲)pg27~33MCHC34.734.435.5g/dl32~36Hemoglobin (Hb)13.012.9 (▼)12.7 (▼)g/dl13~17Hematocrit (Hct)37.5 (▼)37.5 (▼)35.8 (▼)%39~52RDW12.413.012.6%11.5~14.5PLT CountPLT Count541 (▲)520 (▲)23310?3/μl140~400MPV9.09.810.7fL8.8~12PCT0.49 (▲)0.51 (▲)0.25%0.19~0.38P-LCR17.224.230.3%PDW9.510.812.5fL9.2~15,8WBC Count6.8511.0 (▲)4.9410?3/μl4ant DR Cap. 30mg1. 미란성 식도염의 치료2. 미란성 식도염의 치료 후 유지3. 증후성 비미란성 위식도 역류질환 과 관련된 속쓰림의 치료설사, 복통, 구역, 상기도 감염, 구토 등이 발생할 수 있다.[그림 4]시너젯 세미정Synerjet Semi Tab.중등도-중증의 급, 만성 통증1) 쇼크 등의 과민증상, 무력증, 피로, 홍조, 때때로 흉통, 경직, 실신, 두통, 진전, 때때로 운동실조, 경련, 긴장항진, 편두통, 편두통 악화, 불수의근의 수축, 지각이상, 혼미, 현기증이 나타난다.2) 복통, 변비, 설사, 소화불량, 방귀, 구내건조, 구역, 구토, 때때로 연하곤란, 혈변이 나타난다.[그림 5]뮤코스텐 캡슐 200mgMucosten Cap.급.만성기관지염, 기관지천식, 후두염, 부비동염, 낭성섬유증1) 드물게 구역, 구토, 구내염, 가슴쓰림, 설사 등이 나타난다.2) 드물게 두드러기, 가려움, 발진, 두통, 이명이 나타난다.3) 드물게 빈맥, 고혈압이 나타난다.[그림 6]레보투스정 60mgEdro Tab.급·만성기관지염1) 구역, 소화불량, 설사, 구토가 나타날 수 있다.2) 피로, 기능쇠약, 반수, 혼수, 두통, 어지러움이 나타날 수 있다[그림 7]신일폴산정 1mgFolic Acid Tab.1. 폴산결핍증의 예방 및 치료2. 폴산의 수요가 증대하여 식사로부터 섭취가 불충분한 경우의 보급3. 악성빈혈의 보조요법 (비타민 B12 결핍으로 인한 빈혈 제외)1) 홍반, 피부발진, 가려움, 전신권태, 호흡곤란 등의 알레르기 증상2) 식욕부진, 구역.구토, 부종, 체중감소가 나타날 수 있다.3) 위장관장애, 수면변화, 집중부족, 과잉행동, 과민성, 흥분, 우울증, 혼란, 판단력 장애 등의중추신경장애가 나타날 수 있다.[그림 8]이프리드정 50mgIprid Tab.기능성소화불량으로 인한 소화기증상(복부팽만, 식욕부진, 속쓰림, 구역, 구토)1) 쇼크 및 아나필락시스 증상 : 쇼크, 아나필락시스 증상이 나타날 수 있으므로 충분히 관찰한다. 혈압저하, 호흡곤란 혹은 점막염이 나타날 수 있다.[그림 18]대한디-만니톨주사액(25%) 100mlDaihan D-Mannitol Injection(25%) (100mL)1. 수술 중, 수술 후, 외상후의 급성 신부전의 예방 및 치료2. 약물중독 시 배설촉진3. 두개내압 강하 및 뇌용적의 축소가 필요한 경우1) 물게 흉부압박감, 협심증, 빈맥, 고혈압 또는 저혈압이 나타날 수 있다.2) 드물게 두통, 구역, 구토, 어지러움이 나타날 수 있다.3) 과민반응 : 알레르기 병력이 있는 환자는 이 약에 중증의 알레르기 반응 또는 아나필락시가 나타날 수 있다.4) 고용량 투여시 중추신경계 독성이 나타날 수 있다.[그림 19]휴메딕스덱사메타손포스페이트이나트륨주사Humedix Dexamethasone Sodium Phosphate Injection1. 내분비 장애 : 원발성 및 속발성 부신피질기능부전증, 급성 부신피질기능부전증, 부신성기증후군2. 피부 질환 : 천포창, 중증 건선, 신경성 피부염, 성인의 부종성 경화증, 태선3. 알레르기성 질환 : 기관지 천식, 접촉성 피부염, 아토피성 피부염, 혈청병, 계절성 또는 다년성 알레르기성 비염, 약물과민반응, 두드러기, 아나필락시성 쇼크4. 위장관 질환 : 궤양성 대장염5. 혈액 질환 : 후천성 용혈성 빈혈, 혈소판 감소증1) 감염증: 감염증의 유발, 감염증의 악화가 나타날 수 있다.2) 소화기계: 소화성 궤양, 위장관 출혈, 췌장염, 설사, 구역, 구토, 위통, 가슴쓰림, 복부 팽만감, 구갈, 식욕부진, 식욕항진 등이 나타날 수 있다.3) 체액?전해질: 부종, 고혈압, 혈압상승, 저칼륨성 알칼리혈증, 나트륨저류, 체액저류 등이4) 혈액: 백혈구 증가, 혈전증 등이 나타날 수 있다.5) 과민증: 발진, 아나필락시와 같은 반응이 나타나는 경우에는 투여를 중지한다.6) 기타: 발열, 피로감, 스테로이드성 신증, 체중증가, 정자수 또는 그 운동성의 증감, 딸꾹질, 권태 등이 나타날 수 있다.[그림 20]라식스주사 20mgLasix Injection있다.2) 소화기계 : 췌장염이 나타날 수 있다. 구강점막염, 미각장애, 식욕부진, 구역, 구토, 배가 거북함, 설사, 복통, 요통, 혈청 아밀라아제 수치 상승 등의 증상이 나타날 수 있다.[그림 31]대한글루콘산칼륨주 20mlCalcium Gluconate Injection Daihan1. 저칼슘혈증2. 두드러기, 마그네슘 중독1) 소화기계 : 식욕부진, 구역 및 구토, 변비, 위통 등의 증상이 나타날 수 있다.2) 순환기계 : 말초혈관이완 및 혈압강하, 심박동불규칙 등이 나타날 수 있다9. 투여 약물B. 간호과정 (사정일: 2019.03.09.)간호 진단지속되는 설사와 관련된 불편감 완화간호 목표24시간 내에 환자는 설사의 횟수를 2회로 준다.간호 사정객관적 자료주관적 자료① 10분에 한 번씩 화장실에 가는 모습이 보임. (하루 약 10회 이상 목격)② 복부 통증 사정 시 NRS 점수 5점③ 복부 청진 시 장음이 증가함.④ 식은땀을 흘리며 탈수 증상을 보임.⑤ 검사 결과 Na 수치 감소BP(mmHg)108/66PR(회/min)68RR(회/min)20T(℃)37.3＊ 활력징후 3/9 18:00① “어제부터 계속 설사를 해서 몸에 힘이 없어”-by. 본인② “변이 물같이 나와, 물 밖에 안나와”-by. 본인③ “아랫배가 땡기는 듯 아파” -by. 본인④ “새벽에 자꾸 깨서 화장실에 가더라고.. 잠도 못 잤어.” -by. 보호자⑤ 통증으로 인한 찡그린 얼굴간호 계획1. 수분섭취, 배설량을 측정한다.2. 수분, 전해질을 보충한다.3. 미지근한 물 또는 이온음료를 자주 섭취하도록 한다.4. 복부에 온팩을 적용해준다.5. 기름진 음식과 고섬유질 식품을 제한한다.간호 수행이론적 근거1. 수분섭취와 배설량을 측정하였다.2. 수분, 전해질 보충을 위해 새로운 N/S로 교체해 주었다.3. 미지근한 물을 자주 섭취하도록 교육했다.4. 복부에 약 60℃정도의 온팩을 피부보호용 얇은 포와 함께 적용해주었다.5. 설사 시 고섬유질 식품을 제한해야 하는 이유를 교육하였다.- 수분섭취415
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