성인간호학 ⅡER(응급실)실 습 장 소ㅇㅇㅇ 병원과 목성인간호학 Ⅱ담 당 교 수학 번 / 반성 명실 습 기 간9.9~9.27제 출 일9.26일반적인 응급실(ER)의 SYSTEM* ? KTAS(응급환자 분류도구)를 통해 중증도 분류를 실시한다↓? 초기 V/S CHECK↓? Dr의 진료 그 후 order에 따라 처치를 한다↓? 필요한 진단검사를 실시한다(피검사, x-ray, CT 등)↓? 증상에 따라 입원 또는 퇴원을 시킨다KTAS 란 무엇인가?KTAS(Korean Triage and Acuity Scale)는 한국형 응급환자 분류도구를 의미하는 영어 줄임말로 2012년 캐나다 응급환자 분류도구인 CTAS(Canadian Triage and Acuity Scale)를 우리나라 의료상황에 맞게 변형하여 KTAS이 개발되었다.KTAS는 환자를 평가할 때 증상을 중심으로(symptom-oriented) 분류하는 도구로서 환자의 첫 인상을 평가한 후에 감염 여부에 대한 기본적인 문진과 진찰을 시행하고 환자가 호소하는 증상에 따라 공통적으로 적용할 수 있는 1차 고려사항과 증상에 따라 특별히 적용해야 할 2차 고려사항으로 환자의 중증, 긴급도를 결정하며 이런 방법으로 분류된 병원 단계와 병원 전 단계의 KTAS 결과에 따라 환자는 적절한 병원으로 이송할 수 있게 되며, 병원에 도착한 후 분류 결과에 따라 진료의 우선순위를 결정하고 필요한 경우 안전한 대기 시간을 예측할 수 있게 된다● 응급실에서 직접 본 처치들1) 갑자기 발생한 dizziness 주호소로 내원, 빙글빙글 도는 양상을 호소함N/S 500cc iv startedN/S 100cc+맥쿨1a+디아제팜0.5a mix IV inj2) 과식을 하고 난 후 새벽부터 복통(abdominal pain)이 심하고 diarrhea증상으로 내원함Gastroenteritis5% DW 0.5L + 메르트씨 2cc mix iv startedN/S 100cc + 케로라 1a mix iv + 안티모딕 1a iv inj3) 교통사고로 인해 hypotention(저혈압)급속으로 저혈압을 잡기위해 먼저 50% DW 100cc 짜리를 50cc iv로 주입한 후 10% dw 500cc를 주입하여 처치9) Snake bite환자의 물린 부위를 소독솜으로 닦은 후 베타딘과 생리식염수를 희석한 물에 담가둔다.이후 코박스를 이용하여 하루 동안 해독을 해야 한다10) 골절 FractureX-ray를 통해 환자의 상태를 확인한 후 상처부위가 있다면 드레싱하고 골절부위를 포함하여 주변부를 붕대로 감고 GR splint를 이용하여 다리를 고정시킨다1. 호흡기계 응급1. 만성폐쇄성폐질환(Chronic obstructive pulmonary disease, COPD )1) 정의기도가 폐쇄되거나 좁아져서 기도의 공기유통이 계속적으로 폐쇄되는 질환으로 분비물의 축적이나 기도점막의 부종, 기관지 경련, 폐조직의 파괴로 초래된다. 일반적으로 40~50세에서 발생하며 천천히 악화되는 병2) 증상- 호흡곤란(숨참, dyspnea), 빈호흡(빠른호흡,tachypnea), 천명음, 기침, 다량의 객담- 체중감소, 피로- 특히 노인은 정상적 인 노화에 따른 폐기능 감소와 더불어 질환으로 인해 심한 폐기능 손상이 동반되어 기좌호흡, 청색증, 곤봉형 손톱, 빈맥, 심계항진, 술통형 흉곽(폐기종)이 나타난다3) 간호 및 치료비수술요법 COPD 관리는 기도유지, 모니터링, 산소요법과 약물요법- 기도의 개방성 유지: 대상자의 머리, 목, 가슴을 일직선으로 유지하고 분비물을 액화시켜 배출한다- 모니터링: 2시간마다 대상자를 사정, 처방된 산소를 제공하고, 치료반응을 평가, 합병증을 예방, 자발적인 호흡을 할 수 없는 호흡부전 대상자에게 삽관하고 기계적 환기를 실시한다- 산소요법: 저산소혈증의 증상 완화를 위해 산소를 투여하고 동맥혈가스분석(ABGA)으로 그 효과를 평가, 보통 비강 캐뉼러로 2~3L/분 또는 Venturi mask를 통하여 40%까지 산소를 제공, 저산소혈증과 만성고탄산혈증이 있는 대상자는 더 낮은 농도의 산소(비강 캐뉼러로 1가하므로 산소요법이 필요 없어진다기도개방유지만성기관지염과 진행된 폐기종 대상자는 분비물을 제거하지 못해 호흡곤란과 부적절한 산소화가 초래된다. 다량의 분비물은 호흡기 감염을 유발하며 간호사의 정기적인 호흡음 사정, 효과적인 기침 유도, 수분공급과 체위배액법, 적절한 약물사용 등은 기도 청결에 도움이 된다. 이런 방법이 효과가 없다면, 일시적이거나 영구적인 기관절개술을 시행한다체위 가스교환 증진에서 설명한 적절한 체위를 취하는 것도 중요하다수분공급 금기가 아니면, COPD 대상자에게 분비물의 액화를 돕기 위해 1일 2~3L의 수분을 섭취하도록 한다. 가습기는 건조한 기후에서 생활하는 대상자나 겨울에 건열을 사용하는 대상자에게 도움이 된다. 가습기를 매일 청결히 하여 곰팡이 포자의 성장을 막도록 하고, 이를 대상자에게 교육한다영양섭취오심, 조기 포만, 식욕상실, 식사로 인한 호흡곤란이 자주 있으며 또한 호흡에 힘이 들면 칼로리와 단백질 필요량이 증가, 섭취량은 감소하는데 필요량이 증가하여 단백질-칼로리 영양불량상태가 된다. 영양불량은 체중, 호흡근육량, 호흡근 강도, 폐 탄력성, 폐포-모세혈관을 약화시켜 비효율적인 호흡양상을 초래하며 이러한 문제를 예방하기 위해 대상자에게 식이상담을 한다대상자의 체중 피부상태, 혈청 albumin과 같은 영양지표를 모니터하는 것도 방법이다.호흡곤란 관리 호흡곤란은 음식섭취를 어렵게 하는 가장 흔한 문제이며 식전에 휴식을 취하면 식사하는 동안의 호흡곤란을 경감시킬 수 있다. 식사와 관련된 호흡곤란이 기관지 경련이나 분비물 때문이라면 식사 30분 전에 기관지 확장제를 사용해야 한다. 식사는 소량씩 하루 4~6회 제공한다.식이 대상자에게 씹기 쉽고 가스를 형성하지 않는 음식을 선택하도록 교육한다또한 고칼로리, 고단백 식이를 먹도록 권장한다. 만일 조기 포만감이 문제라면 식사 전과 식사 중간에는 물을 마시지 않게 한다. 마른 음식은 기침을 자극하고, 우유와 초콜릿 같은 음식은 타액과 분비물 농도를 증가시키고 카페인 음료는 이뇨를 촉진하여자 위에 팔꿈치를 놓게 하거나 작업대 높이를 조절하여 긴장과 피로를 줄인다. 긴 손잡이가 있는 쓰레받기, 깃털 먼지털이 같은 가사 도구를 사용하여 몸을 구부리거나 손을 뻗치는 활동을 최소화 시킨다.대상자가 자주 사용하는 물품을 손에 쉽게 닿을 수 있는 곳에 두며 걷는 것과 같이 에너지를 요구하는 활동을 하고 있을 때는 말하지 않도록 한다. 또한 활동하는 동안 호흡을 참지 않도록 한다.호흡기 감염 예방사람들이 많이 모이는 곳은 피하도록 교육하고, 폐렴 예방접종과 매년 인플루엔자 백신 접종이 중요함을 강조한다대상자 교육대상자는 만성적이고 무력해지는 질환에 대해 자세히 알아야 자신을 더 잘 관리할 수 있다. 대상자와 가족에게 투약, 감염의 징후와 증상, 호흡기 자극의 회피, 식이요법, 활동 등에 대해 설명, 대상자에게 질환을 악화시킬 수 있는 스트레스요인을 확인하고 피하도록 한다.간호사는 입술을 오므린 호흡, 복식호흡, 바른 자세, 이완술, 에너지 보존, 기침과 심호흡을 포함한 호흡법을 교육, 저산소혈증 대상자는 가정에서 산소를 사용할 수 있게 한다퇴원 시 병원에서 가정으로 불편함 없이 이동할 수 있도록 도와야 한다. 대상자에게 산소요법, 침대, 분무기 등이 필요할 수 있다.COPD는 평생 완화와 악화가 반복되는 질환. 흡연자였던 대상자는 자신을 향한 분노감을 느낄 수도 있다. 간호사는 대상자가 불안과 우울증, 비효율적인 대응을 경험할 수 있음을 대상자와 가족에게 설명해야 한다.2. 심맥관계 응급2. 고혈압(hypertension)1) 정의- 수축기혈압 140 mmHg 이상, 이완기혈압 90mmHg 이상으로 지속되는 상태2) 임상증상- 대부분 무증상- 표적기관인 심장, 눈, 뇌, 신장 등에 합병증을 일으킴- 일반적인 증상? 두통, 현기증, 어지럼증? 코피, 얼굴이 빨개짐? 피로, 불면증? 손발이 자주 저리며 차갑고 부종이 생기며 청색증 나타남? 작은 움직임에도 숨이 차고 가슴이 답답하고 두근거림? 귀 울림 현상? 눈이 쉽게 충혈, 침침해지며 실명의 위기를 초래? 협 수 있게 한다- 1개월에 한 번 씩 혈압을 자주 측정한다(2) 약물치료- 식이요법이나 운동 등 여러 가지 관리 방법에도 불구하고 혈압이 140/90mmHg를 넘으면 약물 치료를 실시한다- 혈압과 함께 환자의 심혈관계 질환(심근경색과 뇌졸증을 포함하여)을 고려한다- 1차 약제로는 Thiazide를 기본으로 한 이뇨제를 사용하며, 칼슘통로 차단제, 안지오텐신 전환효소 억제제 등을 사용한다① Thiazide계 이뇨제- 원위세뇨관에서 물과 Na++ 흡수를 억제하여 체액과 전해질의 배설을 촉진시켜 혈량을 감소시킴으로써 혈압을 저하시킨다② K++ 보존 이뇨제- 칼슘과 수소이온을 보유하면서 칼슘과 중탄산염을 배설, 이뇨제로 인한 저칼륨혈증을 예방하면서 혈압을 저하시킨다③ 베타차단제- β1(심근), β2(폐), 혈관, 자궁의 교감신경 수용체의 작용을 차단하여 혈관 이완, 혈관내압과 혈압을 감소시킨다? 칼슘통로차단체- 칼슘이온이 심근과 평활근으로 유입되는 것을 차단, 세포흥분과 유도를 느리게 하여 심박동수와 혈압 감소시킨다⑤ ACE 억제제- 안지오텐신 Ⅰ이 혈관수축제인 안지오텐신Ⅱ로 전환되는 것을 차단한다⑥ 안지오텐신 Ⅱ 수용체 길항제- 혈관 평활근과 부신에서 안지오텐신 Ⅱ의 혈관수축과 알도스테론 생성효과를 차단한다3. 복부 대동맥류 파열(rupture of abdominal aneurysm)1) 정의- 동맥류는 혈관이 국소적으로 넓어지고 확장되는 것을 말한다- 대동맥의 일부가 정상적인 직경의 1.5배 이상으로 영구적으로 늘어난 상태를 대동맥류라고 한다- 대동맥류의 대부분(75 %)은 복부 대동맥에 생기고, 복부 대동맥류의 대부분(약 90%)은 신동맥(대동맥에서 나와 콩팥에 피를 공급하는 동맥)이 나오는 부위보다 아래에 나타난다2) 임상증상- 대부분 무증상- 복부 대동맥류로 진단된 사람의 70-80%가 증상을 느끼지 못하고 지내다가 정기 검진이나 다른 병으로 진찰을 받다가 우연히 발견됨- 일반적인 증상① 배, 옆구리, 허리 등에 통증② 뱃속에서 벌떡거리는 혹이 만져짐③ 주위다.
