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성인간호학 실습 심근경색증 (MI) 평가A좋아요

Ⅳ간호사례연구(양식)Ⅳ. 간호사례연구(양식)사 례 연 구MI ? Myocardial infarction심근경색증과 목성인간호학 실습실습병원/병동실습일자실습지도자Conference 담당 교수제 출 일제 출 자수간호사1)정의-관상동맥의 폐색으로 심근으로의 혈류가 갑자기 차단되어 심근에 괴사를 일으키는 질환-=심장발작(Heart attack)-심장혈관속 내피세포를 손상시켜 죽상경화증을 유발하고 혈액 속 혈소판을 활성화시켜 혈전을 많이 만들어 내는데 이렇게 생긴 혈전이 혈관의 70%이상을 막으면 발생*협심증과의 차이-협심증: 관상동맥의 협착으로 일시적인 혈류감소에 의한 흉통-심근경색증: 관상동맥의 완전폐쇄로 심근에 불가역적인 변화가 오는 것2)원인1.관상동맥 내강의 죽상경화증으로 인한 죽상반(혈관벽의 딱딱한 덩어리)이 점점 커지다가 결국 파열되면서 내용물이 협착된 혈관내로 쏟아짐→ 이로 인해 생성된 혈전에 의해 관상동맥 내강이 완전히 폐색됨→ 관상동맥에 의해 산소와 영양을 공급받는 심근이 괴사를 일으킴.2.관상동맥의 혈류가 일시적으로 감소될 때-관상동맥의 색전증, 관상동맥의 손상, 혈관염, 수술 후 쇼크, 심한 탈수증, 저혈압 등)3)병태생리관상동맥 폐색 후 시간이 경과됨→ 심근의 괴사시간변화발병 후 첫 12시간까지-괴사된 심근조직이 육안으로는 정상적으로 보임18~24시간 후-육안으로 식별할 수 있음-정상적인 적갈색의 심근이 빈혈을 일으켜 회갈색으로 변함2~4일 후-괴사부위가 명확해짐4~7일 후-괴사부위는 더욱 선명해짐-괴사조직의 중앙부위가 매우 유연함→ 출혈과 심근의 파열이 올 수 있음7~10일 후-측부 순환이 형성될 수도 있음-괴사부위에 회색 섬유아세포의 증식이 일어남10일~6주 동안-괴사부위가 섬유성 반흔 조직으로 점차 대치되면서 치유되지만 심장기능은 현저히 약해짐4)증상,징후1.흉통-심한 분쇄성 통증이 일정한 강도로 지속적으로 나타남.-휴식으로 완화되지 않으며 가끔 한쪽 팔, 양팔, 목으로 방사됨.-다른 심장의 질환과는 반대고 흉통이 발열보다 선행되어 나타남.기본적인 정보 제공해 줄 수 있음.6)치료①초기치료-급성 신근경색증이 의심되면 일단 아스피린 및 산소(2~4L/min) 투여-이후 흉통의 조절을 위해서 니트로글리세린설하정(NTG) 가장 먼저 투여-만약 환자의 통증이 지속적이거나 고혈압이나 폐부종이 있는 경우에는 IV로 NTG를 투여하여 심근의 산소 요구량을 감소시키고, 산소 공급을 증가시킴.-니트로글리세린 설하정 외에도 흉통조절에는 morphine IV 가능-베타차단제도 IV 할 경우 심근의 산소요구량을 줄임으로써 흉통 감소시킬 수 있음.②약물요법-수액공급: 응급시 대비하여 정맥수액을 시작하여 정맥선 확보-진통제: ex)Morphine-혈관확장제, 베타교감신경차단제, 칼슘통로제-항응고제: heparine-혈전용해제: t-PA, strepokinase →증상 발현 후 6시간 이내에 투여해야 질병의 치료나합병증 예방에 효과 큼-항혈소판제제: 아스피린-지방감소약물: 죽상경화증을 일으키는 고지방은 심근경색증의 주요원인이 되므로 식이에대해 세심하게 주의, 약물 투여하여 감소시킴 (ex Lopid, Clofibrate,Atorvastatin, Lovastain)③입원 중 관리-병원에 내원하여 응급치료를 받은 후 12시간 동안 침상안정-합병증 없으면 24시간 이내에 침대에 다리를 걸치고 앉거나 의자에 앉기 권장-이후 2~3일까지 저혈압 등의 합병증이 없으면 보행 및 목욕 시행 ]7)간호중재1.협심통 관리-흉통의 특성, 위치, 지속시간, 강도, 특징, 방사유무, 촉진, 완화요인 및 관련 증상을 사정하고 기록하고 흉통발생 시 혈압, 맥박, 호흡을 사정한다. 입원시에는 물론이고 흉통 발작이 있을 때 마다 주기적으로 심전도를 체크해 심근 허혈의 부위나 손상 정도에 대한 정보를 얻을 수 있다.-약물 요법에 대한 환자의 반응을 관찰하고 15~20분 이내 통증 완화가 안되면 의사에게 보고하고 통증이 경감될 때까지 환자 곁에서 안심시키고 안정을 위해 방문객을 제한한다.2.가스교환 증진-심근으로부터 산소공급량을 증가시키기 위해 처방대로 차고 축축한 피부, 회색빛 피부-쇼크상태 진행→ 관상동맥의 관류 감소→ 심근허혈범위 넓어지고 심실괴사 진행→ 사망-예방: 순환혈액량 유지위해 충분한 양의 수액공급, 심부정맥은 즉시 교정-치료: 중심정맥압, 허파동맥쐐기압, 심박출량, 소변량 모니터3.심부전, 폐수종-심근경색과 동시에 나타나거나 일주일 후에 나타남-심부전은 폐수종으로 진행됨.4.심근경색증의 재발-처음 발병 후 6년 이내 20~30% 재발5.심근파열-심근 괴사부위가 유연해져서 초래-심근경색 후 4~7일 후에 일어남6.심실류-심실벽의 조직이 약해져서 늘어난 상태-심실내에서 수축기 동안 압렵이 높아져 약해진 벽이 밖으로 튀어나옴,→3취어나온 부분에 혈액이 모여서 혈전의 근원이 됨-증상: 심실벽이 20%이상 침범당했을 때 나타남-진단: 분마성 리듬, 지속적인 ST분절의 상승과 흉부X선 상의 좌심실 확대, 수축기 동안 심실류 확대7.경색 후 증후군-경색이 있은 후 약 1~6주 경과 후 나타남.-증상: 늑막통, 관절통, 발열-심근괴사에 대한 자가면역반응에 의해 나타나는 것으로 봄-치료: 아스피린, 스테로이드계 약물 이용헤서 불편감 완화간호과정1) 간호사정(1) 개인력나이/성별 : 86세 / F 체중/신장 : 56.6Kg/145.1 cm 정보제공자 : 딸결혼 : 기혼 가족 : 남편, 아들 2명, 딸 1명 종교 : 불교교육 수준 : 초졸 경제 상태 : 중 직업 : 무직입원일자: 2019.08.28 진 단 명 : myocardial infarction(MI), URI(2) 건강력(가) 현병력: 입원해서 현재 사정일까지의 병력① 발병시부터 병원에 오기까지의 상황-내원 2일 전부터 chest pain과 dyspnea 있었으나 자가 관찰하였고 내원 당일 chest pain, 찌르는듯한 통증, dyspnea 지속되어 내원함.② 현재 상태: 주호소(C.C)chest pain, dyspnea, anxiety(나) 과거력개인습관(질병과 관련된): 담배 X 음주 X 식이 일반식 성격 무뚝뚝함운동정도 생활운동만 하는 정도 스트____X_______________복부-이완:_______Normal_______부드러움 / 단단함:___________________응어리가 촉지됨:_____________________크기 / 둘레__________________________장음:________________________________치질:___________X_______________________방광촉진:________X______________________지속적인 배뇨:_______________________뇌졸중 경향:________X___________________대변잠혈반응검사:_______X_______________이뇨제 사용:_________X__________________⑤ 피부피부손상 □무 ?유손상부위 ___Left leg__________손상종류 □찰과상 □발진 □욕창 □화상 ?기타__edema________탄력성 □양호 ?보통 □불량부 종 □무 ?유 부위____left leg_____________모세혈관 충만:_____Normal______________________Homan’s 징후:______X__________________청색증 ; __X____ 고상지두:______X_______정맥류 종창:____X________손톱이상:____X_____체모의 분포 / 질:____Normal______피부색 변화:_______Normal______________________색깔-전반적 양상:____Normal________점막:________입술:_______________손톱:________________결막:_______________공막:________________발한:______________________(나) 의사소통언어장애 ?무 □유언어장애 종류 □말하기 □듣기 □쓰기 □이해하기언어장애 원인____________________________________변화된 의사소통 방식_____________________________(다) 관계① 호흡곤란 정도 등)호흡곤란 10점 중 6점호흡곤란 10점 중 5점Heart/peripheral vascular system(PMI 위치, 심음, 혈압의 특성, 심계항진, 사지의 피부색, 온도, 맥박 강도 등)Pulse 보통 (63회/분)Pulse 평균적으로 높은편임Breasts & Axillae(크기, 대칭, 병변의 유무 등)NormalNormalAbdomen(모양, 대칭성, 장음, 장기의 촉진유무 등)NormalNormalGenitalia(무월경, 월경과소나 과다,성욕 감퇴)NormalNormalMusculoskeletal system(근력, ROM, Daily activity, 골절,관절과 뼈의 통증, 외부고정이나traction, cast 유무 등)NormalNormalUrinary system(핍뇨, 다뇨증, 신결석 등)NormalNormalNeurological system1) 정신상태(의식수준, 지남력, 기억, 언어력, 인지기능 점수-부록의 도구 참조)2) 뇌신경 사정(1∼12번 뇌신경)3) 운동, 감각, 반사기능 사정NormalNormal(5) 진단을 위한 검사① Hematology목적: 감염상태, 혈액응고 능력, 빈혈유무 및 원인, 출혈성 질환, 비뇨기 계통의 이상과 혈액 성분이나 순환기 계통의 이상 등을 알아보기 위함.검체시 주의사항: 용혈에 의해 변할 수 있음에 주의함.구분항목정상범주검사결과(08월 28일)검사결과( 09월 04일)임상적 의의CBCWBC(White Blood Cell)4.0-10.0×103/μL4.3x103/μL4.2x103/μL증가:세균 감염, 염증반응, 백혈병, 임신감소:바이러스 감염, 장티푸스, 재생불량성 빈혈RBC(Red Blood Cell)4.0-6.1×106/μL3.22x106μL4.12x106/μL증가:진성다혈구증, 탈수, 쇼크, 부신부전증감소:각종빈혈, 골수기능부전Hb(Hemoglobin)M; 14-18 g/㎗F; 12-16 g/㎗6.2g/㎗9.1g/㎗증가:혈색소 농축, 화상, 탈수, 위성다혈증감소:빈혈, 백혈병

의/약학| 2020.10.11| 35페이지| 2,500원| 조회(198)

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정신간호학 실습 - 조현병 (편집 조현병) 평가A+최고예요

■ 사례연구 보고서 양식Ⅰ. 대상자 사정1. 건강상태 사정1) 일반적 정보성명 : 성별 : F 연령 : 30세학력 : 고졸 종교 : 무교결혼상태 : 미혼직업 : 없음경제상태 : 중거주지 :입원일 : 2019년 03월 25일 정신의학적 진단명: 편집 조현병입원형태 : 보호입원입원횟수 : 3회의료보장 : 의료급여 1종정보제공자 : 본인, 부모님2) 입원 시 주호소(Chief Complaint) : perplexed behavior, self talking, silly smile,wandering3) 현재의 병력(Present Illess) : 마지막 퇴원 일을 기준으로 현재 입원하게 된 시점까지의 경위를 기술2018년 06월 23일 퇴원 후 입원하기 한달 전부터 투약하지 않았다고 함. 급격히 최근 일주일 전부터 증상 악화. 낮에 자고 밤에 안자고, 돌아다니고 혼자 크게 웃고, self taking, 배회 행동, 마당에서 이상행동, 웃으면서 뛰는 등 이상행동 보임. 바리스타 자격증 따고 바리스타 일 하고 싶다며 부산에 갔는데 부산에서 다른 차의 문을 열려고 하고 길에서 하는 행동이 이상하여 경찰에 신고. 금일 새벽 부모님과 함께 시청에 간 상황에서도 “살려주세요.”하며 도망치고 XX 병원 응급실에서 안정제 맞고 아버지 차로 2019년 03월 25일 본원 내원함.4) 과거력(Past History) : 정신과적 질환 이외에 과거 병력Ⅱ.정신상태 검사1. 외모 및 활동상태 - 일반적 기술(general description)·복장 및 개인위생 __지저분함 _?_단정치 못함 _?_머리가 헝클어짐__꼼꼼함 __적절치 못함·얼굴 표정 _?_조용함 __당황함 __스트레스 받은 상태__민감함 _?_멍한 상태·신체상태 __기형 _?_야윔, 비만 __평균체중·자세 _?_정상 __강직 __구부림·눈접촉 __눈을 감음 _?_눈을 뜸 _?_접촉이 좋다 __접촉피함·활동상태 __반향동작 __납굴증 __자동적 복종 __상동증__매너리즘 __과다활동 __강박증 __정신활동 지연__혼미 __거는지를 본다.Q: 8,5,3,9,1A: “8,5.. 뭐라했었죠?? 기억이 잘,,”·작화증 X ·기시감 X ·미시감 X8. 지남력(orientation)시간／장소／사람“여기가 어디에요?”→“병원이요.”, “지금 몇시에요?”→“(시계 보며) 저녁 8시,,어,,20분이요.“, ”저 분 성함 아세요?“→”이,,00이요 맞나?“? 처음엔 지남력이 없다고 EMR에 되있었지만 직접 질문해본 결과 맞게 잘 대답하셨음.9. 지식 및 지능수준(information & intelligence)·유럽에 있는 나라 3개의 이름 대기 → “유럽?? 어...프랑스 맞나,,? 잘 모르겠어요.”·최근의 톱 뉴스, 한국의 3대도시 →(한국의 3대도시 질문)“서울,부산 ,, 대구..? 맞아요?”·환자의 전반적인 반응을 나이, 직업, 교육적인 배경 등과 비교해 본다.?대답은 하시지만 뜸 들이는 시간도 길고 지식이 좀 떨어지는 것 같음.10. 추상적 사고력(abstract thinking)·사과와 배의 공통점이나 유사성을 설명하게 하거나 속담 뜻 물어보기Q: 사공이 많으면 배가 산으로 간다. 뜻이 뭘까요??A: 어,, 사공이 배 젓는 사람 맞죠?? (“네”), 배 젓는 사람이 많으면 막 이리저리 저으니까 배가 다른 곳으로간다. 아닌가? 잘 모르겠어요..→‘사공’이란 말을 사용했긴 했지만 ‘산으로 간다.’ 대신 ‘다른 곳으로 간다.’라고 표현한 것으로 보아 추상적사고력이 풍부하진 않지만 있음.11. 판단능력과 병식(judgement & insight)·사실과 생각을 비교, 그 상호관계를 이해하고 올바른 결론을 내리는 능력을 본다.·길에서 우표가 붙은 편지를 주었을 때는? →“우체통에 넣어줘야 해요.”·고양이와 쥐가 만나면? →“쥐가 도망가요.”·왜 병원에 왔는지? 어떤 문제가 있는지? →말 안하려함.·치료에 대한 기대12. 임상심리검사검사명시행여부내용다면적 인성 검사(MMPI)Rorschach testKWAIS주제통각 검사Bender-Gestalt test문장완성검사(SCT)O과도한 자신감, 목표 사람과의 상호 관계 ?원할함.·형제간의 서열, 워하는 아이, 원하지 않는 아이, 사생아 ?동생과 사이 원만함.·주 보호자 및 지지 정도 ?아버지,·최근의 본인 및 가족의 스트레스 사건·가족의 치료에 대한 태도 및 기대Ⅴ. 대상자의 현재 기능1. 자기개념·자아존중감, 신체상, 역할 수행, 정체성·개인적인 장단점, 특기, 재능?노래를 잘 부름.(가수가 꿈)·삶의 가치, 삶의 목표나 희망?목표: 돈 많이 벌어서 어려운 사람들 도와주는 것-동물도 소중히 여김, 작은 것이라도 소중히 생각함.2. 타인과의 관계·중요한 사람과 관계 ?부모님과의 관계는 원만함.·관계의 질(교우, 직장, 학교 등) - 고등학교 때 왕따를 당해서 원만하지 않은 것 같음.·상호 작용 수준 및 유형(의존, 자기표현적, 공격적 등)-처음에는 먼저 말을 잘 건네지 않고 소극적이였으나, 몇일 얘기를 하다보니 질문도 먼저하시고 적극적이였음. 하지만 낯선 사람이 함께 있으면 소극적으로 변했고 대답도 잘 하지 않음.3. 사회경제적 상태-중4. 영적기능 상태Ⅵ. 신체적 건강상태신장 : 160cm 정도 체중 : 79.1kg체온 : 36.5 맥박 : 80 호흡 : 20 혈압 : 110/60알러지 : 무 음주 : 무 담배 : 무 커피 : 잘 안마심.·식이섭취, 영양상태-양호·개인위생 수준-옷을 잘 안갈아입고 머리가 헝클어져 있음.-가끔 몸에서 냄새남.·활동과 휴식-오전엔 주로 주무시는 편이며 오후엔 로비에 잘 나와계심.·배설수준-양호·성생활·감염-발 뒤꿈치 감염 위험·수면-오전에 많이 주무심. Day 때 본 결과 오후 2시까지 특별한 일 없으면 주무심.·임상 병리 검사 결과날짜검사수치비고3/25urinalysisglucoseneg정상RBC2~3신장-요로계 질환 의심WBC0~1정상AST51 IU/L높음, 급성,바이러스, 만성 간염, 담도계이상, 간경변, 간암등 의심 가능ALT59 IU/Lhematocrit34.9%낮음, 빈혈, 간경화 의심가능4/1AST38 IU/L정상ALT39 IU/L정상5/1AST23 IU/L정상발작, 손발떨림, 경련,, 어지러움, 고혈압, 간효소 증가Youngproma tab 5mg항정신병약으로 인한 추체외로 증상(근긴장이상, 운동이상, 정좌불능 등)구순건조, 시야흐림, 어지러움, 변비, 초조, 불안, 혼란, 환각, 기억력 장애, 인지장애, 빈맥·물리적 요법(E.C.T 등)·개인 및 정신요법, 인지행동요법·활동요법-‘나를 표현하는 그림 그리기’ 참석→자기가 좋아하는 것이 무엇이고 자기를 표현할 수 있는 것이 무엇인지 생각해보고 그림으로 표현·기타Ⅷ. 정신간호 과정1. 주요 문제(간호문제 목록) :2. 간호진단 및 우선순위 결정(※ 반드시 NANDA 승인 간호진단만 사용)# 1 지각, 인지장애와 관련된 자가간호결핍: 위생# 2 대인관계 능력부족과 관련된 사회적 고립# 3 환청, 망상과 관련된 자신에 대한 폭력 위험성3. 각 간호진단별 간호계획 및 수행주관적 자료객관적 자료간호사정-“선생님은 머리 매일 감으세요?”-“옷 매일 갈아 입어야 하는건가요?”-“머리 잘 안빗어요.”-“손 잘 안씻는데요??”-Schizophrenia 진단받음-Self care 능력이 있으나 잘 씻지 않음.-머리가 헝클어져 있음.-옷을 잘 갈아입지 않음.-머리가 떡져 있음.-씻지 않아 몸에서 냄새남.-식사 전 손에 뭐가 묻었음에도 불구하고 손 씻기를 하지 않음.간호진단#1 지각, 인지장애와 관련된 자가간호 결핍: 위생단기목표1.2019년 05월 08일까지 대상자는 머리감기와 샤워를 하루 1회 시행한다.2.2019년 05월 08까지 대상자는 아침, 점심, 저녁 식사 전 손 씻기를 시행한다.장기목표대상자는 2020년 5월 1일까지 스스로 위생을 관리하고자 하는 의지를 보이고 실행한다.간호중재간호계획이론적 근거간호수행대상자의 평소 양치질, 세수, 샤워, 머리감는 빈도를 사정한다.대상자의 문제행동을 관찰하고 면담을 통해 통찰력을 넓힌다.-빈도를 사정한 결과 양치질과 세수는 잘 했지만 샤워와 머리감는 것은 4일에 한번한다고 대답했다.-머리를 감지 않았을 경우 자연스럽게 대상자의 머리 애기를. 누워있거나 자요.”-“좋아하는 거 남한테 말하는 거 어색해요.”-혼자 있는 것 좋아하냐는 질문에“잘 모르겠어요.. 좋아하진 않아요. 근데뭐 해야 할지 모르겠어요.”-간이진단검사 결과 환자는 타인의 시선이나 평가에 매우 예민해져 있음.-현실검증능력이 저하되어 있고 사회적응이 어려운 상태임.-고등학교 때 왕따를 많이 당함.-언어의 자발성(-): 자신이 먼저 대화를 시도하지 않고 누군가 자신에게 먼저 질문을 하면 그 질문에 대한 답변만 하는 모습 관찰됨.-말을 걸면 소극적으로 대답하고 자신감이 없는 모습임.-집단프로그램에 참여는 하나 적극직이지 않음.간호진단#2 대인관계 능력부족과 관련된 사회적 고립단기목표1.2019년 05월 08일까지 대상자는 집단 프로그램에 적극적으로 참여한다.2.2019년 05월 08일까지 대상자는 다른 환자와 자연스럽게 병동 로비에서나 프로그램 중 대화를 5회 이상 한다.장기목표2020년 5월 1일까지 대상자는 병동 내 다른 환자들 및 치료진들과 활발하게 교류한다.2020년 5월 1일까지 대상자는 환자들과 자신있는 모습으로 의사소통한다.간호중재간호계획이론적 근거간호수행대상자의 말을 경청하고 짧고 잦은 접촉을 시행한다.경청하는 태도와 짧고 잦은 접촉은 신뢰감 형성을 촉진한다. 적극적 경청은 상대방을 존중함으로써 관계를 발전시키는데 도움을 준다.대상자와 접촉 시 대상자의 말을 경청하였고 짧고 잦은 접촉을 함으로써 대상자가 대인관계에 대한 불안감을 감소시킬 수 있도록 하였고 신뢰감을 형성 하였다.활동적인 집단 활동 프로그램들에 참여하도록 유도하고, 위 프로그램 시간에 주변 환자들과 교류하도록 돕는다.읍악요법은 음악 감상, 가창 등을 통해 대상자의 기분을 전환시키고, 집단참여를 통하여 일상생활을 잘 적응하여 사회화를 촉진하고 자존심을 유지하여 사회적으로 적절한 사람이 되도록 하는 것이 목적이다. / 활동요법은 대인관계 기술을 향상시키며 협동심, 참여의식을 경험할 수 있게 하고 자기 표현의 능력을 배우는 기회를 제공한다. 또한 대상자의 잠재능력을

의/약학| 2020.10.08| 12페이지| 2,000원| 조회(990)

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