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뇌경색증 문헌고찰 간호진단 계획 수행 평가입니다

Cerebral Infarction목 차문헌고찰- 뇌경색 정의- 뇌경색 원인- 해부생리- 병태생리- 증상- 진단- 치료- 간호- 예후1. 대상자 사정2. 진단적 검사 결과3. 약물치료4. 간호과정 적용간호진단 / 간호계획(진단적,치료적,교육적) / 간호수행(진단적,치료적,교육적)간호평가문헌고찰? 정의- 뇌경색(cerebral infarction)은 뇌에 혈액을 공급하는 혈관의 폐색으로 인하여 뇌에 혈액 공급이 이루어지지 않아 발생하는 질환이다.- 혈전성 뇌경색(thromboric infarction) : 혈관벽에 콜 레스테롤등이 침착하여 동맥경화로 큰 뇌혈관이 막 힌 상태- 색전성 뇌경색(embolic infarction) : 심장이나 경동 맥에서 생긴 혈전이 뇌혈관을 막힌 상태- 열공성 뇌경색(lacunar infarction) : 작은뇌혈관이막힌 상태이며 80~90%는 고혈압이 원인이다- 뇌신경세포는 혈액을 통한 산소공급과 포도당을 이용해서 살아간다. 뇌의 어떤 부위에 혈류가 차단되어 지속되면 뇌경색에 빠지게 되는 것이다. 혈류차단이 10~20초 정도 경 과하면 그 부위의 뇌의 전기활동이 중단되고, 3분이 지나면 뇌신경세포의 부종이 현저해 지며 5~10분이 경과하면 뇌신경세포의 영양원인 포도당이 모두 고갈되어 뇌신경세포는 죽게 되어 뇌경색에 이르게 된다. 뇌신경세포는 재생이 되지 않아 뇌경색에 이르면 정도 의 차이는 있으나 반드시 후유장해를 남기게 된다.? 원인- 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 동맥경화등으로 혈관이 좁아지게 되면 피가 원활하게 흐르지 못 할 수 있으며 혈전이 쉽게 생겨 혈관이 막힐 위험이 높다.- 혈전이란 피가 엉겨 붙어 생기는 피떡으로 심장에서 뇌로 가는 내경동맥이나 뇌혈관 중 어떤 곳에서든 발생할 수 있다. 혈전이 심장이나 굵은 뇌동맥 등에서 떨어져 나와 말단부 뇌혈관을 막아서 뇌 손상을 유발할 수 있다.- 부정맥, 심부전 및 심근경색의 후유증 등으로 인하여 심장에서 혈전이 생성되고, 손상 받 은 심장 판막이나 심장 안벽에 붙어 있던 혈전이박동과 수축의 강도를 조절한다.- 혈압중추는 작은 동맥의 혈관 직경을 줄이기 위해 혈관벽을 수축시켜 혈압을 조절한다- 호흡중추는 호흡의 빈도를 조절한다.? 망상체(reticular formation)- 뇌간의 중앙에 백색질이 있고 그 속에 회색질이 흩어져 있다. 회색질 속의 신경세포는 신경섬유의 다발로 서로 그물눈처럼 연결되어 있다- 수면과 각성을 반복, 몸의 감각정보, 운동정보 평행정보등을 받아들이고 이들 정보에 의해 의식적으로 활동을 억제할 수 있다.- 4) 소뇌(cerebellum)- 뇌에서 두 번쨰로 큰 부분으로 표면인소뇌겉질은 복합한 주름으로 되어있다- 대뇌의 후두엽 아래에 위치해있다- 근육의 운동을 조화시키며 미세조정을통해 뼈대근육의 수축이 부드럽고 조화를 이루도록 한다.- 뼈대근육의 활성을 조절하여 평형과자세를 유지하고 근육과 관절의 고유감각정보를 받아 신체의 위치조절에사용한다2. 뇌의 보호기능1) 두개골(cranium)- 두개골은 뇌를 보호하는 가장 중요한 뼈이다. 그 중 뇌머리뼈는 손상받기 쉬운 뇌 조직을 둘러싸고 보호하며, 뇌머리뼈의 종류로는 마루뼈(두정골), 관자뼈(측두골), 이마뼈(전두골), 벌집뼈(사골), 나비뼈(접형골), 뒷통수뼈(후두골)가 있다.2) 뇌막(cranial meninges)- 수막(meninges)은 뇌와 척수를 싸고 있는 막 같은 결합조직이다. 뇌막과 척수막으로 나누고 겉에서부터 경막(단단), 지주막(거미줄 같은), 연막(부드러운)순서로 3층으로 구성된다? 경막(dura mater)- 가장 바깥쪽에 있는 강하고 조밀한 속 바깥막의 2개층의 막이다. 뇌막층의 바깥막은 머리 뼈의 안쪽면에 있는 뼈막을 형성하여 뼈막층(periosteal layer)이라한다- 뇌막층은 하나의 층으로 막을 이루고 있으나 특정 영역에서 두 층이 분리되어 혈액으로 차 있는 공간은 경막정맥동(dural venous sinus)을 형성한다- 경막외공간에는 머리뼈에 영양을 공급하는 동맥과 정맥이 존재한다. 외상 혹은 질환이 있는 경우 이 공간에 혈액이 하는 경막동(dura sinus)안으로 배액되어 경정맥(jugular vein)을 거쳐 위대정맥(superior vena cava)으로 순환한다.- 대뇌정맥은 판막(valve)이 없기 때문에 두개내압은 중심정맥압에 의해 영향을 받는다? 증상- 혈관이 막힌 혈관의 위치에 따라 다양하게 나타난다.- 한쪽 팔, 다리의 마비(paralysis) 나타난다- 언어장애(language disorder), 실어증(aphasia)(운동성, 감각성)- 운동성실어증(motor aphasia) : 무슨말을 해야할지를 알지만 소리를 말과 음절로 잘 만들지 못할 수 있다- 감각성실어증(wernicke’s aphasia) : 언어를 이해하는 기능에 문제가 있고 비논리적이다.- 물건이 두 개로 보이거나, 시야의 한쪽이 안보이거나, 한쪽 눈이 안보이는등의 시야장애- 음식을 잘 삼키지 못한다- 보행이 어려운 어지러움증(dizziness)과 구토(vomiting), 갑자기 심한 두통(headache)이 온다- 의식장애(consciousness Disorders)- 중대뇌동맥(middle cerebral artery) : 반대측 편마비(hemiplegia) 팔>다리, 반대측 감각결필, 운동성실어증(motor aphasia), 실인증(agnosia), 실행증(apraxia), 구음장애(articulationdisorder)- 후대뇌동맥(posterior cerebral artery) : 동측성 반맹증(hemiopia), 실어증(aphasia), 건망증, 기억력손상, 시각적 실인증(agnosia)- 전대뇌동맥(anterior cerebral artery) : 반대측 감각장애, 요실금(urinary incontinence), 실명, 일과성흑내장(눈에 외과적 병변이 없는 실명)- 중뇌(mesencealon) : 중간뇌 소뇌성 운동실조(cereellar ataxia), 경미한 편마비(hemiplegia)- 뇌교(pons) : 실조성 반신, 불완전마비(paresis), 감각장애(disturbanee of 8시간이내에 사용된다.- MERCI리트리버는 카테터를 통해 넙다리동맥(aorta femoralis)에서 뇌(brain)로 들어가는 가늘고 긴 철사이다- 혈전(thrombosis)을 잡아 빼내는 동안 혈류를 잠시 멈추도록 풍선카테터를 부풀게하고 혈전이 풍선카테터 내로 당겨지면 몸 밖으로 완전히 제거시킨 뒤 풍선에 공기를 빼고 혈류가(blood flow)흐르도록 한다.? 간호? 가스교환 증진- 병원에 도착한 후 기도개방을 확인한 후, 호흡정지가 예측되거나 심각한 뇌졸중이 발생한 경우에는 기관 내 삽관과 기계적 환기를 해준다.? 뇌조직 관류증진- 뇌로부터 정맥환류를 촉진하기 위해 침상높이를 30도정도로 유지한다- 목정맥이 눌러거나 꼬이면 두개내압이 상승하므로 경부의 과도한 신전, 회전, 굴곡을 피한다- 정서적 스트레스를 피하고 조용한 환경을 제공한다- 기도를 청결히 하며 기도개방을 유지한다? 운동기능증진- 양쪽 사지의 관절운동범위(range of motion, ROM)을 비교하고, 뇌경색 발생 24시간 후부 터 매일 2회씩 2~3시간 동안 수동적 ROM을 수행한다.- 손상된 관절(articulation) 부위는 경축(contracture)이 올 수 있고, 수동운동을 어렵게 하며 뇌졸중 대상자가 강직성 팔과 이완성 다리를 갖고 있는 경우를 흔히 볼 수 있다. 일반적 으로 침범된 다리가 팔보다 더 빨리 회복된다.- 통증이 지속적 경련이 나타나지 않는 범위 내에서 수동운동을 수행하며, 관절을 잘지지 한다. 자주 수동운동을 하여 관절구축(contracture), 근위축(muscular atrophy)을 예방한다. 대상자가 스스로 능동적 관절 운동을 할 수 있으며, 가능하면 건강한 쪽을 이용하여 침범 된 쪽의 수동적 관절운동도 스스로 하게 한다.- 발이 이완된 경우 발처짐(foot drop)을 예방하기 위해 발목이 높은 욕창 예방용 신발을 신겨준다? 삼킴기능증진- 연하곤란(dysphagia)이 있을 수 있으므로 삼키는 능력에 맞추어 단계적인 구강섭취 계획 을 세우도록 한다elirium delusion illusion Hallucination⑤ 기억력 장애 ■ 무 먼기억 최근기억 손상 후 기억(3) 영양① 식사 종류 : 일반식이 ■특수식이 - 당뇨식이② 영양 섭취 경로 : ■ 구강 위관 위(장)루 TPN PICC(4) 배설① 배변 빈도 __1___회/ 일양상 : ■ 정상 변비 설사 실금경로 : ■ 직장 기타 경로 _______________② 배뇨 : 빈도 __6_____ 회/ 일. 총량 1200양상 : ■ 정상 빈뇨 배뇨지연 긴박뇨 요실금경로 : ■ 자연배뇨 간헐적 도뇨 유치도뇨 방광루 Drainage 기 타색 : ■ straw dilution dark yellow redish brownish(5) 피부① 피부색 : ■ 정상 창백 청색 홍조 착색 기타② 부종 : ■ 무 유 부위 양상지 양하지 정도(+2) 특성③ 욕창 : ■ 무 유 -단계: Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ-부위 , 크기 cm x cm(6) 의사소통① 언어장애 ■ 무 유언어장애 종류: 말하기 듣기 쓰기 이해하기언어장애 원인: , 가능한 의사소통 방식:(7) 반사기능① 표재성 반사장애: 바빈스키반사 각막반사 인두반사 복부표재성반사② 심부건 반사: ■ 정상 항진 감소 무반응, 이상부위 ___________③ 안구와 동공반사:안검하수 ■ 무 유, 우측 좌측안감폐쇄 능력 손상 ■ 무 유, 우측 좌측동공크기(우/좌) 3 / 3 , 모양 (우/좌) 원형 / 원형대광반사: 직접(우/좌) 정상 / 정상 , 교감(우/좌) /EOM(CN Ⅲ, Ⅳ, Ⅵ) : ■ 정상 손상, 부위 안구진탕 ■ 무 유기타: 회음반사 무 유, 항문감각 무 유Neck stiffness ■ 무 유, Brudzinski’s sign ■무 유Kernig’s sign 양성 ■ 음성 Homan’s sign 양성 ■ 음성(9) 운동① 근력: 상지 Rt/Lt 10 / 100 % 하지 Rt/Lt 10 / 100 %■ 편측(부전)마비 사지(부전)마비 하지(부전)마비 양측(부전)마비② 근 긴장도: ■정상 rigidity spasticity

의/약학| 2024.03.22| 32페이지| 3,000원| 조회(205)

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