? 수술부위 통증으로 인한 얕은 호흡과 관련된 비효율적 호흡양상일시2019.01.07HOD # 8POD# 0간호진단 1사정주관적 자료? “수술 부위가 아픈데 진통제 좀 주면 안돼요?”? “으....수술부위가 너무 아파요.....으....”객관적 자료? OP: 반복제왕절개 분만()? 1월 7일 15시 28분에 분만 후 통증 호소로 인해 PCA 적용 중임? P: 위치(복부)Q: 묵지근하고 쑤시다R: 완화요인(진통제, 가만히 있기)악화요인(자세변경, 기침)S: NRS 5점T: 마취가 풀린 뒤에 시작했고 지속적으로 통증이 있다고 함? 호흡이 가빠르고 얕은 호흡을 보임? 대상자는 신음소리를 내며 계속 통증을 호소하는 모습을 보임? 조금이라도 움직이면 아프다고 말하는 모습을 관찰함? 대상자의 NRS점수를 사정함날짜시간점수1월 6일16시 00분무1월 7일16시 30분51월 6일9h130/80, 102, 37.2, 2013h140/100, 98, 37.2, 2017h130/90, 94, 36.8, 201월 7일9h120/80, 79, 37.4, 1713h130/90, 90, 37.4, 20OP140/90, 104, 37.3, 2417h140/90, 100, 37.3, 24? 대상자의 vital sign을 사정함간호 진단수술부위 통증으로 인한 얕은 호흡과 관련된 비효율적인 호흡양상목표장기적 목표대상자는 퇴원 시까지 통증이 사라지고 정상적인 호흡양상을 보일 것이다.단기적 목표- 대상자는 1일 이내에 통증 완화요법 2가지를 스스로 실천할 수 있다.- 대상자는 3일 이내에 NRS 통증척도가 5점에서 2점으로 감소한다.간호계획간호중재이론적 근거1. 통증의 부위, 정도, 시작 시간, 빈도, 방사통, 지속기간을 사정한다. 환자가 0부터 10까지의 통증척도(NRS)로 통증강도를 측정하도록 한다.2. 통증과 관련된 증상이나 징후를 사정한다.3. 대상자의 호흡상태에 대해 사정한다.4. 대상자의 환경적 요소가 통증이나호흡에 영향을 끼치는지 사정한다.5. 대상자가 편안한 자세를 취하고,활동 시 증원인, 적절한 예방, 완화조치에 대한 예상지침을교육한다.통증의 부위복부양상7일욱지근하고 쑤시다8일묵지근하고 쑤시다.요인완화) PCA, 가만히 누워있기악화) 자세변경강도NRS 5점시기제왕절개 한 이후. 지속적으로 통증이 나타남1. NRS 척도와 PQRST를 사용하여 대상자의 통증정도를 사정하였다. 날짜시간점수1월 7일16시 30분51월 8일16시 30분3→NRS 척도: 수술 당일에는 5점으로 나타났으며, 1일이 지나고 난 뒤에는 3점으로 나타났다.2-1. 대상자의 피부가 촉촉한지 창백한지 살펴보았으며, 얼굴표정이 어떤지 살펴보았다.→ 대상자의 피부는 창백하지는 않았지만 식은땀을 흘려 옷이 축축했다.→ 침대에 눈을 가만히 누운 상태로 찌뿌린 표정을 보였다. 조금씩 움직일 때마다 신음소리를 냈다.1월 7일13h130/90, 90, 37.4, 20OP(15:30)140/90, 104, 37.3, 2415:45140/90, 100, 37.1, 2416:00130/80, 101, 36.9, 2216:15120/90, 93, 37.0, 2316:45130/90, 90, 37.1, 2317:15140/90, 100, 37.3, 2418:15120/80, 99, 37.1, 212-2. 대상자의 제왕절개술 이후 OP 활력징후 시간에 맞게 측정했다. 3-1. 대상자의 호흡수와 리듬, 깊이를 측정했다.1월 7일15:3024회/분, 얕고 빠른 호흡→3-2. 대상자의 보조근 사용을 사정했다. → 대상자는 호흡 보조근을 사용하지 않았다.3-3. 대상자의 피부색과 온도를 사정했다. → 대상자의 온도는 37.3도로 따뜻했으며, 피부색은 연분홍색이었다.4. 대상자의 환경적 요소를 사정하였다. → 대상자의 병실은 다인실이었고, 창가자리였다.병실은 건조했고 따뜻했다.5. 대상자가 복부 통증을 호소하며, 적절한 호흡양상을 위해 침상머리를 30도 상승시켜 주었으며, 대상자가 갑작스러운 활동 시 통증을 방지하기 위해 복부를 잡고 천천히 움직이도록 설명하였다. 6. 대상자에게 PCA 사용 방법에 대해상자에게 심상화와 원활한 호흡을 위해호흡운동, 음악요법에 대해 설명하였다.→ “통증이 느껴지신다면 000님이 제일 행복했던순간을 떠올리는 방법과 천천히 숨을 들이마쉬고 천천히 내쉬는 호흡운동을 사용하시면 통증을 참는데 효과적이랍니다. 그리고 또 하나 잔잔한 노래를 듣는 것도 000님의 통증 완화요법에 도움이 될거에요.”8-2. 삼음교 지압법을 적용하여 대상자의 통증을경감시켰다. → 대상자의 안쪽 복사뼈에서 3손가락 위 경골후연 오목한 곳을 엄지손가락을 이용하여 강압 120mmHg로 이용하여 눌러주었다. 대상자에게 삼음교 지압법에 대해 교육했다.9. 대상자의 통증을 증가시킬 수 있는 소음을 제거하고, 환경을 쾌적하게 제공했다. → 대상자의 병실의 문을 닫아 외부의 소음을 차단하였으며, 티비 소리를 적당한 크기로 조절하여 대상자의 휴식시간을 제공하였다.→ 대상자의 쾌적한 환경을 위하여 창문을 열어공기를 환기시켰으며, 옷이 땀으로 젖어 불편하면 새옷을 제공하였다.10. 대상자에게 PCA 사용법을 교육했다. → “000님, 여기 보시면 진통제가 시간마다 일정량이 들어가고 있어요. 통증이 심하다면 참지말고 버튼을 누르면 1시간 정도의 양이 추가로 더 들어갑니다. 부작용으로 오심이나 구토,어지러움 등의 증상이 나타난다면 간호사 선생님께 바로 말해주세요.”11. 대상자에게 통증 원인, 적절한 예방방법, 완화조치에 대한 지침을 교육했다. (SN)→ “000님은 갑자기 움직이거나 힘을 주시면 통증이 있다고 하셨는데 그 외에도 스트레스를받거나 외부 충격도 통증의 원인이 되기도 합니다. 그래서 아주 갑자기 움직이지 않도록 주의하도록 하시고 움직일 일이 있다면 천천히움직여 주세요. 또한 통증 부위를 잡고 움직이시는 것도 좋습니다.”1. 환자 통증이 얼마나 심한지를 수치화해서 표현하는 방법으로 NRS점수와 대상자의 통증을 효과적으로 파악할 수 있는 PQRST는 통증을 파악하는데 효과적이다. NRS 척도는 1-10점까지의 통증을 경도(1-4점), 중등도(5-6점), 중증(7-10점)으움을 경험할 수 있다.2-2. 대상자와 관련된 기본적인 정보를 제공한다. 대상자는 통증으로 인해 혈압, 심박수, 호흡수가 증가될 것이다. 이러한 변화는 스트레스와 관련된 교감신경계의 흥분으로 인한 발생이다.3-1. 호흡수와 리듬 변화는 임박한 호흡 장애의 조기 경고 증상이다.3-2. 폐순응도가 감소하면 호흡작업이 증가한다. 폐로 공기의 유입이 어려워질수록 호흡양상은 호흡보조근을 사용하는 등 변화가 생긴다.3-3. 창백과 청색증은 불포화혈액의 상승을 의미하고 호흡이 더 이상 적절한 산소화를 유지할 수 없음을 의미한다.4. 휴식을 가능하기 위해 조용한 환경, 더 나은 환경을 제공해줄 수 있다.5. 세미파울러는 복부 절개부위가 있는 대상자에게 봉합부위에 스트레스가 덜 가기 때문에 편안한 자세이다. 좌위는 적절한 횡경막과 폐활동을 돕고 흉부팽창을 가능케 해준다.6. 통증이 심해진 후에 통증을 조절하는 것은 더 어렵고 국제 의료평가위원회는 통증이 있는 모든 환자들에게 효과적인 통증 관리가 이루어져야 한다고 요구한다. 통증 완화는 환자가 받아들일 수 있을 때 효과적이다. PCA는 대상자가 조절하는 주입 펌프를 통한 마약성 진통제를 정맥으로 투여하는 것이다. 이것은 대상자가 처방된 범위 이내에 통증 완화를 관리할 수 있게 해준다.7. Ketocin의 효능: 중증도 및 중증의 급성통증(수술 후 통증 포함)에 대한 단기요법Tridol의 효능: 수술 후 동통8. 정신적 이미지나 형상화된 사건의 떠올리는 것은 고통스러운 자극으로부터 집중을 분산시키기 위해 오감을 사용하는 것이다. 이 방법은 신체적, 정신적 자각과 평온의 상태를 유도하는 것이다. 이 방법을 통해 일차적으로 긴장을 감소시키고, 추가로 통증을 감소시킬 수 있다.8-2. 삼음교 지압법은 통증완화와 자궁수축에 효과가 있다. 지압방법은 자궁수축 한 주기 당 10초단위로 5회 지압하는데 1회 지압시 호기 8초간 지압, 흡기 2초간 휴식하였고, 이를 30분동안 시행한다.9. 대상자의 통증은 피로로 악화될 수 있다. 통증은 피로3일 이내에 NRS 통증척도가 5점에서 2점으로 감소한다.→ 1월 10일 21시에 NRS점수가 1점으로 측정됨.- 대상자는 1일 이내에 통증 완화요법 2가지를 스스로 실천할 수 있다.→ 수술 당일 1월 7일 저녁 10:00에 대상자는 통증이 발생했을 때 심호흡과 폰으로 드라마를 보는 모습을 보임? 장기목표: 달성함대상자는 퇴원 시까지 통증이 사라지고 정상적인 호흡양상을 보일 것이다.→ 2019년 1월 10일 15:00에 NRS를 이용하여 재평가 결과 2점으로 감소하였으며, 호흡수는 19로 측정되었으며, 정상적인 호흡양상을 보임?일시2019.01.07HOD # 8POD# 0간호진단 2사정주관적 자료? “갑자기 핑 도는 느낌이 나요.”객관적 자료? 대상자의 CBC변화를 관찰함날짜정상범위12.171.7RBC3.48~4.83×106ul4.063.18▼Hb11.5~15.3g/㎗13.49.4▼Hct32~43%38.931.9▼? 제왕절개를 할 때 실혈량 800cc? 대상자의 I&O를 관찰함.날짜dayeveningnight총1월 7일I-6008001400O-200250450? 1월 7일 대상자의 HOF위치는 제와부 아래에 있음? 1월 7일 15시 30분 (OP)에 v/s의 결과임BPHRBTRR140/9010437.324? 호흡양상은 빠르고 얕은 호흡을 보임? 손가락이나 발가락 말초부분 피부색깔 정상임? 1월 7일 제왕절개술 이후, 질 pad에 지속적으로 소량의 피가 나와 pad 젖음.진단수술로 인한 출혈과 관련된 조직관류변화목표장기적 목표대상자는 퇴원 전까지 헤모글로빈 수치와 헤마토크릿 수치가 정상이면서 출혈의 증상을 보이지 않는다.단기적 목표- 대상자는 2일 이내 섭취량과 배설량이 균형을 이룰 것이다.- 대상자는 4일 이내 정상 혈압을 유지할 것이다.간호계획간호중재이론적 근거1. 대상자의 활력징후를 4시간 간격으로 사정한다.2. 대상자의 섭취량과 배설량을 8시간마다 측정한다.3. 상처 배액, 튜브, 설사, 출혈, 구토로 인한 활동적인 체액 손실을관찰한다.4. 대상자의 혈액였다.
1) 대상자 문제목록(우선순위 설정)Maslow's 욕구이론?자아실현의 욕구- 자신을 계속 발전하고자 자신의 잠재력을 최대한 발휘하려는 욕구?존경의 욕구- 사람들과 친하게 지내고 싶은 인간의 기초가 되는 욕구(자아존중감과 자신감, 존중등)?애정과 공감의 욕구- 가족, 친구, 친척등과 관계를 맺고 원하는 집단에 귀속되고 싶어하는 욕구?안전의 욕구- 생리적 욕구가 충족되고 나타나는 욕구, 자신을 보호하고 불안을 회피하려는 욕구?생리적 욕구- 생명을 유지하려는 욕구① 증가된 불안과 관련된 수면장애(Sleep disturbances associated with increased anxiety)② 소극적인 사회적 기술과 관련된 사회적 상호작용 장애(Social interaction disorders associated with passive social skills)2) 간호과정 적용①주·객관적 자료Subject dataObject data- “가만히 누워있으면 이것저것 생각이 많아지면서 불안해서 잠을 못자겠어.”- “자다가도 불안해서 잠이 깬적이 한두번이 아니야.”- “요새들어 더 잠을 못자겠는거 있지.”- 밤에 잠을 못 자서 피곤하다고 말함- 수면시간이 4~5시간/일- 수면제인 zolpiram을 투여함- 잠자기 전에 손을 만지작거리며 다리를 떨며 잠을- 낮에 병실에 갈때마다 졸려서 짜증을 내는 모습을 보임.- 낮잠을 자고 싶지만 병실이 시끄러워서 잠을 못자고 병실앞 창가에 앉아있는 모습을 보임.간호진단증가된 불안과 관련된 수면장애(Sleep disturbances associated with increased anxiety)간호목표대상자는 1주 이내 불안이 감소되어 수면을 7시간 이상 취했다고 보고할 것이다.대상자는 2일 이내에 자신의 생각과 감정에 대해 솔직하게 표현할 것이다.대상자는 3일 이내에 불안감소 요법에 대해 2가지 이상 실천하는 모습을 보일 것이다.간호계획간호수행합리적 근거1. 신뢰있는 관계를 형성하여 대상자의 불안정도와 빈도, 수면장애를 사정한다.2. 대상자의 수면패턴과 수면장애의 다른 원인을 확인한다.3. 대상자에게 불안증상이 나타날 경우 조용한 환경을 조성하여 감각자극을 감소시킨 후 이야기를 나눈다.4. 낮잠이 필요한 경우를 제외하고는 낮 동안의 수면시간을 줄이도록 한다.5. 수면장애시 수면 촉진을 위한 비약물적 요법을 제공한다.6. 카페인 함유된 음료의 섭취를 제한한다.7. 대상자에게 불안을 감소시키는 치료요법에 참여하도록 격려했다.8. 대상자의 불안을 감소시킬 수 있는 방법에 대해 교육한다.9. 수면에 도움이 되는 환경을 조성하고 대상자를 면밀히 관찰한다.1-1. 라포형성을 위해 하루에 5번 이상씩 환자를 방문하여 자주 대화를 하며 무비판적이고 신뢰있는 관계를 형성하였다.1-2. 대상자의 불안정도와 빈도, 수면장애를 사정하였다.→ 대상자는 잠자기 전이 제일 불안하다고 했으며, 사람들이 많은 경우도 불안하다고 하였다. 하루에 4~5시간을 자기 때문에 평소에 피곤함을 많이 느낀다고 하였다.2. 대상자의 수면패턴과 수면장애의 다른 원인을 확인하였다.→ 오후 11시에 잠자리에 들지만 잠이 드는데 2시간 이상이 걸리며, 깊은 잠을 자지 못한다고 하였다.→밤만 되면 불안한 생각이 많이 든다고 하였고 사람이 많을 경우 불안함이 더 심해진다고 하였다.3. 대상자의 불안증상이 감소할 수 있는 조용한 환경을 조성해주었다.→ 대상자의 병실문을 닫아 조용한 환경을 조성해주었으며, 병실에 많은 사람들이 몰리지 않도록 하였다.4. 대상자의 낮 동안의 수면을 줄이도록 하였다.→ 과도한 낮잠을 취하지 않도록 치료적 의사소통 기법을 이용하여 대화를 나누었으며, 활동량을 늘리기 위해 대상자와 같이 복도를 걸어다녔다.5. 잠들기 전에 대상자의 불안을 완화시키기 위해 비약물적 요법을 제공하였다.→ 잠들기 30분 전에 따듯한 우유를 제공하였다.→ 잠들기 직전에 수면에 도움이 되는 이완요법과 심호흡과 명상을 하도록 교육을 하였다.→ 식사시간을 제외한 취침 전, 수면에 도움이 되고, 긴장이 풀리도록 스트레칭을 교육하였다.6. 대상자에게 잠들기 전에 카페인 섭취를 제한하였다.7. 병원 내에서 시행되는 여러 가지 치료요법에 참여하도록 격려했다.→ 불안이 아닌 활동에 집중을 할 수 있도록 하여 불안한 생각을 감소시켰다.8. 대상자에게 이완요법과 심상화, 심호흡 방법에 대해 교육했다.9. 병실의 환경을 조용하고 편안한 온도, 환기, 적절한 밝기 등 수면에 도움이 되는 환경을 조성하였다.→ 주변의 환경이 너무 밝거나 소음이 있을 경우 귀마개와 눈가리개를 사용하도록 하였으며, 다른 사람들의 출입을 제한하기 위해 병실 문을 닫아주었다. CCTV를 통해 환자의 수면양상을 면밀히 관찰하였다.1. 대상자가 자신의 불안을 솔직히 말할 수 있도록 신뢰 관계를 형성하여 불안을 감소시킬 수 있는 방향으로 치료적 의사소통을 하기 위함이다.2. 대상자의 간호 수행 시에 도움이 될 사장 기본적인 기초자료이다. 수면장애의 원인을 파악함으로써 수면장애의 간호계획 시에 도움이 된다.3. 불안은 과도한 대화, 소음, 물건들에 의해 증가한다.4. 과도한 낮잠으로 인한 수면장애를 교정하기 위함이다. 활동량 증가는 수면에 도움을 준다.5. 우유에는 수면 호르몬인 멜라톤이 들어 있어 잠을 유도해주는 효과가 있다. 심호흡을 통해 심신 안정과 긴장해소에 도움을 주고, 명상으로 집중력을 높여 환각에 대한 생각을 다른 곳으로 돌린다. 스트레칭은 피로를 풀어주고 전체적인 긴장을 해소시키는 데 도움이 된다.6. 카페인은 수면방해를 한다.7. 요법에 참가하여 다양한 활동을 하면서 불안에 대해 생각할 시간을 감소시키기 위함이다.8. 교육을 통해 불안을 감소시키고 자신감과 안심을 강화시킬 수 있다.9. 안락하고, 어둡고, 조용한 환경은 수면에 도움이 된다. 방해요소를 차단함으로써 더 질이 높은 수면을 취할 수 있으며 CCTV를 통해 대상자의 수면 장애 시 적절한 조치를 취할 수 있다.평가대상자는 1주 이내 불안이 감소되어 수면을 6시간 이상 취했다고 보고할 것이다.⇒ 진행중대상자는 3일 이내에 불안감소 요법에 대해 2가지 이상 실천하는 모습을 보일 것이다.⇒ 달성대상자는 잠들기 전에 심호흡과 심상화를 사용해서 불안 감소에 도움이 됐다고 말했다.②주·객관적 자료(objective data, subjectivedata, sign, symptom)Subject dataObject data- “사람들이랑 얘기하는게 너무 불편하고 싫어요.”- “타인과 얘기하면 재미도 없고, 얘기할 거리도 없어요.”- “얘기할 사람이 없어도 돼요. 혼자 시간을 보내는게 마음이 편하고 더 좋아요.”- 주변에 사람이 많은 것을 꺼려하는 모습을 보임- 단체활동에 참여하지 않음- 대상자가 다른 환자들과 대화를 하는 모습을 보인 적이 없음- 상대방이 먼저 말을 걸어오지만 그 자리를 회피하는 모습을 보임- 일생생활 대부분을 혼자 있으며 창가자리에 가만히 앉아있는 모습을 보임간호진단소극적인 사회적 기술과 관련된 사회적 상호작용 장애(Social interaction disorders associated with passive social skills)간호목표대상자는 2주 이내 주변의 다른 사람과 효율적으로 상호작용할 것이다.대상자는 4일 이내에 병원활동치료에 2가지 이상 참여하는 모습을 보일 것이다.대상자는 2일 이내에 환자들과 하루에 1시간이상 대화하는 모습을 보일 것이다.간호계획간호수행합리적 근거1. 대상자와 함께 대화를 통해서신뢰관계를 가진다.1. 대상자와 자주 이야기하며 무비판적이고 치료적 의사소통을 수행하였다.→ 라포형성을 위해 하루에 5번이상씩 환자를 방문하여 대화를 하였다.→ 환자분이 혼자 있을 때 적절한 관심을 주면서, 환자가 내 얼굴을 익힐 수 있도록 자주 모습을 비춰주었다.1. 대상자가 자신의 생각을 솔직히 말할 수 있도록 신뢰관계를 형성하여 치료적인 의사소통을 하기 위함이다.2. 사회적인 활동에 대해 교육한다.2-1. 사회에 적응할 수 있는 방법(같은 취미를 어울리는 시간을 가지도록 함)을 교육했다.2-2. 퇴원 후의 교육을 하여 자신의 적성에 맞는 직장을 찾고 활동하도록 도왔다.2-1. 사회에 어떻게 적응해야 하는지 전반적인 것을 교육하며 기능면에서 부족한 대인관계 능력 및 사회성을 향상시켜 원활한 사회 적응을 하도록 교육한다.2-2. 퇴원 후 자신의 적성을 찾아 살릴 수 있도록 교육하고자신의 직업 가치관과 적성을 찾는 기회 등을 교육하며 돕는다.3. 사람들과 상호작용 할 수 있도록 격려하고 도와준다.3-1. 다른 사람에게 먼저 다가가 말을 걸수 있도록 격려했다.→ 대상자가 다른 환자에게 다가가 말을 걸기 어려워하기 때문에 타인이 다가올 경우 그 자리를 회피하지 않도록 격려하였다.3-2. 경청하기, 칭찬하기를 통해 의사소통을 유지해나갈 수 있도록 했다.3-3. 타인에게 자신을 개방함으로써 다른 사람들과의 의사소통을 원활히 할 수 있도록 격려했다.
3. 간호중재○ 간호과정Ⅰ(2018년 10월 29일)사정간호진단계획중재평가 및재계획목표계획중재이론적 근거▶객관적 자료- 대상자가 supine 체위일 때 복부를 시진하였는데 부풀어 오른 것을 관찰함(2+)- 대상자의 복부를 타진하였을 때 이동탁음이 들리는 것을 관찰함- 간호사 선생님이 meropenem 약물을 d/c한 기록을 관찰함- 대상자의 손발이 22일에 비해 탱탱하게 부어있음을 관찰함- 대상자의 edema는 증가하였고 urine은 감소함을 관찰함urine10/2965010/30600- 대상자의 Hemoglobin, Hematocrit 수치가 감소함HbHct10/297.9▼25.0▼10/3010.2▼32.1▼- 대상자의 Albumin수치가 감소함Albumin10/292.1 ▼10/302.9 ▼10/2910/30ALP213 ▲221 ▲AST74 ▲62 ▲ALT53 ▲41- 대상자의 ALP, AST, ALT가 증가함- 대상자의 BUN 수치가 증가함BUN10/2937.4 ▲10/3037.5 ▲대사율 변화와 관련된 체액과다장기목표진단적1. 대상자의 심박동수와 혈압을 관찰하고 기록한다.2. 대상자의 복수와 부종을 확인한다.3. 대상자의 섭취량고 배설량을 면밀하게 관찰하고 기록한다.4. 대상자의 정강이뼈, 발목, 발 촉진으로 부종을 사정한다.5. 폐에서 거품소리, 호흡의 양상, 호흡의 짧음, 좌위호흡에 대해 사정한다.1-1. 매일 같은 시간과 2시간 간격으로 대상자의 vital을 측정하고 기록지에 기록했다. SN2P4P6P8P10P10/2998/72561036.5104/86531036.5126/94541036.5117/97581136.5122/91621136.510/30153/97741236.9154/90751337.6134/77751336.9134/77731037.2154/82751037.810/31139/74731037.2131/81731036.5133/70771137.2138/83741337.3139/70771137.211/0195/58691136.7121/69701037.3120/72691036.8118/73701137.2116/77691137.02-1. 대상자의 복부를 시진해서 복수를 확인했다. SN→ 대상자의 복부는 22일과 다르게 많이 부풀었으며 복부뿐만이 아니라 팔과 다리에도 부종이 있는 것이 관찰되었다.2-2. 대상자의 복부를 촉진, 타진하여 복수를 확인하였다. SN→ 대상자의 복부를 촉진했을 때 단단했으며, 팔과 다리에 있는 부종 또한 복부만큼은 아니지만 단단했다.→ 대상자의 복부를 타진했을 때 이동성 탁음이 들렸다.3-1. 대상자의 섭취량과 배설량을 8시간 간격으로 측정하고 기록했다. RN→ urine의 양이 22일에 비해 현저하게 줄어들었다.총 I&OD10/223,3242,40010/292,30065010/302,90060010/311,80011/014-1. 대상자의 정강이 뼈와 발목, 발을 촉진으로 부종을 사정하였다. RN→ 촉진하여 사정한 결과 2+ 점수가 나왔다.5. 대상자의 폐를 청친하고, 호흡의 양상, 호흡의 짧음, 좌위호흡에 대해 사정하였다. RN→ 대상자의 폐에서는 수포음이 들렸으며, 이분은 가래 배출을 원활하기 위해 계속해서 좌위호흡을 취하고 있다. 호흡수는 서호흡이다.2P4P6P8P10P10/*************0/*************0/*************/*************. V/S의 객관적인 수치를 통해 대상자의 상태를 관찰할 수 있다. 동성 빈맥과 혈압상승은 초기 단계에 나타난다. 노인 대상자는 카테콜라민에 대한 반응이 감소한다. 그러므로 체액과다에 대한 반응으로 혈압상승이 높지 않다.2. 복수와 부종은 체액과다의 신호이다.3. 전반적인 수액 섭취는 충분하지만, 혈관 내에서 혈관 밖 공간으로의 체액 이동은 탈수를 일으킨다. 이뇨제 사용 시 탈수의 위험은 더 증가한다.4. 부종은 체액이 혈관 밖 공간에 축적될 때 일어난다. 독립적인 공간은 더 쉽게 부동 형성의 신호를 보여준다. 부종은 흔적에서부터 4까지 등급이 매겨진다. 부종이 일어나는 부분을 손가락으로 누른 후에 오목하게 남아있는 것으로 나타난다. 줄자의 끝부분을 손가락 대신 사용하는 것도 부종을 확인하는 또다른 방법이다.5. 폐에 축적된 체액 때문에 발생한다.장기목표? 대상자는 퇴원 시까지 알부민,Hemoglobin /Hematocrit수치가 정상범위로 회복된다.⇒ 부분달성됨알부민11/12.4 ▼11/22.7 ▼Hb헤마토크릿11/110. 632.911/210.734.8? 대상지는 퇴원 시까지 부종과 복수가 완전히 사라짐을 보인다.⇒ 부분달성됨(11월 2일 부종은 완화되었지만 11월 2일기준으로 복수는 아직사라지지 않았다. 그러므로 복수가 완화될때까지 이뇨제를 투여하고 배설량과 섭취량을 주의깊게 살펴볼것이다. )? 대상자는 퇴원 시까지 알부민,Hemoglobin /Hematocrit수치가 정상범위로 회복된다.? 대상지는 퇴원시까지 부종과복수가 완전히사라짐을 보인다.단기목표단기목표? 대상자는 일주일 이내에 다리, 팔 부종이 1+이하로 감소할 것이다.⇒ 달성됨(대상자는 11월 2일다리와 팔 부종이 1+로 감소하였다.)? 대상자는 일주일 이내에 urine의 양이 2,000으로 증가할 것이다.⇒ 달성됨배출량10/3060010/312,15011/01? 대상자는 일주일 이내에 호흡수가 17로 증가할 것이다.⇒ 미달성(호흡수를 증가시키기위해 복수를 완화시킬것이다. )? 대상자는 일주일 이내에 다리,팔 부종이 1+이하로 감소할것이다.? 대상자는 일주일 이내에urine의 양이2,000으로 증가할 것이다.? 대상자는 일주일 이내에 호흡수가 17로 증가할 것이다.치료적6. 처방된 약을 제공한다.7. 부종이 있는 사지를 상승시키고, 조심스럽게 다룬다.8. 대상자의 호흡을 원활하게 한다.6. 대상자에게 처방된 약을 제공했다. RNLasix 20mg/2ml #1 IVAlbumin 20% 100ml #1 IVSMNormix 200mg #3 아점저 PO→7. 대상자의 손을 상승시켰다.SN→ 대상자의 손에 부종이 심하므로 손을 상승시켰다.8. 대상자의 호흡을 원활하게 하기 위해 반좌위를 취해드렸다.6. 이뇨제는 과도한 체액의 배설에 도움을 준다. 질환의 급성이나 만성에 다른 최선의 치료를 위한 다양한 물질을 포함한다.7. 상승은 가슴으로 가는 정맥 환류량을 증가시키고, 결국 부종을 감소시킨다. 부종이 있는 피부는 손상을 입기가 더 쉽다.8. 침대의 머리 부분을 높이는 것은 호흡을 쉽게 만들어 준다.교육적9. 면회시간에 맞게 대상자의 가족에게 식이와 관련해서 교육할 것이다.10. 대상자 보호자분들께 수분제한과 관련된 내용들을 교육한다.11. 대상자 보호자분들께 환자의 의학적 진단을 고려하여 필요한 정보를 제공한다.9. 식이에 대해 교육하였다. SN→①국 및 찌개류는 건더기 위주로 드셔야해요.②장아찌, 젓갈, 자반과 같은 염장식품은 안돼요.③외식 시 국물로 된 일품요리보다는 다양한 반찬과 함께 먹을 수 있는 식사를 하셔야해요.④가공식품이나 패스트푸드의 섭취는 안돼요.10. 대상자 보호자분들께 수분제한과 관련된 대상자에게 정해진 매일의 수액 할당량을 내용들을 교육했다. SN→수액량의 측정은 무조건 하고 있습니다. 수액의 양을 측정하는 이유는 하루 종일 만큼의 수액이 허락되는지에 대한 시각적인 정보를 제공해주기 때문이랍니다.
지역사회 건강진단1. 지역사회 건강문제의 열거; 지역사회 건강수준에 관한 조사분석 결과 발견된 지역사회 건강진단을 내리시오① 개인관리실천부족과 관련된 과체중구분영역산출지표안동시 지역사회 건강조사(조율)2009년2010년2011년2012년2013년건강형태비만 및체중조절비만율25.125.529.722.622.9주관적 비만인지률-----체중조절 시도률48.345.947.443.546.3출처: 2013년 지역사회 건강통계자료⇒ 체질량지수(kg/m2) 25이상의 비만인 사람은 최근 5년 동안 통제적으로 유의성은 없지만 나빠짐(22.6 → 27.2%)⇒ 전국 시∙군∙구 중 보통 수준이며, 전국 평균보다 낮음. 실제 키와 몸무게를 측정하는 전국 평균과 달리 지역사회건강조사는 자가보고 자료를 이용하므로, 키는 높여서, 체중은 낮추어서 보고하는 응답자의 경향을 고려할 때, 실제 안동시의 비만율은 더욱 높을 것으로 보임.⇒ 안동시 비만 및 체중조절: 22.9%로 경북 전체(24.7%)보다 낮았음.2009년과 2010년은 25% 수준이었고, 2011년 (29.7%)은 증가하였으며, 이후 감소하여 22% 수준이었음.걷기 실천율출처: 국가통계포털 KOSIS⇒ 2016년 안동시의 걷기 실천율이 서울특별시에 비해 16.6% 낮다.② 고령화로 인한 가임기 여성감소와 관련된 출산저하안동시는 전통 유교문화의 본고장으로서 남아선호사상, 내면적인 성문화의 발달로 보건 의료사업 추진 장애요인이 발생한다.구분2004년2008년2012년경상북도안동시경상북도안동시경상북도안동시계2,695,917174,0372,673,931167,3002,698,353168,302인구구성유소년인구(0~14세)484,31728,436423,89225,047371,19023,042생산연령인구(15~64세)1,862,842120,1431,847,570112,9441,889,644113,733출처: 국가통계포털 KOSIS, 경상북도사회조사구분2011년도2012년도비고고령인구고령화률고령인구고령화률안동시 2014년 04월말 현재65.3%에서 2015년 26.9%로 2.6%가 증가하는 것을 볼 수 있다.출처: 중앙자살 예방센터자살 사망률→ 2016년 자살로 인한 사망률이 안동시가 경상북도보다 3.9% 높은 것을 볼 수 있다.시구군별 우울감 경험률→ 안동시에서 2008년도에서 2012년 사이의 우울감 경험한 사람이 증가하고 있다.→ 2012년 안동시의 우울감 경험율이 5.5%로 경상북도 우울감 경험율보다 1.3% 높다.출처: 국가통계포털 KOSIS⑧ 지식부족과 관련된 비정상적인 혈당2014년 경상북도 통계포털에 의하면 안동시는 경북 전체 당뇨병 평생 의사진단 경험률의 평균에 비해 1.89% 높게 나타난다.⑨높은 흡연율과 관련된 비효율적 기도 청결국가통계포털에 의하면 안동시의 현재 흡연율은 1년 동안 2% 증가하여 높은 흡연율을 나타난다.⑩ 지식부족과 관련된 비효율적 치매 예방안동시 노인인구는 꾸준히 상승하여 2015년 12월말 현재 66세 이상 노인 인구수가 33,954명으로 안동시 전체 인구의 20.1%를 차지하고 있음. 이에 노령화에 따른 치매사업의 확대 및 집중이 요구됨2. 지역사회 건강문제의 우선순위 결정1) 지역사회 건강문제를 문제의 크기, 심각성, 효율성, 경제성, 수용성, 자원에 근거하여 우선순위를 결정한다.건강문제요 소BPRS(A+2B)ⅹC순위크기(A)심각도(B)사업효과(C)자살위험성791258출산저하6712010과체중784924음주663547호흡기 질환3771192안전벨트483606구강건강793755비정상적인혈당5871471흡연371983치매7712192) 우선순위 설정지식부족과 관련된 비정상적인 혈당호흡기질환: 댐건설로 인해 안개일수 증가와 관련된 비효율적 호흡양상높은 흡연률과 관련된 비효율적 기도 청결개인관리실천부족과 관련된 과체중구강건강: 부적절한 구강위생과 관련된 구강손상안전벨트: 안전벨트 미착용과 관련된 외상 위험성경제적 어려움과 관련된 중독위험성: 알코올 중독우울감과 관련된 자살위험성지식부족으로 인한 비효율적 치매예방고령화로 인한 가임기 여성감소와 관련된 출산저하년pm 5:00~ 7:00(2시간)고등학생 모든 학년pm 6:00~ 8:00(2시간)* 휴일일 경우에는 실시하지 않는다.안동시 안동중학교 학교강당안동시 안동고등학교 학교강당안동을 대표하는 중학교와고등학교인안동중학교(568명)와안동고등학교(438명)재학생들(총 1,006명)보건소 담당부서직원들이 각학교에 구두공지 후또는 페이스북 홈페이지를 통해교육프로그램시간에 대해알린다.학교 주요 게시판에 프로그램에 대해 포스터를 붙여놓는다.학생간호사2명, 보건소직원2명간호사 2명청소년들에게 비만에 대해 교육함으로써 성인질병의 발생율을 줄일 수 있고 청소년들이 자발적으로 자신의 건강을 관리할 수 있게 한다.- 대상 집단의 특성과 시간을고려하여 교육 실시- 학교 정식 특별활동 시간에프로그램을 실행함으로써전교생들이 수업을 들을수 있도록 한다.- 프로그램 하기 전에 방명록을작성하게 하여 봉사활동 1시간을 제공한다.성명나이연락처주소비고1차→ 프로그램 소개→ 수업시작 전 자신의 몸무게가어느 정도인지 알아보고평소 식습관이나 운동습관에대해 살펴본다→ 자신의 체형, 체중 인지하기2차(행동수정 및 영양교육)→ 비만이 미래에 어떤 질병을가져오는지 알기→ 자신의 기초대사량과 1일필요 열량 알기→ 목표체중 감량에 따른 섭취칼로리와 운동소모 칼로리알기→ 섭취량과 운동량 관계성 알기→ 자신의 식단작성방법 알기3차(운동지도)→ 운동의 필요성 알기→ 주관적 운동강도, 시간에따른 신체변화를 고려한개인별 운동강도 정하기→ 스트레칭, 요가 등의 기본트레이닝 알려주기4차→ 자신의 앞으로의 계획 작성→ 마지막 수업에 만족도 조사실시* 모든 학교와 모든 학년에 동일한 수업내용이 적용된다.무료비만관리수첩,볼펜 (개인소지지참)소요 인력:총 6명- 간호사 2명- 학생간호사 2명- 보건소직원 2명장비:* 교육PPT* 비만관리수첩1,006부* 프로젝트 빔* 컴퓨터* 의자 204개* 책상 51개* 만족도 조사지1006부* 계획서 1006부물품비- 만족도 조사지100원ⅹ 1006명ⅹⅹ6학년=603,600원- 계획서100원ⅹ100게요비만이 고민? 저희가도와드릴게요비만이 고민? 저희가도와드릴게요비만이 고민? 저희가도와드릴게요영양바로잡기교실오늘도난 열심히걸어볼까?252627282930오늘도난 열심히걸어볼까?비만이 고민? 저희가도와드릴게요비만이 고민? 저희가도와드릴게요비만이 고민? 저희가도와드릴게요비만이 고민? 저희가도와드릴게요비만이 고민? 저희가도와드릴게요4. 사업평가계획: 지역사회 간호사업에 대한 평가계획을 구체적으로 세우시오사업명사업내용사업량평가기준배점평가계획산과들과함께오늘도 난열심히 걸어볼까?252018년 7월 1일부터 2020년 12월 31일까지 안동시민의 걷기 교육 활동의 참여인원이 1677명이상이다.1677명 이상: 25점1577명 이상: 20점1477명 이상: 15점1377명 이상: 10점1277명 이상: 5점1277명 미만: 0점40점 이상: 25점35점 이상: 20점30점 이상: 15점25점 이상: 10점20점 이상: 5점20점 미만: 0점1000명이상: 25점950명이상: 20점900명이상: 15점850명이상: 10점850명미만: 5점252018년 6월 첫째주부터 2020년 6월 마지막주까지 걷기 교육활동에 참가한 안동시민의 교육 마지막 수업 시간에 실시한 만족도 조사 평균이 40점 이상이다.암뷰티풀피플가즈아~!GOODHealth(청소년 보건교육)252018년 6월 1일부터 2019년 5월 31일까지 보건교육에 참가한 안동시 청소년의 활동의 참여인원이 1,000명 이상이다.252018년 7월 첫째주부터 2018년 12월 마지막주까지 보건교육에 참가한 안동시 청소년의 교육 후 만족도 조사 시 교육 대상자들의 만족도가 평균 40점 이상이다.Ⅳ. 지역사회 간호수행사업명지역사회 간호수행소요인력및 장비오늘도 난열심히 걸어볼까?▶안동시 주민들의 비만예방 활동을 통해 안동 시민들의 건강관리 의지와장기적으로 자가 운동 능력을 증진시킨다.- 일시: 2018년 7월 1일부터 2020년 12월 31일까지 (총 30개월)* 휴일일 경우에는 시행하지 않는다.- 시간: 매주 월, 목, 토요일에 019년 2월, 5월 둘째 주 금요일- 시간: 중학생 모든 학년 pm 5:00~ 7:00(2시간)고등학생 모든 학년 pm 6:00~ 8:00(2시간)* 휴일일 경우에는 실시하지 않는다.- 장소: 안동시 안동중학교 학교강당, 안동시 안동고등학교 학교강당- 대상자: 안동을 대표하는 중학교와 고등학교인 안동중학교(568명)와 안동고등학교(438명) 재학생들(총 1,006명)- 모집방법: 보건소 담당부서직원들이 각 학교에 구두공지 후 또는 페이스북 홈페이지를 통해 교육프로그램시간에 대해 알린다. 학교 주요 게시판에 프로그램에대해 포스터를 붙여놓는다.- 담당자: 간호사 2명- 보조자: 학생간호사 2명, 보건소 직원 2명- 학생 준비물: 볼펜(개인지참), 비만관리수첩- 간호사 준비물: 비만관리 수첩 총 500개, PPT, 의자, 책상, 빔 프로젝트, 컴퓨터- 참여비용: 무료- 내용:차수학습내용1차→ 프로그램 소개→ 수업시작 전 자신의 몸무게가 어느 정도인지 알아보고 평소식습관이나 운동습관에 대해 살펴본다→ 자신의 체형, 체중 인지하기2차(행동수정및영양교육)→ 비만이 미래에 어떤 질병을 가져오는지 알기→ 자신의 기초 대사량과 1일 필요 열량 알기→ 목표체중 감량에 따른 섭취 칼로리와 운동소모 칼로리 알기→ 섭취량과 운동량 관계성 알기→ 자신의 식단작성방법 알기3차(운동지도)→ 운동의 필요성 알기→ 주관적 운동강도, 시간에 따른 신체변화를 고려한 개인별운동강도 정하기→ 스트레칭, 요가 등의 기본 트레이닝 알려주기4차→ 자신의 앞으로의 계획 작성→ 마지막 수업에 만족도 조사 실시* 모든 학교와 모든 학년에 동일한 수업내용이 적용된다.- 사업내용:* 2018년 5월 1일~ 5월 23일까지 대상으로 선정된 학교에 프로그램에 대해 알렸다.- 안동 중학교, 안동 고등학교에 전화해서 프로그램에 대해 정보제공“안녕하세요, 안동시 보건소입니다. 이번에 청소년들의 비만을 예방하기 위해 청소년들을 대상으로 프로그램이 하나 생겼습니다. 안동 중학교와 고등학교가 대상학교로선정이 되었으며, 자세한마웠다.
여성건강간호학A+(C-Sec)
평가A+최고예요
