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태반조기박리 문헌고찰+사례관리보고서

태반조기박리 abruptio placenta임신 20주 이후 태아만출 전에 태반이 착상부위로부터 부분적 또는 완전히 박리되는 것을 말한다.원인:일차적 원인은 알려져 있지 않으나 태반조기박리 위험인자 중 고혈압이 가장 크다. 5회 이상의 경산부일수록, 생식기관의 소모경력(유산, 조산, 산전 출혈, 사산, 신생아 사망 등)이 있을수록, 자간전증이나 만성 고혈압이 있는 산모일수록 발생 위험도가 높다. 그 외 양막 파수, 흡연, 코카인 복용, 외상, 혈전성향증, 자궁근종 등도 관련이 있다.병태생리:모체의 소동맥이 퇴화되기 시작하면 혈전증을 유발하고, 탈락막이 변성되며 혈관 파열을 일으킨다. 혈관 파열로 인한 출혈이 태반혈전을 형성하고 출혈이 태반 아래 압력을 증가시켜 태반박리가 일어난다.증상:태반조기박리 시 질출혈, 복부통증, 자궁압통 및 수축이 나타난다. 질출혈은 저혈량 쇼크와 응고장애를 일으키고 경증에서 중증의 고긴장성 자궁을 보인다. 통증은 다양하게 나타나는데, 대부분 갑작스럽고 심하며 날카로운 양상으로 나타난다. 태반 뒤에 혈액이 축적되면서 통증이 생기며 자궁이 팽창된다. 자궁벽이 단단하여 태아촉지가 어렵다. 양수내 혈액검사에서 양성으로 나타나고 혈색소와 Hct, 응고요소가 떨어진다. 박리가 많이 된 경우 파종성 혈관내 응고장애가 나타난다.진단:질출혈 유무와 상관없이 갑자기 국한된 심한 자궁통증을 호소하면 태반조기박리일 가능성이 높다. 혈액검사 결과 혈액응고장애로 비정상적인 섬유소원, 혈소판, PT, PTT, Fibrin split products 수치가 나타난다. 초음파검사와 CT를 통해서도 태반조기박리로 인한 출혈을 확인할 수 있다.분류:①박리정도에 따른 태반조기박리 등급?0등급: 무증상이고 작은 태반후방 혈괴를 확인할 수 있으며 출혈은 뚜렷하지 않다.?1등급: 태반의 10~20%정도 박리되어 질출혈이 있고 자궁의 압통 및 경한 강직이 있으나 모체나 태아 모두에게 질식 증상은 없다.?2등급: 태반의 20~50%정도가 박리된 상태이며, 자궁의 압통 및 강직이 있다. 외부로의 출혈은 있을 수도 없을 수도 있다. 태아는 질식상태가 된다.?3등급: 태반의 50%이상이 박리된 상태이다. 자궁강직이 심하며 모체는 쇼크상태이고 응고장애가 나타나며, 태아는 사망한 상태이다.②박리된 부위에 따른 분류?변연: 태반 가장자리부터 박리되는 경우로 외부로 출혈이 새나온다.?중앙: 태반 중앙 부분이 박리되는 경우로 출혈이 은닉될 수 있다.?혼합: 박리 부분이 가장자리와 중앙에 혼합된 경우이다.③증상과 징우에 기초한 분류?외부출혈: 출혈이 외부에 있어 실혈량과 임부의 증상이 일치하여 나타난다.?은닉출혈: 태반의 중앙부분이 분리되어 출혈이 외부로 배출되지 않고 태반 후방으로 축적되는 형태라 출혈 정도를 인식하지 못해 위험을 초래할 수 있다. 통증이 나타나며 태아심박동은 들리지 않는다.치료:혈액소실 정도와 태아성숙 및 상태에 따라 달라진다. 박리 정도가 강하고 태아가 34주 미만이며, 태아질식 증상이 없으면 보존요법으로 병원에 입원시켜 출혈과 분민 징후를 관찰한다. 태아가 살아있고 태아곤란증, 심한 출혈, 응고장애가 있으며, 분만진행이 안되면 제왕절개분만을 시행한다. 수액공급은 출혈이 심한 경우, 소변량 30mL/hr, 헤마토크릿치가 30%로 유지되도록 조절한다. 혈장을 사용하여 섬유소원치가 100~150mg/dL 정도 유지되도록 투여한다. 파종성 혈관내 응고장애, 저섬유소혈증 시 헤파린을 투여한다.간호:태반박리 정도가 경하고 태아가 미성숙하면 세심하고 계속적인 간호를 통해 모체 혈액손실이나 태아상태의 변화 등을 파악한다. 좌측위를 취하여 태반관류 감소를 예방한다. 모체의 기관관류를 간접적으로 측정해 주는 요배설량을 측정하기 위해 유치도뇨를 삽입한다. 응급 시 시간당 섭취량과 배설량을 측정한다. 태아저산소증을 막기 위해 8~10L/분의 산소를 공급한다. 빈맥, 짧은 호흡 등 저혈량 및 저산소증 증상을 관찰하고 수혈에 따른 부작용과, 수혈 후 칼륨, 응고검사를 시행한다. 분만 후에도 수분균형, 활력징후, 자궁의 이완 정도를 사정하여 심각한 혈액손실의 증상을 평가한다.간호진단 1.간호사정주관적자 료“피가 계속 나와요”건조한 피부객관적자 료Hb 8.7Hct 33혈압 90/60맥박 120회/분간호진단과다한 출혈과 관련된 체액부족간호계획1. 수혈과 약물로 체액량을 보충한다.2. 15분마다 v/s 측정한다.3. 30분마다 I&O 측정한다.4. 30분마다 혈액검사를 한다.5. 수혈 부작용을 확인한다.6. 1시간마다 피부, 구강건조 상태를 확인한다.이론적근 거1. 수혈과 약물로 빠른 시간 내에 체액을 보충할 수 있다.2. 활력징후는 대상자의 상태를 알 수 있는 가장 기본적인 검사다.3. I&O로 체액균형을 알 수 있다.4. 혈액검사를 통해 다양한 정보를 얻을 수 있는데, 특히 Hb (12~15.5)와 Hct(36~45)의 감소는 빈혈과 출혈을 의미한다.5. 수혈 부작용은 30분 이내에 나타난다. 용혈반응, 발열반응, 알레르기 반응 등이 있는데 심하면 심장마비가 올 수 있다.6. 체액부족 시 구강과 피부의 점막이 건조하다.간호수행1. 체액손실의 이유를 대상자와 보호자에게 설명하여 수혈의 필요성과 만일 일어날 수 있는 부작용에 대해 설명을 한다.“태반부위의 출혈로 양막과 수정란이 착상한 아랫부분인 기저탈락막이 분리되어 출혈이 일어나는데, 출혈이 너무 심해서 수혈이 필요합니다. 열이 나고 오한이 들고 피부가 붉어질 수 있는데 수혈 상황을 계속 확인하기 때문에 너무 걱정 안하셔도 됩니다.”2. 수혈 전 ①ABO Rh type ②cross matching을 확인한다.3. N/S 500mL IV 투여로 수분과 전해질을 보충한다.4.시간시작 전15분 후30분 후45분 후60분 후V/SBP:90/60P:120회/분R:24회/분BT:36.0℃BP:100/70P:113회/분R:22회/분BT:36.2℃BP:100/70P:102회/분R:21회/분BT:36.3℃BP:110/70P:98회/분R:19회/분BT:36.6℃BP:120/80P:91회/분R:17회/분BT:36.7℃5. (60분 후 I&O는 누적량을 나타냄)시간30분 후60분 후input300ml600mloutput060ml6.시간30분 후60분 후Hb9.911.4Hct35387. V/S 측정을 할 때마다 부작용이 있는지 확인한다.-열, 오한, 두통, 호흡곤란, 빈맥, 저혈압, 고혈압, 따뜻하고 붉은 피부, 두드러기 등을 확인한다.8. 1시간마다 피부와 구강을 시진, 촉진한다.평가1. 대상자와 보호자가 수혈의 필요성을 이해함.2. 혈압이 90/60에서 120/80으로, 맥박이 120회/분에서 91회/분으로 회복됨.3. Hct수치는 정상수준으로 돌아왔으나, Hb은 점차 정상수준으로 돌아올 것이라 예상됨.4. 건조함이 사라짐.5. 수혈 부작용 없이 수혈을 마침.간호진단 2.간호사정주관적자 료“이런 일은 처음이라 뭐가 어떻게 잘못된 건지 모르겠어요.”“처음 들어봐요.”객관적

의/약학| 2020.02.06| 6페이지| 3,000원| 조회(631)

간호, 간호진단, 태반조기박리, 문헌고찰, 간호사례보고서

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정신심리적 이해 요점정리

3장. 정신심리적 이해Ⅱ. 정신심리적 발달-프로이트 정신성적 발달-모든 인간행동에는 원인이 있다. 억압된 성적 충동과 욕망이 대부분의 인간행동을 동기화-구강기(0~18개월): 입을 통해 세상을 느끼고 평가, 불만과 좌절을 물어뜯음으로써 표현-항문기(18~36개월): 대소변을 조절하는 데서 쾌감, 배변훈련이 성격형성에 영향을 미침, 이 시기에 어머니의 태도가 중요-남근기(3~5세): 오이디푸스기, 발달단계 중 가장 중요한 시기, 남녀의 성의 차이를 깨닫고 성에 호기심, 수음행위, 성적 동일화, 이시기에 발달과제를 실패하면 심한 불안 등 신경증의 요인이 되며 초자아 형성의 장애로 반사회적 성격형성의 기반이 됨. 이시기에 성에 대한 호기심을 너무 빨리 억제하면 후에 학습에 혼란 가져옴-잠복기(6~11세): 성적 흥미가 일시적으로 잠복, 학교생활이 시작되면서 집단 활동에 관심 집중, 교육과 경험통해 자아 발전 촉진-성기기(청소년기): 성은 전신적인 것이 아니고 성기에 관심이 집중되는 시기, 이성에 대한 관심이 큼, 생식가능, 동성부모의 태도가 영향미침.-환자의 인격형성이 어린 시절의 경험에 영향을 받았음을 제안, 인간행동의 복잡성을 무의식에서 찾음2. 정신사회적 발달-에릭슨은 인생의 모든 시기를 통해 인격발달-순차적으로 발생, 이전 단계와 과업을 어떻게 완수하느냐에 따라 달라짐-영아기(신뢰vs불신): 어머니의 일관성있고 예측가능하며 신뢰성있는 태도 중요-유아기(자율vs수치): 배변훈련, 유아가 자신감을 잃지 않고 자신을 통제할 수 있도록 지지적인 분위기-학령전기(주도vs죄책): 행동이 주도적이고 목표를 정하여 추진, 경쟁, 호기심 많고 창조적-학령기(근면vs열등): 입학해서 기술과 지식을 배우며 성공적인 경험이 능력과 숙달감, 근면감을 느끼게 해줌-청소년기(주체성vs역할혼돈): 자신이 무엇, 장래에 무엇이 되기를 원하는지-성인기(친밀vs고립): 타인을 사랑하고 돌보아 주는 능력을 친밀감이라 하며 자신에 대한 주체가 확립-중년기(생산성vs자기 침체): 다음 세대를 키우고 교육하는 데 대한 관심-노년기(통합vs절망): 인생의 한계를 받아들이고 자신도 역사의 한 부분임을 받아들임3. 인지발달-피아제는 아동에게서 지적 능력과 인지기능이 어떻게 발달하는지 설명-감각운동기(0~2세): 대상영속성-전조작기(2~6세): 어떤 규칙이나 조작을 이해하지 못함. 언어를 사용하고 심상과 단어로 대상표현을 배움-구체적조작기(6~12세): 구체적인 대상에 대해서만 논리수학적 사고구조로 조작 가능, 보존개념 형성-형식적 조작기(12세 이후): 추상적 문제해결의 논리적 추리능력4. 대인관계 발달-설리반은 사회문화적 요인 강조-인간생활을 특징짓는 비교적 지속적인 형태의 대인관계상황-역동성: 인간행동의 최소단위로 대인관계를 특징짓는 중요 역할-인격화: 개인이 자신이나 타인에게 갖는 상-인지과정: 사람이 외부세계와 접촉하여 얻는 지식-영유아기(0~18개월): 수유가 인간 최초의 대인관계 경험-아동기(18개월~6세): 놀이친구 필요-소년기(6~9세): 가족 외의 권위자에게 복종하는 경험, 경쟁적 협조적 태도를 배우며 집단의식의 의미를 배움, 환상과 현실의 차이 구별

의/약학| 2020.02.06| 2페이지| 1,000원| 조회(134)

정신간호, 정신심리적이해, 정신심리적 이해 요점정리

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분만 문헌고찰+임산부 간호사례관리보고서

< 임산부 사례연구보고서 >1) 문헌고찰자연분만정의분만은 크게 제왕절개와 자연 분만으로 나눌 수 있으며 수술하지 않고 질을 통해 태아가 만출되면 자연 분만이다.종류대개 자궁 수축과 산모의 힘주기에 의해 태아가 만출되지만, 진공 흡입기를 태아 머리에 부착하여 태아가 나오는 흡입 분만과 기구를 이용해 태아가 나오는 겸자 분만 등이 있다.분만에 영향을 주는 요인①산도: 단단한 뼈로 구성된 골반과 경관, 골반상, 질, 질구 등으로 이루어진 연조직으로 구성되어 있다. 비록 연조직이라도 골반상의 근육층은 태아의 질식분만 시 태아가 단단한 산도에 스스로 적응하기 때문에 중요하다.②태아와 태아부속물: 태아의 산도 통과는 아두의 크기 및 어깨 넓이, 골반의 크기 그리고 태아의 선진부, 태향, 태세 등 다양한 요인의 영향을 받는다. 태반은 태아가 만출된 이후 배출된다. 그러나 전치태반의 경우 정상적인 질분만을 방해하기도 한다.③만출력: 태아와 태반만출에 작용하는 힘은 1차 만출력(불수의적 자궁수축)과 2차 만출력(아래로 힘주는 노력에 의한 수의적 수축력) 그리고 중력이 포함된다.·1차 만출력-소실(effacement): 분만 1기에 경관의 길이가 짧아지고 경관의 두께가 얇아지는 것을 의미한다.-개대(dilatation): 경관이 분만 1기에 확장되는 것을 말한다.④심리적요인: 분만 중인 여성의 심리상태는 진통과 분만에 중요한 영향을 미치는데, 그 요인에는 자신감, 불확실성과 스트레스에 대한 대처양상, 진통과 분만에 대한 태도 및 기대 그리고 분만과정 동안 발생되는 통증, 불안, 기능상의 변화들에 대한 반응 등이 있다.⑤산부의 자세: 분만 시 산부의 자세는 해부학적, 생리학적으로 분만과정에 적응하는데 영향을 준다.전구증상하강감은 태아의 선진부가 진골반 안으로 들어가는 것을 의미한다. 초산부는 만삭 2주 전에 하강이 일어나며 경산부는 진통이 시작되기 전까지 태아하강이 일어나지 않는다. 브랙스턴 힉스수축은 임신 전체 기간에 걸쳐 나타나지만, 분만이 가까워지면 특히 빈번해진다. 이슬은회복기이며 출혈, 소변정체, 마취 부작용과 같은 합병증이 발생할 수 있는 중요한 시기이다.분만기전①진입(engagement)아두의 대횡경선이 골반입구를 통과하였음을 의미한다.②하강(descent)선진부가 골반 출구를 향해 내려가는 과정을 의미한다. 선진부의 하강 정도는 모체의 좌골극을 기준으로 표시한다. 즉, 선진부가 좌골극의 위치에 있으면 “station 0”이라 한다.③굴곡(flexion)하강이 진행되는 과정에 아두는 경관, 골반벽, 골반상으로부터 저항을 받으면 정상적으로 굴곡되어 턱이 가슴 쪽으로 바짝 붙는다.④내회전(internal retation)후두가 골반상에 도달하면 전방으로45 DEG회전하여 치골결합 직하연에 놓이는 것을 말한다.⑤신전(extention)아두는 신전된 상태로 회음부에 이르게 된다. 즉, 아두가 고개를 들면서 만출되는데 먼저 후두, 전정, 눈, 코, 입, 턱의 순서로 만출된다.⑥복구(restitution) 및 외회전(external rotation)태아의 앞쪽 어깨가 골반상에 도착하여 산도의 저항을 받게 되면 앞쪽 어깨가 출구의 전후경선에 일치하여 치골결합 직하연에 놓인다. 이로 인해 질 밖에 있는 아두는 원상복구되고 원래와 동일한 방향으로 다시 회전하여 외회전이 발생한다.⑦만출(expulsion)어깨가 만출된 후 아두와 어꺠는 모체의 치골 쪽으로 올려지면서 태아의 몸은 측면으로 만출된다.분만1기 간호일반 위생으로 샤워로 분만과정을 사정하고 회음부는 양막이 파열된 후나 분비물이 증가할 때 자주 씻는다. 이는 편안함을 증진시키고 감염을 예방한다. 구강 위생을 통해 입이 건조하고 목이 마른 느낌을 줄여준다. 배뇨 후 또는 필요할 때마다 손씻기를 통해 감염을 예방한다.산부가 원할 때나 의사의 처방에 따라 수분과 유동식을 제공하여 수분과 칼로리를 보충한다. 처방대로 정맥주입을 유지하여 수분공급을 할 수 있다.적어도 매 2시간마다 배뇨하게 한다. 방광팽만은 선진부 하강을 방해한다. 선진부가 진입되어 있거나 양막이 파열되지 않을 경우 처방에 열상은 주로 같이 발생한다. 질열상은 측면벽을 따라 발생하는 편이고, 열상이 깊으면 항문거근까지 포함된다.경부 손상은 자궁수축시 아두가 하강할 때 외측 측면부분에서 발생한다.회음절개술은 질 입구를 넓히기 위해 회음부를 절개하는 것을 말한다. 측방, 중측방, 정중방향으로 나눌 수 있다.분만3기 간호대반분리와 배출 관리 시 자궁벽에서 태반이 저절로 분리될 때까지 지켜보는 수동적 관리법과 태반박리의 촉진을 위해 옥시토신 등의 약물을 투여하는 능동적 접근법이 있다. 태반과 난막이 배출된 후 자궁 안에 태아부속물 중 일부분이 남아있는지 확인하고 회음부나 질, 경부에 열상이 있는지 검사한다. 필요한 치료가 끝난 후, 회음부 부위를 따뜻한 물이나 식염수로 닦고 패드를 착용시키거나 호음부에 얼음찜질을 시킨다.멸균된 회음패드를 대준다. 둔부 밑에 댄 소독포를 제거하고 바꿔준다. 분만대에서 자세를 제위치로 바꿔준다. 쇄석위인 경우 산부의 하지를 발걸이에서 내려놓는다. 산부를 회복실로 옮길 때 도와준다. 깨끗한 환의로 갈아 입히고 담요를 덮어 보온해 준다. 이동하는 동안 안전을 유지하도록 한다.분만4기 간호국소마취를 한 산부는 회복기간 동안 특별한 주의가 필요하다. 15분 마다 활동, 호흡, 혈압, 의식상태와 피부색을 사정한다. 경막외마취나 척추마취를 받은 경우 무릎을 편 상태에서 다리를 들어올려 침대에서 내려올 수 있거나, 무릎을 굽히고 발을 침대에 댄 상태에서 엉덩이를 침대에서 들어올릴 수 있어야 한다. 다리가 무감각하거나 따끔따끔한 느낌이 완전히 없어진 상태여야 한다.산부가 합병증이 없고, 자연분만을 하였으며 마취의 영향에서 회복된 상태이고 활력징후, 자궁수축 상태가 양호하며 산후 질분비물 양이 적거나 중간 정도이면 수분을 섭취하고 정상적인 식사를 할 수 있다.2) 자료수집(1) 간호력< 일반 정보> 작성자 : 이주영이 름: 권?? 나 이: 34세 진단명: NVD 수술명:입원일: 2018.4.30 직 업: 교사 교 육: 대졸결 혼: 유 가족수: 2명 (본인, 남편)< 월경력 나와있는 기본정보 사용)- 자궁저부 높이 35cm (정보가 없어서 맥도날드 법칙 이용하여 예상)- 태위 종위 (정상적인 태위)- 선진부 및 태향 두정위, LOP (좌후방 두정위)- 선진부 진입 여부 진통오기 전 주에 진입태아심음(FHR): 151 회 / 분경관개대(Dilatation): 1 cm경관소실(Effacement): 40 %태아하강(Station): -4(3) 임상 검사검사명정상치검사결과임상적 의의WBC4.0-10.013.2증가: 급성감염, 염증, 폐렴 등감소: 극심한 감염, 자가면역 장애, 면역억제요법RBC4.0-5.23.39증가: erythropoietin의 과잉생산, acute poisoning 등감소: 심혈성 빈혈, 용혈, 적혈구 생산불량 등Hb12-15.510.5증가: 적혈구 증가증, 만성 폐쇄성 폐질환, 심한 탈수 등감소: 빈혈, 출혈 등Hct36-4532.9증가: 탈수, 다혈구증감소: 빈혈 등MCV(평균적혈구용적)MCH(평균적혈구혈색소량)MCHC(평균적혈구혈색소농도)80-10028-3531-7797.131.031.9증가 : 악성빈혈, 거대적아구성 빈혈, 재생불량성 빈혈감소: 철결핍성 빈혈RDW(적혈구용적분포폭)11.5-1412.5증가: 적혈구 크기가 제각각, 질환이 있을 가능성 큼감소: 적혈구부동증, 대적혈구 빈혈, 소적혈구 빈혈PLT150-450만253만증가: 만성 골수성 백혈병, 본태성 혈소판 혈증, 혈전증 등감소: 혈소판 감소성 자반증, 급성 백혈병, 재생불량성 빈혈, 악성 빈혈, 등MPV(평균혈소판 용적)6.5-10.58.3증가: 혈소판 파괴감소: 혈소판 감소증PCT(혈소판 용적의 백분율)0.15-0.320.21증가: 세균성 감염, 패혈증cross-MOKOK: trasnfusion 가능NO: transfusion 불가능(4) 사용 약물약품명(성분명)투약 방법적응증 / 효과부작용금기H/D(하트만덱스액)1회 500~1,000mLIV순환혈액량 및 조직간액의 감소시 세포외액의 보급, 대사성 산증 보정, 에너지 보급뇌부종폐부종말초부종젖산혈증, 호흡곤란, 혈압저하이 약의 과민증, 녹내장, 하부요로폐색성 질환케이테졸1일 0.5-4g 1~2회 분할 IV/IM기관지확장증, 기관지염, 패혈증쇼크, 과민반응, 복통, 설사쇼크 병력, 아닐리드계 국소마취제 과민반응카베토신1mL 1분걸쳐 IV자궁수축복통, 두통, 구역, 구토, 저혈압, 빈맥분만 이전의 임부, 옥시토신 또는 이약의 과민반응, 혈관 질환하이랙스주이 약 1,500 I.U.를 투여할 주사액에 직접 섞어 사용SC/IM피하주사나 근육주사, 국소마취제 및 피하주입시 침투력 증가중증 알레르기, 국소 자극감, 발적, 통증, 출혈쇼크 병력, 이 약 또는 소 단백에 과민반응,혈청 단백 수치 5.5G%이하(5) 분만 과정시작시간: 2018년 4월 30일 22시 10분소요시간: 9시간 20분파막여부: 자연파막도뇨: 무 관장: 유 회음부 준비: 유투약: -H/D 1L 1V-2% 리도카인 2.5ml epi catheter-Bolus dose로 0.2% 로피바 7ml + 펜타닐 0.1mg 1ml mix하여 epi로 주입-oxy fluid 10d/m-n/s 42cc를 epi bag에 넣고 0.75%로피바 7ml, 펜타닐 0.1mg 1ml 주입하고 7ml/h로 주입진통을 겪는 산모의 태도: 굉장히 고통스러워 함.분만 진행 일지:시간항목4/3022:105/12:105:307:007:157:30경 관 개 대12346~710경 관 소 실4070808090선 진 부 하 강flfixfix -2-1-10태 아 심 박 수15190-13013112080-122120산부행동 및 반응진통이 점점 심해져서 고통스러워 함간 호 행 위(투약, 활력징후, 통증완화)투약· H/D 1L 1V로 에너지보급· D/W 500mL+oxy 5u mixed IV로 자궁수축촉진· 2% 리도카인 2.5mL epi로 부작용 확인· bolus dose로 0.2% 로피바7mL+펜타닐 0.1mg 1ml mixed epi로 통증완화· N/S 42cc를 epidural bag에 넣고 0.75% 로피바 7ml 펜타닐 0.1mg

의/약학| 2020.02.06| 12페이지| 3,000원| 조회(281)

임산부, 분만, 간호진단, 문헌고찰, 분만사례보고서, 임산부간호사례

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치료와 관련된 보행장애

간 호 과 정(Nursing Process)간호과정 단계간호과정 내용간호사정주관적 자료: ‘드레싱으로 걷지 못해 불편함 호소’객관적 자료: 휠체어오더간호진단# 치료와 관련된 보행장애간호계획간호목표: 보행 길이를 증가시킨다. (병실 안 정도)간호계획이론적 근거1. 먼 거리의 이동 필요성을 감소시킨다.2. 휠체어까지의 이동방법을 교육한다.1. 걷는 것이 불편하기 때문에 다리를 이용하는 경우를 줄인다.2. 이동방법인 휠체어 사용법을 교육하여 스스로 움직일 수 있도록 한다.간호중재간호중재(구체적으로 기술, 교육 시 내용)1. 물건들을 팔이 닿는 쪽으로 놓아준다.2. 매일 부동합병증(구축, 정맥울혈, 혈전증, 폐렴, 비뇨기계 염증)징후를 관찰하고 기록한다.3. 대상자와 보호자에게 침상에서 휠체어로 이동하는 방법을 교육한다.1)대상자엑 절차를 설명한다.2)침상가로 이동시켜 앉힌다.3)휠체어를 대상자의 건츨에 두되 침상과 45~90 DEG에 위치하도록 둔다.4)대상자에게 편안하고 미끄러지지 않는 신발을 신게 한다.5)건츨 다리를 앞쪽으로, 환측 다리를 뒤쪽으로 둔다.6)간호사는 보폭을 넓게 해서 선다.7)간호사의 엉덩이와 무릎을 굽혀 대상자의 무릎과 나란히 되도록 선 다음 간호사는 대상자 겨드랑이 아래쪽을, 대상자는 간호사의 어깨를 잡는다.8)대상자의 환측 무릎을 간호사의 무릎으로 지지하면서 대상자를 당겨 올리면서 침대에서 병실 바닥으로 내려오도록 한다.9)대상자의 환측 무릎을 반듯하게 세운다.10)환측을 지지한 간호사의 한쪽 발을 축으로 대상자를 휠체어 쪽으로 돌린다.

의/약학| 2020.02.06| 2페이지| 1,500원| 조회(429)

치료, 간호진단, 보행장애

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질병과 관련된 통증

간호진단1. 질병과 관련된 통증2. 피로와 관련된 비효율적 호흡양상3. 불충분한 섭취와 관련된 영양불균형 영양부족기대되는 결과1. 대상자는 통증의 정도와 특성을 표현한다.2. 대상자는 비약물적 통증경감방법을 시도한다.3. 대상자는 통증이 경감되고 편안함을 나타낸다.중재1. 통증형태와 정도를 사정한다.-통증 발생 위치, 기간, 특성 사정-NRS(숫자통증척도)사용하여 통증정도 사정근거1. 통증 위치, 기간, 특성, 정도를 사정함으로서 앞으로의 치료 방향을 정할 수 있다.중재2. 통증을 인정하고 받아들인다.-“복부가 몹시 아픈가보군요. 어떻게 아프죠?”-지지적, 긍정적 의사소통근거2. 통증을 인정하고 받아들이는 것만으로 정서적 지지에 도움이 된다.중재3. 처방에 따라 투약하고 그 효과와 부작용을 모니터링 한다.-레가론은 간경변과 독성간질환, 만성간염의 보조치료제로서 위통, 설사, 알레르기 반응 등을 주의깊게 관찰-우루사는 만성 간질환의 간기능 개선에 도움을 주며, 설사, 구역, 구토, 가슴스림, 간질성폐렴을 주의깊게 관찰-필요시 처방에 따라 진통제를 투여하는데 타이레놀은 간독성이나 신독성을 일으킬 수 있으므로 주의근거3. 부작용을 빨리 발견하지 못하면 다른 부위의 심각한 손상과 심하면 사망까지 이를 수 있다.중재4. 비약물적 통증관리를 하도록 격려한다.-피부자극, 전환, 심상요법, 바이오피드백, 교육, 전기피부자극법 등근거4. 비약물적 통증관리는 내성과 독성의 위험을 감소시킨다.중재5. 자가조절 진통방법을 교육한다.-정해진 용량의 진통제가 투여된 후에는 일정 시간(보통 6~8분간)동안 잠금장치가 작동되어 환자가 버튼을 눌러도 진통제가 더 이상 투여되지 않는다.근거5. 올바른 작동법을 익히게 함으로써 통증에 적절하게 대응할 수 있다.

의/약학| 2020.02.06| 2페이지| 1,500원| 조회(411)

질병, 통증, 간호진단

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