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(A+받은) Paranoid schizophrenia (문헌고찰, 간호과정)

Case StudyParanoid schizophrenia실습기관실습부서실습기간학교제출자학 번제 출 일담당교수Ⅰ. 문헌고찰Paranoid schizophrenia1. 정의조현병(schizophrenia)은 망상, 환청, 와해된 언어, 정서적 둔감 등의 증상과 더불어 사회적 기능에 장애를 일으킬 수도 있는 질환으로, 미국정신의학협회(APA)에서는 조현병을 ‘지적, 정서적, 행동적 장애가 다각도로 혼합되어 현실관계와 개념형성에 장애를 나타내는 정신증적 반응군’으로 정의하였다.‘조현병’이란 용어는 2011년에 정신분열병(정신분열증)이란 병명이 바뀐 것 이다. 정신분열병(정신분열증)이란 병명이 사회적인 이질감과 거부감을 불러일으킨다는 이유로, 편견을 없애기 위하여 개명된 것이다. 조현(調絃)이란 사전적인 의미로 현악기의 줄을 고르다는 뜻으로, 조현병 환자의 모습이 마치 현악기가 정상적으로 조율되지 못했을 때의 모습처럼 혼란스러운 상태를 보이는 것과 같다는 데서 비롯되었다.편집형 조현병은 다른 유형보다 발병 시기가 늦어 20대 후반이나 30대 후반에 비교적 학력이 높은 계층에서 호발하며, 대개 만성적인 경과로 진행된다. 망상이나 환청이 주된 특징이며 긴장하고, 의심이 많으나 와해된 언어, 와해된 행동, 부적절한 정서 등은 두드러지게 나타나지 않는다. 피해망상, 과대망상, 관계망상을 보이며, 피해망상과 관련하여 자살행동 위험이 있으며, 피해망상과 과대망상이 같이 나타나는 경우 분노감으로 난폭한 행동을 초래할 수 있다. 대인관계에서 경계심이 많고 의심하는 경향이 있으며 적대적, 공격적인 행동을 보이는 경우가 많다.2. 원인1) 유전적 요인정확한 학설은 없으나 단일 유전자가 아닌 다유전자 요인에 의한다고 추정하고 있다.일반인들이 조현병에 걸릴 확률은 약 1% 정도인데 비해 조현병 환자의 1차 직계가족인 경우 10% 정도이고, 2차 직계 가족인 경우도 일반인보다 높은 조현병 발병률을 보였다. 쌍둥이 연구에서도 한쪽이 조현병에 걸렸을 때 다른 한쪽의 발병 확률은 40-65%였다말러: 분화에 실패하여 어머니에게 지나치게 의존하고 독립성을 키우지 못해 건전한 자기감을 형성하지 못해 이것이 조현병의 주요 역동이 된다.설리반: 인간관계의 장애(신뢰감의 장애)로 인해 조현병이 발병한다.리츠: 세 가지 형태의 왜곡된 가족관계를 조현병의 소인으로 보았다(결혼 왜곡, 결혼 분파, 어머니가 자녀를 전적으로 자신에게 의존하게 함).베이츤: 서로 모순된 메시지(언행 불일치 상황=이중구속)를 동시에 주면 내적 평형이 깨져 정신병적 상태가 된다.5) 유발스트레스 요인생물학적 스트레스 요인(전두엽의 기능 저하로 정보처리 부담이 늘어나고 여러 가지 병적인 신경생물학적 반응이 나타나는 것이 스트레스 반응이다.), 증상유발 요인(여러 생리적, 개인적, 대인관계, 지역사회 요인)3. 증상1) 양성 증상(정상인에게는 존재하지 않는 것이 발현): 환각, 망상, 와해된 언어, 기괴한 행동2) 음성 증상(정상인에게 존재해야 하는 것이 부재): 정서둔마, 사고빈곤(무논리성), 동기 상실(무의지증), 무쾌감증3) 개인의 변화: 직업능력, 대인관계, 자기간호능력, 사회적 기능, 삶의 질4) 정서적 증상(감정과 이를 표현하는 능력의 장애): 불쾌감, 자살경향, 절망감5) 인지적 증상: 집중장애, 기억손상, 문제해결능력·의사결정능력 결여, 비논리적 사고, 판단력 손상4. 임상경과1단계: 발병전기(premorbid phase)사회적 부적응 또는 위축, 예민, 모순된 행동이나 사고, 내성적이며 수동적인 모습.2단계: 전구증상기(prodromal phase)청소년기에 흔함. 기능 변화, 수면장애, 불안, 초조, 우울, 주의집중력 저하, 피로, 생각을 일관성있게 유지하기 어려움, 학교나 직장에서 기능와해 일어남, 후반기에는 지각이상, 관계망상, 사고의 왜곡 등의 양성증상이 나타남.3단계: 정신증 활성기(active psychotic phase)정신증 증상이 주로 나타나는 시기. 환각, 망상, 와해된 언어, 가족 사회 직업 등에서 어려움을 겪음, 개인위생이나 영양과 같은 기본적인 욕구 무키는 증상(활성기 증상)이 존재하는 최소 1개월의 기간을 포함하고 있어야 하며(성공적으로 치료되면 더 짧을 수 있음), 전구기와 잔류기를 포함할 수 있다. 전구기나 잔류기에는 단지 음성증상만 나타나거나 진단 기준 A에 열거된 증상 가운데 2개 이상의 증상이 약화된 형태로 나타날 수 있다. (예: 괴상한 믿음, 흔치 않은 지각적 경험)D. 조현정동장애와 기분장애의 배제조현정동장애와 정신병적 증상을 동반한 기분장애는 다음과 같은 이유로 배제된다.(1) 주요 우울증 혹은 조증 삽화가 활성기 증상과 동시에 나타나지 않는다.(2) 혹은, 활성기 증상이 있는 기간 동안 기분삽화가 발생한다고 해도, 병의 활성기와 잔류기 전체 지속 기간의 일부에만 존재한다.E. 물질의 생리적 효과 및 일반적인 의학적 상태의 배제장애가 남용 약물이나 치료 약물과 같은 물질의 생리적 효과이거나 일반적인 의학적 상태로 인한 것이 아니어야 한다.F. 자폐스펙트럼 장애 등 발달 장애와의 관계만약 자폐스펙트럼 장애나 아동기 발병 의사소통장애의 병력이 있는 경우, 뚜렷한 망상이나 환각이 적어도 1달 이상 지속될 경우에만(성공적으로 치료되면 더 짧을 수 있음) 추가로 조현병을 진단할 수 있다.6. 치료1) 약물치료*정형 항정신병 약물: 전통적으로 사용되던 정형 항정신병 약물에는 대표적으로 할로페리돌(haloperidol), 클로로프로마진(chlorpromazine), 플루페나진(fluphenazine) 등이 있다.이런 정형 항정신병 약물은 강직, 근육경련, 진전, 초조 등의 부작용이 있다.*비정형 항전신병 약물: 정형 항정신병 약물에 비해 부작용이 적고, 양성 증상과 음성 증상을 모두 조절한다.처음 개발된 약은 클로자핀(clozapine)으로 이 약은 아주 드물게 무과립증이라는 심각한 부작용을 일으키긴 하지만 다른 약물에 반응이 없는 정신병 증상, 특히 음성증상에 효과적으로 작용한다.2) 정신 치료개인정신치료: 전문가가 치료적 관계를 맺어 주로 언어적 의사소통을 통하여 대상자의 행동 변화를 목적으로 하는고 어려운 것을 연습한다.약물증상관리교육: 대상자와 가족을 대상으로 약물교육 실시. 처방된 약물을 꾸준히 복용하는 것에 대해 약속하기, 약물에 관한 질문하기, 건강과 관련된 궁금한 점 질문하기 등의 내용을 교육한다.적극적 지역사회치료(PACT): 만성적으로 관리가 필요한 대상자에게 팀 접근법을 활용하여 정신치료, 지지치료, 재활치료를 수행한다.7. 간호중재1) 감각지각장애- 환자와 직원들의 성명을 불러 현실을 강화한다.- 분명하고 구체적인 진술을 한다.- 환각에 관련된 환자의 행동을 지적해준다.- 자신이나 남을 해칠 수 있는 환청의 내용을 탐색한다.- 환자의 적대적, 공격적 태도에 마음 상함 없이 수용한다.2) 사고과정의 변화(망상)- 조용하고 사무적인 태도로 조용히 접근한다.- 피해망상 환자에게는 접촉을 삼간다.- 정보의 의미를 오해하지 않도록 추상적, 은유적 표현은 삼간다.- 망상에 대해 환자와 논쟁하거나 도전하지 않는다.- 환경 내 사건, 활동, 타인의 행동 등에 대해 간단히 설명해준다.3) 언어적 의사소통 장애- 환자를 수용하고 있음을 보여주기 위해, 무리한 시도를 하기 보다는 인내하는 태도를 보인다.- 의사소통과정 동안의 언어적, 비언어적 단서와 행동들을 적극적으로 관찰하고 경청한다.- 다른 환자들로부터 소외당하는 것을 감소하기 위해 환자와 동료들 간에 중개 역할을 해준다.- 현실에 반응하도록 1:1 관계, 집단회의나 집단 활동 등의 실제 대화에 참여하도록 한다.- 환자의 의사소통방법이 잘 인계되도록 하여 환자의 행위와 표현의 의미가 잘 이해되도록 한다.4) 방어적 대응- 환자의 자기 체제에 대한 위협지각을 감소시키기 위해 모든 상호관계에서 조용하고, 비판단적,비위협적 태도를 나타낸다.- 환자와 잦은 접근을 시도하고 속삭임, 웃음, 논쟁을 삼간다.- 환자와 관련된 정보나 스케줄 변화에 대해 반드시 알려줌으로써 불필요한 의심, 불신, 방어적행동을 감소시킨다.- 집단요법, 활동요법, 작업요법 등에 참여시키도록 한다.- 의사소통을 하지 않는 환자에게는 글이 중, 후에 사정하여 비교)2. 대상자가 “빨리 나가고 싶다.”, “약을 먹어야 된다는 것이 기분 나쁘다.” 등의 표현을 하는 횟수를 사정한다.[치료적 계획]3. 대상자와 신뢰 관계를 형성한다.4. 꾸준히 약물을 복용할 수 있도록 격려한다.[교육적 계획]5. 조현병의 정의와 증상에 대해 교육한다.6. 약물의 효과와 부작용, 복용의 필요성에 대해 교육한다.1,2,. 사정은 대상자의 요구를 충족시키기 위한 간호계획의 기본이 되며, 치료 및 중재의 효과 평가와 대상자의 경과를 측정하는 임상적 기초가 된다.-정신건강간호학 ? 이숙, 김순오, 김희정, 최윤정 대표 저.(2018), 신광출판사 74P3. 치료적 관계는 대상자가 문제를 해결하고성장을 지향하고 대처 전략을 배우고 바람직하지 않은 행동을 제거하고 자긍심을 강화하도록 돕기 위한 목적을 가지고 관계를 형성한다. 치료적 관계 초기 단계에서 간호사와 대상자 사이에 첫 번째로 수행해야 하는 것은 신뢰관계 형성이다.-정신건강간호학 ? 이숙, 김순오, 김희정, 최윤정 대표 저.(2018), 신광출판사 56,60P4. 정신질환의 높은 재발률 때문에 약물치료는 반드시 오랜 기간이 고려되어야 한다.-정신건강간호학 ? 이숙, 김순오, 김희정, 최윤정 대표 저.(2018), 신광출판사 222P5. 병식을 갖게 하는 것은 치료지시 순응에 도움을 준다. 대상자의 질병에 대해 교육함으로써 병식을 인지시킬 수 있다.6. 투약이 중단되면 재발이 되므로 투약교육을 대상자나 보호자에게 반복적으로실시해야 한다.-정신건강간호학 ? 이숙, 김순오, 김희정, 최윤정 대표 저.(2018), 신광출판사 229P간호수행1. 대상자의 병식 정도를 사정하였다.- 자신의 병에 대해 전적으로 부정하는 경우부터 어느 정도는 알지만 그 원인이 신체질환, 외부적 요인 혹은 타인에게 있다고 생각하는 경우, 병을 객관적으로 이해하고 상황을 극복하기 위해 행동을 변화하는 경우까지 여러 단계로 구분하여 사정하였다. (간호 수행 전, 중, 후로 나누어 사정하여 비교한다.)2.:

의/약학| 2021.12.11| 12페이지| 2,000원| 조회(384)

정신간호학실습, 문헌고찰, 조현병, 조현병케이스

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A+ 받은 성인 급성췌장염 문헌고찰, 간호과정(3개)

Case StudyAcute pancreatitis 급성췌장염실습기관실습부서실습기간학교제출자학 번제 출 일담당교수Ⅰ. 문헌고찰Acute pancreatitis1. 정의십이지장으로 배설되지 못한 췌장효소가 췌장 안에서 활성화되어 췌장세포의 자가소화(autodigestion)를 유발하는 급성 염증상태이다. 급성 췌장염이 흔하지만 이것은 잠재적으로 췌장의 부종, 괴사, 출혈 등을 일으키는 치명적인 염증 과정이다.*급성 간질성 췌장염 : 췌장샘이 전체적으로 붓고 염증이 있으나 해부학적인 형태는 변하지 않고 출혈이나 궤사가 나타나지 않는다.*급성 출혈성 췌장염 : 출혈과 궤사가 일어나며 심한 경우는 췌장의 광범위한 지방궤사뿐만 아니라 복강이나 흉강 그리고 피하조직도 궤사가 일어난다.2. 원인1) 알코올알코올은 췌장의 분비를 자극하고, Oddi 괄약근의 경련을 유발하고, 췌장에서 분비되는 단백질의 구성을 변화시켜서 작은 관들을 막아 췌액이 분비되는 것을 방해한다. 또한 샘꽈리 세포의 세포막을 약하게 하여 세포가 쉽게 손상이 되어 트립신 억제제의 양이 감소된다. 췌장의 지방대사와 전신의 지방대사를 방해하여 고지혈증을 악화시킨다.2) 담석담췌장관 팽대를 통한 담석의 이동으로 담즙이 췌장관 안으로 역류함으로써 췌장의 실질 조직의 손상이 초래되어 발생한다.3) 기타고지혈증, 췌장을 관통하거나 외부에서 둔하게 가해지는 외상, 수술시 조작. ERCP시술 중 췌장관을 과도하게 팽창시키거나 담췌장관 팽대의 촉진, 저혈압성 쇼크, 심폐 측로 형성이나 췌장의 국소 빈혈, 췌관 폐색, 십이지장 폐색, 바이러스성 감염, 전갈의 독, 자연 발생적인 원인 등과 같은 일반적인 원인이 있다.3. 병태생리췌장에서 발생하는 병리적인 변화는 췌장의 단백질 분해 효소와 지방 분해 효소의 조기 활성화로 인해 유발되는 것으로 보고 있다. 이 효소들은 췌장에서는 비활성화된 형태로 분비되고 십이지장에서 활성화되는 것이 정상적이다. 췌장에서는 이러한 효소들이 췌장 안에서 활성화되는 것을 막기 위해 트립신 억제제를 필요하고, 합병증과 심각한 정도의 이환율과 치사율을 나타내는 심각한 형태로 발전한다.4. 임상증상1) 복통주된 임상 증상으로 명치나 배꼽부위가 아프며 몇 시간 안에 격심해지고 찌르는 것 같은 통증으로 등까지 방사한다. 알코올과 관련된 췌장염 환자에게서 통증은 대개 알코올 섭취 12~48시간 후에 나타나기 시작하고 담석과 관련된 췌장염 환자들의 통증은 고지방식사 후에 나타나는 것이 특징이다. 복부사정 시 상복부 압통, 복부강직, 복부팽만, 장운동 감소 또는 소실이 있다.2) 식욕부진, 오심, 구토3) 발열 (일반적으로 39°C 미만)4) Turner’s sign & Cullen’s sign심한 출혈성 췌장염일 경우에는 왼쪽 옆구리가 푸르게 변색되는 터너징후와 배꼽 주위가 푸르게 변색되는 쿨렌징후가 나타난다.5) 황달담석과 관련된 췌장염 환자에게서는 황달이 나타날 수 있으나 초기에서는 흔하지 않다.6) 기타복수, 흉막삼출로 인해 저혈량, 쇼크, 저환류가 올 수 있으며 일시적인 고혈당증은 전체 환자의 50%에서 발생하며 췌도(랑게르한스섬)의 손상이 의심된다. 저칼륨혈증도 전체 환자 30%에서 발생한다.5. 진단검사혈청 amylase가 췌장염을 진단하는 데 가장 널리 쓰이는 검사방법이나, 혈청 아밀라아제 증가증이 나타나지 않은 경우도 있다. 증가가 나타나지 않는 경우는 광범위한 췌장 괴사나 만성 질환으로, 분비샘의 기능 부전 등을 나타낸다. 대부분의 경우, 혈청 아밀라아제는 급성 췌장염 증상이 발생한지 2시간 내에 증가하며 이후 36시간 이내에 정상범위로 돌아온다. 계속 높은 상태라면, 합병증 발현을 의심한다. 소변 아밀라아제의 상승은 오랫동안 지속되지만 소변 아밀라아제의 증가가 급성 췌장염의 정확한 지표라고 할 수는 없다.혈청 lipase 상승은 급성 췌장염의 보다 정확한 지표가 될 수 있다. 리파아제는 유일하게 췌장에서만 분비되는 효소이고, 발생 7일까지 증가하므로 혈정 아밀라아제의 증가 기간보다 길다. 그러나 혈청 리파아제는 소화성 궤양천공, 급성 담낭염과 소항생제, 제산제, 항히스타민제, 인슐린 등이 있다. 항생제는 대부분의 경미한 경우 필요하지 않으나 예방적 차원에서 항생제가 처방되고, 췌장염이 심한 경우에는 특별히 항생제를 투여할 수 있고, 약물치료에 있어서 가장 최우선적인 것은 통증 관리이다. 통증 조절을 위해 Demerol을 투여한다.2) 식이췌장이 소화효소 분비로 자극을 받지 않도록 처음에는 금식하나, 일반적으로 복부 통증이 완화되고 아밀라아제 수치가 정상으로 돌아오면 첫 24시간 동안은 맑은 유동식을 주고 점차 소화하기 쉬운 음식을 준다. 식이제한은 없으나 너무 기름진 음식은 통증을 악화시킬 수 있으므로 피한다.3) 외과적 치료진단이 불확실할 때, 췌장성 패혈증에 대한 치료가 필요할 때, 관련된 담관질환을 교정해야 할 때, 최적의 지지적인 치료를 제공하는 데도 불구하고 임상증상이 더욱 악화될 때 등에서 필요하다. 췌장 절제 후 췌장조직이 얼마나 제거되었는지 확인한다. 내분비 조직이 줄어든 경우, 인슐린으로 혈당을 조절하면서 식이요법을 해야 하며 외분비 손실이 있는 경우 구강섭취가 시작되면 해야 하며 일상동안 소화효소를 복용해야 한다.7. 합병증 관리1) 호흡기계췌장에서 수분이 빠져나와 흉막강에 고일 때 발생한다. 호흡음 감소, 폐렴, 무기폐, 폐색전증, 급성호흡부전증이 올 수 있다. 이를 예방하기 위해 2시간 마다 체위변경, 심호흡과 기침, 유발성 폐활량계를 사용하도록 권장한다.2) 심혈관계저혈량과 혈관 확장으로 쇼크와 색전이 발생할 수 있다. 염증 매개물질이 응고체계를 변화시켜 혈전과 색전 형성을 증가시킨다. 또한 침상에서의 안정과 고지혈증으로 인해 지방색전증이 발생하며 뇌졸중이나 심근경색증을 초래할 수 있다. 혈전색전증을 감소시키기 위해 항혈전스타킹 착용, 침상에서의 다리운동, 조기이상을 격려한다.3) 신장 합병증저혈량, 패혈증, 쇼크, 색전으로 신기능상실이 올 수 있다. 따라서 섭취량과 배설량을 정확히 기록하고, 활력징후와 신기능검사 수치를 주의 깊게 관찰한다.4) 응고 관련 문제트립신은 프로트롬통증 사정? 통증사정 (현재통증/불편감) : ? Yes? 발생요인 : 질환과 관련된 통증? 부위 (Region,/Radiation) : epigastric pain? 강도 (Severity) : NRS 7점/10점? 시간적 양상 (Time) : 빈도 ? 지속적- 대상자 찡그리며 복부를 만지는 모습 관찰됨.- 진통제 tramadol inj(50mg/mL/amp) 사용됨.진단의합리적근거급성췌장염의 주요 증상은 상복부의 심한 통증이다. 통증은 갑자기 나타나며, 상복부나좌상복부에 국한되고 복부압통과 복부경직 등이 있으며, 왼쪽 옆구리 또는 왼쪽 어깨로방사된다. 통증은 이자팽만, 복막자극, 담도계 폐쇄로 인한다.-성인간호학 상권 ? 황옥남 외 공저.(2019), 현문사 488P목표 및 기대결과[단기목표]대상자는 3일 이내에 NRS 점수가 7점에서 3점 이하로 감소된다.대상자는 3일 이내에 통증완화요법을 3가지 이상 설명할 수 있다.대상자는 5일 이내에 진통제를 요구하지 않는다.[장기목표]대상자는 퇴원 시 통증이 완화되어 불편감 없이 편안하다고 말한다.간호계획간호계획합리적 근거[진단관련]1. 활력징후를 4시간마다 사정한다.2. 통증의 형태와 양상을 2시간마다 사정한다.(통증의 위치, 기간, 강도, 방사유무, 특성을 통증을 호소할 때마다 사정한다.)3. 통증을 증가시키는 요인을 사정한다.[치료관련]4. 통증 및 불편감 정도를 고려하여 처방된 진통제를 투여한다.5. 편안한 자세를 취하도록 하고, 2시간마다 체위를 변경한다.6. 편안한 주위 환경을 제공한다.[교육관련]7. 비약물적 통증완화요법에 대해 교육한다.8. 진통제 tramadol의 부작용에 대해설명하고 증상이 나타나면 알리도록교육한다.1,2. 활력징후의 측정과 통증의 사정은 대상자의 건강상태와 신체적, 정신적 스트레스에 대한 반응 및 의학적 치료와 간호학적 중재를 결정하는 자료가 될 수 있다.-최신 기본간호학Ⅰ ? 송경애 외 저.(2017), 수문사 219P3. 통증에 대해 유발요인, 악화요인을 평가하여 원인을 제거해 투여 시, 맥박이 빨라지거나, 호흡곤란, 환각, 경련, 배뇨장애, 손발저림, 얼굴이붉어지고 붓고 가려운 증상이 나타나면 즉시의사에게 보고한다.-약학정보원, 약학정보사전간호진단# 2. 입원으로 인한 환경적 변화와 관련된 수면양상 장애(영역4 활동/휴식, 과1 수면/휴식)의미있는 자료주관적 자료(S) :- “병원에서 자는게 답답해서 그런지 새벽 3시 다 돼서 잠들었어요.”- “옆 사람들이 소란스러워서 잠을 못자겠어요.”- “잠을 못자니까 몸에 힘도 없는 것 같아요.”객관적 자료(O) :- 수면 양상 관찰 결과잠 드는 시간: 1시-2시(AM)하루 수면 시간: 4-5시간- 낮에 잦은 하품을 하는 모습이 관찰됨.- 밤에 커피를 자주 섭취하는 모습이 관찰됨.진단의합리적근거인간은 적당한 잠을 자면서 에너지를 재생하며 각성상태를 대비하여 신체기관의재생과 회복에 필요한 시간을 제공한다. 수면은 또한 면역을 최적의 상태로 유지하도록한다. 적당한 휴식과 수면을 취할 수 없다면 집중력과 판단력, 일상생활의 모든 능력이떨어지고 건강 회복이나 치유능력이 떨어지게 된다.-최신 기본간호학Ⅱ ? 송경애 외 저.(2017), 수문사 197P목표 및 기대결과[단기목표]대상자는 3일 이내에 하루 6-8시간의 수면을 취한다.대상자는 3일 이내에 수면의 방해요인이 사라졌다고 말한다.[장기목표]대상자는 퇴원시까지 정상적인 수면양상(하루 평균 7-8시간, 잠자리에 든지 20분이내 수면)을 보인다.간호계획간호계획합리적 근거[진단관련]1. 활력징후를 8시간마다 측정한다.2. 대상자의 수면양상과 활동양상을사정한다.3. 수면 방해 요인을 사정한다.[치료관련]4. 편안한 환경을 조성한다.[교육관련]5. 수면의 중요성을 교육한다.6. 수면에 도움을 주거나 방해하는 잠자리 음식과 음료 섭취에 대해 교육한다.1. 활력징후의 측정은 대상자의 건강상태와 신체적, 정신적 스트레스에 대한 반응 및 의학적 치료와 간호학적 중재를 결정하는 자료가 될 수 있다.-최신 기본간호학Ⅰ ? 송경애 외 공저.(2017), 수문사 219209P

의/약학| 2021.12.11| 9페이지| 1,500원| 조회(220)

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(A+ 받은 자신있는)지주막하 출혈 케이스(노인 실습)

대상자 사례보고서지주막하 출혈(Subarachnoid hemorrhage, SAH)실습기관명:담당교수님 :제 출 일 :제 출 자 :- 목 차 -Ⅰ 문헌고찰 ·······································································································3Ⅱ 대상자 자료수집 ·····························································································7Ⅲ 간호과정 ·······································································································16① #1. 신체활동량 감소 및 불충분한 식이 섭취와 관련된 변비 ····················16② #2. 신체상 장애로 인한 우울감과 관련된 무력감 ···········································21Ⅳ 실습소감 ·····································································································25Ⅳ 참고문헌 ·····································································································25Ⅰ. 문헌고찰Subarachnoid hemorrhage, SAH1. 정의뇌혈관에서 출혈이 생기면 가장 먼저 지주막하 공간에 스며들게 되는데 이렇게 어떤 원인에 의해 지주막하 공간에 출혈이 일어나는 질환을 뇌 지주막하 출혈이라 하며, 대부분의 경우 뇌동맥류 파열과 같은 심각한 원인이 있을 수 있고, 이 외에도 뇌혈관의 기형이나 외상 등에 의해서 지주막하 공간에 출혈이 발생하는 모든 경우를 말한다.2. 병태생리사람의 뇌 실질을 액이 정맥동굴로 돌아가는 출구에 해당하는 거미막과립이 혈종에 의 해 장애를 받으면 뇌척수액의 흡수가 불가능해진다. 그러한 뇌척수액의 흡수장애로 일어나 는 물뇌증은 뇌척수액의 압력이 정상이므로 정상압 물뇌증(NPH)이라고 한다.8. 수술 전·중·후 관리1) 수술 전 관리 ··· 재출혈, 뇌탈출을 막는다.: 혈압강하제로 혈압을 관리하며 항뇌부종약(글리세롤, 만니톨)으로 두개내압을 관리한다. 진통 진정을 위해 디아제팜, 펜타조신 등을 정맥주사하며, 경련에 대해서는 항경련제를 투여한다.2) 수술 ········· 재출혈을 막고 혈종을 제거함으로써 뇌혈관연축을 막는다.: 동맥자루 경부 클리핑술(neck clipping) - 개두한다.동맥자루 코일(coil) 색전술 - 개두하지 않는다.3) 수술 후 관리 ··· 뇌혈관연축에 의한 뇌허혈(뇌경색)을 막는다.: triple H요법 - 순환혈액량 증가, 인위적 고혈압, 혈액희석9. 간호1) 출혈 후 급성기(1-3일째): 급격한 혈압 상승, 뇌신경증상변화(재출혈, 급성수두증)이 나타날 수 있다.- 혈압, 뇌신경증상을 사정- 심전도 모니터 장착- 호흡관리, 흡인예방- 약물투여(진통제, 제토제, 진정제), 수분 전해질 균형 사정- 두부를 높여 정맥환류를 촉진시킴으로써 두개내압을 저하2) 뇌혈관 연축기(4-15일째): 지주막하강 혈종으로 인해 발생, 뇌신경증상변화(뇌허혈로 인한 뇌경색)가 나타날 수 있다.- 급성기와는 달리 혈압은 다소 높게 유지- 수액보충으로 탈수 예방3) 만성기: 인지장애, 보행장애, 요실금 등의 정상압 수두증 증상이 나타날 수 있다.- 재활훈련 실시- 정상압 수두증 발생 시, V-P shunt(ventriculo peritoneal shunts, VPS) 시행10. 예방방법대부분의 뇌혈관 질환의 위험인자로 생각되는 부분 중 예방 가능한 부분, 예를 들어 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 흡연 등을 평소 관심을 가지고 조절해야 한다.경고성 두통이 오는 경우에는 진료를 받는 것이 좋으며, 단순 두통이나 동안 신경 마비에 의및 균형 유지 불가능/ 의족 착용/ 파킨슨 보행2020정신 상태 및 이행도의식이 명료하며 자신의 기능 수준을 잘 파악00의식이 명료하지 않거나 자신의 기능 수준 과대평가 또는 망각15총 점67위험도 평가1. 60-69 낙상위험 낮음 ?2. 70-79 낙상위험 높음3. 80 이상 낙상위험 아주 높음2) 욕창 위험도 사정도구 (Braden Scale)구분척도내용점수감각인지정도감각 완전 제한됨(완전히 못 느낌)의식수준이 떨어지거나 진정/안정제 복용/투여 등으로 통증 자극에 반응이 없다(통증자극에 대해 신음하거나 주먹을 쥔다거나 할 수 없음).신체 대부분에서 통증을 느끼지 못한다.1감각 매우 제한됨통증자극에만 반응(신음하거나 불안정한 양상으로 통증이 있음을 나타냄) 또는 신체의 1/2 이상에 통증이나 불편감을 느끼지 못한다.2감각 약간 제한됨말로 지시하면 반응하지만, 체위변경을 해달라고 하거나 불편하다고 항상 말할 수 있는 것은 아니다. 또는 사지에 통증이나 불편감을 느끼지 못한다.3감각 손상 없음말로 지시하면 반응을 보이며 통증이나 불편감을 느끼고 말로 표현할 수 있다.④습기여부항상 젖어있음피부가 땀, 소변으로 항상 축축하다.1자주 젖어있음늘 축축한 것은 아니지만 자주 축축해져 8시간에 한번은 린넨을 갈아주어야 한다.2가끔 젖어있음가끔 축축하다. 하루에 한 번 정도 린넨 교환이 필요하다.③거의 젖지 않음피부는 보통 건조하며 린넨은 평상시대로만 교환해 주면 된다.4활동상태항상 침대에만누워 있음도움 없이는 몸은 물론 손, 발을 조금도 움직이지 못 한다.1의자에 앉아있을 수 있음걸을 수 없거나 걷는 능력이 상당히 제한되어 있다. 체중부하를 할 수 없어 의자나 휠체어로 이동 시 도움을 필요로 한다.②가끔 걸을 수 있음낮동안에 도움을 받거나 도움 없이 매우 짧은 거리를 걸을 수 있다. 그러나 대부분의 시간은 침상이나 의자에서 보낸다.3자주 걸을 수 있음적어도 하루에 두 번 방 밖을 걷고, 방안은 적어도 2시간마다 걷는다.4움직임완전히 못 움직임도움 없이는 신체나 사지를 전혀 하고 초조할 때가 자주 있다.?√4. 밖에 나가기보다는 주로 집에 있으려 한다.?√5. 앞날에 비해 걱정할 때가 많다.?√6. 지금 내가 살아있다는 것이 참 기쁘다.?√7. 인생은 즐거운 것이다.?√8. 아침에 기분 좋게 일어난다.?√9. 예전처럼 정신이 맑다.?√10. 건강에 대해서 걱정하는 일이 별로 없다.?√11. 내 판단력은 여전히 좋다.?√12. 내 나이의 다른 사람들 못지않게 건강하다.?√13. 사람들과 잘 어울린다.√?14. 정말 자신이 없다.?√15. 즐겁고 행복하다.√?16. 내 기억력은 괜찮은 것 같다.?√17. 미쳐버리지 않을까 걱정된다.?√18. 별일 없이 얼굴이 화끈거리고 진땀이 날 때가 있다.?√19. 농담을 들어도 재미가 없다.?√20. 예전에 좋아하던 일들을 여전히 즐긴다.?√21. 기분이 좋은 편이다.√?22. 앞날에 대해 희망적으로 느낀다.?√23. 사람들이 나를 싫어한다고 느낀다.?√24. 나의 잘못에 대하여 항상 나 자신을 탓한다.?√25. 전보다 화가 나고 짜증이 날 때가 많다.?√26. 전보다 내 모습(용모)이 추해졌다고 생각한다.?√27. 어떤 일을 시작하려면 예전보다 힘이 많이 든다.?√28. 무슨 일을 하든지 곧 피곤해진다.?√29. 요즈음 몸무게가 많이 줄었다.?√30. 이성에 대해 여전히 관심이 있다.?√13점↓:정상, 14-18점:경계성 수준 및 경도의 우울증, 19-21점: 중등도의 우울증, 22점↑: 심도의 우울증?=15일, √=22일 → 15일=20점(중등도의 우울증), 22일=14점(경계성 수준 및 경도의 우울증)(노인 통증 사정도구는 간호진단과 관련이 없어 첨부하지 않음.)Ⅲ. 간호과정◆간호진단1. 우선순위별 간호문제# 1. 신체 활동량 감소 및 불충분한 식이 섭취와 관련된 변비# 2. 신체상 장애로 인한 우울감과 관련된 무력감# 3. 신체상 장애와 관련된 상황적 자존감 저하# 4. 복합적 요인과 관련된 욕창 위험성# 5. 기동성 장애와 관려된 낙상 위험성2. 선택한 간호문제의 간호과정 적용간호진단#/153/163/173/183/19촉진 결과경도의단단함단단함단단함경도의 단단함경도의 단단함덩어리1개촉진됨덩어리2개촉진됨덩어리2개촉진됨덩어리 1개 촉진됨덩어리 1개 촉진됨- 매일 대상자의 복부 내 덩어리를 사정하기 위해 복부를 촉진하였다.4. 대상자가 할 수 있는 만큼 적절한 활동을 하도록 격려하고 신체적 활동이 변비를 완화한다는 것을 설명하였다. 필요시 옆에서 보조하며 활동을 도왔다. (수행)(2021.03.17.-)- 대상자는 Rt 편마비로 항상 누워있거나 도움을 받아 휠체어에 앉아있는 상태이다. 대상자에게 운동 부족이 장운동을 저하시켜 변비의 원인이 된다는 것을 설명하고 적절한 활동을 하도록 격려하였다. 대상자가 할 수 있는 선에서 재활기구를 이용 하여 하루 2회 다리 운동과 팔 운동을 시행하는 것을 옆에서 보조하였다.5. 대상자의 식욕을 증진시키기 위해 식전에 간단한 체조를 할 수 있도록 옆에서 보 조하였다. (수행) (2021.03.17.-)- 식전에 시행하는 간단한 체조 시간에 대상자가 참여 할 수 있도록 대상자의 환측에서 보조하였다. 대상자는 건측 팔을 이용하여 함께 체조를 따라하였다.6. 대상자가 식사량을 점차 늘릴 수 있도록 식사 시 옆에서 보조하였다. (수행)(2021.03.17.-)- 대상자에게 병원 밥이 입에 맞지 않아 보호자께서 챙겨주신 반찬을 식사 시 챙겨드렸으며, 좋아하시는 반찬을 밥 위에 올려드리며 “어르신께서 좋아하시는 반찬이니까 우리 한 번만 더 드셔볼까요?”라고 이야기 하며 식사량을 조금이나마 늘릴 수 있도록 하였다.날짜밥국반찬3/151/31/52가지3/161/31/52가지3/171/21/42가지3/18한숟가락 남음1/43가지3/19남기지 않음1/33가지(식사 시 옆에서 이야기를 하며 보조한 결과 위와 같이 섭취량이 증가하였다.)7. 의학적으로 금기가 아니라면 충분한 수분 섭취를 하도록 격려하였으며 수분 섭취 가 쉬운 환경을 조성하였다. (수행) (2021.03.17.-)- 수분을 제한해야 하는 기저질환(울혈성 심부전, 만성신부

의/약학| 2021.12.11| 25페이지| 2,500원| 조회(156)

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