전체 후두절제술전·후 간호와언어재활 방법수술 전 간호★ 정서간호가 중요? 환자는 질식, 죽음, 절단, 암의 재발, 말을 못하게 되는 것, 일을 계속 할 수 없는 것, 친구나 사랑하는 사람으로부터 멀어지는 것, 신체상의 변화, 장관영양 등에 대한 공포를 가짐? 수술 전 또는 입원 기간 중 간호사에게 정서적인 지지와 지도 기대? 수술 후 다시 입으로 의사소통 하는 것을 배울 때까지 여러 주가 걸리므로 수술 전에 미리 수술 후 결과에 대하여 알려주어야 함★ 수술 후 즉시 도와서 해야 할 것, 즉 흡인, 기관절개관의 간호, 음식 먹는 방법, 활력징후 측청 등에 관하여 환자와 함께 상의하고 적절한 수술 전 교육을 실시★ 환자에게 영구적인 기관절개를 통한 호흡법과 기관절개 부위의 자가간호 방법을 교육함★ 수술 후 말하는 방법으로 식도언어나 전자후두기 등 기구를 사용하는 방법을 교육함? 수술 후 성공적으로 재활한 사람이나 식도 음성으로 말할 수 있는 사람을 만나면 용기를 갖기도 하지만 놀라서 수술을 거절하기도 함★ 수술 전 언어치료사의 방문이 도움이 됨? 식도로 공기를 넣는 방법 등 언어치료사에게 궁금한 것을 질문할 수 있음? 모든 환자가 언어재활을 할 수 있는 것은 아님★ 수술 후 위관영양을 하게 되며, 적절한 시기가 지나면 위관을 제거하고 그 이후 정상 식사가 가능하다는 것을 설명함★ 수술 후 감염을 줄이기 위하여 수술 전 항생제가 처방되기도 하며, 구강위생을 지키는 것도 중요함수술 후 간호1. 기도유지는 매우 중요하다.? 수술 부위 감염은 기관을 압박할 수 있다.? 혈압이 안정되면 침상머리를 30-45° 정도 높인다.? 부종과 봉합선의 긴장을 감소시키고 배액과 호흡을 증진시킨다.? 침대에서 일어날 때 목뒤를 양손으로 지지해 준다.? 안정감이 생기고 봉합 부위를 긴장시키지 않는다.? 특히 근치 경부절제술을 받은 경우에 목 근육이 절제되어 머리를 조정하고 지지하는 힘이 없어진다.? 처음 의식을 회복했을 때 불안해하고 불안정하므로 머리를 약간 구부린 자세를 취해준다.? 봉합선의 긴장과 수술부위의 열개를 막을 수 있다.2. 수술 후에는 기관절개관을 통해 자주 흡인해야 한다.? 처음 분비물은 혈액이 섞인 다량이다가 양이 감소되면서 진해진다.? 기관절개를 통한 흡인과 코와 입으로 하는 흡인은 각각 다른 카테터를 사용한다.? 심부흡인은 봉합선을 자극할 수 있기 때문에 처방 없이 코나 입을 통해 흡인하지 않는다.3. 적당한 수분섭취와 흡인하는 공기의 가습을 유지하여 분비물을 묽게 하고 기도점막이 건조하지 않도록 한다.? 예: 정맥주입, 장관영양, 가능할 때 구강섭취 등4. 심호흡과 기침을 격려한다.5. 통증관리를 위해 필요시에는 진통제를 투여한다.? 말을 할 수 없기 때문에 비언어적 방법으로 통증 정도를 표현한다.? 예: FACES와 같은 시각적 통증 정도? 머리나 목을 수술한 환자에게 마양사용은 호흡이나 기침을 억제시키므로 주의한다.? 아스피린이나 darvon 같은 진통제로 조절한다.? 수술 직후 삼킬 때 심한 통증을 호소하므로 침이나 가래를 삼키는 것보다 뱉도록 한다.6. 두경부 기관은 혈관분포가 많아서 출혈위험이 있으므로 자주 관찰한다.7. 특별한 처방이 없는 한 드레싱은 교환하지 않는다.? 피부판(skin flap)이 사용된 경우에는 드레싱을 하지 않는다.? 피부판을 잘 관찰하고 조직에 과다한 압박을 가하지 않기 위함이다.? 피부판은 수술 직후부터 매시간 색깔, 크기, 부종의 변화를 관찰하며 도플러 검사를 시행하기도 한다.8. 배액기구로는 헤모백, J-P 백 및 펜호즈 등이 사용된다.? 후두와 주위 구조물을 제거한 후 생긴 사강부위에서 액체를 제거하기 위해 사용? 처음 배액물은 혈액 양상에서 장액성으로 바뀌며 24시간 후에는 점차적으로 양이 감소함? 4시간 마다 배액관의 개방성을 확인한다.? 배액관이 막히면 피부판 아래에 체액이 정체되고 혈종이 형성되어 상처치유를 방해하고 감염의 가능성을 높인다.? 배액관을 제거한 후에는 부종이 생기는지 세밀히 관찰한다.9. 환자는 수술 중에 비위관을 삽입하며 장운동이 회복될 때까지 위내용물을 배액한다.? 비위관은 내부 절개부위에 가까이 위치하므로 움직이지 않도록 한다.? 장운동이 회복되면 위관영양을 시작한다.? 위관영양은 절개부의 오염을 줄인다.? 인두 봉합선에 있는 연하 지점의 긴장완화로 누공형성을 방지한다.? 삼키는데 필요한 근육운동을 하지 않으므로 치유과정을 강화한다.? 후두절제술을 작도 기관절개관을 갖고 있는 환자는 효과적으로 복압을 상승시킬 수 없어 변비가 생기므로 배변상태도 사정한다.심리간호1. 마취에서 깨어난 후 당황하고 놀라며 때로는 사회경제적 손실도 온다.2. 코로 호흡하지 못하므로 냄새를 맡을 수 없어 식욕을 상실할 수 있다.3. 성대상실로 인해 말할 수 없음, 기관절개관 유지, 수술과 부종으로 인해 변화된 신체모습, 독립성을 상실하고 타인에게 의존함, 무력감과 절망, 불안한 예후 등으로 우울이 발생한다.4. 환자 및 돌봄제공자에게 언어적, 비언어적으로 감정을 표현하도록 하고 수용하는 자세를 보여 신체상 및 자아상에 대해 긍적적인 감정을 회복할 수 있게 한다.? 수술 후 충격으로 인한 슬픔이나 우울은 수술 후 3-4일에 가장 심하다.? 우울이 오랫동안 심하게 지속되는 것은 정상반응이 아니므로 증상을 발견하면 곧 보고하고 자살을 예방해야 한다.? 우울이 심한 환자를 위하여 정신과 전문의의 도움이 필요하다.5. 남자의 경우 후두상실을 남성다움의 상실이라 생각하고 거세의 한 형태로 받아들이기도 함? 음성의 소실은 성적 자아상에 변화를 가져옴6. 여성의 경우 낙심의 정도가 남자보다 더 심하여 흔히 분노, 비참함, 무감동, 당황, 우울과 공포 등의 감정 기복을 보임? 기술적이고 효과적인 정서 지지를 제공하는데 필요한 모든 자원을 동원, 주의깊게 관찰? 간호사의 도움이 필요할 때 사용할 수 있는 벨을 설치? 필기도구를 마련하며 글을 쓰는 손에는 정맥주사하지 않는다.7. 구강건조와 피로는 신체적으로 성생활에 영향을 미칠 수 있다.? 의사소통 방법이 변하였으므로 성생활 문제를 표현하는 것이 어려울 수 있다.8. 간호사가 의사소통을 할 때 환자가 듣기 힘들다고 생각하여 크게 말하거나, 글씨를 쓰기 시작하면 미리 완성된 문장으로 말하거나, 환자가 말하지 못하는 것에 대하여 신경질적으로 과도하게 말을 많이 하지 않도록 노력하여야 한다.9. 읽고 쓸 수 없는 환자들은 비언어적인 의사소통, 즉 손짓이나 얼굴 표정 등이 유일한 수단이 되므로 그들의 요구를 나타내는 표현을 주의 깊게 관찰하고 미리 요구를 해결해준다.자가간호와 환자 교육1. 수술 후 초기부터 시작2. 비위관이 있다면 스스로 먹는 방법을 교육3. 수술 후 첫날 거울을 보고 기관절개를 통하여 흡인하는 것을 배움4. 그림과 같은 시각적 자료 제공하는 것이 효과적1. 습도 유지 장치를 준비하고 너무 덥거나 추운 것을 바람직하지 않다.2. 기관절개관을 삽입하고 퇴원하는 경우 빼서 닦고 다시 끼우는 방법을 교육? 절개부위가 완전히 치유되면 기관절개관이 필요하지 않으며 대개 6-8주 정도 걸린다.? 누공이 작아지거나 자는 동안 공기의 유통이 적절하지 않을 수 있으므로 몇 시간 또는 자는 동안은 기관절개관을 삽입한다.3. 누공주위는 매일 젖은 천으로 닦고 누공이 건조하거나 딱지가 입지 않도록 비강세척 분무기로 1-2시간 마다 분무한다.? 마른 분비물은 집게를 이용하여 제거4. 기침 시 객담이 포지지 않도록, 화장이나 면도 시에는 이물질이 들어가지 않도록 누공을 덮도록 한다.5. 누공 안으로 물이 쉽게 들어갈 수 있으므로 샤워 중에는 덮개를 사용하고 수영은 금한다.6. 수술 중에 잘린 감각신경 말단이 회복되는데 6개월이 걸리므로 면도할 때 주의한다.7. 식이는 유동식에서 연식, 일반식이로 진행하며, 근육 긴장도는 식도언어에 매우 중요하다.? 적합한 음식: 생채소, 말린 거친 곡류, 깍두기, 땅콩과 같은 단단한 음식
호흡기계 간호과정진단명정의관련요인사정자료간호목표(환자에게 기대하는 결과)간호중재간호결과(평가)비효율적 호흡양상(ineffective breathing patern)적절한 환기가 되지 않는 흡기와 호기상태? 기관지연축,? 점액 생산성 증가, 가래축적, 진하고 점성이 높은 가래? 에너지 부족 또는 피로33세 여성 환자는 심하게 쌕쌕거리며, 호흡곤란과 불안으로 응급실을 방문하였다. 이 환자는 불과 5시간 전에도 급성 천식발작으로 응급실에 왔었다.? 전에 응급실에서 albuterol 분무기 치료를 받았고 이에 빠르게 반응하였음? 1-3개 단어로 구성된 문장만을 말할 수 있음? 담배연기에 알레르기가 있음? 집에 돌아갔을 때 가슴이 답답하고 숨이 찬 증상이 악화되기 시작하였음? 집에서 albuterol MDI를 반복 사용하였으나 증상은 완화되지 않음신체검진? 호흡 시 보조근육을 사용함? 청진기 없이도 들리는 천명음? 호흡수 분당 34회? 청진 시 폐 아래엽에 호흡음이 없음? 맥박 수 분당 126회진단적 검사? ABGs: PaO2-60mmHg, PaCO2-35mmHg, pH-7.46? 최고 날숨 유속: 150L/min (정상치:400L/min)? 정상호흡음과 기도 개방성을 유지한다.? 기도 청결 상태를 개선한다.? 호흡음을 청진하여 비정상적인 호흡음을 확인한다.? 호흡수와 흡기와 호기 시간의 비율을 사정한다.? 호흡곤란, 불안정, 불안, 호흡장애, 호흡부속근 사용과 같은 호흡곤란 증상을 사정한다.? 환자가 호흡하기 편한 체위를 취해준다.(침대 상부 올리기, 침상 가장자리에 앉기, 테이블에 팔을 올리고 앞으로 기대기)? 먼지, 매연, 베개솜이나 털로 인한 공기 오염을 줄인다.? 복식호흡과 입술-오므리기 호흡을 실시한다.? 기침과 가래 양상을 확인하고 효율적인 기침을 하도록 지지한다.? 식간에 수분섭취를 권장한다.? 처방된 치료제를 투여한다.(아드레날린 작용제, 기관지 확장제, leukotriene 억제제, 항염증제, 항생제, 아미노필린 등)? 진통제, 기침약, 가래약을 처방에 따라 투여한다.? 가습과 분무기를 이용한 분무요법을 시행한다.? 간이 폐활량계를 이용한 호흡요법 또는 흉부물리요법을 수행한다.? ABGA결과, 맥박산소계측, 흉부 방사선 결과를 모니터한다.? 동맥혈가스분석 결과와 SpO2가 정상범위를 유지하였다.? 호흡수는 분당26회이며, 거친 호흡음이 감소하였다.? 적절한 호흡 방법을 사용하여 호흡을 하였다.? 호흡이 안정되어 여러 단어로 구성된 완벽한 문장을 말하였다.? 청진기 없이도 천명음이 들리지 않았다.? 공기청정기를 설치하고 배개솜을 솜이 아닌 것으로 교체하였다.기도개방 유지불능(ineffective airway clearance)분비물이나 기도폐쇄로 인해 기도의 개방성 유지가 어려운 상태? 환경적: 흡연, 간접흡연? 생리적: 신경근 장애, 기관지벽의 과도증식, 만성 폐쇄성 폐질환, 감염, 천식, 알레르기? 기도폐쇄: 기도경련, 분비물 정체,과다한 객담, 인공기도관 삽입, 기도내 이물질, 기관지 분비물, 폐포삼출물65세의 여성 환자가 호흡곤란과 과도한 객담으로 응급실에 내원함? 기침할 때 다량의 객담이 나온다고 함.? 조금만 움직여도 숨이 찬다고 함? 가슴이 답답하다고 함? 빈호흡: 28~32회/min? 호흡시 그렁그렁 거리는 소리가 심함.? 폐음 청진시 Rt lung부위에서 보글보글 거리는 소리(악설음, 수포음)가 들림? 호흡 시 표정이 일그러지고 가슴을 치는 모습을 자주 보임.? 황색과 백색의 점액질의 객담이 다량분비? 기침할 때는 일시적으로 천명음을 감? 대상자는 기도 분비물이 감소하여 SPO2 95% 이상 유지한다.? 대상자는 기도개방상태를 적절히 유지한다.? 호흡음을 청진하여 비정상적인 호흡음을 확인한다.? 필요 시 suction을 시행하여 객담을 배출시킨다.? 효과적인 객담 배출방법을 교육하고 양상을 확인한다.? 2시간마다 position change 를 해준다.? ABGA를 시행하고 결과를 확인한다.? 필요 시 처방에 따라 산소를 공급한다.? 4시간 마다 호흡수, SPO2를 확인한다.? 매 근무 교대 시 lung sound를 사정한다.? 흡인시마다 객담의 특성 (색깔, 양상, 양)을 사정한다.? 금기가 아니라면 2-4L의 충분한 수분섭취를 격려한다.? 처방된 진해거담제를 투여한다.? 24시간 이내, 대상자가 High-Fowler`s Position인 상태에서 의식적으로 기침을 하는 모습을 볼 수 있었고, 보호자가 흉부를 두드리고 있는 모습을 볼 수 있었다.? 주치의 선생님이 청진시 수포음이 감소 되었다고 이야기하였다.? 호흡 시 갑갑함이 19일보다 감소 되었다 (6->3점)고 말하였으며 표정도 밝아졌다.? 호흡수 사정결과 16~20회로 유지되었다.가스교환장애(impaired gas exchange)폐포-모세혈관막에서 산소와 이산화탄소의 제거가 결핍 또는 과잉된 상태? 염증에 의한 폐포-모세혈관막 변화? 혈액의 산소운반 능력 감소-발열, 산소해리곡선의 이동? 산소공급변화 -저환기56세의 남성 환자가 호흡곤란으로 응급실을 내원하였다.? 38년 동안의 흡연력? 기침과 열감을 호소? 식욕감퇴와 체중감소 호소신체검진? 창백한 피부색, 빠르고 얕은 호흡, 호흡곤란? 체온 39.2℃? 오른쪽 폐음 청진 상 수포음과 하엽의 폐음 저하진단적 검사? ABGA: pH-7.31, PaO2-58mmHg, PaCO2-47mmHg, SpO2-87%? 흉부 X-선 촬영 소견에서 오른쪽 폐 하엽의 경화협동적 관리와 간호? 진단: 오른쪽 하엽 폐렴
