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[A+]아동간호학 신생아황달 진단3개, 신생아고빌리루빈혈증, 피부통합성장애 간호과정

? 간호진단번호간호진단명#1미성숙한 간기능과 관련된 신생아 고빌리루빈혈증#2광선요법 과정과 관련된 피부통합성장애#3광선적용과 관련된 체액부족의 위험? 간호과정 적용 1.간호진단미성숙한 간기능과 관련된 신생아 고빌리루빈혈증간호목표- 대상자는 2일 이내에 육안적으로 관찰되는 황달현상이 감소할 것이다.- 대상자는 2일 이내에 Total bilirubin 수치가 8mg/dl 이하로 감소할 것이다.- 대상자는 퇴원 시까지 Total bilirubin 수치가 5mg/dl 이하로 감소할 것이다.간호계획 및 중재이론적 근거사정계획1. Vital Sign을 규칙적으로 측정한다.1. Vital sign 측정은 대상자의 이상 징후 같은 상태를 감시하거나 문제를 확인하고 대상자의 반응을 평가할 수 있는 가장 빠르고 효과적인 방법이다.2. 신생아의 고빌리루빈혈증의 위험요인을 사정한다.2.미숙아, RH 또는 ABO부적합, 부족한 구강영양, 모유수유, 저혈량증 또는 탈수 등의 요소들은 고빌리루빈혈증의 위험성을 높인다.3. 출생 후 황달이 나타난 시기를 확인한다.3. 황달은 생후 24시간 이후, 모든 신생아의 약 50%이상에서 나타나지만 생후 첫 24시간 내에 생기는 황달은 비정상적이다.4. 매일 혈청 빌리루빈, 직접/간접 빌리루빈 수치를 사정한다.4. 직접 빌리루빈 수치가 상승된 경우, 일반적으로 간접 빌리루빈 수치 역시 상승한다. 그러나 간 또는 담낭에 병리적 상태가 없고, 직접 빌리루빈 수치가 정상을 유지함에도 간접 빌리루빈 수치가 상승하는 경우에는 황달 이외의 문제들을 고려하여 치료과정을 결정해야 한다. 또한 빌리루빈 수치를 사정하여 광선요법의 치료 중단 시기를 결정하고 부작용을 막기 위함이다.5. 신생아의 I/O와 체중을 측정한다.5. 광선요법으로 인한 부작용인 탈수여부와 신생아의 상태를 감시하고 체액부족의 위험성을 사정하기 위함이다.6. 탈수 여부를 사정한다.- 대천문과 소천문 함몰, 입술마름, 피부긴장도, 무기력함 등을 사정한다.6. 탈수는 고빌리루빈혈증의 위험을 증가시킨다.6. 핵황달의 징후가 나타나는지 사정한다.-늘어지는 증상과 함께 팔다리를 뻣뻣하게 뻗거나 고음으로 보채면서 울고 열이 나는 증상-경련이 동반되기도 함.-조금 더 지나면 목을 뒤러 뻗거나 등을 뒤를 향해 오목하게 활처럼 휘게 하는 자세(후궁반장)6. 황달의 정도에 따라서 조기에 치료를 함 으로써 핵황달의 위험을 예방하고, 후유증인 뇌성마비를 예방할 수 있다.중재계획1. 처방에 따라 광선치료를 시행한다.1-1. 신생아로부터 45~60cm 거리에 광선을 적용한다.1-2. 기저귀를 제외하고 모두 벗겨 피부를 최대한 노출시킨다.1-3. 2시간 마다 체위 변경을 시행한다.1-4. 각막 손상 방지를 위해 신생아의 눈을 감긴 후 안대를 적용해준다. ( 안대의 크기와 위치 확인, 광선치료 이후 눈에 삼출물, 눈꼽, 손상이 있는지 관찰함, 안대 교환시기는 병원의 지침에 따라 교환함.)1-5. 규칙적으로 광선치료로 인한 부작용을 사정한다. (묽은 변, 피부발진, 발열, 탈수 등)1-6. 신생아의 체온을 3~4시간마다 혹은 필요시마다 측정한다.1-7. 혈청 빌리루빈 수치를 관찰한다.1. 광선치료로 인해 빌리루빈의 형태가 변하여 간에서 담즙으로 혹은 신장에서 소변으로 배설되어 혈중 빌리루빈 수치를 낮출 수 있다.1-1. 광선으로 인한 화상의 위험이 있기 때문이다.1-2. 광선에의 신체노출을 극대화하기 위함이며 기저귀 착용은 불임 가능성 때문이다.1-3. 광선에의 신체노출을 극대화하기 위함이다.1-4. 안구손상을 예방하기 위함이다.1-5. 광선요법 시 나타나는 부작용인 탈수, 고체온, 피부 발진, 묽은 초록색 대변, 안구손상 등 증상을 즉시 발견하고 조치하기 위함이다.1-6. 고체온 혹은 저체온증으로부터 오는 합병증의 위험을 감소시키기 위함이다.1-7. 광선 치료 중에는 심한 황달이 있어서 피부색에는 황달이 나타나지 않을 수 있기 때문에 피부색깔로 황달 정도를 평가해서는 안 된다.2. 영양공급을 시행한다.2. 적절한 영양과 에너지 요구를 충족시키며 광선치료로 인한 탈수를 방지하기 위함이다.교육계획1. 산모에게 신생아 황달과 광선치료 과정에 대해 교육한다.1. 산모에게 신생아 황달과 광선치료의 과정에 대해 설명함으로써 산모를 안심시킬 수 있다.2. 산모에게 모유수유를 더 자주하도록 교육한다.2. 생리적 황달은 모유수유의 빈도를 증가시키면 변 배설을 촉진하고, 그로 인해 빌리루빈이 빠져 나가 빌리루빈의 수치가 낮아질 수 있다.3. 퇴원 후 고빌리루빈혈증을 방지하는 방법에 대해 교육한다.- 분유 또는 모유만 주기적으로 수유한다.- 모유 수유를 한다면 2~3시간마다 수유한다.- 신생아의 기저귀와 대변을 살핀다.3. 퇴원 후 고빌리루빈혈증을 방지하는 방법에 대해 교육하여 신생아 고빌리루빈혈증을 예방한다.4. 퇴원 후 산모에게 신생아가 황달기가 있거나 잘 먹지 않으며, 배변을 잘 하지 못하면 내원 또는 병원으로 문의하도록 교육한다.4. 황달의 정도에 따라서 조기에 치료를 함 으로써 핵황달의 위험을 예방한다.평가[온라인 실습에서는 작성하지 않습니다.]? 간호과정 적용 2간호진단광선요법 과정과 관련된 피부통합성장애간호목표- 대상자는 1일 이내에 항문 주변의 발적이 감소할 것이다.- 대상자는 2일 이내에 피부 건조 현상이 감소할 것이다.- 대상자는 퇴원 시까지 광선요법으로 인한 부작용(묽은 변, 피부 발진, 발열, 탈수 등)이 나타나지 않을 것이다.간호계획 및 중재이론적 근거사정계획1. 매 2시간마다 피부상태와 기저귀 상태를 사정한다.-피부의 색, 건조, 습기, 손상 등을 사정한다.1. 광선요법으로 인한 표피박리와 손상으로 나타나는 탈수와 피부건조, 화상을 예방하기 위함이다.또한 장시간 기저귀 착용을 하는 경우 통풍이 잘 되지 않고 배설물이나 땀에 의해 습기가 발생하여 피부손상이 발생할 수 있으므로 피부상태를 자주 사정하여 손상여부를 확인하고 예방하기 위함이다.2. 신생아의 체온을 3~4시간마다 혹은 필요시마다 측정한다.2. 광선요법의 부작용으로 대상자에게 고체온이 나타날 수 있으며, 피부를 노출함으로 인해 체온손실이 일어나 저체온이 나타날 수 있다.3. 신생아의 I/O와 체중을 측정한다.3. 광선요법으로 인한 부작용인 탈수여부와 신생아의 상태를 감시하고 체액부족의 위험성을 사정하기 위함이다.4. 탈수 여부를 사정한다.- 대천문과 소천문 함몰, 입술마름, 피부긴장도, 무기력함 등을 사정한다.4. 탈수는 고빌리루빈혈증의 위험을 증가시킨다.5. 매일 혈청 빌리루빈, 직접/간접 빌리루빈 수치를 사정한다.5. 직접 빌리루빈 수치가 상승된 경우, 일반적으로 간접 빌리루빈 수치 역시 상승한다. 그러나 간 또는 담낭에 병리적 상태가 없고, 직접 빌리루빈 수치가 정상을 유지함에도 간접 빌리루빈 수치가 상승하는 경우에는 황달 이외의 문제들을 고려하여 치료과정을 결정해야 한다. 또한 빌리루빈 수치를 사정하여 광선요법의 치료 중단 시기를 결정하고 부작용을 막기 위함이다.

의/약학| 2021.01.05| 5페이지| 3,000원| 조회(285)

간호학과, A+, 간호과정

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[A+]아동간호학 RDS 비효과적호흡양상, 전해질불균형의위험 간호과정

? 간호진단번호간호진단명#1미성숙한 폐와 관련된 비효과적 호흡양상#2복합적요인과 관련된 전해질 불균형의 위험#3모아분리와 관련된 애착장애의 위험? 간호과정 적용 1.간호진단미성숙한 폐와 관련된 비효과적 호흡양상간호목표- 대상자는 1일 이내에 산소요법을 유지하며 정상 호흡수 (30~60회/min)를 유지할 것이다.- 대상자는 2일 이내에 호흡노력의 증가를 의미하는 증상(늑간함몰, 검상돌기함몰, 콧구멍 벌렁거림 등)이 나타나지 않을 것이다.- 대상자는 퇴원 시까지 산소요법 없이 ABGA가 정상범위(pH7.35~7.45, PCO2: 35~45mmHg, PO2:80~100mmHg, O2 Sat: 95~100%) 내로 유지될 것이다.- 대상자는 퇴원 시까지 Silverman Anderson score 점수가 0점으로 유지될 것이다.간호계획 및 중재이론적 근거사정계획1. 규칙적으로 Vital sign을 사정한다.1. Vital sign 측정은 대상자의 이상 징후 같은 상태를 감시하거나 문제를 확인하고 대상자의 반응을 평가할 수 있는 가장 빠르고 효과적인 방법이다.2. 2시간마다 호흡수, 호흡음, 호흡양상을 사정한다.2. 신생아의 상태를 사정하여 호흡곤란증상, 호흡수 변화, 빈호흡, 무호흡, 콧구멍이 커지는 호흡, 그렁거리는 호흡, 늑간함몰, 검상돌기함몰 등의 비효과적인 호흡양상을 보이는지, 적절한 환기가 유지되고 있는지 확인한다.3. 청색증 증상이 나타나는지 피부색과 온도를 사정한다.3. 창백과 청색증은 불포화혈액의 상승을 의미하고 호흡이 더 이상 적절한 산소화를 유지할 수 없음을 의미한다. 차갑고 창백한 피부는 저산소혈증에 대한 보상 반응에 따른 것일 수 있다.4. Spo2와 ABGA 검사결과를 모니터링 한다.4. Spo2와 ABGA를 모니터 함으로써 대상자의 저환기, 환기/혈류의 불균형, 산증, 알칼리증, 저호흡 등의 상태를 알 수 있다.5. Silverman Anderson score로 호흡장애의 중증도를 사정한다.5. Silverman Anderson score의 목적은 호흡장애의 중증도 판정이며 0,1,2점의 단계로 나누고 총점은 10점이다. 점수가 높을수록 심한 호흡장애의 중증도를 판정한다.(1) 흡기 시 가슴과 배의 움직임(2) 흡기 시 늑간함몰(3) 흡기 시 검상돌기 함몰(4) 비익확장(5) 호기시의 신음6. 일주일 마다 흉부 x-ray 촬영을 하여 폐의 상태를 사정한다.6. chest x-ray를 통해 폐의 상태를 계속적으로 확인하고, 기관지폐 이형성증이나 공기누출증과 같은 합병증이 나타는지 관찰하며 치료가 진행되어야 한다.중재계획1. 간호를 조직적으로 행하여 환아를 자주 만지지 않도록 한다.1. 환아에게 간호행위로 인한 방해를 최소로 하여 휴식을 취하도록 한다. 휴식은 좀 더 효율적인 호흡을 할 수 있도록 돕는다.2. 편안한 자세를 취하여 흉곽을 최대한으로 팽창시킬 수 있도록 도와준다.(복위 시 질식의 위험이 있으므로 관찰한다.)2. 측위로 눕혀서 머리를 작은 담요나 타월을 말아서 지지하고, 목을 약간 신전시키기 위해 등에 작은 두루마리를 대준 체위는 호흡부속기의 사용을 줄여 호흡을 더 효율적으로 할 수 있으며 심리적으로 안정감을 느끼게 한다. 또한 복위는 폐기능 향상에 도움에 되는 체위이다.3. 보육기 내부를 중성온도(32~34도, 습도 50~60%)의 환경을 유지한다.3. 불필요한 산소 소모를 줄이기 위해 중성온도 환경을 제공한다.4. 처방에 따라 High flow nasal cannula를 적용하여 5L/min로 산소를 투여한다.4. 산소치료를 통하여 산소화를 증진시키고, 저산소증과 호흡기 문제를 치료할 수 있다.5. 처방에 따라 약물을 투여하고 약물 부작용을 관찰한다.(네오카프 1회 1ml/kg을 시린지 펌프를 이용하여 30분 이상 정맥 내 투여한다.헤모콤 1회 50mg, 1일 1-2회 투여한다.)5. 무호흡증을 치료하기 위해 네오카프를 1회 1ml/kg을 시린지 펌프를 이용하여 30분 이상 정맥 내 투여한다. 빈혈을 치료하기 위해 헤모콤을 1회 50mg, 1일 1-2회 투여한다.6. 필요시 분비물을 흡인한다.6. 흡인할 때에는 빠르고 부드럽게 삽입하여 흡인한다. 흡인은 서맥, 저산소증, 뇌내압 증가, 뇌실 내 출혈 가능성 증가 등을 초래할 위험이 있으므로 정기적으로 행하지 않는다.교육계획1. 보호자에게 신생아 호흡곤란증후군과 치료방법에 대해 설명한다.1. 보호자에게 신생아 호흡곤란 증후군과 치료방법에 대해 설명해주어 불안을 감소시키고 지지해준다.2. 보호자에게 호흡악화 증상을 교육한다.(늑간함몰, 검상돌기함몰, 콧구멍 벌렁거림, 빈호흡, 신음소리, 청색증 등)2. 보호자가 환아가 생명이 위험한 상황에서 지체없이 도움을 구할 수 있도록 호흡악화 증상에 대해 교육한다.평가[온라인 실습에서는 작성하지 않습니다.]? 간호과정 적용 2간호진단복합적요인(미숙아, 오심·구토, 설사, 식이섭취 불균형)과 관련된 전해질 불균형의 위험간호목표- 대상자는 1일 이내에 체중이 970g 이하로 감소하지 않을 것이다.- 대상자는 퇴원 시 까지 설사로 인한 피부상태의 변화가 나타나지 않을 것이다.- 대상자는 퇴원 시 까지 혈청전해질이 정상범위(Na 136~146, K 3.6~5.0, Cl 98~110, Ca 8.8~10.4, P 4.4~6.5) 내로 유지될 것이다.간호계획 및 중재이론적 근거사정계획1. 규칙적으로 Vital sign을 사정한다.1. Vital sign 측정은 대상자의 이상 징후 같은 상태를 감시하거나 문제를 확인하고 대상자의 반응을 평가할 수 있는 가장 빠르고 효과적인 방법이다.2. 전해질 불균형의 위험과 관련된 상황을 사정한다. (약물치료, 식이섭취, 신장질환 등)2. 전해질 불균형을 예방하는 것은 대상자를 불균형에 빠트리는 상황을 인식하는 것에서부터 시작된다.3. 혈청전해질 수준을 검사한다.(경피적으로 발뒤꿈치에서 채혈한다.)3. 혈청전해질 수준의 변화를 일찍 검사하는 것은 더 심한 불균형을 막는 즉각적인 방법의 시작이다.4. 신생아의 I/O와 체중을 사정한다.4. 탈수여부와 신생아의 상태를 감시하고 체액부족의 위험성을 사정하기 위함이다.5. 처방된 약과 함께 일어나는 부작용을 관찰한다.5. 보통 대상자가 처방받는 항생제들이 있다. 만약 처방된 약을 복용해서 설사가 발생한다면 즉시 보고되어야 한다.6. 항문 주위의 피부 상태에 대해 사정한다.6. 설사는 효소 내용물의 증가로 인해 피부를 매우 약하게 한다.중재계획1. 설사를 배변한 경우 회음부 간호를 실시한다.1. 설사는 회음부를 자극하므로 피부를 깨끗하고 건조하게 유지하는 피부간호가 필수적이다.1-1. 기저귀 교환 전 후에 손을 깨끗이 씻고, 배변을 했을 경우, 바로 기저귀를 교체한다.1-1. 소변이나 대변에 오랫동안 접촉한 경우 습하고 비위생적인 상태에서 피부가 손상 받기 쉬우며, 새 기저귀로 교체하여 청결함을 유지하기 위함이다.

의/약학| 2021.01.05| 5페이지| 3,000원| 조회(195)

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[A+]성인간호학 심근경색증 급성통증 간호과정

#1. 심근의 허혈과 관련된 급성통증진단심근의 허혈과 관련된 급성통증: 흉통계획장기 목표① 대상자는 퇴원 시까지 NRS 통증척도 점수가 0점이 된다.단기 목표① 대상자는 2일 이내에 산소 없이 정상적인 활동이 가능하다.② 대상자는 3일 이내에 흉통이 없다고 말한다.1) 사정① 활력징후를 규칙적으로 사정한다.① 급성통증 대상자는 혈압, 맥박, 체온이 상승될 수 있다. 대상자의 피부는 창백하거나 만지면 축축할 수도 있다. 대상자는 가만히 있지 못하고 집중하는 데 어려움을 경험할 수 있다.② NRS 통증척도를 이용해 대상자의 통증을 주기적으로 사정한다.② 통증은 주관적 경험이기 때문에, 효과적 치료를 계획하기 위해서는 환자의 진술이 있어야 한다. NRS(Numeric Rating Scale)는 주관적인 통증을 객관화시켜 중재 전, 후를 비교할 수 있도록 해준다. 통증은 시간이 지날수록 강도가 감소되어야 한다.③ 흉통 양상을 확인한다.③ 통증 사정은 통증관리 전략을 계획하는 첫 단계이다. 대상자는 통증에 대해 가장 믿을 만한 정보 제공원이다.④ 산소포화도, 심장지표를 포함한 혈액화학검사와 심전도를 확인한다.④ 흉통이 재발하면 즉시 12유도 심전도를 기록하고 설하로 니트로글리세린을 투여해야 한다.2) 중재① 처방에 따라 morphine을 투여하고 그 효과와 부작용을 관찰한다.① 심근경색증의 통증은 마약성 진통제에 의해서만 완화된다. morphine은 심근경색 통증을 완화하고, 평활근을 이완하고 순환 카테콜아민을 감소시키며 심근의 산소요구도를 감소시킨다.② 처방에 따라 산소 2~4L/min의 속도로 비강캐뉼라를 통해 제공한다.② 심근의 산소요구도를 감소시키고 산소공급을 증가시켜 허혈로 인한 통증을 경감시킨다.③ 반앉은자세나 편안한 자세를 취해주고 심호흡을 하게 한다.③ 대상자 체위를 변경하여 환자를 편안하게 해줄 수 있으며 이는 통증을 줄일 수 있다④ 흉통이 재발하면 즉시 12유도의 심전도를 기록하고, 설하로 니트로글리세린을 투여한다.④ 활력징후가 나빠지거나 니트로글리세린(NTG)을 3회 투여한 후에도 통증이 완화되지 않으면 즉시 주치의에게 보고한다.⑤ 통증이 완화되지 않으면 처방된 약물을 재투약하고 5분마다 사정한다.⑤ NTG는 통증은 1~2분 후에 완화되기 시작하고 3~5분이 지나면 사라지기 때문에 5분 후에 활력징후와 통증의 강도를 확인한다. 통증이 완화되지 않으면 5분 간격으로 3회 사용할 수 있다.⑥ 편안함, 수면, 이완을 위해 충분한 휴식기간을 제공한다.⑥ 대상자의 통증은 피로로 악화될 수 있다. 통증은 피로를 유발하고, 이는 통증과 탈진을 악화시킬 수 있다. 휴식을 가능하게 하기 위해 조용한 환경, 어두운 방, 연결이 안 된 전화와 같은 조치들이 주어질 수 있다.3) 교육① 새로운 통증이나 증상이 있으면 간호사에게 알리도록 한다.① 급성심근경색의 재발이 있는지 확인하기 위함이다.② 급성심근경색의 과정과 예후를 교육한다.② 구체적인 진단과 치료, 추후 병원 방문 등에 대해 교육함으로써 불안을 완화시킨다.③ 식이조절의 필요성과 심근경색식이와 주의식품에 대해 교육한다.③ 심근경색의 재발을 예방하기 위해 저지방, 저콜레스테롤, 저염식이가 강조된다.④ 운동프로그램에 대해 설명한다.④ 신체활동 부족은 심장질환의 중요한 위험요인이며, 혈압을 상승시킨다. 운동은 인슐린 저항성을 예방하고 맥박수와 혈소판응집 감소, 섬유소용해 강화, 교감신경반응 저하, 체중과 중성지방 감소, HDL 수준 증가, 혈압과 체지방 및 근육량을 이상적으로 유지한다.⑤ 흉통관리방법에 대해 교육한다.⑤ 흉통을 관리하는 방법을 교육함으로써 대상자의 불안을 완화시킨다.⑥ 처방된 약물의 부작용, 올바른 용량과 약물 섭취시간을 교육한다.⑥혀밑이나 스프레이식 nitroglycerin(NTG)의 사용은 특별한 주의를 요하기 때문이다.⑦ 대상자가 통증관리 방법을 평가하고 효과를 보고하도록 교육한다.⑦ 통증완화 전략은 더욱 만족스러운 결과를 얻기 위해 수정될 수 있다.중재1) 사정① 활력징후를 규칙적으로 사정하였다.BPPRRBT10/205:00129/78802036.809:00121/67922037.116:00128/69832037.419:00126/74762037.210/306:00119/70772036.909:00120/67802037.016:00121/62782036.819:00125/86822037.010/406:00119/70772036.909:00120/67802037.016:00128/62782036.819:00125/86822037.0② NRS 통증척도를 이용해 대상자의 통증을 주기적으로 사정하였다.시간통증부위통증점수빈도통증양상10/208:00chest2지속적압박감15:30chest2지속적압박감22:00chest1지속적압박감10/308:00chest1지속적압박감15:30chest1지속적압박감22:00chest1지속적압박감10/408:00chest0지속적압박감15:30chest0지속적압박감22:00chest0지속적압박감③ 흉통 양상을 확인하였다.→ 질(날카로운, 타는듯한, 쏘는듯한), 중증도(0부터 10까지), 위치(해부학적인 부위), 시작(점진적인 혹은 급작스러운), 지속(얼마나 오래: 간헐적인 혹은 지속적인), 촉진 혹은 완화요소에 대해 사정하였다.④ 산소포화도, 심장지표를 포함한 혈액화학검사와 심전도를 확인하였다.시간산소포화도10/205:009809:009616:009719:009810/306:009809:009816:009919:009710/406:009909:009816:009919:00982) 중재① 처방에 따라 morphine을 투여하고 그 효과와 부작용을 관찰한다.→ 마약성 진통제(morphine)를 투여한 후 효과 및 부작용을 모니터 하였으며 부작용은 나타나지 않았다.② 처방에 따라 산소 2~4L/min의 속도로 비강캐뉼라를 통해 제공하였다.③ 반앉은자세를 취해주었고 심호흡을 격려하였다.④ 흉통이 재발하면 즉시 12유도의 심전도를 기록하고, 설하로 니트로글리세린을 투여한다.→ 흉통이 재발하여 즉시 12유도 심전도를 기록하였고, 설하로 니트로글리세린을 투여하였다.⑤ 통증이 완화되지 않으면 처방된 약물을 재투약하고 5분마다 사정한다.→ 통증을 사정한 결과 통증이 완화되어 재투약은 하지 않았다.⑥ 편안함, 수면, 이완을 위해 충분한 휴식기간을 제공한다.→ 개인 프라이버시와 심리적 안정을 위해 커튼을 쳐주고 충분한 휴식시간을 제공하였다.3) 교육① 새로운 통증이나 증상이 있으면 간호사에게 알리도록 교육하였다.② 급성심근경색의 과정과 예후를 교육하였다.→ 급성심근경색 대상자는 금식하며, 침상안정, 산소공급, 계속적으로 산소포화도, 심장지표를 포함한 혈액화학검사와 심전도를 확인한다. 만약 대상자가 산소 없이 정상적인 활동이 가능하고 흉통이 없다면 1~3일 이내에 퇴원할 수 있다.추후 병원에 방문해야할 경우는 기상 후 분당 50회 이하의 느린맥, 쌕쌕거림이나 호흡곤란, 1주에 1.3kg 혹은 밤 사이 450~900g의 체중증가, NTG의 사용이 계속 증가할 때, 활동 시 현기증, 실신, 호흡곤란이 나타나면 주치의에게 알리고 병원에 방문해야 한다.③ 식이조절의 필요성과 심근경색식이와 주의식품에 대해 교육하였다.→ 심장의 부담을 줄이고, 울혈성 심부전을 예방하며 고혈압 조절을 위해 염분 제한이 필요하다. 또한, 과량의 식사는 위를 팽창시켜 호흡 곤란을 일으키거나 식후 발열을 증가시켜 심장의 부담을 줄 수 있으므로 소량씩 잦은 식사가 바람직하며 비만인 경우 체중 조절 필요하다. 장기적으로 영양 교육을 통해 체중 조절의 중요성을 강조하며 콜레스테롤과 포화지방의 섭취 제한이 필요하다.회복 정도에 따라 급성기인 처음 24시간 동안은 미음 섭취하고 그 후 적응도에 따라 죽->밥으로 서서히 진전시킨다. 카페인에 의해 특히 위험한 심부정맥이 발생될 수 있으므로 카페인 함유 음료를 제한한다.심근경색식이1. 밥은 현미, 보리 등을 섞은 잡곡밥이 좋으며 기호에 따라 적정량 혼식합니다. 단, 입맛에 맞지 않을 경우 무리하게 잡곡밥을 고집하지 말고 쌀밥을 섭취합니다.2. 고기, 두부, 생선 등의 단백질 반찬도 골고루 섭취하되 고기는 기름기와 껍질을 제거한 살코기로 섭취합니다.3. 채소찬은 제철 채소를 이용하여 싱겁게 조리하되 장아찌, 김치 등의 염장식품은 지양합니다.4. 간식은 정규 식사 사이에 제철 과일과 우유로 섭취합니다.5. 전체적인 조리 방법은 지방 섭취를 줄이기 위해 튀기거나 부치는 대신 굽기, 찜, 삶는 방법을 주로 선택하나 맛을 내기 위해 적당량의 식물성기름(참기름, 들기름 등)을 사용합니다.6. 또한 염분량은 소금을 기준으로 1일 3g만 추가하도록 합니다.?7. 저염식 적응을 위해 조리 시 미리 염분을 넣는 것보다 무염 조리 후 따로 분량의 저염 소스를 곁들이는 것이 더욱 효과적입니다.주의식품고지방 어육류갈비, 삼겹살, 육류의 껍질과 기름, 장어, 햄류고콜레스테롤 식품내장류, 새우, 오징어, 계란노른자기름진 음식탕류, 중국음식, 튀김류, 전류염장 식품김치류, 젓갈류, 장아찌류, 건어물 및 자반 생선류가공식품햄류, 통조림류, 라면

의/약학| 2021.01.05| 4페이지| 3,000원| 조회(257)

심근경색증, 간호학과, A+, 간호과정

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[A+]여성간호학 분만1기 진단5개, 통증과 관련된 비효과적 호흡양상 간호과정 평가A좋아요

CASE STUDY-정상 분만 1기-교과목명실습 기간컨퍼런스 일시담당교수학번 / 이름Ⅰ. 문헌고찰1. 정상분만정산분만이란 산부가 만삭에 이르고 합병증 없이 한 명의 태아를 두정위로 24시간 이내에 질을 통해서 분만하는 것을 의미한다. 정상분만과정은 뚜렷하게 지속되면서 동시에 다음 3가지 보조진행이 이루어진다.- 규칙적인 자궁수축- 자궁경관의 소실과 개대- 선진부의 지속적인 하강2. 정상분만의 5가지 요소(5Ps)1) 산도 (Passageway)산도는 단단한 뼈로 구성된 골반과 경관, 골반상, 질, 질구 등으로 이루어진 연조직으로 구성되어 있다. 비록 연조직이라도 골반상의 근육층은 태아의 질식분만 시 태아가 단단한 산도를 빠져나오므로 중요하다.(1) 골반: 골반뼈는 위로는 척추, 아래는 양쪽 하지에 연결되어 제5요추와 좌우 대퇴골 중간에 위치한 원형의 뼈로 구성되며, 골반입구와 골반강, 골반출구로 나뉘어져 있고, 출산 시 태아가 통과하는 산도가 된다. 골반은 첫 산전방문 시 사정되어야 하며, 임신 3기의 골반검진은 아두와 골반과의 관계를 사정한다. 이를 질식분만 여부를 파악하는데 중요한 자료가 된다.(2) 연조직: 산도의 연조직은 신축성이 좋은 자궁하부, 자궁경부, 골반상 근육, 질, 질구를 포함한다. 자궁은 분만이 시작되기 전에는 자궁체부와 자궁경부로 구분되나, 분만이 진행되면 자궁수축으로 인해 자궁상부와 자궁하부로 구분된다. 자궁상부는 능동적 자궁수축으로 근육이 점차 두꺼워져 태아 수용 공간이 감소되며, 압력이 가해져 태아를 아래로 밀어낸다.자궁하부는 수동적 자궁수축으로 자궁 내의 태아를 수용하기 위해 점차 팽창되어 자궁근육이 점차 얇아지고 커지는 소실과 개대가 일어난다. 이 결과 자궁상부와 자궁하부의 경계가 형성되는데 이를 생리적 수축륜 이라고 하며 분만과정에서 정상적으로 발생한다. 그러나 분만과정에서 자궁하부가 극도로 얇아지면서 치골결합과 배꼽 사이에 발생하는 수축륜은 병리적 수축륜으로 분류하며, 이는 수추고가 관련된 자궁기능부전, 난산, 자궁파열을 유발.3) 만출력 (Power)태아와 태반만출에 작용하는 힘은 불수의적 자궁수축과 밀어내는 힘인 수의적 수축력 그리고 중력이 포함된다. 만출력은 1차 만출력과 2차 만출력으로 나눌 수 있다.(1) 1차 만출력: 1차 만출력은 불수의적인 자궁수축으로 경관의 소실, 개대 및 태아 하강에 관여한다. 자궁수축은 자궁난관 접합부에 근접한 자궁근육층의 수축조정기에서 시작되어 점점 아래로 내려와 자궁 전체로 퍼진다. 즉, 정상적으로 수축은 자궁바닥에서 시작하여 점차 퍼져 자궁경부에 이르므로 자궁바닥의 수축이 가장 강하고 길다. 수축이 계속될수록 자궁강의 용적은 점점 작아져 태아의 선진부나 태포가 자궁경관으로 내려오며 그 힘으로 개대된다.그러나 이보다 자궁경관 개대에 영향을 미치는 유력한 요인은 수축으로 인해 자궁상부가 점점 짧아지고 두꺼워지면서 자궁하부를 끌어당기는 자궁상부의 견축이다. 그러므로 선진부위가 하강되지 않아도 개대는 일어날 수 있다.(2) 2차 만출력: 선진부가 하강하면서 산부는 아래로 힘을 주고 싶은 충동을 느끼는데, 이를 수의적으로 밀어내는 힘이라고 하며 2차 만출력으로 분류한다. 아래로 밀어내려는 노력은 배변 시 힘주는 것과 유사하나 사용되는 근육은 다르다. 분만시에는 산부가 횡격막과 복근을 수축시켜 복부내압력을 상승시키고, 이렇게 증가된 복압은 자궁의 모든 측면을 압박함으로써 만출력에 힘을 가중시켜 산도 내의 내용물을 밀어낸다.2차 만출력은 경관개대에는 아무런 영향을 주지 않고 경관이 완전개대된 후 태아만출에 중요하게 작용한다. 따라서 산부가 경관이 완전개대되기 전부터 힘을 줄 경우 오히려 산부는 피로해지며 자궁경관 개대 지연 및 외상을 유발할 수 있다.4) 심리적 요인 (Psyche)분만 중인 여성의 심리상태는 진통과 분만에 중요한 영향을 미치는데, 그 요인에는 자신감, 불확실성과 스트레스에 대한 대처양상, 진통과 분만에 대한 태도 및 기대 그리고 분만과정 동안 발생되는 통증, 불안, 기능상의 변화들에 대한 반응 등이 있다.산부가 불안하면 카테콜라민 호르은 24시간 이내에 분만을 하나 그렇지 못한 경우도 있다. 파막 후 24시간이 지나도 분만을 하지 않을 경우는 자궁내 감염으로 진행될 위험성이 크다.4. 분만단계1) 분만 1기분만 1기는 규칙적인 자궁수축의 시작부터 자궁경관의 완전개대(10cm)까지를 말한다.개대정도에 따라 잠재기, 활동기 및 이행기 또는 감속기로 나눌 수 있다. 잠재기에는 진진통의 시작과 함께 자궁경관 소실이 주로 진행되며 선진부 하강은 약간 진행된다. 활동기는 경관 개대와 선진부 하강이 빠르게 진행되며, 개대 속도가 증가하기 시작하는 촉진기, 빠르게 진행되는 최대경사기, 개대가 거의 완료되어 속도가 느려지는 감속기로 구분하고, 이 중 감속기는 이행기로 분류한다. 분만 1기의 소요시간에 대한 절대 기준치는 없으나, 일반적으로 초산부는 약 14시간, 경산부는 약 8시간이 소요된다.2) 분만 2기분만 2기는 자궁경관의 완전개대부터 태아만출까지이며 평균 분만 소요시간은 초산부는 약 1시간 20분, 경산부는 약 30분 정도이다.3) 분만 3기분만 3기는 태아만출부터 태반만출까지를 의미한다.태반은 정상적으로 태아가 만출된 후 3~4회의 강한 자궁수축으로 박리되어 만출된다. 태반 박리는 보통 태아만출 후 5분 이내 발생하며, 태반박리 후 10분 이내에 태반이 만출된다. 분만 3기는 평균 초산부의 경우 30분~1시간, 경상부의 경우 5~30분이 소요된다. 분만 3기가 너무 길어지면 감염과 출혈의 위험이 증가한다.4) 분만 4기분만 4기는 태반만출 후 1~4시간까지를 의미한다.이 시기는 항상성이 재설정되는 생리적 회복기이며 출혈, 소변정체, 마취 부작용과 같은 합병증이 발생할 수 있는 중요한 시기이다.5. 분만 1기의 특징특징잠재기활동기이행기자궁수축간격5분 이상3~5분2~3분기간10~30초30~60초50~90초강도약중강선진부 하강-3~0~+1/+2~+3특성비교적 편안심한 요통, 경련항문압박감(배변감), Pushing1) 경부소실(cervical dffacement)- 분만 1기 동안 경관이 짧아지고 얇아져.- 분만과정을 설명하고 무엇을 기대하는지에 관해 묻는다.- 일정한 간격으로 분만진행과 태아 상태를 점검한다.- 분만진행에 대해 산부와 파트너가 알도록 한다.- 필요시 호흡과 이완기술, 편안한 방법을 제시한다.- 조용하고 편안하고 안전한 환경을 만든다.2)활동기과 이행기- 일정한 간격으로 분만진행과 태아상태를 점검한다.- 분만진행에 관해 임부와 파트너가 알도록 한다.- 분만진행을 잘 하면서 불편감이 해소되도록 비약물적 방법을 장려한다.- 의료인의 지시에 따라 산부가 원하면 통증완화를 위해 약물을 투여한다.- 수분유지를 위해 필요하면 정맥주입이나 구강으로 수분섭취를 권장한다.- 상체를 올리는 자세나 자세변화를 돕는다- 수축과 수축 사이에는 휴식하도록 돕는다- 매 2시간마다 배뇨하도록 격려한다.- 구강간호, 회음 청결 등 개인위생을 돕는다.- 감정적인 지지와 격려를 해준다. 산부의 노력에 대한 긍정적인 강화를 제공한다.Ⅱ. 검사 및 약물1. 검사1) 정기검사검사 시기검사 항목내용임신 10주까지? 일반 혈액 검사? 풍진 검사? 소변 검사? 질 초음파? 당뇨, 간염, 간기능 매독, AIDS, 빈혈, 혈액형? 태아 기형을 유발하는 바이러스 질환 기타? 요로감염, 당뇨, 단백뇨 진단? 임신주수 및 상태평가임신 13주까지? 입체(NT)초음파 검사? 복부 초음파 검사? 태아 목둘레의 투명도 측정임신 20주까지? 태아 기형 검사? 양수 검사? 복부 초음파 검사? NIPTY HARMONY 검사 (고위험군)? 다운증후군 및 개방성 신경관결손 유무에 대한 선별검사(쿼드검사)? 양수를 채취하여 태아의 염색체나 개방성 신경관결손 유무검사임신 24주까지? 정밀 초음파 검사? 태아의 해부학적 구조를 고해상 초음파로 관찰하여 태아의 기형유무를 검사임신 28주까지? 임신성 당뇨 검사? 빈혈 검사? 복부 초음파? 임신성 당뇨 진단분만 전까지? 태동검사? 내진? 복부 초음파? 태아 건강여부 진단? 자궁 개대여부, 자궁형태, 아기위치, 골반크기 진단? 양수양, 태아 발육상태 평가2) 35주 이후 면서?적절히?증감한다.?점적속도는?분당?20밀리단위를?초과하지?않는다.쇼크, 자궁의 과도한 진통, 자궁파열, 부정맥, 구역, 구토, 복통, 과민반응, 수분중독, 태아가사 등분만유도, 진통미약의 치료목적으로 prostaglandins 제제를 투여중인 환자, 자궁의 과도한 진통, 자궁절박파열 또는 태아 가사상태의 환자, 상위태반 조기박리상태의 환자, 자궁패혈증, 임신중독증, 다태임부 등Phenobarbital sodium진정, 수면유도, 불안감소, 수축강도 감소1일 50-200mg을 1-2회 피하 또는 근육주사의존성 및 금단증상, 피부발진, 호흡억제, 과민증 등중증의 간기능장애 환자, 신질환 환자, 심부전환자, 호흡질환 환자 등fentanyl(sublimaze)마취시, 마취전 투약, 마취유도, 마취유지 및 수술직후 단시간 진통제1)?마취전투여?:?50∼100?㎍?(1∼2?mL)을?수술?30∼60분?전에?근육주사한다(고령자,?쇠약한?환자?또는?다른?억제제를?투여?중인?환자의?경우?적절히?용량을?조절해야?한다.호흡억제, 혈압강하, 기립성저혈압, 부정맥, 빈맥, 발한 등근이완제 사용 금기환자, 호흡 억제를 일으키기 쉬운 환자, 경련발작의 기왕력이 있는 환자, 2세이하의 유소아, 천식환자 등Butorphanol(stadol)아편계 진통제가 요구되는 통증의 치료, 수술전 또는 마취전 처치, 조절마취의 보조제, 분만진통 중의 통증경감임신?37주?되는?산모나?태아절박가사(fetal?distress)의?증상이?없는?산모의?분만진통?초기에?1?~?2mg을?정맥?또는?근육주사하고??4시간?후에?반복투여한다.??졸음, 어지러움, 오심, 구토 등이 약의 아편 길항성 때문에 마약으로 치료받는 환자Nalbuphine(Nubain)중증도 및 심한 동통, 마취보조제로서 수술전후 및 분만시 동통성인?:?염산날부핀으로서?1회?체중?70kg당?10mg을?피하,?근육,?정맥주사한다.?필요할?경우?3-6시간마다?반복?투여한다.?1회?최대?투여량은?20mg이고?1일?최대?투여량은?160mg이다.?마취보

의/약학| 2021.01.05| 8페이지| 3,000원| 조회(794)

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[A+]아동간호학 급성위장관염 전해질불균형의 위험, 피부통합성장애 간호과정 평가B괜찮아요

? 간호진단번호간호진단명#1구토, 설사와 관련된 전해질불균형의 위험#2잦은 설사와 관련된 피부통합성장애#3감염과 관련된 고체온? 간호과정 적용 1.간호진단구토, 설사와 관련된 전해질불균형의 위험간호목표- 대상자는 2일 이내 구토 횟수가 감소할 것이다.- 대상자는 2일 이내 설사 횟수가 감소할 것이다.- 대상자는 3일 이내 원래의 체중으로 증가할 것이다.- 대상자는 퇴원 시 까지 탈수를 보이지 않을 것이다.간호계획 및 중재이론적 근거사정계획1. Vital Sign을 규칙적으로 측정한다.체온(℃)맥박 (회/분)호흡(회/분)9:0038.21703212:0038.01653215:0037.81683018:0037.61603021:0037.4158281. Vital sign 측정은 대상자의 이상 징후 같은 상태를 감시하거나 문제를 확인하고 대상자의 반응을 평가할 수 있는 가장 빠르고 효과적인 방법이다.2. 대상자의 수분, 전해질, 수소이온 상태를 관찰한다.-I/O, 일반화학검사, ABGA를 통해 관찰한다.2. 대상자의 수분-전해질 불균형 상태를 모니터링하기 위함이다.3. 매일 대상자의 I/O와 체중을 측정한다.-퇴원 시 까지 매일 같은 시간, 같은 저울로 체중을 측정하게 하고, I/O는 기저귀를 무게를 측정한다.3. 탈수여부와 대상자의 상태를 감시하고 체액부족의 위험성을 사정하기 위함이다.4. 탈수 여부를 사정한다.-대천문과 소천문 함몰, 입술마름, 피부긴장도, 무기력함 등을 사정한다.4. 구토, 설사로 인한 탈수는 전해질 수준의 변화로 건강에 위협이 될 수 있으며, 대천문과 소천문 함몰, 입술마름, 피부긴장도, 무기력함 등은 탈수증상을 나타낸다.중재계획1. 대상자를 격리한다.-감염과 전파를 방지하기위해 환아를 격리하는 것이 필요하다.1. 감염과 전파를 방지하기 위함이다.2. 구역, 구토가 심한 경우 2~6시간 정도 금식 시킨다.-구역이나 구토가 심한 경우 경구로 수분공급이 어렵기 때문에 금식을 시키고, 비경구로 수분과 전해질을 공급한다.2. 구역이나 구토가 심한 경우 경구로 수분을 공급하기 어렵기 때문에 금식을 시키고 IV로 수분과 전해질을 공급한다.2-1. 구강공급을 하지 않는 기간에 영아에게 공갈 젖꼭지를 주거나 엄지손가락을 빨도록 한다.2-1. 구강공급을 하지 않는 기간에도 영아의 빠는 욕구는 감소되지 않음으로 공갈 젖꼭지를 주거나 엄지손가락을 빨도록 하는 것이 아동의 정서에 좋다.3. 처방에 따라 IV로 수분과 전해질을 공급한다.-경구투여 불능 및 불충분시 수분, 전해질 보급, 유지, 에너지 보급을 위해 씨제이 5% 포도당 나트륨 주3 500mL (수액)을 500mL*2 10gtt로 IV주입한다.3. 적절한 영양과 에너지 요구를 충족시키며 탈수를 방지하기 위함이다.4. 처방에 따라 두배락산(내복약)을 투약한다.-급ㆍ만성 장염, 급ㆍ만성 설사를 치료하기 위해 1회 1g 3회/1일 투약한다.4. 급ㆍ만성 장염, 급ㆍ만성 설사를 치료하기 위해 투배락산을 투약한다.5. 발열과 관련된 불감성 수분손실으로 인한 탈수를 예방하기 위해 처방된 해열제를 투여하고, 열이 38°c 이상 지속될 시 옷을 벗기고 Tepid Massage를 실시하고, 이를 보호자에게 교육시킨다.- 감기로 인한 발열 및 동통(통증)을 감소시키기 위해 세토펜현탁액을 1회 7.5ml 투약한다.5. 해열제를 투약하여 열을 감소시키고, 옷을 벗음으로 인해 체온이 내려가며 Tepid Massage를 통해 기화열원리를 이용하여 체온하강을 할 수 있다.교육계획1. 보호자에게 가정에서의 위장염 관리방법을 교육한다.-생과일, 야채, 유제품은 피하고 육류와 해산물도 식중독 위험이 높으므로 피하도록 한다. 또한 과일주스나 젤라틴, 소다와 같은 것은 설사를 악화시킬 수 있다. 이유식은 곡류(쌀죽)로 섭취하도록 한다.1. 자세한 식이지침을 교육함으로써 식중독의 위험을 낮출 수 있다.2. 손 씻는 법을 교육한다.-2. 급성위장관염의 전파경로에 대변-경구 통로가 있으므로 올바른 손 씻기 기술과 전파경로에 대해 교육하는 것이 중요하다.3. 분비물에 오염된 물건의 처리법을 교육한다.-옷에 분변이 묻은 경우 삶아서 세탁하고, 기저귀는 완전 밀봉하여 버리는 것이 중요하다.3. 분비물에 오염된 물건에 대한 처리법을 교육하여 청결하게 유지한다.? 간호과정 적용 2간호진단잦은 설사와 관련된 피부통합성장애간호목표- 대상자는 1일 이내에 엉덩이의 발적이 감소할 것이다.- 대상자는 2일 이내에 엉덩이의 짓무름이 감소할 것이다.- 대상자는 퇴원 시까지 피부통합성을 유지할 것이다.간호계획 및 중재이론적 근거사정계획1. 매 2시간마다 피부상태와 기저귀 상태를 사정한다.-피부의 색, 건조, 습기, 손상 등을 사정한다.1. 탈수와 피부건조를 예방하기 위함이다.또한 장시간 기저귀 착용을 하는 경우 통풍이 잘 되지 않고 배설물이나 땀에 의해 습기가 발생하여 피부손상이 발생할 수 있으므로 피부상태를 자주 사정하여 손상여부를 확인하고 예방하기 위함이다.2. 신생아의 체온을 3~4시간마다 혹은 필요시마다 측정한다.체온(℃)맥박 (회/분)호흡(회/분)9:0038.21703212:0038.01653215:0037.81683018:0037.61603021:0037.4158282. 고체온은 피부통합성장애의 일반적 위험요인이므로 체온을 측정한다.3. 신생아의 I/O와 체중을 측정한다.-퇴원 시 까지 매일 같은 시간, 같은 저울로 체중을 측정하게 하고, I/O는 기저귀를 무게를 측정한다.3. 탈수여부와 신생아의 상태를 감시하고 체액부족의 위험성을 사정하기 위함이다.4. 탈수 여부를 사정한다.-대천문과 소천문 함몰, 입술마름, 피부긴장도, 무기력함 등을 사정한다.4. 구토, 설사로 인한 탈수는 전해질 수준의 변화로 건강에 위협이 될 수 있으며, 대천문과 소천문 함몰, 입술마름, 피부긴장도, 무기력함 등은 탈수증상을 나타낸다.중재계획1. 구역, 구토가 심한 경우 2~6시간 정도 금식 시킨다.-구역이나 구토가 심한 경우 경구로 수분공급이 어렵기 때문에 금식을 시키고, 비경구로 충분하게 수분과 전해질을 공급한다.1. 적절한 영양과 에너지 요구를 충족시키며 탈수를 방지하기 위함이다.2. 처방에 따라 IV로 수분과 전해질을 공급한다.-경구투여 불능 및 불충분시 수분, 전해질 보급, 유지, 에너지 보급을 위해 씨제이 5% 포도당 나트륨 주3 500mL (수액)을 500mL*2 10gtt로 IV주입한다.2. 적절한 영양과 에너지 요구를 충족시키며 탈수를 방지하기 위함이다.3. 고체온으로 인한 피부통합성 장애를 예방하기 위해 처방된 해열제를 투여하고, 열이 38°c 이상 지속될 시 옷을 벗기고 Tepid Massage를 실시하고, 이를 보호자에게 교육시킨다.

의/약학| 2021.01.05| 6페이지| 3,000원| 조회(1,309)

아동간호학, 간호학과, A+, 간호과정, 급성위장관염

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