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성인간호학 Pneumonia case study A+자료 평가B괜찮아요

성인간호학실습(1) 학번: 이름: Pneumonia case study -성인간호학 실습- 수업 과목명 담당교수님 학과 이름 학번 제출 일자 실습기간 실습기관 Ⅰ. 간호력 ■ 개인력 이름 이** 성별/나이 F/81 진료과 MED(medicus gratus, 내과) 주소 경상남도 **시 **면 종교 무교 보험유무 건강보험 경제상태 상 중 하 결혼상태 □ 미혼 ■ 기혼 □ 기타동거인( ) 직업 기타 종교 무교 교육정도 중 입원날짜 2019-** 진단명 Organizing Pneumonia기질화폐렴 면담시간 2019-** 14시 정보제공자 본인 ■ 입원력 1. 입원경로 (□ 외래 ■ 응급센터 □ 수술실경유 □기타) 2. 입원방법 (■도보 □앉는차 □눕는차 □업히거나 안겨서 □기타) 3. 발병일자(초기증상 발현시기를 의미함) 2019-05-25 4. 병에 대한 인식 ■ 유 □무 5. 주증상 cough기침, dyspnea호흡곤란, sputum객담 6. 입원동기 2018.11 본원 prof(Professor, 교수). 박진한 TB(tuberculosis, 결핵) recur재발 진단받고 PO(per oral, 경구투여) medication투약 시작함. 4일 전 상기증상 악회되어 local clinic지역의원(밀양 윤병원)에서 chest가슴 CT(computed tomography, 컴퓨터단층촬영) 촬영. Chest CT가슴 컴퓨터단층촬영상 악화소견 보여 큰 병원 권유받고 본원 ER(emergency room, 응급실) 통해 입원함. 7. 특이사항 없음 ■ 가족력 1. 가계도 (생략) 2. 가족병력 ■ 해당없음 □ 있음( ) ■ 과거력 □ 해당없음 □ 당뇨 ■ 결핵 □ 고혈압 □ 간염 □ 갑상선질환 □HIV ■ 천식 □ 성병 □ 심장질환 □기타( ) 참고사항 : 2008년 천식 진단 ? PRN(pro re nata(라틴어), 필요에 따라) 흡입기 사용 : 2008년 결핵 Dx(Diagnosis, 진단). 완치 : 2018년 TB(tuberculosis, 결핵) recur재발cm) 비고 FORMULA 1 2019-05-29 61.3 154.7 25.614 ■ 피부상태 ■ 정상 □ 창백 □ 홍조 □ 청색증 □ 황달 □ 발진 □ 물집 □ 흉터 □ 상처 □ 반점 □ 욕창 □ 발한 □ 소양감 □ 건조 □ 불결함 □ 기타( ) ■ 활동상태 □ 완전독립(0) ■ 보조기구사용(1) □ 다른사람도움필요(2) □ 다른사람과 보조기구 필요(3) □ 완전의존(4) 사유( ) ■ 수면상태 수면시간 ( 6 ) 시간/일 수면장애 ■ 없음 □ 있음 도움방법 ( ) ■ 통증 ■ 무 □ 유 부위( ) ■ 신체적기형 ■ 무 □ 유 부위( ) ■ 영양상태 식욕 □ 좋음 □ 보통 ■ 나쁨 체중변화 ■ 없다 □ 증가( )kg □ 감소( )kg 기간( )개월 동안 ■ 배변 양상 ■ 정상 □ 변비 □ Loose □ 설사 □ 점액변 □ 기타( ) 양( Moderate ) 색깔( normal ) 회수( 1 ) 회/일 ■ 배뇨 양상 ■ 정상 □ 빈뇨 □ 핍뇨 □ 혈뇨 □ 긴급요의 □ 실금 □ 작열감 □ 배뇨곤란 □ 기타( ) 색깔( yellowish ) 회수( 6 ) 회/일 ■ 소화기장애 ■ 없음 □ 오심 □ 구토 □ 복부팽만 □ 소화불량 □ 연하곤란 ■ 순환기계장애 양상 ■ 정상 □ 심계항진 □ 흉통 □ 청색증 □ 호흡곤란 □ 식은땀 □ 부정맥 □ 심잡음 □ 기타( ) 부종 ■ 없음 □ 있음: 부위 □ 전신 □ 사지 □ 상지 □ 하지 □ 얼굴 □ 안검 □ 기타 : ■ 신경계장애 시력 ■ 정상 □ 안경착용 □ 백내장이나 녹내장이 있으며 시력이 나쁨 □ 시야장애 청력 ■ 정상 □ 청력저하( ) □ 청력상실( ) □ 이명( ) □ 기타( ) 신경근육 ■ 정상 □ 무감각( ) □ 저림( ) □ 동통( ) □ 마비( ) ■ 호흡기계장애 □ 없음 ■ 호흡곤란 ■ 객담 ■ 기침 □ 폐잡음 □ 청색증 □ 객혈 □ 이상호흡 □ 기관절개관 □ 기타( ) ■ 의식상태 지남력 시간 (■유 □무) 장소 (■유 □무) 사람 (■유 □무) 의식수준 ■명료 □혼돈 □반의식 □무의식 □측정불가 의사소통 혈구가 허파꽈리 내로 이동하여 허파꽈리벽이 두꺼워지며 적혈구와 섬유소가 허파꽈리 내로 들어온다. 액체가 허파꽈리를 채우면 세균은 포식(식균)작용을 피할 수 있으며, 이 액체는 세균을 쉽게 다른 허파꽈리로 이동하게 만들어 감염을 확산시킨다. 병원체가 혈관으로 들어가면 패혈증(septicemia)이 되고, 감염이 흉막강으로 확장되면 농흉(empyema)이 발생한다. 염증성 섬유소 형성과 부종으로 폐탄력성과 폐활량이 감소한다. 표면활성제(surfactant)의 생산 감소로 폐탄력성이 더욱 감소하여 무기폐(atelectasis)에 이르게 된다. 허파의 환기부족으로 저산소혈증이 유발되며, 저산소혈증과 대사요구의 증가로 빠른맥과 빠른호흡(tachypnea), 울혈성심부전, 쇼크, 부정맥 등이 발생한다. 세균이 침입한 후 허파의 침습 정도는 숙주의 방어력에 달려 있다. 면역력이 저하되면 세균이 급속히 번식하고 세균이 증식하면 고름집(농양, abscess)을 만들고 농양이 기관지벽을 관통하면 조직을 괴사(necrosis) 시킨다. 3. 합병증 ― 패혈증(septicemia): 병원체가 혈관으로 들어감 ― 농흉(empyema): 감염이 흉막강으로 확장되면 발생 ― 폐탄력성과 폐활량 감소: 염증성 섬유소 형성과 부종 ― 무기폐(atelectasis): 표면활성제(surfactant)의 생산 감소로 폐탄력성 감소로 발생 ― 저산소혈증: 허파의 환기부족으로 유발 ― 빠른맥과 빠른호흡(tachypnea), 울혈성심부전, 쇼크, 부정맥저산소혈증은 대사요구의 증가로 발생 ― 면역력이 저하→세균 급속히 번식→고름집(농양, abscess) 생성→조직 괴사(necrosis) ― 환기장애(venti?latory failure) ― 흉막삼출증 ― 건성 흉막염 ― 폐농양-천명음 4. 원인과 위험요인 원인균은 지역사회와 병원에서 감염을 일으키는 균이 포함된다. 공기여과, 흡입공기의 가습과 가온, 후두덮개(후두개)개폐, 기침반사, 점액섬모 청결작용, IgA의 분비 및 허파꽈리 큰포식세포의 방어작용 등 기계적 환기 대상자에게 흔히 발생한다. 늦은 가을과 겨울에, 감기로 인해 지역사회에서 감염된 폐렴의 발생빈도가 높다. 지역사회에서 감염된 폐렴이 병원에서 감염된 폐렴보다 더 흔히 발생하며, 항생제요법에 효과적으로 반응한다. 그러나, 최근 항생제에 저항력이 생긴 변종 세균들로 치료에 새로운 도전이 되고 있다. 병원에서 감염된 폐렴은 사망률이 20~50%에 이른다. 폐렴의 합병증으로는 저산소혈증, 환기장애(ventilatory failure), 무기폐, 흉막삼출증, 건성 흉막염이으며, 합병증이 있는 경우 사망률이 더 높아진다. 6. 임상증상 폐렴의 증상과 징후로는 발열, 오한, 호흡수 증가, 녹슨 쇳빛의 객담, 거품소리(악설음, crackles), 비정상적 인 방사선검사 소견이 있다. 호흡곤란이 심한 대상자는 누워 있는 자세에서 불편해하므로 앉게 한다. 병원균에 대한 단서를 찾기 위해 대상자의 기침, 객담의 양, 색깔, 농도, 냄새 등을 평가한다. 폐 간질강과 허파꽈리에 수분이 있을 경우에는 청진시 거품소리가 들린다. 기도의 염증과 삼출물로 인해 쌕쌕거림(천명음)이 들리며 경화된 부위에서는 기관지 호흡음이 들린다. 폐렴부위 촉진 시 진동음(진탕음, fremitus)이 증가하고, 타진 시는 약해진다. 흡기 시 흉부팽창이 감소하거나 일정하지 않다. 피부발진이 있는 경우 mycoplasma 감염, cytomegalovirus 감염, 로키산반점열(rocky mountain spottedfever) 등이 아닌지 검사한다. 대상자는 통증, 피로, 호흡곤란을 경험하며 이로 인해 불안이 증가한다. 얼굴 표정과 안면, 어깨근육의 긴장 여부를 통해 불안 정도를 사정한다. ? 폐렴의 임상증상 ― 발열, 오한 ― 호흡수 20회/분 이상 ― 심박동수 100회/분 이상 ― 호흡곤란 ― 녹슨 쇳빛 객담 ― 기침청진 시 들리는 거품소리, 쌕쌕거림, 기관지 호흡음 ― 촉진 시 진동음(진탕음, fremitus) 증가 ― 흉부 불편감피로, 근육통, 두통, 메스꺼움 7. 진단검사 검사명 비정상소견혈증 ― 혈청검사는 Q fever와 브루셀라증과 같은 폐렴의 원인을 진단하는 데 필수적 ― 혈류에 세균이 침입하였는지 알 수 있음 1) 기타검사 ① 항원검사 폐렴구균과 레지오넬라 폐렴의 진단을 위한 소변 항원 검사의 장점은 신속한 결과, 항생제를 사용한 후에 검사해도 진단율이 높다. 단점은 비용이 비싸고 항생제 감수성 검사를 할 수 없다는 것이다. 폐렴구균 소변 항원 검사의 경우 과거 지역사회획득 폐렴을 앓았거나 만성 폐질환이 있는 소아에서 위양성인 경우가 있으나, 만성폐쇄성폐질환 환자에서의 정상 집락균과는 무관하다. 레지오넬라 검사는 원인 미상의 폐렴으로 입원한 환자에서 적절한 검사이며, 특히 중환자실에 입원한 폐렴, 이 질환의 역학적 증거가 있을 때, 베타락탐계 항생제 치료에 반응이 없는 환자에서 권장된다. ② 폐 기능 검사 폐 기능 검사는 폐렴에 직접 관련된 검사는 아니지만, 폐렴으로 인한 호흡곤란이나 기관지 천식, COPD 환자들이 폐렴이 동반된 경우, 호흡곤란의 정도와 치료 정도를 보기 위해 시행하는 검사이다. ③ 신체검사 대다수 환자 고열 관찰되고 약 20% 정도는 열이 없고 오히려 저체온이다. 촉진상 폐경화의 소견으로 성음진전(vocal fremitus)이 증가한다. 타진 시 둔탁한 음이 들린다. 청진상으로 악설음(crackle), 기관지호흡음(bronchial breathing sound)이 병변부위에서 들린다. 흉막염증을 동반 시 흡기 시에 주로 통증을 느낀다. 늑간부위는 동통이 수반되기도 한다. 결핵성 폐렴일 경우에는 진찰소견이 정상에 가깝다. 중증폐렴은 의식의 저하, 호흡수의 증가, 저혈압 등이 동반된다. 2) 그 외 저산소혈증 시 맥박산소측정(pulse oxymetry) 측정한다. 하부기도의 검사물을 수집하기 위해 기관지 흡인, 기관지경 검사, 바늘 흡인천자(direct needle aspiratio)한다. 가슴막(흉막)삼출액이 있을 시 흉강천자를 시행한다. 8. 치료 혈액, 객담배양 및 항생제 민감성 결과에 따라 항생제를 선택하여 투여한또는

의/약학| 2022.02.05| 53페이지| 4,000원| 조회(231)

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