간호사례기록 _ 신생아실1) 신생아 관련 정보ⅰ) 출생일시 : 2019/11/12 13:48 입원일시 : 11/12ⅱ) 재태기간 : 39주 1일 ⅲ) 출생시 체중 : ⅳ) 성별 : 여ⅴ) 분만형태 : 자연분만심박수호흡상태근긴장도자극반응피부색총점APGAR 1분212229APGAR 5분212229ⅵ) 분만 관련 특이사항 : 없음ⅶ) 기타 신생아 관련 정보: CCAM /(microcystic type on LLL (2-3cm)*CCAM : 선천성 낭성 유선종 기형 (congenital cystic adenomatoid malformation)발달과정 중에 말단 세기관지의 과성장으로 인해 정상적 폐포의 발달이 안되고 다양한 크기의 낭종이 생기는 것발생기전 ) 태생 7주이전 폐엽의 구조가 생성되고 기관지 내의 연골조직이 형성되는 시기에 어떤 원인으로 인해 기관지 형성이 중단되면서 종말 세기관지의 선종성 증식과 폐 실질의 낭종성 변화를 일으키는 것으로 추측됨.2) 산모관련정보ⅰ) 임신, 출산력: 0-0-0-0-0ⅱ) 분만 시 진단명 : Ut.myoma ( 5*4cm fundus) , CCAMⅲ) 과거병력 : 없음ⅳ) 혈액형 : B, Rh+ⅴ) 임신 중 약물 복용여부 : 무ⅵ) 수유계획 : 모유수유ⅶ) 배우자 연령 : 34세 병력 : 무 / 기타 산모 관련정보 : 암 가족력 있음 – 혈액암 (모)3) 입원시 간호흡인 : 구강인두, 비인두 배액 및 양상 ) clear산소투여 : 없음활력징후( 체온, 심박동수, 호흡수) : 36.5℃, 119회/min , 36회/min신체계측 (신장, 두위,흉위, 복위) : 신장 :48cm , 두위 :34.3cm, 흉위 :32cm , 복위: 30cm제대 간호 : 70% 알코올 , 매일 아침 목욕 후 시행눈간호 : eye care with ocuracin oph oint / 눈 감염 예방을 위함4) 신체사정순환기: 규칙적 리듬, 심잡음 없음피부 : 핑크빛 , 양쪽 눈, 목 뒤 연어반 있음 →11/13확산되는 양상, 여드름처럼 변화됨(홍반 의심)를 통한 감염을 예방하고 제대 기형과 관련된 선천성 기형을 발견하기 위함임목욕 직후 83% 알코올 소독액으로 제대 절단면 및 제대 주위 1인치 정도 범위까지 닦아줌제대 출혈, 배꼽 주위의 발적, 부종, 냄새나는 분비물이 나오는지 관찰기저귀는 자극을 방지, 건조를 촉진하기 위해 제대 아래쪽으로 채워준다.Cord clamp는 가능하면 출생 24시간 후 완전히 건조되면 제거함.4. 검사 ( 선천성 대사 이상, 혈액형 등)출생 후 48hr 이전 퇴원 아기여서 검사 시행 하지 않음/ 혈액형 검사는 기본 검사 제외됨신생아 난청 검사 통과함.bilirubinometer (mg/dl) : 7.1검사명검사결과첫 촬영 : fetal CCAM(LLL) 2019.11.12 – DXR,Chest(PA lateral)No active lung lesionCCAM, microcystic type on LLL (2-3cm) : 특이소견 없고 증상없어서 경과관찰 /추후 CT 촬영 등 계획 필요약품명(성분명)용량투약방법적응증부작용금기Vitamin K1 inj [10mg](주사제)1일 1회 24시간 간격 근육주사1. 신생아 출혈성질환의 예방과 치료2. Vit K결핍 또는 vit K활성이상으로 인한 혈액응고질환1) 쿠마린 유도체에 의한 항응고제유도성 prothrombin 결핍증2) 항생제, salicylic acid 제제 등으로 인한 2차적 저prothrombin혈증3. Vit K 합성 또는 흡수제한으로인한 2차적 저prothrombin혈증얼굴 달아오름, 미각변화, 어지러움, 주사부위 통증/부종/발적1. 본제 과민자2. 간세포 손상으로 인한 저prothrombin혈증 환자3. 담즙분비 정지환자Euvax B inj(for children)(hepatitis b type surface antigen)1일 1회 근육주사백신류: B형 간염의 예방주사부위 홍반/통증, 미열, 간혹 고열, 권태, 피로, 두통, 구역, 구토, 어지러움, 근육통, 관절통, 발진 등1. 본제 과민자2. 발열환자3. 중증의 급성질접종 되었음과 아기수첩 이용하여 외래 통해 예방접종 시행하라 교육BCG 접종 : 출생후 4주 이내 / DTP: 출생 후 2,4,6개월에 접종간호사는 출생 당일 Hepavax 0.5ml 접종함을 확인하며 산모가 간염이거나 보균자인지를 한번 더확인해야 함 (산모가 간염인 경우 Hepavax, Hepabig 함께 접종함 설명)5. 실내환경 (적정온도, 적정 습도) : 22-24℃ , 40-60%6. 기타교육내용 : 모유수유를 위한 지지모임 안내7) 기본욕구에 대한 간호 ( 안전과 안정 / 활동과 휴식/ 성욕구/ 영양/ 배설/ 산소)* 영양아기가 공기를 많이 먹는 경향으로 수유시작이 잘 안되었을 때 혼자서 공기를 꿀떡꿀떡 마셨다고 불안해하는 보호자에게 알려줌. 아기 가스 차서 먹지 않으려 함 – 신생아실로 돌아가 주사기를 입 안에 넣어 흡인 시행 – 공기 2syringe 정도 빠지고 2cc 정도의 액 나옴. – 병실로 돌아가 수유함.8) 문제목록문제번호문제/진단발견된 날짜해결된 날짜1지식부족과 관련된 비효율적 모유수유11/122건강상태의 불안정성과 관련된 돌봄제공자 역할 긴장11/13-14지식부족과 관련된 비효율적 모유수유(11/12)주관적 자료“선생님 다음에 할 때 또 오실거죠,,?” “ 젖꼭지만 빨던데요”“선생님 자세를 어떻게 해야한다고 하셨죠?”“선생님 너무 아픈데요 너무 아파요..”“그냥 분유 먹이는게 낫지 않을까요?”“왼쪽은 나오던데 왼쪽으로만 하면 안될까요?”“선생님 도와주세요” “애가 계속 자려고 하던데 그냥 둬야 하나요?”객관적 자료수유신호1/0아기가 보내는 배고픈 신호를 알고 있음/먹을 준비가 되어 배고픈 신호를 보냄1/1수유자세0/0아기의 머리,어깨, 엉덩이가 일직선이 되는 자세를 취함/입을 하품하듯 크게 벌려 유륜까지 깊게 뭄0/1젖물리기1/0유방을 잡는 손의 위치가 올바름/ 빨고 삼키고 쉬는 패턴을 반복함0/1유즙분비(Lt)1/0유즙이 나옴/ 아기가 빨면서 삼키는 소리가 들림1/0유즙분비(Rt)0/0유즙이 나옴/ 아기가 빨면서 삼키는 소리가 들림어짐을 교육한다.10.모유수유가 엄마, 아기에게 좋은점을 교육한다.1 간호계획을 세우는 데에 지침이 될 수 있음ㅈ잘못된 자세와 젖물리기가 원인이라면 재교육과 함께 반복연습을 한다.익숙하지 않은 자세로 수유하면 엄마의 시야에 아기가 들어오지 않게 되어 잘못된 수유자세와 젖물리기로 첫 수유 시 유두 상처가 생길 수 있다.유두 통증이나 상처가 날 수 있으므로 처음부터 다시 수유자세와 올바른 젖물리기 시도를 해야한다.젖을 짜기 전에 하는 마사지로 5분정도 하며 유방조직 내의 유선의 기능과 모유의 생산을 돕는다젖양이 적어 수유하면서 보채는 아기들에게 수유를 유도하는 방법이다.적은 양의 초유에는 면역력을 길러주는 성분이 농축되어있으므로 꼭 먹여야함을 교육함.젖을 더 많이 생성될 수 있게 하기 위함이다.아기가 처음으로 입안 깊숙이 유두와 유륜을 물어서 빨아들이는 수유 초기에는 유두 통증이 생긴다. 산모가 수유 초기 포기하지 않고 모유수유를 진행하기 위해 통증이 시간이 지나면 없어짐을 교육한다.9. 산모가 모유의 중요성을 알고 충실히 모유수유에 임하게 하기 위함이다.간호수행1. MBA사정도구를 이용해 4시간마다 수유상태를 사정함.2.수유를 시도할때마다 수유 하는 방법에 대해서 교육함.3.엄마와 아기가 편안해하는 자세로 수유하도록 지지대를 만들고 자세를 교정함.4.잘못된 젖 물렸을 때를 정확하게 교정하고 교육하며 아기를 젖에서 떼서 다시 젖 물리기를 시도하도록 함.5.산모에게 유방마사지 등 유방관리에 대해 교육함.6.엄마 젖꼭지 위에 유축한 젖을 조금씩 떨어뜨려 주면서 수유를 유도함.7.분만 후 처음 3일까지는 아직 젖이 잘 생성되지 않으므로 젖이 조금 밖에 나오지 않으나 꼭 먹여야 함을 교육함.8.매일 4시간의 간격을 두어 방문하여 규칙적인 간격을 두고 젖을 짜게 하고 자주 젖을 짜야 함을 교육함.9.수유 초기에는 유두 동통이 있을 수 있고 이는 젖이 사출되면 감소하고 하루 이틀 지나면 완전히 없어짐을 교육함.10.영상을 이용하여 모유수유가 엄마, 아기에게 좋은 점을 교육함상자는 교육 후 아기를 어떻게 트림시키는지 말로 설명할 수 있다.대상자는 교육 후 실내온도가 중요함을 말할 수 있다.대상자는 교육 후 황달의 발생 및 소실시기, 관찰 및 치료 방법을 말할 수 있다.간호계획 및 이론적 근거간호계획이론적 근거1.대상자의 정서상태를 확인하고 적절하게 경청,반영,공감하고 질문하도록 격려하며 적절한 답변을 제공한다.2.대상자에게 아기, 남편과 함께할 수 있는 편안하고 안락한 주위환경을 조성한다.3. 대상자에게 신생아 검사 결과 등의 정확한 정보를 제공한다.4. 하루에 1번 구토하는 것은 정상 신생아 반응이며 다른 아기보다 공기를 많이 마신다는 것을 알리며 모유 수유 후 트림의 중요성, 방법 교육함.5.따뜻한 온도보다 서늘한 실내온도를 유지해야함을 교육함.6.신생아들의 반 이상이 생후 일주일 이내 황달이 생길 수 있음을 교육함7.대부분 효율적인 모유수유를 통해 아무런 치료 없이도 저절로 황달이 사라짐 교육함.8. 퇴원 후 아기관리에 대해 교육한다.(황달의 발생 및 소실시기, 관찰 및 치료 방법)1솔직한 표현은 정서상태를 알 수 있는 정보를 제공한다. 적절한 의사소통 방법을 통해 대상자의 안정에 도움을 줄 수 있다.2.대상자에게 편안한 환경을 조성해줌으로써 대상자의 불안을 경감시키고 안위를 증진시키기 위함이다.3.정확한 정보를 알려줌으로써 대상자가 아기의 상태에 대해 정확하게 알도록 한다.4. 정상 반응으로 대상자의 걱정을 줄일 수 있고 공기를 많이 마시는 아기이므로 곧추세워 안고 트림을 자주 시키는 것이 도움이 됨.5.중독성 홍반은 자연적으로 사라지나 온도가 올라갈수록 더 심해짐을 교육함6. 황달은 대부분 생리적 황달이므로 대상자의 불안을 감소시킨다.황달의 원인이 되는 빌리루빈의 95%가 대변으로 배설이 되므로 모유수유가 대변 배설을 촉진시켜 황달의 악화를 막을 수 있다.황달은 관찰이 중요한 질환이므로 핵황달의 위험성 등을 포함해 퇴원 후 아기관리를 교육한다.간호수행1.대상자의 정서상태를 확인하고 적절하게 경청, 반영,공감하고 질문하도록3
성인간호학 실습 – 간호과정 사례 보고서1) 질병 기술(1) 병태생리 만성 울혈성 심부전심장은 좌우 2개의 펌프로 구성되어있고 이들의 독립적인 기능을 잃게 되는 것을 좌심부전 또는 우심부전이라고 한다. 그러나 순환계는 폐쇄회로이고 심장의 활동은 양쪽 펌프의 기능에 좌우되며 어느 쪽의 심실 펌프 장애가 먼저 오느냐에 따라 편의상 좌심부전과 우심부전으로 나누어 설명하지만, 점차 좌우 양쪽 심장 부전으로 진행된다.좌심부전좌심실의 심근 손상이 원인이며, 고혈압과 허혈성 심장질환은 좌심부전의 가장 흔한 원인이다. 좌심부전이 일어나면 좌심실은 충분한 혈액을 박출할 수 없게 된다. 좌심실의 혈액 박출량이 감소하면 장기간에 걸쳐 빈맥, 심실확장, 심실 비대 등의 보상기전이 나타나 신체의 순환요구에 대처하지만 어느 한계가 지나면 점차 수축력이 감소된다. 따라서 좌심방은 폐정맥으로부터 들어오는 동맥혈을 받아들이는데 지장을 받아 폐울혈을 일으키게 된다. 폐정맥압이 25mmHg이상 상승되면 폐간질의 부종 (급성 폐수종)이 일어나서 폐의 순응도가 낮아지고 호흡곤란이 심해지게 된다.우심부전우심실의 펌프 기능 장애로, 폐순환계 속으로 정맥혈을 충분히 박출하지 못하는 상태로서 전신 정맥계에 울혈을 초래하는 것이 특징이다. 대부분 좌심부전에 이어서 나타나지만 우심부전은 좌심부전과 무관하게 발생되기도 한다.원인 질환으로는 좌심부전을 일으키는 고혈압, 허혈성 심장질환 등은 물론이고 삼첨판 및 폐동맥 협착증을 들 수 있다. 또, 폐기종이나 기관지 확장증, 폐결핵과 같은 만성 폐질환은 독립적으로 우심부전을 일으키는 대표적인 질환이다. 만성폐쇄성 폐질환(COPD)은 폐저항이 상당히 높기 때문에 폐동맥압이 상승되고 계속적으로 우심실에 과부담을 주게 된다. 결국 폐동맥과 우심실이 확대되고 우심실의 펌프기능 장애를 일으키게 된다.우심실 비대 이전에 폐동맥압 상승이 선행되는 것이 특징이다.(2) 임상증상좌심부전우심부전심박출량 감소→ 허약감 / 피로감 (사지혈류감소)소변량 감소 ( 신장 혈루 저하)혼미, 불: 일반식■ 금식□ 특별식이■(죽)음식물섭취경 로: 구강■ 비위관□ 위루□총비경구영양(TPN)□ 정맥수액□좋아하는 음식: 꼬모(요플레) 싫어하는 음식: 딱딱한 것 (총각김치)일일 식사횟수: 평상시: 2~3 현재:2~3음식 알레르기: 무■ 유수분섭취: 800cc3. 배설(Elimination)배뇨빈도: 3 회/일양상: 정상□ 빈뇨□ 배뇨지연□ 긴박뇨□ 야뇨증□경로: 정상□ 도뇨관삽입■ 방광루□ ( 4월 10일 Foley제거)배변빈도: 3 회/일양상: 변비□ 설사□ 실금□ 정상 ■경로: 정상■ 기타경로:4. 활동/휴식(Activity/Rest)1)수면시간: 5시간/1일2)숙면시간: 예□ 아니오■ 깊이 잠들지 못함4)낮잠여부: 무□ 유■5)기동성 장애: 무□ 유■6)일상 활동의 제한: 무□ 유■7)보조기구(지팡이, 보행기, 의수족): 무□ 유■(wheelchair)8)피로나 허약감 호소: 무■ 유□13)호흡곤란: 무■ 유□ ( 4월 4일 기준)기침: 무□ 유■기침시객담배출: 무■ 유□ 색: 양: 농도:14)활동에 제한기동: 자세■ 몸무게지탱■ 균형□ 옷입기□ 몸치장□ 구강청결□대소변보기: 화장실□ 이동식변기□ 침상변기■ ( 4월 11일 이후 화장실)5. 지각/인지(Perception/Cognition)1)지각청각- 청각장애: 무■ 유 □ 원인:청력교정: 무□ 유■종류: 보청기■ 기타□3)지식교육수준: 무학■ 초□ 중□ 고□ 대□ 대학원□질병에 관한 지각 및 지식: 잘 이해함□ 이해함□ 보통□ 모름■ 전혀모름□검사에 관한 지각 및 지식: 잘 이해함□ 이해함□ 보통□ 모름■ 전혀모름□수술에 관한 지각 및 지식: 잘 이해함□ 이해함□ 보통□ 모름■ 전혀모름□현재의 건강문제(발병 시부터 현재까지의 병력 포함):Severe Rt pleural effusionSmall amount of Lt pleural effusion(Rt에 dominant하게 많은 점 에서 추후 CHF로 확인됨Passive atelectasis현재 사용 약물: Vortioxetine (SSRI) qd과거황색포도구균(페니실리나제 생성균 포함), 표피포도구균, 폐렴연쇄구균, 스트렙토콕쿠스 피오게네스 등가장 흔하게 보고된 이상반응은 호산구증가증, 백혈구감소증, 혈소판감소증, 설사, 발진, 간효소 증가이다.트리돌 주 50mg1회 50~100mg을 정맥주사 또는 근육주사한 후 필요에 따라 4~5시간마다 반복주사한다.1일 최고 400mg까지 투여할 수 있다중증 및 중등도의 급만성 동통(각종 암 등), 진단 및 수술후 동통발진, 두드러기 등 약물 과민반응 주의현기증, 오심, 발한, 졸음 유발가능자리에서 천천히 일어나며 넘어지지 않게 주의하도록 한다!! (*낙상주의)음주를 금한다.디오반 필름코팅 정 40mg(심부전)1일 1회 1정씩 아침 식후 30분에 복용한다.1. 본태고혈압2. 심부전3. 심근경색 후의 사망 위험성 감소:혈관 확장을 통해 혈압을 낮춤서맥, 사지의 냉감 또는 마비, 저혈압, 현기증, 두통, 오심, 구토, 설사, 변비, 무력증, 피로매일 같은 시간 복용, 증상이 나아지더라도 의사의 지시없이 갑자기 복용 중단하지 않아야 함. 어지러울 수 있으므로 일어설 때 천천히 일어나야 한다고 교육해야 함콩브럭 정 1.25mg1일 1회 1정씩아침 식후 30분 후 복용베타차단제 ) 좌심실 수축기능이 저하된 안정형 만성 심부전의 치료 : 이 약은 ACE저해제 및 이뇨제, 그리고 필요에 따라 강심배당체와 병용한다현기증, 졸음, 고혈압, 저혈당이 약은 혈당을 높이거나 낮출 수 있으며 , 저혈당의 증상을 감출 수 있으므로 주의해야 한다.라식스 정 40mg1일 2회 1정씩아침, 저녁 식후 30분에 복용이뇨제심질환, 간질환, 신질환 시의 부종, 체액 저류 경감현기증을 유발입마름, 근육경련, 배뇨곤란, 청력장애, 귀울림, 피부발진 체중의 급속 감소약물은 빛을 차단하여 보관해야 하고 현기증을 유발할 수 있으므로 운정이나 기계조작 시 주의하며 부작용이 나타나거나 체중이 급속도로 감소될 경우 의사에게 신속히 알려야 함.푸라콩 3mg정맥 내 주사항히스타민제로 알레르기 질환에 사용졸음, 구갈, 작ood Urea nitrogen검사목적혈액 내 요소 질소의 양을 검사하는 것이다. 신장질환이 있을 경우에 크레아티닌과 함께 증가하며 간경화와 같은 간질환이 있을 경우에 다소 감소하나 특이한 임상적 의미는 없다.정상소견BUN : 8~20mg/dl검사 전,후 간호특별한 준비사항은 없으며 채혈실에서 검사용 용기에 소량 채혈하면 된다.기대되는 검사 부작용소량의 채혈이기 때문에 기대되는 부작용은 거의 없다.검사 결과 해석날짜수치결과항목수치결과4/214.3mg/Dl정상4/521.1mg/dL높음4/315.6mg/Dl정상4/622.6mg/dL높음4/416.8mg/dL정상4/723.7g/dL높음(5) 침습적 시술 과정 서술9/20 : CRE culture (+) 3/31 : (-) 4월 17일까지 다인격리 결정3/30(응급실): spO2:86% - ABGA 후 비재호흡 마스크 15L full 적용,(산소요법은 침습적 시술은 아니나 호흡곤란이 주 증상으로 온 환자이므로 중요한 과정이라 생각하여 서술함)foley 연결,흉수천자 (300ml, yellowish) ,AFB (-), M,tbPCR(-),4L nasal cannula – spO2 : 99% - O2 2L/min 감량- 병동으로 입원(산소요법은 침습적 시술은 아니나 호흡곤란이 주 증상으로 온 환자이므로 중요한 과정이므로 서술함)3/31 : Hb7.5 - PRC 1U T/F (+), Plakon 1A, Lasix 1A bid, Rocephin 1g qd4/1 : Hb 8.5 – PRC 1U T/F (+) pre Plakon 3mg4/2 : I/O 800/430 – Lasix 1A ( total 1A bid)4/6 :N-P : tapering 하면서 O2 stop,발바닥 각질 많은 상태 소양감 지속 – Plakon 1A IV 투여4/9 : Lasix D/C , Lasix tab 40mg 1T bid, Aldactone FC 25mg qd 추가,피부 특이 병변 없으나 전신 소양감 호소 - Plakon 1A IV 투여4/10: g48.6kg47.5kg47.6kg47.6kg4/4 이전에 체중이 감소하는 경향이 있으나 이후 증가하는 양상을 확인하였다.해결날짜4/3우선순위 2 소양감과 관련된 피부 손상 위험성주관적 자료-“등,,,목,,,,다리,,,발,,,”객관적 자료얼굴을 계속 긁는 모습이 관찰됨, 긁을 시 발적 보임.발바닥 각질 많은 상태임, 건조함.피부탄력성이 매우 감소되어 있음간호진단소양감과 관련된 피부 손상 위험성간호목표피부손상과 발적, 자극이 없는 상태를 유지한다.1일 내에 대상자의 소양감이 줄어든다.1일 내에 대상자는 가려움증이 있어도 부위를 긁지 않는다.간병인은 1일 내에 대상자가 피부에 가려움증이 있을 때 대처방법을 안다.간호계획창백, 발적, 손상, 부종에 대한 피부를 시진한다가려움증이 있는 부위에 찬물 찜질을 한다.대상자가 가려움증을 호소할 경우 처방된 항히스타민제를 투여한다.대상자와 간병인에게 가려움증이 있어도 긁지 않아야 함을 교육한다.간병인에게 피부손상을 예방하는 방법을 교육한다.두시간마다 발적된 부위를 부드럽게 마사지 한다.적어도 하루에 한번 피부보습제와 영양제를 발라준다.피부와 대소변의 접촉을 예방한다.적절한 영양상태를 유지한다.허용된 범위 내에서 활동을 증가시킨다.간호수행 & 이론적 근거간호수행이론적 근거창백, 발적, 손상, 부종에 대한 피부를 시진한다대상자가 가려움증을 호소하면 찬물 찜질을 하였다.대상자가 가려움증을 호소하면 처방된 항히스타민제를 투여하였다. (Plakon 3mg IV; RN)대상자와 간병인에게 가려움증이 있어도 긁지 않아야 함을 교육하였다.가려운 부위, 회음부위, 의존부위를 시진하였다. (RN,SN)- 발에 각질이 많은 상태/특이병변 없음두시간마다 발적된 부위를 부드럽게 마사지 하였다.하루에 한번 로션을 발라주었다.회음부 간호를 하였다.위 5.6.7의 방법을 간병인에게 교육하였다.적절한 영양상태를 유지한다.대상자와 휠체어를 타고 병동 내를 한바퀴 돌았다.1. 피부손상의 조기발견은 즉각적인 중재를 가능하게 한다2,3..가려움증을 경험하는 대상자8.28
