REPORT과 목:아동간호학담 당 교 수:제 출 일 자:2021.01.30전 공:학 번/이 름:CASE 사례보고서Ⅰ. 서론---------------------------------------------------------------------1Ⅱ. 문헌고찰1. 사례 환아의 이론적 고찰----------------------------------------------------12. 관련 질병에 대한 문헌과 대상 아동과의 비교----------------------------------------------------6Ⅲ. 간호과정 적용1. 아동의 건강력--------------------------------------------------92. 성장발달 단계별 평균달성기준과 대상아동과의 비교--------------------------------------------------103. 검사 및 치료과정--------------------------------------------------134. 간호과정--------------------------------------------------20Ⅳ. 결론--------------------------------------------------------------------27Ⅴ. 참고문헌--------------------------------------------------------------------28성찰일지-----------------------------------------------------------------------29목차Ⅰ. 서론제1형 당뇨병은 자가면역 기전에 의해 췌장의 베타세포가 파괴되어, 이에 따른 인슐린 결핍에 의해 발생하는 질환이다. 전체 당뇨병 환자 중 5~10% 정도를 차지하는 것으로 알려져 있으며, 소아에서 더 많이 발생한다. 이유는 명확하지 않으나, 소아청소년 연령에서는 전 세계적으로 연간 3% 정도의 발생률의 증가를 보이고 있다. 제1형 당뇨병 발생률의 조절 여부를 측정하기 위해 사용하기도 한다. 당뇨병의 조절이 잘되면 1일 탄수화물 섭취량의 5% 이상 손실되지 않는다. 소변 내의 포도당이 있으면 비정상적인 것으로 더 자세한 검사가 필요하다. 검사 시 음식, 음료, 약물의 제한은 없다. 24시간 동안의 소변을 채집하는데, 보통 아침에 기상하여 첫 소변은 버리고 다음날 첫 번째 소변을 포함하여 채집한다.7) 당부하검사공복을 8~10시간 이상 유지한 뒤에 75~100g의 포도당을 섭취하고, 약 30분 간격으로 2시간 동안 채혈하여 혈당을 측정하는데 공복혈당 126mg/dl 이상, 200mg/dl 이상 하나라도 해당될 때 당뇨병을 진단한다.8) 혈청 인슐린방사성 면역분선검사를 이용한 혈청 인슐린 수치는 제 1형과 제 2형 당뇨병을 구별하기 위해 검사한다. 인슐린 수치가 정상(4~24μU/mL)보다 적으면 제 1형 당뇨병으로 진단한다.검사명정상치요당과 케톤음성공복시 혈당70~100mg/dL식후 2시간 혈당90~140mg/dL당화혈색소전체 Hb의 4~6%당화 알부민205~285μmol/l당부하검사30~60분 내에 최고혈당이 160~180mg/dL,2~3시간 내에 정상 환원, 요당은 음성혈청인슐린4~24μU/mL?합병증당뇨병의 급성 합병증으로 고혈당과 당뇨병성 케톤산증, 고삼투압성 비케톤산성 혼수, 저혈당증이 나타날 수 있다. 제1형 당뇨병의 경우 신체는 에너지를 만들기 위하여 저장된 단백질이나 지방을 이용하기 시작한다. 지방조직에서는 과량의 지방산이 유리되어 간으로 이동되고 간은 조직 세포에서 이화작용을 통해 케톤체를 많이 형성하여 혈액 내에 케톤체가 축적되어 소변으로 케톤체를 배설하게 된다. 당뇨성 케톤산증은 케톤체인 아세톤이나 acetoacetic acid 등으로 인하여 pH가 낮아지며 심해지면 의식을 잃게 되는데 이를 당뇨성 혼수라고도 한다.당뇨병 환자에게 가장 흔한 눈의 합병증은 당뇨병성 망막병증이다. 망막병증은 망막의 모세혈관 구조의 변화로 인해 망막의 허혈을 초래하며, 첫 5년간은 당뇨병성망막병증이 없기 .관련 질병에 대한 문헌고찰사례 환아와의 비교정의당뇨병이란 탄수화물 및 지방 대사가 손상된 질환으로, 인슐린이 매개된 당 대사에 있어서 변화가 초래된 것을 의미한다. 당뇨는 2가지로 1형 당뇨병과 제2형 당뇨병으로 분류된다.제 1형 당뇨병은 소아당뇨병 또는 인슐린 의존성 당뇨병으로 불리며, 췌장에 있는 인슐린을 생성하는 세포가 파괴되어 인슐린을 생성하지 못해 당뇨병이 발병한다.9세 여아인 환아는 주호소 hyperglycemia로 입원하여 Type 1 diabetes mellitus, without complications 진단받았다.원인제 1형 당뇨병은 자가면역질환으로 췌장의 베타세포가 파괴되어 인슐린 분비가 절대적으로 부족하여 나타나며, 유전질환은 아니나 유전은 1형 당뇨병의 원인 중 주요인자의 하나이다.대상 환아의 모는 임신성 당뇨병(식이조절만 했고, 출산 후 호전됨), 조모, 외조모는 2형 당뇨병(두분다 medication만 하였으나 조모 5월에 담관암으로 혈당조절 되지 않아 인슐린 투여 시작함)인 가족력이 있다.증상다음, 다뇨 케톤증의 증상이 대부분의 환자에서 급작스럽게 증상이 나타나며, 일부 소수에서는 수개월 동안 증상이 서서히 나타난다. 야뇨증의 발생 혹은 지속, 구토를 동반하거나 혹은 동반하지 않는 복통, 질 캔디다 감염, 체중 증가가 잘 안됨 혹은 체중 감소, 피곤, 예민해짐, 학업 성취도 감소, 반복적인 피부 감염이 나타날 수 있다.대상 환아는 내원 2주전부터 평소보다 기운없고, 빈뇨, 야간뇨(하룻밤에 3회) 다음 증상이 시작되었고, 한달전 29.5kg 측정되었으나, 입원시 27.2kg 측정되었다.진단방법1) 공복 시 혈당검사와 식후 2시간혈당검사2) 당화 혈색소(HbA₁C)3) 당화 알부민4) C-펩타이드5) 요당검사6) 당부하검사7) 혈청인슐린내원 당일 공복 자가 혈당 290 측정되어 외래 통해 입원하였고, 입원 후 진단검사에서?HbA₁C 12.0▲,?C-peptide (pp2) 0.4▼ (첫날 식후 3 시간 뒤 채혈, echem1 gluc/dl80종 이상의 단백성분의 총화로써 전체적인 영양상태 평가▲: 탈수, 급 만성 용혈성 빈혈, 담석증, 담관염, 췌장암, 각종 간질환▼: 영양불량, 합성장애(심한 간질환), 신증후군, 발열, 염증, 악성종양7.6uric acid▲: 통풍, 무증상고요산혈증, 신부전, 악성종양, 고단백식이, 알코올중독증▼: 세뇨관재흡수장애, 임신, 수술직후3.2calcium8.7~10.4mg/dl▲: VitD과잉증, VitD중독, 부갑상선기능항진, 신부전, 급성 골다공증▼: VitD결핍증, 부갑상선기능저하, 신부전증, 췌장염, 기아, 이뇨제 복용9.5Phosphorus2.4~5.1mg/dl▲: 신부전, Vit D 중독, 갑상선기능항진증, 에디슨병, 골질환▼: 구루병, 원발성부갑상선기능항진증, vit D 결핍, 이뇨제 복용, 투석, 통풍, 영양불량, 구토, 설사, 당뇨4.1Sodium135~145mEq/L▲: 수분결핍, 탈수, 당뇨병, 원발성알도스테론증, 쿠싱증후군, 요붕증▼: 구토, 설사, 세뇨관성 산증, 에디슨 병, 고지혈증, 신증후군132Potassium3.5~5.3mEq/L▲: 산혈증, 인슐린 결핍, 저알도스테론증, 급성신부전, 소염제 복용▼: 설사, 구토, 인슐린 및 인슐린 과잉, 세포의 급속생성, 고알도스테론증4.0Chloride98~110mEq/L▲: 탈수, 설사, 세뇨관성 산증, 만성신장염▼: 구토, 급성신부전, 이뇨제 복용97lipase12~53IU/L▲: 급성 췌장염, 췌장관 폐쇄, 췌장암 및 다른 췌장질환▼: 낭포성 섬유증 등 췌장에 영향을 주는 만성질환에서 발생43CRP0~0.3mg/dl급성기 반응물질로서 체내 염증이나 급성 질환 시 증가한다.▲: 염증성질환, 조직 파괴 또는 괴사, 감염증0.03amylase30~118IU/L▲: 췌장 및 간담도질환, 타액선질환, 소화성궤양 천공, 급성알코올중독증▼: 임상적 의의 없음55Ketonebody28~120u Mol/L▲: 당뇨병성 케톤 산증, 알콜성 케톤산증, 살리실산 중독, 급성췌장염, 글리코겐축적증, 소아에서 처방-7001:00수액처방-7002:00수액처방-7003:00수액처방-7004:00수액처방-7005:00수액처방-7006:00수액처방-7011:00수액처방-7013:00oral-530urine-50021:00oral-1500urine-48021.01.27HD#306:00oral-50urine-34013:00oral-570urine-180-HD#2 I/O = 2590/9806) BST날짜시간BST1/25HD#115:0051717:0043420:0048222:003931/2607:0014310:0037712:0037715:0038517:0040420:0041422:003361/2707:0012412:0016215:0022517:002434. 간호과정1) 간호진단/간호문제 기록지번호발생날짜간호진단/간호문제해결날짜#101/25인슐린 부족과 관련된 비효율적 혈당조절-#201/27지식부족과 관련된 환아와 보호자의 비효과적 대처01/26#301/25복합적 요인(예방접종, 탈수증상)과 관련된 고체온01/25#401/25질병과 관련된 당뇨식이요법 교육의 필요성-#1 간호진단 : 인슐린 부족과 관련된 비효율적 혈당조절자료수집(주관적/객관적 자료)?"아이가 한달전보다 체중감소했고, 2주전부터 다뇨, 다식, 다갈 증상있어요“?진단명 : 제 1형 당뇨?2021.01.25. 기준으로 한달전 체중을 비교하였을 때 2.3kg 감소.(29.5kg→27.2kg)?1형 당뇨병 진단받음. (2021.1.25.)?HbA1c 12.0% (2021.1.25.)?C-peptide 0.1ng/mL (2021.1.25.)?Ketonebody 1880 (2021.1.25.)?혈당 수치가 제대로 조절되지 않음.7A12A15P18P20P22P1/25--*************/*************44153361/2*************간호목표단기목표 : 4일 내에 대상자의 BST 수치는 식전 70~140mg/dL, 식후 210mg/dL 미만을 유지한다.장기목표 : 8일 내에 대상자의 BST 수치는 식전 6주세요.
5. 부적절한 섭취와 관련된 영양불균형 : 영양부족○학생이 수행한 것 ●선생님이 수행한 것 ◎필요시 계획한 것*영양불균형-영양부족 : 대사요구량보다 부족한 영양섭취날짜간호사정간호진단(Nursing Dx)간호목표(Goals-objectives, expected outcomes)간호중재(Nursing Intervention)합리적 근거(Rational)평가주관적자료객관적자료10/23-“아버지가 병원밥을 싫어하시고 싱겁다고 잘 안드세요.”-“오늘도 점심 남기시고 그냥 부드러운 빵 같은 거 드셨어요”-colon cancer-신장 175cm, 체중 41kg으로 BMI13.39로 저체중에 속함.-병원식을 거부한 상태로 계속 주무심.-병원식 순응도가 낮으며 영양불량위험군에 해당됨부적절한 섭취와 관련된 영양불균형 : 영양부족1. 1일 내 병원식을 모두 먹도록 한다.2. 1일 내 하루 영양요구량 1820kcal를 섭취한다.1. 체중이 더 이상 감소하지 않는다.1. 섭취증량의 필요성을 설명하고 병원식을 독려한다.○1. 식사 전 물로 입을 헹구게 한다.○1. 정서적, 심리적 요인을 조사하고 즐거운 식사환경을 조성한다.○1. 대상자의 기호음식을 주고 식욕을 증진시키는 음식을 제공한다.◎1. 적은 양을 천천히 자주 먹는다.1. 매일 같은 시간에 체중을 측정한다.◎1. 대상자가 현재 상황에 대해 인식하게 하고 병원식은 개인마다의 영양을 고려하여 나오는 것임을 알린다.1. 물로 입을 헹구게 하여 식욕을 돋게 한다.1. 식사를 방해하는 정서적, 심리적 요인을 알고 제거함으로써 식욕을 증진시킨다.
Ⅰ. 자궁수축과 관련된 급성통증날짜간호사정간호진단(Nursing Dx)간호목표(Goals-objectives, expected outcomes)간호중재(Nursing Intervention)합리적 근거(Rational)평가주관적/객관적 자료9/30Subjective data-“배가 너무 아파요 선생님”-“교수님 언제 와요?”Objective data-자궁수축 :3~4분 간격으로 30~45초동안-숨소리가 거칠며 신음소리를 냄.-한 손은 남편의 손을 붙들고 한 손은 side rail을 붙잡고 있었음.자궁수축과 관련된 급성통증1. 대상자는 분만 2기 시작전까지 불안해하지 않고 올바른 호흡법을 할 것이다.1. 산모는 통증을 받아들이고 적응한다.① .자궁수축의 간격, 빈도를 사정한다.① 편안한 체위(상체 30℃ 상승)를 취해준다.① 분만진행과정에 대한 정확한 정보를 제공한다.① 분만통증완화법인 라마즈 호흡법에 대해 교육한다.① 산모를 격려하며 정서적 지지를 제공하도록 배우자를 교육한다.① 통증에 대해 사정한 후 적절한 대처를 할 수 있다.① 자궁과 태아의 무게를 감소시킬 수 있는 체위가 통증 완화에 도움이 된다.① 앞으로의 진행상황에 대해 아는 것은 통증을 받아들이고 적응하는데 도움이 된다.① 적절한 호흡 양상은 산모와 태아에게 충분한 산소공급은 물론이고 진통 및 출산시의 고통을 경감시킨다.① 정서적인 지지는 불안을 감소시켜 통증에 대한 적응 능력을 향상시킨다.1. 대상자는 통증에 적응했다.1. 대상자는 라마즈 호흡법을 시행했다.Ⅱ. 회음절개부위로 인한 통증과 관련된 안위장애날짜간호사정간호진단(Nursing Dx)간호목표(Goals-objectives, expected outcomes)간호중재(Nursing Intervention)합리적 근거(Rational)평가주관적/객관적 자료9/30Subjective data-“움질일때마다 따끔거리고 불편해요.”Objective data-회음열상 유 ■ (2도)-휠체어로 이동하는 모습을 관찰함.-NRS : 3점회음절개부위로 인한 통증과 관련된 안위장애1. 일주일 내 움직이는데 불편함을 느끼지 않는다.1. 퇴원시까지 NRS가 0점이다.① 4시간마다 회음부 절개부위를 관찰하고 기록한다.① 매일 그리고 배변 후 따뜻한 물과 부드러운 비누로 닦도록 한다.① 하루에 두세번 38~43.2℃의 온도로 좌욕을 해준다.① 배뇨나 좌욕을 한 후 건조하게 말리게 한다.① 케겔운동을 교육한다.① 옆으로 누워서 생활하거나 도넛모양의 쿠션을 사용하도록 한다.① 회음부 절개부위의 출혈여부를 관찰함으로서 상태를 확인한다.① 매일 청결히 하여 감염을 예방한다.① 좌욕은 통증과 가려움이 완화되며 부종이 가라앉는다.① 좌욕 후 적외선이나 백열전등을 사용하여 건조시키면 불편감을 완화하고 혈액순환을 도와 치유를 촉진한다.① 케겔운동을 하면 회음부에 혈액순황이 원활해지고 붓기가 가라 앉으며 골반의 힘가 근육의 강도를 회복시켜준다.① 앉아있는 자세는 통증을 유발함으로 측위나 도넛모양의 쿠션을 만들어 회음부가 바닥에 닿지 않도록 한다.1. NRS가 3점에저 0점이 되었다.1. 움직이는데 불편함을 느끼지 않았다.Ⅲ. 효율적 모유수유에 관한 지식과 관련된 모유수유증진 가능성날짜간호사정간호진단(Nursing Dx)간호목표(Goals-objectives, expected outcomes)간호중재(Nursing Intervention)합리적 근거(Rational)평가주관적/객관적 자료9/30Subjective data-“아이가 생기다 보니까 아이에게 좋은 것들이나 모유수유 이유식 등 아기와 관련된 것에 관심이 가요.”- “노산이라 모유가 잘 나올지 모르겠지만 마사지와 같은 거 하면서 열심히 하려고요.”효율적 모유수유에 관한 지식과 관련된 모유수유증진 가능성1. 3일내 모유수유를 올바른 자세로 능숙하게 한다.
b. 간호문제 목록 (우선순위에 따라)번호간호진단(문제)발생일1두개내압상승과 관련된 급성통증2017. 06. 132두개내용적증가로 인한 뇌순환 감소와 관련된 뇌조직관류장애 위험성2017. 06. 133감각, 지각변화와 관련된 신체상 장애2017. 06. 134침습적 처치와 관련된 감염위험성2017. 06. 165편측성안면마비로 인한 연하곤란과 관련된 기도흡인위험성2017. 06. 136어지러움으로 인한 거동장애와 관련된 낙상위험성2017. 06. 137신체활동부족과 관련된 변비위험성2017. 06. 148환경변화와 관련된 두려움2017. 16. 19(6) 간호과정(Nursing process)c. 간호진단과 간호계획(우선순위 선정할 것)날짜간호사정간호진단(Nursing Dx)간호목표(Goals-objectives, expected outcomes)간호중재(Nursing Intervention)합리적 근거(Rational)평가주관적자료객관적자료6/13-“머리는 지속적으로 띵~하고 귀 밑에도 쑤시듯이 아파”-“지속적인 통증은 있는데 심하지는 않아”-NRS 4점-면담시마다 통증을 호소하심-편측성안면마비 보임.-혈압상승(정상수치를 보였으나 6/15 7시경 152/75mmHg, 14시경130/70mmHg, 21시경150/90mmHg)두개내압상승과 관련된 급성통증1. 3일 이내로 두통이 나타나지 않는다.2. 3일 이내로 혈압이 120/80mmHg 미만이다.1. 퇴원시까지 통증이 경감되고 편안함을 나타낸다.1. 매시간 마다 V/S을 측정하고 그 변화 양상을 기록한다.◎1. 뇌압상승의 증상을 사정한다.◎1. 30도로 head up을 유지시켜준다.◎1. 시간당 소변량을 측정하고, I/O을 측정하고 기록한다.◎1. 필요시 처방에 따라 뇌혈관확장제나 이뇨제를 투여하여 뇌혈관을 확장한다.●1. 매시간 측정함으로서 변화되는 상태를 추정하기 위함이다. 또한 고체온은 뇌내압 상승을 가져오는 중요한 요인이기 때문에 주의 깊게 관찰한다.1. 두통, 구토, 경련, 의식저하, 유두부종, 동공변화 등을 관찰하면서 뇌압상승을 사정한다.1. 머리를 30도 올려줌으로서 정맥 배액이 적절히 이루어져 뇌내압을 감소시킬 수 있다.1. 체액이 저류되면 뇌척수액의 순환이 감소하여 뇌압이 상승할 수 있다.1. 뇌혈관을 확장하고 뇌관류압을 유지하기 위함이다.1. NRS 점수가 3점 이하이다.1. 혈압이120/80mmHg 미만이다.1.두개내압상승과 관련된 급성통증 ○학생이 수행한 것 ●선생님이 수행한 것 ◎수행할 수 있는 것*급성통증 : 실제적이거나 잠재적인 조직손상으로 인해 경험하는 감각적 또는 정서적 불편감이 갑자기 또는 서서히, 경증에서 중증 강도로지속하거나 예측되는 통증이 6개월 미만 동안 지속되는 상태2.두개내용적증가로 인한 뇌순환 감소와 관련된 뇌조직관류장애 위험성○학생이 수행한 것 ●선생님이 수행한 것 ◎수행할 수 있는 것*뇌 조직관류 장애위험성 : 건강을 손상시키는 뇌조직 순환의 감소 위험날짜간호사정간호진단(Nursing Dx)간호목표(Goals-objectives, expected outcomes)간호중재(Nursing Intervention)합리적 근거(Rational)평가주관적자료객관적자료6/13-“머리는 지속적으로 띵~하고 귀 밑에도 쑤시듯이 아파”-MRA 검사결과 왼쪽 소뇌교각부의 물혹성 종양이 2.7x1.7x1.7cm→4x2,9x2x6cm로 증가함.-혈압상승(정상수치를 보였으나 6/15 7시경 152/75mmHg, 14시경130/70mmHg, 21시경150/90mmHg)두개내용적증가로 인한 뇌순환감소와 관련된 뇌조직관류장애 위험성1. 3일 이내로 혈압이 120/80mmHg 미만이다.1. 퇴원시까지 뇌 조직 관류압이 70~100mmHg이다.1. 매시간 마다 V/S을 측정하고 그 변화 양상을 기록한다.◎1. 30도로 head up을 유지시켜준다.◎1. 뇌관류압(CPP)을 70mmHg이상 유지한다.1. 과환기 치료를 하 여 PaCO2
1.혈관폐색으로 인한 뇌혈류량 감소와 관련된 뇌조직관류장애 위험성○학생이 수행한 것 ●선생님이 수행한 것 ◎필요시 계획한 것*뇌 조직관류 장애위험성 : 건강을 손상시키는 뇌조직 순환의 감소 위험날짜간호사정간호진단(Nursing Dx)간호목표(Goals-objectives, expected outcomes)간호중재(Nursing Intervention)합리적 근거(Rational)평가주관적자료객관적자료10/20-“비틀거리면서 잘 걷지 못해요.”-CT결과(10/20) : Patchy and nodular low density lesions in right frontal lobe and parietotemporal lobes(acute infarction)-MRI 결과(10/20) : stenosis at right MCA distal M1 setment and proximal basilar artery-onset time: 10/19 10AM-dysarthria 증상-내원당시 V/S:BP140/64mmHg, PR62회/분, RR20회/분, BT36.2℃-pupil reflex 반응하는데 오래 걸림-Lt.. sideweakness-motor 상지는 Gr.5/Gr.4이며 하지는 Gr.5/Gr.2혈관폐색으로 인한 뇌혈류량 감소와 관련된뇌조직관류장애 위험성1. 1일 내 의식저하가 관찰되지 않는다.1. 퇴원시까지 MAP(평균동맥압)가 95mmHg이상 155mmHg 미만이다.2. 퇴원시까지 Lt. side weakness가 진행되지 않는다.1. 매 duty 마다 V/S을 측정하고 그 변화 양상을 기록한다.○1. head flat을 유지한다.○1. 매 duty 마다 환자의 의식상태(GCS)와 동공반사, motor grade 를 검사하여 기록한다.○1. 처방에 따라 volulyte를 주입하여 혈압을 높게 유지한다.●1. 처방에 따라 aspirin과 pregrel를 투여하고 부작용을 관찰한다.●1. 매 duty마다 측정함으로서 변화되는 상태를 추정하기 위함이다.1. 대상자는 infarction으로 혈압을 높게 유지시켜 주어야 하기 때문에 head flat을 유지해야한다.1. 의식상태 변화를 확인함으로서 변화되는 상태를 추정할 수 있다.1. volulyte는 혈장증량제로 삼투압을 증가시켜 순환혈액량을 회복시킨다.1. 뇌관류압은 평균동맥압과 뇌압의 차이로 뇌조직으로 혈액을 보낼 수 있는 압력의 크기를 나타내므로 일정압을 유지하여 뇌순환을 유지시킨다.1. pregrel은