수액요법목차 1. 수액요법의 정의 2. 수액요법 목적 3. 수액요법의 종류수액요법 1. 수액요법의 정의 정맥로를 통하여(intravenous, IV ) 수분, 전해질 및 영양을 공급하여 체액의 비정상적인 상태를 교정하여 일정한 용적과 안정된 조성으로 체액의 항상성을 유지시키는 방법2. 수액요법 목적 ① 체액량의 유지(volume replacement) ② 결핍되거나 부족한 전해질이나 수분의 보충 (dificit replacement) ③ 매일 필요한 생리적 요구량의 수분 및 전해질 공급 (maintenance replacement) ④ 정맥영양▷70kg 성인 남자 기준으로 인체의 60% 정도가 수분(체액, 40,000ml)으로 구성 ▷신생아(80%), 영아(70%), 생후 1년 이후~ 성인(60%), 노인(52%)의 연령별과 성별에따라 달라짐 체액의 분포와 구성성분 체내총수분량(TBW) = 세포내액(ICF) + 세포외액(ECF: 간질액 + 혈장)체액의 구성성분 세포내(mEq/L) 세포외(mEq/L) K+ 140 4 Na+ 12 145 Cl- 4 116 HCO3- 12 24 Anions 138 9 Mg++ 0.8 1.5 Ca++ 거의없음 1.8체액의 삼투압 ▷ 삼투: 물에대해 선택적 투과성을 갖는 막을 통해 물이 물의 농도가 높은곳으로부터 농도가 낮은 곳으로 순이동하는 것으로 용질 농도가 낮은 곳에서 용질 농도가 높은 곳으로 이동 하게 됨 ▷ 등장성 수액 세포외액의 삼투 농도는 변하지 않으므로 세포내외액간 삼투 평형을 깨뜨릴 위험 없이 혈액 내에 그대로 주입 할 수 있음 ▷ 저장성 수액 세포외액의 삼투농도가 감소되어 세포내외액의 용적이 모두 증가하나 세포내액에서 그 정도가 더 큼 ▷ 고장성 수액 세포외액의 삼투농도가 증가하여 세포외액은 늘어나고 세포내액은 감소됨3. 수액의 종류 ▶ N/S (Normal Saline) ▶ D/W(Dextrose Water) ▶ D/S(Dextrose Saline) ▶ H/S ▶ H/D ▶ P/S ▶ AlbuminN/S(Normal Saline) ▶ 주성분 및 함량 1000ml 중 염화나트륨 9g ▶ 효능, 효과 - 응급수액제로 혈장량 손실이 심할 경우나 수분, 전해질 결핍시의 보급 및 주사제의 용해희석제로 사용 - 뇌 손상이 있는 환자 (glucose가 들어가면 뇌세포에 좋지않은 영향을 미칠 수 있음) ▶ 주의할 점 대량 주입시 대사성 산증(metabolic acidosis) 유발할 수 있음D/W (Dextrose Water) ▶ 주성분 및 함량 5%, 10%, 20% 등의 농도로 glucose가 녹여진 물 ▶ 효능, 효과 - 수분결핍시의 수분보급, 고칼륨혈증 -저혈당시의 당 보급 -세포내액(ICF) 보충에 효과적 -다른 약물을 IV inj 하면서 함께 사용하는 경우 약물을 intracelluar space로 끌고 들어가 약효가 빨리 나타남 -약물, 독물 중독 포도당이 정맥으로 주입시 인슐린 분비활성화 인슐린은 포도당과 포타슘을 세포내로 보내 고칼륨혈증 환자에게 도움D/W (Dextrose Water) ▶ 주의할 점 - 저장성 탈수증 환자 - 고혈당 환자 - 저칼륨혈증 환자 - 고삼투압성 혼수 환자 - 내당 불내증 환자 glucose 대사과정 중 수분생성 혈장의 염도 저하 탈수 혈장의 정상염도 유지위해 소변생성 증가D/S (Dextrose Saline) ▶ 주성분 및 함량 5% D/S = 5% 포도당 + 0.9% NaCl ▶ 효능, 효과 - 탈수증, 수분ㆍ전해질 및 열량 보급, ECF 보충, 대사성 산증의 교정 - Vomiting 으로 인한 poor oral intake 발생시 에너지가 고갈되고, 위산 소실로 인해 Cl이 결핍될 때D/S (Dextrose Saline) ▶ 주의할 점 - 수분과다상태 환자 - 저장성 탈수증 환자 - 저칼륨혈증 환자 - 고나트륨혈증 환자H/S (Hartmann Solution) ▶ 주성분 및 함량 1000ml NaCl 6g, KCl 0.3g, CaCl 0.2g, 젖산나트륨(대사성 산증의 발생예방하기위한 완충제) 6.2g ▶ 효능, 효과 - 혈장과 유사한 전해질 조성을 가진 수액으로서 탈수 및 수술시의 수분 및 전해질 보급용으로 사용하는 수액제제 - 순환혈액량 및 조직간액의 감소 시의 세포외액의 보급, 대사성산증(acidosis)의 보정 - 심한 설사에 의한 탈수로 bicarbonate소실 우려시 - 외과적 수술이 필요할 것으로 예상되는 환자, 2도이상의 화상으로 체액손실이 우려되는경우H/S (Hartmann Solution) ▶ 주의할 점 - 젖산 혈증 환자 -Ca가 들어있어 혈액제제와 섞이면 clot을 유발 할 수 있음 - K 섞여있어 칼륨높은 환자 주의 - Na는 혈액에 비해 낮게 포함되어있어 뇌부종 환자 금기H/D (Hartmann Dextrose) ▶ 주성분 및 함량 H/D(하트만 덱스) = H/S + 5% 포도당 ▶ 효능, 효과 - 혈장과유사한 전해질 조성을 가진 하트만 용액에 포도당을 함유한 수액으로서 수분전해질 및 에너지 보급용으로 사용하는 수액제제 - 순환혈액량 및 조직간액의 감소시 세포외액의 보급ㆍ보정, 대사성 산증의 보정, 에너지 보급 - H/S 을 투여할 환자 중에서 에너지 공급이 필요하다고 생각되는 환자에게 사용H/D (Hartmann Dextrose) ▶ 주의할 점 - 젖산혈증 환자 - 수분과다상태 환자 - 고나트륨혈증 환자P/S (Plasma Solution) ▶ 주성분 및 함량 1000ml 염화나트륨5.26g, 글루콘산나트륨 5.02g, 아세트산나트륨수화물 3.68g, 염화칼륨0.3g, 염화마그네슘0.3g (신체의 혈장성분과 매우 비슷함) ▶ 효능, 효과 - 순환혈액량 및 조직간액의 감소시 세포외액의 보급, 보정 - 대사성 산증의 보정 - 다른수액에 비해 많은 전해질 함유되어 BP 저하시 Volume을 주기위해, 외상으로 인한 출혈, 전해질 손실 등 다방면으로 보충해주기 위해P/S (Plasma Solution) ▶ 주의할 점 - 혈장과 비슷한 성분으로 전해질 불균형을 잘 일으키지않음 - 심부전, 신부전, 나트륨 부종환자 주의 - 칼륨함유하여 칼륨 수치 모니터링 필요알부민 제제 (알부민 20% 주사액 100ml) ▶ 주성분 및 함량 - 100ml 당 Human Serum Albumin 20g ▶ 효능, 효과 알부민의 상실(화상, 신증후군 등) 및 알부민 합성 저하(간경변증 등)에 의한 저알부민혈증, 출혈성 shock ▶ 주의할 점 - 심장애 환자(순환혈장량의 증가에 의해 심부하 증대의 가능성) - 순환혈장량이 과다한 환자(급속하게 주사할 경우 심과부하 등의 순환장애 및 폐부종을 일으킬 수 있음)알부민 제제 (알부민 20% 주사액 100ml) ▶ 알부민과 라식스 같이주는 이유 - 부종이 있는 환자에게 알부민 보충하면서 이미 생성된 부종을 효과적으로 감소 - 신장 손상환자에게 라식스 투여 알부민 수치 더 낮아져 알부민 보충감사합니다 .POLARIS SLIDE Enjoy your stylish business and campus life with BIZCAM{nameOfApplication=Show}
산소 요법산소요법의 정의 1 산소요법의 목적 2 공기 중 의 산소농도(21%)보다 높은 농도의 산소를 흡입시키는 방법 으로 부작용 없이 가장 낮은 FiO2 로 최적의 산소화를 하는 것 저산소증(Hypoxia, Hypoxemia)의 완화 및 예방 조직에 나타난 생리적 이상의 회복 심근 운동 부하 감소 호흡 운동 부하 감소 저산소증 : 산소 분압이 60mmHg 미만이거나 산소 포화도가 90% 미만일 경우를 말한다. 산소요법의 정의와 목적 FiO2(fraction of inspired oxygen) : 흡입 공기 중의 산소 비율산소요법의 종류 3 방안 공기에 포함되어 있는 산소를 보충하는정도의 속도로 21~90% 광범위한 농도의 산소를 투여 , 실내 공기를 함께 흡입하여 흡입산소유량이 환자의 최대 흡입 유량보다 적음 흡입산소 농도는 정확하지 않고 , 환자의 호흡 양상에 따라 산소량이 달라짐 ex) 비강 캐뉼라 , 단순안면마스크 , 부분재호흡 마스크 , 비재호흡 마스크 산소요법의 종류 low flow oxygen devices ( 저유량 방법 ) 비강 캐뉼라 사용시 FiO2 : 흡기 산소농도 (%) = 공기중 포함된 산소농도 (20%) + (4*O2 flow rate)산소요법의 종류_저유량장치 비강 캐뉼라 (Nasal cannula) 방법 비강에 두 개의 돌기가 있는 관으로 산소공급 1~6L/min, 24~45% 산소공급 장점 경제적 , 가벼움 활동 시 제거할 필요 없음 , 식사 가능 기침용이 , 폐쇄공포감이 없음 단점 오래 사용하면 비강 점막 건조와 자극 , 귀의 피부 손상 불량하게 꽂혀있을 시 FiO2 낮아질 수 있음 특징 4L/min 이상의 유량은 비강과 인두점막을 자극할 수 있으므로 주의 6L/min 이상으로 산소 제공했을 시 해부학적으로 저장소가 부족하여 산소가 입이나 코로 다시 나옴 1L 당 FiO2 4% 증가산소요법의 종류_저유량장치 단순안면마스크 (O2 mask) 방법 입과 코를 덮는 마스크 흡기 시 마스크 구멍으로 실내공기 혼합 5~8L/min, 40~60% 산소 공급 장점 비강 캐뉼라보다 높은 농도의 산소 제공 간편 , 경제적 단점 폐쇄공포감 , 구토 시 흡인 위험 있음 먹거나 기참할 때 마스크 벗어야 함 특징 5L/min 이상의 속도 유지 : 호기한 이산화탄소가 쌓이는 것 예방산소요법의 종류_저유량장치 부분재호흡 마스크 (partial rebreathing mask) 방법 내쉰 공기가 저장백에 다시 들어가게 되어 있음 6~11L/min, 60~75% 산소 공급 장점 높은 상소 공급 , 저장백 산소 보존 단점 착용 불편 산소투여량 낮으면 저장백 달라붙음 특징 사용 전 보유주머니 부풀려주기산소요법의 종류_저유량장치 비재호흡 마스크 (nonbreathing mask) 방법 저장백으로 산소공급 후 밸브를 통해 환자에게 공급 내쉰 공기는 마스크 구멍으로 배출 7~10L/min, 60~100% 산소 공급 단기간 사용 장점 최대 100% 산소 공급 가능 단점 착용 불편 산소투여량 낮으면 저장백 달라붙음 특징 보유주머니가 지속적으로 부풀어 있는지 확인산소요법의 종류 3 흡기를 완전히 조절하며 환자가 호흡하는 모든 가스를 제공 환자의 호흡양상에 영향을 받지 않아 흡기 산소를 정확한 FiO2 에 맞추어 제공 가능 ex) 벤츄리 마스크 산소요법의 종류 high flow oxygen devices ( 고유량 방법 )산소요법의 종류_ 고 유량장치 벤츄리 마스크 (Venturi mask) 방법 일정량의 실내공기와 산소가 섞여서 공급 4~12L/min, 24~50% 산소 공급 장점 비침습적 방법 중 산소 농도 가장 정확히 조절 COPD 환자에게 유용 단점 마스크가 밀착되지 않아 환자의 눈으로 산소가 들어갈 수 있음 불편감 특징 정확한 농도의 산소를 전달산소요법의 위험성 4 감염 : 기구의 멸균과 무균술 발화 : 정전기 방지 , 전기제품 사용금지 , 금연 호흡기 점막의 건조 산소독성 : 60% 이상의 산소 , 24~48 시간 이상 , 폐조직의 구조적 파괴 , 간질부종 , 폐포 모세혈관막의 비후 , 폐포내 출혈 , 폐포부종 , 무기폐 , 산소운반 장애 수정체 후방섬유 증식증 ( 미숙아 ) 산소 - 유도 무호흡 산소요법의 위험성산소요법의 간호 5 이산호 탄소 분압 (PaCO2) 을 확인하여 산소투여량과 방법 결정 튜브를 길게 하여 활동 불편감 최소화 마스크 사용 환자 식사 시에는 비강 캐뉼라로 교체 비강캐뉼라 , 마스크 사용 환자는 구강체온 측정 금지 중력에 의해 정상적인 폐로 혈류가 가는 체위 적용 기능이 좋은 폐가 아래쪽 : 비배액성 폐농양 , 일측성 간질성 폐기종은 제외 산소요법의 간호산소요법의 간호 - 합병증 합병증 관리 합병증 증상 예방 산소독성 기관지염 : 100% 산소 12~24 시간 투여 후 흉골 아래 통증 , 가래 적은 기침 급성 폐실질 손상 : 100% 산소 24 시간 이상 투여 후 ARDS 증상 기관지 폐행성 장애 : 미숙아 가장 낮은 농도부터 시작 ABGA 자주 시행 산소 농도와 투여시간 모니터링 60% 이하는 장기간 투여 가능 100% 산소는 24 시간 이내 투여 저산소성 환기 자극 억압 COPD 환자 - 고농도의 산소가 호흡중추 억압 낮은 농도로 산소 투여 (1~2L/min) ABGA 검사 수치 감시 호흡기 점막 감조 산소 투여 시 호흡기 점막의 건조 습화된 산소 공급 ( 멸균 증류수 사용 ) 무기폐 고농도 산소 투여 시 산소가 폐포에서 퍠순환으로 과확산 → 폐포 허탈 호흡음 감소 호흡음 사정감사합니다{nameOfApplication=Show}
장루 간호목차 1. 장루의 정의 2. 장루의 위치에 따른 종류 3. 장루 간호 4. 장루 관리 5. 장루 합병증 6. 생활1. 장루의 정의 소장 및 대장 내 질병으로 인해 소장 혹은 대장의 일부를 복 벽을 통해 몸 밖으로 꺼내서 장에 구멍을 내어 복부에 고정한 것을 말함 . 항문을 대신하여 변을 배출하며 장루 이하 부위의 항문 쪽 하부 장관으로 장 내용물이 지나가는 것을 방지하거나 , 하부 장관이 막혀서 장이 늘어난 경우에 장 팽창을 감압하기 위하여 만듦 .2. 장루의 위치에 따른 종류장루의 위치에 따른 종류3. 장루 간호 장루 간호의 목표 : 배설물을 관리하여 피부 청결을 유지하고 합병증을 예방 장루 주머니 교환 시 항상 누 공의 크기와 색깔 , 배액 내용물의 냄새 등을 주의 깊게 관찰한다 . 장루 주머니는 1/3~2/3 가까이 차면 비워주는 것이 좋다 . 장루 보호 판은 장루에 맞게 재단하여 사용한다 . 계란 , 생선 , 양파 , 양배추 , 채소류 등은 대변에서 냄새가 나게 하므로 방취용액이나 방취정제를 장루 주머니에 미리 넣어 사용한다4. 장루 관리 장루 주의 피부를 로션이 함유되지 않은 비누와 물로 세척한 후 물기를 제거한다 . 장루의 크기를 자로 잰다 . 피부 보호 판 뒷면에 측정한 장루 크기를 그린다 . 가위로 그려진 모양대로 자른다 피부 보호 판에 붙여있는 종이를 떼어낸다 . 필요한 경우 연고를 판에 얇게 바르고 말린다 . 피부 보호 판을 장루에 인접된 부위부터 누르면서 부착시킨다 . 클립으로 주머니 끝을 끼운다 . 부착된 피부 보호 판에 주머니를 끼운다 . 주머니가 잘 부착되었는지 확인한다 .1. 피부 보호판 (Flange) 1) 고르고 평평한 면을 제공하여 주머니가 잘 부착될 수 있도록 돕는 역할 2) 장루 주의를 감싸 배설물로부터 피부를 보호함 .2. 장루 주머니 (colostomy bag)3. 기타 제품 ( 제거 시 피부 자극을 줄이기 위해 사용하는 기타 제품 ) 1) 피부보호필름과 연고 장루 , 요루 주의 피부자극을 최소화 하기 위해 피부 표면에 얇은 보호막을 형성하여 피부를 포호하는 제품 . 원내처방 : brava skin barrier spray (XBGSSKK025) 2) 잔여물 제거 제 피부 보호판 , 테이프 , 장루 연고등의 잔여물이 피부에 남아 떨어지지 않을 때 잔여물을 제거하기 위해 이용하 거나 피부 보호판이나 접착제등을 피부손상 없이 부드럽게 떨어지도록 할때 사용 원내 처방 : brava adhesive remover spary (XBALSKK007) 3) 장루 복대 장루 주의 탈장이나 탈출을 예방하기 위해 사용 원내처방 : stoma belt ( 장루복대 )장루 관리 주의점 피부 보호 판은 장루보다 0.2~0.3 정도 크게 자른다 . 발적 , 수포성 피부염 , 궤양 등 부작용을 사정한다 . 장루 주의는 교환 할 때마다 철저하게 닦고 헹구어 준다 . 회장 루일 경우 가스를 자주 빼내 준다 . 보호 판은 5~7 일마다 교체한다 .5. 장루 합병증 장루 괴사 : 괴사가 심한 경우 장 천공이나 복막염 발생 위험이 있으므로 다시 장루조성술이 필요할 수도 있다 . 장루 주위 탈장 : 약한 복직 근 , 복압 상승이 원인 , 장루 주위 피부가 볼록 해짐 . 심한 경우 수술이 필요하다 . 출혈 : 장은 혈관 분포가 왕성하여 밝은 선홍색을 띠고 가벼운 자극에도 쉽게 피가 나지만 양이 적고 곧 지혈된다 . 하지만 지속적인 출혈과 대량의 출혈 시에는 병원을 방문해야한다 .6. 생활 결장 루 식이 : 섬유질이 많은 음식섭취와 유산균 류를 권장함 . 회장 루 식이 : 설사 유발 음식 , 섬유질이 많은 음식을 피하고 , 수분섭취 1000cc 이상 권장 , 적은 양의 식사를 자주 하도록 한다 . 설사 유발 음식 : 생채류 , 종자류 , 튀김류 , 지방함유 식품 , 주류 , 아이스크림 , 찬 우유 , 라면 변비 유발 음식 : 저지방 육류 , 토란 , 감 , 바나나 등 악취 유발 음식 : 파 , 마늘 , 비타민제 , 새우 , 볶은 콩 , 계란 등 가스 다발 음식 : 우엉 , 토란 , 콩류 , 동물 간 , 라면 , 양파 , 껌 , 탄산음료 , 맥주 , 막걸리 , 양배추 , 무 등 목욕 , 수영 : 필요에 따라 스토마 캡이나 특수 거즈를 착용한다 . 목욕과 수영 , 샤워에 지장이 없다 . 수면 : 회장 루의 경우 수면 중 1~2 회 정도 변이나 가스 배출을 해주어야 할 필요가 있어 때로 숙면에 지장이 있을 수 있다 .감사합니다{nameOfApplication=Show}
당뇨환자 간호목 차 발표순서 01. 문헌 고찰 01-1. 회사소개 01-2. 기술인력 구성 02. 당뇨환자 간호 03-2. 품질관리계획 03-3. 안전관리계획 01-3. 현장 조직 구성 계획 03-1. 주요 공정 및 예정공정표01. 문헌 고찰4 문헌 고찰 정의 종류 1 당 뇨 병 인슐린의 분비량이 부족하거나 정상적인 기능이 이루어지지 않는 등의 대사질환의 일종 혈중 포도당의 농도가 높아지는 고혈당이 특징 고혈당으로 인하여 여러 증상 및 징후를 일으키고 소변에서 포도당을 배출 ① 1 형 당뇨병 ② 2 형 당뇨병 유전적인 소인을 가진 사람이 환경적인 요인에 노출될 때 췌장의 기능이 저하되고 인체의 포도당 활용능력이 떨어져 당뇨병 발생 ③ 임신성 당뇨병 ④ 기타 당뇨병 췌장염 , 췌장 수술 등에 의한 췌장조직의 손상 인슐린을 방해하는 호르몬의 분비장애질환 ( 쿠싱증후군 , 다낭성난소증후군 등 )진단 문헌 고찰 ① 혈액검사 8 시간 금식한 상태에서 측정한 공복혈당 검사결과 126mg/dl 이상인 경우 당뇨병으로 진단 . 무작위로 측정한 혈당검사결과 200mg/dl 이상이면서 뚜렷한 3 다증상 ( 다뇨 , 다갈 , 다식 ) 이 있으면 진단 . ② 경구당부하검사 8 시간 금식한 상태에서 ‘ 글루오렌지’를 먹고 , 1 시간 뒤 ,2 시간 뒤 채혈 . ③ 당화혈색소 검사 혈액내에 있는 Hb 과 혈당이 결합된 정도를 보여주는 수치 .( 검사일로부터 3 개월 이내의 평균혈당을 알 수 있음 ) 당화혈색소가 6.5% 이상 시 당뇨병으로 진단 정상 ( 단위 mg/dl) DM( 단위 mg/dl ) 공복혈당 99 이하 126 이상 식사 2 시간 후 139 이하 200 이상 202. 당뇨병 환자의 간호7 당뇨병 환자의 간호 당뇨병 환자의 간호 3 수술에 따른 스트레스는 혈당을 올리고 , 감염이 쉽게 되며 , 외과적 절개부위 자체가 감염의 입구가 될 수 있다 . 더욱이 당뇨병 환자는 혈관 장애 때문에 수술 후 상처 치유가 느리다 . 대부분의 수술 전 후 혈당치는 100~200mg/dl 을 유지해야한다 .8 당뇨병 환자의 간호 (DM PD medication) DM PD medication 49 DM PD medication 5 당뇨병 환자의 간호 (DM PD medication)10 DM PD medication 6 당뇨병 환자의 간호 (DM PD medication)11 DM PD medication 7 당뇨병 환자의 간호 (DM PD medication)12 DM PD medication 8 당뇨병 환자의 간호 (DM PD medication)13 DM PD medication 9 당뇨병 환자의 간호 (DM PD medication)14 MSI(Multiple Subcutaneous Insulin injection) 10 당뇨병 환자의 간호 (MSI) 인슐린 분비가 잘 되지 않거나 인슐린이 일을 잘 못하는 경우 사용 기저 인슐린으로 지속형 인슐린을 하루 1 회 주사하고 , 초속효성 인슐린을 식사 인슐린으로 매 식전에 주사하는 방법 초속효성 지속형 인슐린의 종류에 따른 작용 곡선15 인슐린 보관 11 당뇨병 환자의 간호 ( 인슐린 보관 ) 새 인슐린은 반드시 냉장보관 개봉한 인슐린은 개봉날짜 , 유효기간 기입하여 환자라벨 붙여서 냉장 보관 보관온도 종류 유효기간 실온보관 (15~25 ℃ ) 냉장보관 (2~8 ℃ ) 병형 , 펜형 인슐린 개봉 후 28 일 펜형 인슐린 주사 시 주의사항 공기방울 제거 정확한 용량투여 주사바늘의 개방성 확인 상온의 인슐린 주사 통증 최소 주입버튼 누른 다음 10 초 후 바늘 제거 혈액의 역류 예방 위해 주입버튼 누른 상태에서 기다림 주사량이 많거나 바늘이 가는 경우 더 천천히 제거 바로 뽑을 시 인슐린이 용기 밖으로 샘 잔량 확인 남아 있는 용량에서 용량 설정 다이얼이 돌아가지 않음03. 참고자료17 참고자료 12 참고자료 KADNE 대한당뇨병교육간호사회 www.kadne.or.kr 킴스 온라인 www.kimsonline.co.kr 분당서울대학교병원 간호본부 nursing skill 평가자료 현문사 성인간호학감사합니다 .{nameOfApplication=Show}
의식 사정목차 의식 의식의 정의 의식 사정시 주의 사항 의식 수준 사정 의식 수준 사정 순서 단계 의식 수준의 사정 방법 동공 반응 근력 사정의식 의식의 정의 뇌의 여러 기능이 질서 있게 통합되어 자신과 환경을 인식하고 반응 할 수 있는 상태 의식수준은 동공반응 뇌간기능 과 함께 신경계 질환의 예후를 결정하는 주요 요소이다 지남력 (Orientation) : 감각적 자극을 받아들여 판단하는 능력 ✔시간 (Time) 에 대한 지남력 장애 : 불안 , 우울 , 기질적 뇌증후군 등과 관련됨 ✔장소 (Place) 에 대한 지남력 장애 : 정신과적 질환과 기질적인 뇌증후군 등과 관련됨 ✔사람 (Person) 에 대한 지남력 장애 : 뇌손상 , 경련 , 기억력 상실 등과 관련됨의식 의식 사정 시 주의 사항 대상자 가 가장 잘 깨어있을 때 평가한다 작은 변화라도 알아내기 위해서는 대상자가 이전과 같은 수준일 것이라는 가정을 하지 말아야 한다 . 각각의 사정은 대상자가 마치 신경학적으로 문제가 없는 것 같이 시작되어야 한다 . 기관 내 삽관 , 의사소통 능력에 장애가 있거나 실어증 , 청력저하 , 맹인 , 마비된 대상자는 사 정 시 주의해야 한다 . 그 외 두통을 호소하거나 비정상적으로 조용함 , 불명확한 언어의 사용 , 지남력의 변화가 있는지의 여부를 지속적으로 주의 깊게 관찰한다 . - 신경학적 상태에서 중요한 퇴행의 지표일 수 있기 때문이다 .의식 수준 사정 의식 수준의 사정 순서 ① 자발적인 움직임이 있나 관찰한다 . ② 자극 제공의 순서 시 ․ 청각자극 → 촉각자극 으로 제공한다 . ③ 시각자극 ( 손을 흔들거나 환자 앞에서 걸어보는 것부터 시작 ), 청각자극 ( 정상적인 목소리 → 큰 목소리 ) : 반응을 살펴봄 ④ 반응이 명료하지 않으면 촉각자극 ( 통각 , 압각 : 약한 touch → 고통스러운 자극 ) 을 준다 . 통각 자극은 중추성 자극이므로 흉골이나 안와 상부에 압력을 준다 . 자극을 주는 부위 ① 유두 ② 손 , 발톱의 nail bed ③ 승모근이나 비복근 ( 종아리의 뒤쪽 피부 아래에 있는 강한 근육 ) ④ 흉골을 주로 문지른다 . ( 흉골 위의 연조직이 손상되므로 피하도록 한다 .) ⑤ 안저 압박 ( 두부손상 시 피하도록 한다 .)의식 수준 사정 의식 수준 사정 단계 제 1 단계 명료 (alert) 정상적인 의식상태 시각 , 청각 , 촉각적 , 기타 자극에 대한 즉각적이고 적절한 반응을 보임 제 2 단계 기면 ( Drowsy ) 졸음이 오는 상태 자극에 대한 반응이 느려지고 불완전함 큰 소리로 깨우면 일어나서 복잡한 질문에 도 대답이 가능한 상태 섬망 , 불안 등이 나타나며 혼자 있게 되면 ( 자극을 주지 않으면 ) 수면에 빠진다 . 말을 느리게 하고 머뭇거림 Slight drowsy ∙ 의사소통이 가능 Deep drowsy ∙ 자극에 반응이 있고 의사소통이 이루어지나 경미한 혼돈 . ∙ 자는 사람이 대부분으로 꼬집으면 간단한 말을 한다 . 제 3 단계 혼미 (stupor) 깊은 수면상태거나 반응이 없지만 , 계속적이고 강력한 자극에만 반응 간단한 질문에만 대답이 가능한 상태 통증에 대한 적절한 반응이 나타나는 상태 ( 회피나 잡는 반응 ) ex ) 통증 - 손*발가락 , 흉골에 통증 가할시 정상적 회피반응 나타남 자발적인 움직임이 나타남 제 4 단계 반혼수 ( semi-coma) 통증에 대해 기본적인 반응만 있거나 부적절한 반응 ex) 통증 - 흉골에 통증 가하는데 손을 허공에 휘젓거나 아무 행동없이 얼굴만 찡그림 표재성 반응 외에는 자발적인 근 움직임은 거의 없음 ( 각막반사 , 구토반사 등 ) 고통스러운 자극을 주었을 경우 어느정도 피하려는 반응을 보임 때로 신음소리를 내거나 말을 중얼거리기도 함 제 5 단계 혼수 (coma) 거의 모든 자극에 반응이 없다 아주 고통스러운 자극에는 지연된 반사반응이 단편적으로 나타나기도 함 - 깊은 혼수상태에서는 이 반응도 나타나지 않음 자발적 움직임이 전혀 없고 사지의 수동 운동에도 저항이 없으나 뇌의 연수가 기능을 유지하고 있어 무조건 반사가 나타나며 , 빛에 대한 동공반사는 존재함 **연수는 호흡 , 심장박동 , 소화과정 조절 . 자율신경활동관장 . 무조건 반사의 중추 .의식 수준 사정 의식 수준의 사정 방법 GCS(Glasgow Coma Scale) ① 의식상태의 중증도를 평가할 수 있는 객관적인 측정도구 ② 혼수의 정도를 점수화하여 평가 : 눈뜨기 , 운동반응 , 언어반응 등으로 평가 ③ 환 자의 예후판정에 유효 : 합계점수 ( 만점 :15) 가 7 이하일 경우 예후불량 관찰 반응 점수 반응 눈뜨기 ( eye open, E) 4 3 2 1 자발적으로 눈을 뜬다 ( open eyes spontaneously) 부르면 눈을 뜬다 ( opens eyes to voice) 통증 자극에 의해 눈을 뜬다 ( opens eyes to pain) 전혀 눈을 뜨지 않는다 ( No eyes opening) 언어반응 ( best verbal response, V) 5 4 3 2 1 지남력이 있음 ( Appropriate or oriented) 혼돈된 대화 ( confused conversation) 부적절한 언어 ( Inappropriate words) 이해불명의 언어 ( Incomprehensible to pain) 전혀없음 ( No sounds) 운동반응 ( best motor response, M) 6 5 4 3 2 1 명령에 따른다 ( obey commands) 통증에 국소적 반응이 있다 ( Localizes to pain) 자극에 움츠린다 ( withdrawals to pain) 이상굴절 반응 ( abnormal flexor response response ) 이상신전 반응 ( abnormal extensor response) 전혀 없음 ( No movement) 총합계 : 최고 15 점 ~ 최저 3 점 최저 3 점 [ 심한 혼수 ], 7 점 이하 [ 혼수 ], 9 점 이상 [ 혼수의 범주에서 제외 ]동공 반응 Pupil reflex 뇌간의 기능상태를 확인 (12 쌍 뇌신경의 1/2 정도는 안구움직임과 관련되어 있기 때문 ) 위해 각막 반사의 측정 ① 양쪽 안검 을 들어 올려 동공 크기의 대칭성을 확인 ② 동공이 빛에 반응하는지 그리고 반응이 활발한지 느린지를 판단하기 위하여 각각의 눈에 따로 빛을 비춘다 . - 뇌 탈출로 인한 동안 신경의 압박은 대광 반사의 저하로 동공 확장을 야기한다 . - 뇌간 손상 시 에도 대광 반사가 상실된 상태에서 동공수축이나 동공확장이 일어난다 . - 대광반사 (2, 3 번 뇌신경 기능 ) 1) 방법 : 어두운 방에서 대상자에게 먼 곳을 응시하도록 하고 , 대상자의 안면에서 측면으로 penlight 를 비추어 동공의 반응을 관찰하고 , 다른 눈을 관찰한다 . 2) 정상 : 동공이 수축되고 그 상태를 유지한다 . ** * 빛 자극이 존재하는 상태에서 동공이 수축된 후 약간 이완될 수 있고 , 또 한쪽 동공이 반대쪽의 것에 비해 클 수도 있는데 - 특별한 눈의 병리적 변화가 없다면 정상으로 본다 ․ 직접대광반사 : 불빛이 동공에 비추면 축소 ․ 교감대광반사 : 빛을 한쪽 동공에 비추면 다른 동공도 따라 축소 동공 크기 : 양 동공의 크기는 같고 직경은 2~6mm, 평균은 3.5mm반응 결과 prompt 빛을 가하면 동공 크기가 줄어듬 normal sluggish 빛을 가한 후 동공 크기가 서서히 줄어듬 - oculimotor nerve 의 comprssion - 초기 transtentorial herniation -cerebral edema fixed 빛을 가해도 동공 크기 변화가 없음 - oculimotor nerve 의 compression - 초기 transtentorial herniation - 심각한 hypoxia 또는 ischemin sweling eyelid 의 부종 hippus phenomenon 빛을 가한 후 동공크기가 커졌다 작아졌다함 ( 동공동요 ) - 대광반동에서 동공의 신축이 빠르게 변화하는 현상 -3 번 뇌신경의 장애 - 초기 transtentorial herniation Full dilated(fix) 동공 크기가 확장 , 산동된 채 반응 없음 심한 저산소증 , 허혈의 말기 , 사말 , atropine 계통의 약믈이 산동을 초래 . 응급상황 pin point 동공이 점처럼 수축상태 - pontine hemorrhage( 호흡장애가능성 ) - 먀악남용 동공 반응 모양 Round 원형 정상 Ovoid 타원형 두 개내압 상승 고혈압 , 천막 탈출 Keyhole 열쇠 구멍 모양 백내장 수술시 : 노년층에 많음 Irregular 들쑥날쑥한 모양 외상성 안구 손상근력 사정 Grade 5 정상 근력 (ROM 정상 ) 미는것 , 드는것 가능하며 저항을 이겨냄 Grade 4 중력과 저항에 대한 운동 (ROM 정상 ) 들어올리는것 은 가능 , 미는것은 불가능 ( 저항은 이기지 못함 ) Grade 3 중력에 대한 운동 가능 (ROM 정상 ) 팔 , 발 완벽히 올릴수는 없음 , 끌어 올리는것 가능 ( 수직 운동 ) 오랫동안 유지 안됨 , 금방 힘 없이 떨어짐 Grade 2 중력 제거시 운동 가능 (ROM 있음 ) 위로 올리지 못하고 좌 , 우로 움직임 ( 수평 운동 / 중력 저항 X ) Grade 1 약간의 근육 수축 관절이 움직이거나 힘에 저항 받거나 중력에 저항을 느끼지 못함 . 통증 자극시 움찔 , 까딱 가능 , 손 다리 구부릴 수 없음 . Grade 0 전혀 근육 수축 없음 . 전혀 움직이지 못함 ( 통증에도 움직이지 않음 ) Motor grade{nameOfApplication=Show}
