1. 대상자의 질병: Ovarian cyst(난소 낭종)※ 질병의 원인, 병리기전, 임상증상, 치료와 간호에 대해 요약, 기술합니다.◆ 정의난소 낭종은 난소에 발생하는 낭성 종양(cystic tumor)으로, 내부가 수액 성분으로 차 있는 물혹을 의미한다. 내부의 수분은 종양의 종류에 따라 장액성, 점액성 액체인 경우도 있고 혈액이나 지방, 농양 등일 수도 있다.◆ 원인1) 기능성(생리적) 난소 낭종배란 과정에서 발생 가능하며 배란 과정에 장애가 있을 때에 생기는 경우가 많다.2) 양성 난소 종양자궁 내막종, 기형종, 장액성, 점액성 난소 낭종 등의 원인은 뚜렷하지 않으며, 염증성 낭종(농양)은 골반염증이 원인이 된다.◆ 병리기전여성의 월경주기 동안에는 난포라고 하는 주머니에서 난자가 성장한다. 이 주머니는 난소 안에 들어있는데 대다수의 경우, 난포, 즉 주머니가 터지면서 난자가 방출된다. 그러나 난포가 터지지 않는 경우에는, 난포 내의 액체가 난소에서 낭종을 형성할 수 있다.◆ 임상증상- 복부팽만과 불편감- 복통- 복부 압박 증상- 대소변시의 불편감- 소화불량- 호르몬을 분비하는 종양이 생겼을 때에는 질 출혈이 나타나기도 함.- 종괴가 꼬이거나 복강 내에서 파열되면 복강 내 출혈, 급성 복통을 일으킬 수 있음.◆ 경과/합병증주기적으로 배란을 하는 가임기 여성들에게 흔히 나타나는 기능성(생리적) 낭종에는 배란 전의 여포 낭종, 출혈성 황체 낭종 등이 있으며 대개 크기가 작고 증상이 없다. 수주에서 수개월 이내에 저절로 소실되는 것이 보통이므로 난소의 물혹이 생리적 낭종으로 의심되는 경우에는 일단 경과를 관찰하게 된다. 이 때 먹는 피임약을 복용할 수도 있다. 이후에도 지속적으로 관찰될 경우 크기와 형태상의 악성도 및 임상적 양상을 근거로 수술의 필요성을 고려하게 된다. 종괴(혹)가 꼬이거나 복강 내에서 파열되면 복강 내 출혈과 급성 복통을 일으킬 수도 있다.◆ 진단적 검사무증상인 경우가 대부분이므로 골반 진찰 시 만져지거나 골반 초음파 검사 시 확인 되는 경우단 경과를 관찰한다. 이 때 먹는 피임약을 복용할 수도 있다.2) 수술종괴가 큰 경우, 가족이나 본인이 유방암, 자궁 내막암, 난소암 등을 앓았던 경험이 있는 경우, 종괴가 점점 커지는 경우, 폐경한 경우, 낭종의 파열이나 염전이 의심되는 경우, 초음파 등 영상검사상 악성으로 의심될 경우 수술을 고려한다.Endometriosis(자궁내막증)◆ 정의자궁내막증이란 자궁내막 조직이 자궁 이외의 조직에 부착하여 증식하는 것이다.◆ 원인자궁내막증의 원인에 대해서는 아직까지 정확하게 밝혀지지 않았지만, 다음과 같은 요인들로 인해 발생하는 것으로 생각된다.1) 월경혈의 역류월경 시 난관으로 역행성 월경이 일어나고, 이에 따라 월경혈에 포함된 자궁내막 세포가 골반 내로 이동하여 발생한다.2) 면역학적 요인역행성 월경에 의하여 복강 내로 유입된 자궁내막세포를 파괴시키고 제거하는 면역학적 기능이 저하된 여성의 경우 자궁내막증이 발생하는 것으로 생각된다.3) 유전적요인일촌 여자 가족 중 자궁내막증이 있을 경우 자궁내막증 발생의 위험도가 약 7배 높아지는 것으로 알려져 있다. 정확한 유전 법칙은 확인되지 않았다.◆ 임상증상- 동통: 가장 흔한 증상은 월경과 함께 또는 월경 직전에 수반되는 골반통이다. 대개 월경통은 월경이 시작되기 전에 발생하여 월경 기간 내내 지속되는 특징을 가진다. 성교통은 유착된 골반 조직의 긴장, 자궁내막종과 같은 병적인 부위를 포함한 난소나 자궁 골반 인대에 대한 압박 등에 의해 발생하는 것으로 여겨진다.- 임신율의 저하: 중등도 또는 중증의 자궁내막증의 경우 난관의 운동성이나 난관에서의 난자 흡입에 지장을 초래하여 임신율이 저하되는 것으로 알려져 있다.- 장관 특히 대장과 직장 부위 침범 시: 하복부 통증, 요통, 복부팽만, 주기적 직장 출혈, 변비, 장 폐쇄 등- 요관 침범 시: 요관 폐쇄, 주기적 동통, 배뇨 장애, 혈뇨- 폐 침범 시: 기흉, 혈흉, 월경 시 각혈 등- 배꼽부위 또는 제왕절개 반흔 부위 침범 시: 주기적 통증, 종괴가 만져짐◆ 경과/◆ 진단적 검사1) 진찰 소견직장질 진찰을 포함한 골반 진찰 시 자궁은 뒤쪽으로 굽은 상태로 고정되어 있고 난소는 크기가 증가한 경우가 많다. 약 1/3 정도에서는 자궁천골인대와 더글러스와 위치에서 압통을 동반한 결절이 만져진다.2) 혈청 표지 물질 검사CA-125는 체강성 상피에서 유래한 것으로 상피성 난소암뿐 아니라 자궁내막증에서도 혈중농도가 상승하는 경우가 많다. CA-125는 자궁내막증 이외에도 자궁선근증, 자궁근종, 골반 염증, 월경 시에도 증가할 수 있기 때문에 감별을 요한다.3) 영상 진단법- 초음파 검사: 다른 난소 낭종이나 자궁외임신, 난관-난소 농양 등과 구분이 힘든 경우가 많다.- 전산화 단층촬영(CT): 진단에 사용하는 데 한계가 있지만, 재발의 진단, 수술 계획, 약물치료의 효과 등을 확인하는 경우에는 제한적으로 도움이 될 수 있다.- 자기공명영상촬영술(MRI): 혈색소를 뚜렷하게 보여주는 기법을 적용할 수 있어 가장 많은 정보를 줄 수 있다. 또한 자궁내막종, 복벽의 병적인 변화, 치료 후 병적인 증상의 변화 등을 평가하는 데 유용하다.4) 골반경(복강경) 검사자궁내막증의 확진은 수술 시 시진 및 조직검사에 의해서만 가능하다. 따라서 골반경 검사는 질환이 의심되는 경우 가장 확실한 진단 방법이다.◆ 치료와 간호1) 자궁내막증에 대한 수술요법골반경 수술이 일차적으로 시도되며, 개복수술은 질병이 심하게 진행되어 복강적 수술이 힘들거나 임신을 더 이상 원치 않는 경우 등에만 사용한다. 수술적 치료의 목적은 눈에 보이는 모든 병적인 부위를 제거하거나 파괴하여 없애고, 골반 내 장기와 조직들이 들러붙는 유착을 제거하여 정상 해부학적 구조로 복귀시키는 것이다.2) 자궁내막증에 대한 약물요법① 호르몬 치료: 에스트로겐은 자궁내막증 조직의 성장을 촉진하므로 에스트로겐의 합성을 억제함으로써 자궁내막증 조직의 위축을 유도하고 자극에 뒤따른 출혈의 발생을 막을 수 있다.- 경구용 복합 호르몬제- 프로게스테론(progesterone) 제제- 게스트리논(Geight?입원일: 2021-11-14?직업: 무직?교육정도: 대졸?종교: 무?결혼 상태: 무?가족형태(2) 월경력(Menstrual History)?초경 연령(Menarche): 14세?기간(Duration): 4일?간격(Interval): 28일(최근에 일주일씩 밀릴 때 있다고 함)?양(Amount): 많음?증상(Characteristics): 심한 생리통?마지막 월경일(LMP): 2021-11-06?산과력(Parity): 0-0-0-0(3) 건강력(Health History)?입원동기(Chief Complaint): 생리통 심하여 local 산부인과 가셨다가 초음파 검사 받고 물혹 발견, 본원 USG상 both EMS 발견되어 로봇하 양측 난소낭종 절제술 시행 위해 입원함.?현병력(Present Illness): both ovarian cyst, r/o EMS(4) 과거병력(Past Health History)?내과질환 유무: 무?수술경험 유무: 무?사고 및 상해경험 유무: 무?알러지 유무: 무?임신 및 출산에 영향을 미치는 질병력 유무: 무(5) 가족 병력(Family Health History): 급성/만성 질환, 유전성 질환, 선천성 질환 등?어머니: 갑상선암(6) 질병과 관련된 사회심리적 정보?건강관리 양상(식이, 운동, 건강보조제, 치료지침 이행 정도 등):- 식이: 가리는 것 없이 잘 드심.- 운동: 수술 후 복도를 걸어 다니는 모습 관찰됨.- 복용 중인 건강보조제 없음.- 치료지침 이행 정도: 병원에서 제공하는 치료 방향을 이해하고 잘 따르고 있음.?신체상(여성생식기에 대한 지식, 신체/심리 및 역할 변화에 대한 느낌):자궁내막증이 많이 퍼져 있어 호르몬 치료를 오랫동안 정기적으로 해야 한다, 내막증이 장까지 파고들면 장 절제술을 시행해야 할 수도 있다는 말을 듣고 눈물 고이는 모습 보임.2) 건강검진(1) 신체사정(Physical examination)?체중: 49.8kg?신장: 157cm?외모: 피부는 황색을 띄며 위생상태 양호함.?구강 및자궁경관, 자궁, 난소 및 난관 등):- Last pap: 2021. negative(2) 임상검사(Laboratory Test), 수술 전후 검사결과, 임상적 의의?진단혈액검사항목명검사결과참고치10/711/16?WBC6.56.6?4.0~10.0 ×10³/㎕?Absolute neutrophil count?44725315?~ /㎕?Segmented neutrophil?68.880.3▲?50~75 %?Lymphocyte?23.813.0▼?20~44 %?Monocyte5.75.3?2~9 %?Eosinophil1.41.1?0~5 %?Basophil?0.30.3?0~2 %?RBC?4.784.06?4.0~5.4 ×백만/㎕?Hb?14.312.1?12~16 g/dL?Hct44.137.4?36~48 %?MCV?92.392.1?79~95 fL?MCH?29.929.8?26~32 pg?MCHC?32.432.4?32~36 g/dL?PLT367287?150~450 ×10³/㎕?RDW-CV?11.911.9?11.0~16.0 %?PDW?9.810.7?9.0~17.5 %?MPV?9.39.7?7.4~13.5 fL?P-LCR?18.122.0?15~46 %?PCT?0.340.28?0.15~0.32 %?혈액응고검사항목명검사결과(10/7)참고치PT (sec)12.69.9~13.5 secPT (%)88.264~142%PT (INR)1.070.88~1.20 INRaPTT2620.0~36.0 sec항목명검사결과(10/7)참고치혈소판복합기능검사(Epinephrine)12781~250 sec?임상화학혈청항목명검사결과(10/7)참고치Protein total7.36.7~8.3g/dLAlbumin4.53.8~5.3g/dLBilirubin total0.80.2~1.2mg/dLAlkaline phosphatase137104~338U/LAST158~38IU/LALT134~44IU/LBUN7.48.0~20.0mg/dLCreatinine0.660.60~1.10mg/dLSodium139135~145mmol/LPotassiu
모성간호학실습 산과 사례연구 보고서1) 산과 사례연구 보고서B. 제왕절개분만 간호사례연구1. 대상자 자료수집1) 간호력(1) 일반적 사정?이름: 설OO?나이: 43세?진단명: placenta previa totalis withouthemorrhage?수술명: Elective cesarean section?입원기간: 2021-11-03 ~?직업: 가사?교육: 대학원 이상?종교: 불교?결혼기간: 2년?가족형태 및 수: 본인, 배우자?남편나이: 40세?남편직업: 전문직?남편교육: 대졸?남편종교: 무교(2) 월경력 (Menstrual History)?마지막 월경일(LMP): 2021-02-08?분만예정일(EDC): 2021-11-16(3) 산과력(Parity): 0-0-0-0(4) 과거병력, 알러지: 무(5) 가족병력: 무(6) 현병력 및 증상: PA 38+2wks 산모임, 전치태반으로 익일 제왕절개술 위해 입원함.① 진통: 무② 이슬: 무③ 파막 여부: 무④ 마지막 음식물 섭취시기 : 2021-11-04 자정 이후 금식함.(7) 산전진찰: 규칙적- 2021.1.26 (-2-0 wk) [제주보건소] 모성검사: CBC 6800-13.8-237K, A+, BUN/Cr 12/0.6, HIV Ag/Ab combo(-), u-glu(-), u-prot(-), 매독반응검사(-), TPPA(-), HBsAg/Ab(-/+), rubella IgG/IgM(+;23.8/-), AST/ALT 18/13- 초기 초음파: 2021.3.24 (6+1 wk) CRL 0.34 cm (6.0 wk) / 2021.4.8 (8+2 wk) CRL 1.96 cm (8.5 wk) / 2021.4.29 (11+2 wk) CRL 5 cm (11.7 wk)- 2021.6.15 (18+0 wk) NIPT (GC Labs, G-NIPT): low risk for trisomies 21, 18, 13, and sex chromosomal aneuploidies- 2021.8.3 (25+0 wk) [제주보건소] 50gmild,빈도: 간헐적양상: 날카로운 통증강도: 3점, 정도: mild빈도: 간헐적Op woundoozing(-)출혈(-)pain(+)oozing(-)출혈(-)pain(+)oozing(-)출혈(-)pain(+)IntakeNPO정맥주입 150정맥주입 750정맥주입 950Output: Voidingfoley200ccfoley200ccfoley200ccOutput: drainage(-)(-)(-)Defecation000Breast engorgement(-)(-)(-)Emotional statusstablestablestablePostpartum exercise(-)(-)병실과 병동을 걸어다님Maternal-childattachment(-)(-)(-)Medication&Treatment- BR:척추 마취인 경우 수술 후 head flat 6시간 유지, 이후 상체 세웠을 때 두통 발생하면 head flat 6시간 추가 유지- NPO- I/O check qd- Foley in situ- Abdominal binder apply- Sand bag apply- Antiembolic stockings apply- Check HOF, vaginal bleeding: q 4hr- Hartmann dex 1L [IVS] bid- Flumarin 1000mg [IVS] q 24hr *항생제- Gaster 20mg [IV] bid- Duratocin RTS inj 100mg [IV] q 8hr 자궁수축제- Trolac 30mg inj [IV] q 8hr- [Prn] 구역/ 구토 증상 있을 경우 Macperan 10mg inj- BR- Ward ambulation- NPO → SOW → SBD → OBD- I/O check qd- Check HOF, vaginal bleeding: q 4hr- Foley cath. removal- Abdominal binder apply- PCA- Hartmann dex 1L [IVS] bid- Flumarin 1000mg [IVS] q 24hr- Du 통증 있음. (NRS 3점, 쑤시는 느낌)? iv line 달려 있음.A낙상 위험 있음.P&IGoal: 대상자는 퇴원 시까지 낙상이 발생하지 않는다.① 이동을 할 때 보호자와 함께 이동하도록 교육한다. ? 관찰? 기립성저혈압이나 갑작스러운 어지러움증으로 인한 낙상을 방지할 수 있다.② 주위에 날카롭거나 위험한 물건을 치우고 안전한 환경을 제공한다. ? 관찰③ 침상사이드레일을 올리고, 침상바퀴가 고정되어 있는지 확인한다. ? 관찰④ PCA 부작용으로 어지러운 증상이 나타날 때 간호사에게 보고하도록 한다. ? 관찰E침상 사이드 레일 올려져 있음. 침상 바퀴 고정되어 있음. 주위에 위험한 물건 없음. 이동 시 보호자와 함께 함.POD#1 (11/5)11/509:00#1S“아픈 것 때문에 움직이기가 힘들어요.” by 대상자“그래도 진통제가 들어가고 있어서 버틸 수 있는 것 같아요.” by 대상자“어깨 아래쪽도 뭔가 쑤시는 듯이 아픈데 원래 이런 건가요?” by 대상자O? 제왕절개술 시행함.? 수술 부위 통증 있음. (NRS 3점)? 어깨 부위 통증 있음. (NRS 3점)? IV PCA 적용 중임. (Fentanyl citrate 100mcg)? TROlac 30mg inj (Ketorolac) 30mg [IV] q 8hrA수술 부위 통증 있음.P&IGoal : 대상자는 퇴원 시까지 통증이 NRS 2점 이하로 감소한다.① 6시간마다 대상자의 활력징후를 측정한다. ? 관찰? 혈압, 체온, 맥박, 호흡수를 측정한다. 이를 통해 현재 대상자의 상태를 확인할 수 있다.? 활력징후의 지속적인 관찰은 대상자의 상태 변화에 신속하게 대처할 수 있도록 한다.② 6시간마다 통증의 형태와 정도를 사정한다. ? 관찰, 수행? 통증의 위치, 강도(NRS 통증 사정 척도 사용), 악화요인 및 완화요인 등을 사정한다.? 통증 사정은 환자 간호에 대한 기초적인 정보와 효과적인 중재 모니터를 제공한다.? 환자의 표정, 말투, 표현 등을 통해서 통증 정도를 사정할 수 있으며 이를 통해 효과적으로 산모와 아이에게 가장 적합한 방법을 산모가 선택할 수 있도록 한다.④ 유방 통증이 있을 때 시행할 수 있는 유방 마사지와 모유 유축에 관해 교육한다.⑤ 산모에게 유익한 정보를 제공하는 유튜브 채널을 알려준다. ? 수행https://www.youtube.com/channel/UC-FZjF-oF0Cvq699UNcG5TgE유방 마사지나 젖 물리는 법을 교육하기에는 라포가 충분히 형성되어 있지 않아서 교육은 할 수 없었다. 하지만 유튜브 채널을 알려드리니 바로 유튜브 채널을 구독하는 모습을 볼 수 있었다.4. 퇴원 요약지대상자의 문제분석? 위 대상자는 PA 38+2wks 43세 초산모로 완전전치태반 있어 제왕절개로 분만함.? 2021년 11월 4일 제왕절개로 9시 24분경 3.15kg 남아 분만함. 분만 직후 신생아의 아프가 점수는 7점, 5분 후 8점 이었으며 신생아실로 이동됨.? 분만 이후 적은 양의 질 출혈 있으며, 적색 오로가 적게 배출되고 있음. 수술부위 간헐적인 통증 있으나 3점 이하로 측정되며, PCA 달고 있음. PCA 부작용은 없음. 분만 후 4시간이내에 자연 배뇨 하였으며, 분만 당일부터 걸어 다니기 시작했다.? 산모 모유수유 의지 있음.수행한 간호에 대한 평가? 대상자는 V/S이 stable하게 유지되었으며, 분만 직후부터 바로 단단하게 자궁이 수축하여 정상적인 오로 배출을 제외한 질출혈은 발생하지 않았다.? 수술 부위 통증정도를 사정했을 때마다 간헐적으로 3점 정도의 mild한 통증 있다고 말씀하셨으나, 움직이는데 불편감이 있을 정도는 아니라고 대답하셨다.? 보호자의 도움 받아 병실과 병동을 천천히 걸어다니는 것을 관찰하였으며, 낙상은 발생하지 않았다.퇴원교육? 모유수유- 초기엔 대부분 젖양이 적기 때문에 수유를 자주 해야 유관이 트이고 젖양이 늘어나게 됩니다. 아기가 원할 때마다 젖을 주는 것이 가장 좋은 수유 방법인데, 분만 후 초기 신생아가 모유수유에 적응하는 몇 주 동안은 1일 10-12회 정도 주는 것이 좋습니다. (2시간에 1번)- 적은 제왕절개분만을 한 초산모의 살아있는 생생한 경험을 통해 제왕절개분만의 본질적인 주제와 의미를 파악하는 데 있다.방법2013년 10월부터 2014년 9월까지 C시 소재의 산부인과에 입원하여 제왕절개로 분만한 초산모로서 재태기간 37~41주인 산모 10명을 대상으로 2014년 9월부터 2014년 10월까지 대면으로 심층 면담을 진행하였다. 면담 진행과정에서 이루어진 주 질문 내용은 다음과 같다- 제왕절개로 분만한 경험에 대해 말씀해주십시오. 제왕절개분만 당시와 이후의 상황은 어떠했습니까? 제왕절개분만은 당신과 아기에게 어떤 영향을 미쳤다고 생각하십니까? 제왕절개분만을 하면서 좋았던 점과 힘들었던 점은 무엇이었습니까? 마지막으로 하고 싶은 이야기가 있으면 하십시오.결과자료 분석 결과 초산모의 제왕절개분만 경험에서 5개의 의미 있는 주제모음이 도출되었다. 도출된 5개의 주제모음은 ‘수술에 대한 정보와지지 부족으로 두려움’, ‘아기에 대한 걱정과 미안함’, ‘안전하지만 인위적인 출산에 대해 자책함’, ‘아쉬움을 드러내는 가족의 반응으로 당당하지 못함’, 그리고 ‘수술 후 통증으로 모아애착이 지연됨’으로 도출하였다.① 수술에 대한 정보와 지지 부족으로 두려움: 연구 참여자들은 처음부터 제왕절개분만 할 것이라고는 생각하지 않았다. 산전관리에 있어서도 질식분만에 대한 교육이 대부분이었으며, 제왕절개에 대한 정보는 없었다고 진술하였다. 수술실의 춥고 낯선 환경에 대해 불안해했으며, 척추마취로 의식이 깨어있는 상태에서 여러 수술 장비와 기구 소리, 의료진 간의 대화 소리 때문에 심리적으로 더 불안했음을 진술하였다. 또한 수술실에서 참여자는 불안에 떨며 수술대에 누워있는데 의료진은 수술준비로분주하기만 할뿐 자신을 돌봐주지 않고 수술이 진행되는 동안에도 설명을 충분히 해주지 않아 혼자 감당해야 하는 수술이 매우 겁이 났다고 진술하였다.② 아기에 대한 걱정과 미안함: 연구 참여자들은수술을 하면 마취를 하게 되는데 그로 인해 아기의 건강에 해를 끼치게 될까 싶어 매우 걱정었다.
