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여성간호 회음열상 케이스(간호진단 6개, 간호과정 3개)

여성건강간호학실습(1)-임상사례연구보고서-과 목담 당 교 수실 습 병 동실 습 기 간제 출 자산과병동 실습 자료수집양식면담일시 : 2020년 11월 16일면 담 자 : RN 이OO면담장소 : 00병원1. 일반사항 분만일시: 2020. 11. 16 09:48분만형태: 자연분만성명: 남OO 연령: 36 결혼기간: 사정 못함종교: 무 교육정도: 대졸 직업: 기타(주부)경제상태: 중(건강보험대상자)체중:(임신전) 45kg (분만전) 54kg (현재) 54kg신장: 158cm 혈액형: B형V/S: BT :36.6 °C PR : 77/min RR :19혈압: 130/80mmHg2. 동거 가족 사항관계연 령직 업교육정도결혼상태종 교기 타남편자녀396교도관X대졸X기혼X무X1) 시댁이나 친정 쪽으로 임신과 출산에 영향을 미치는 가족력을 지니고 있는가? (예, 심장병, 고혈압, 다태임신, 결핵, 제왕절개 수술 등)대상자의 부, 모 모두에게 고혈압이 있음.2) 기타 특이 사항 : 없음.3. 과거 건강력1) 과거에 크게 앓은 병, 사고, 상해, 수술경험이 있는가? : 없음.있다면: 언제 병명: 치료:2) 임신 및 출산에 영향을 미치는 질병을 앓은 적이 있는가? : 없음.있다면: 언제 병명: 치료:3) 성장발달 중 특기사항이 있는가? 없음.4) 특이체질: 없음4. 과거 산과력1) 월경력: 초경( 13 )세, 주기( 28 )일, 기간( 6일 ), 양( 보통 )월경 시 불편감 ( 없음 )2) 피임력(방법, 문제점, 사용기간, 중단이유 등): 사정 못함3) 과거 임신력 및 산과력: G 4 P 1 L 1 D 0 A 24) 과거 임신 기간 중 문제점은 없었는가? 2회 계류유산5) 유산경험이 있다면 그 이유는? 2회 계류유산, 원인불명6) 과거 분만 시 문제점은 없었는가? 없음.7) 과거 산욕기간 중 문제점은 없었는가? 없음.8) 신생아에게 문제점은 없었는가? 없음.5. 현재 산과력1) 산전간호(횟수, 장소, 문제점)횟수 : 12회장소 : 00병원 산부인과특이사항 없음2) 임신기간 중 문제점 , 수술창 등의 표재성 2차감염, 자궁내감염, 골반사강염, 자궁주위조직염쇼크, 과민반응, BUN상승, 빈혈, 간수치 상승, 대장염 등Lenox Tab 60mg1일 3회 3정 PO수술후, 외상후 의 소염, 진통쇼크, 과민반응, 졸음, 무감각, 빈혈, 백혈구 감소, 혈소판 감소, 간기능 장애, 급성신부전, 혈뇨, 단백뇨, 부종Medilac-ds Cap 125mg1일 3회 3정 PO정장, 변비, 묽은 변, 복부팽만감알레르기 반응Venitol Tab 500mg1일 2회 2정 PO정맥임파부전, 치질소화기 장애 및 자율신경장애Duphalac 이지시럽 15ml1일 1회 1포 PO변비트림, 복부불쾌감, 설사, 헛배부름, 복통, 식욕감소, 구역, 구토11/18Mesexin Cap 500mg1일 3회 3정 PO산부인과 감염증, 피부 및 연조직 감염증, 골감염증쇼크, 과민증, 용혈성빈혈, 황달, 간수치 상승, 신장애, 구역, 구토, 설사, 복통, 대장염, 발열, 기침, 구내염, 두통9. 신체검진활력징후측정일시간혈압맥박호흡수체온11/1618:00120/60722037.720:00120/70742037.511/1718:00100/70852036.920:00110/70852036.911/1818:00120/70822036.920:00110/70832036.8일반적 상태부 위상 태피부 및 얼굴피부는 살짝 건조하며 얼굴이 조금 부어있고 피곤한 표정이 관찰됨.머리,눈,코,귀,입머리 : 청결한 모습이며, 탈모나 상처는 관찰되지 않음.눈 : 시력은 이상 없고 대칭적이며 눈 주위에 이물질이 없음.코 : 분비물이 없고 호흡도 정상적임.귀 : 청력에 이상이 없었고 좌우가 대칭적임.입 : 입술 표면은 건조하여 하얀 각질이 조금 보이고 갈라져 있음, 상처는 없고 이물질 또한 없음. 구강 안에 염증 없음.목비대가 관찰되지 않고 정상적인 모습임.가슴이상 없음.유방수유에 문제가 없고 다른 이상 없음.복부방광 팽만이 없고 다른 이상 없음.생식기,항문회음 열상으로 인한 열감과 통증을 느낀다고 호소.근,골격계,혈육좌욕 교육이완요법교육가정간호, 신생아간호 교육(by RN 최OO)낙상방지교육낙상방지교육11. 산욕기 산모 교육항목교육내용 (구체적)교육방법교육제공시기1. 가정간호1) 회음부 간호2) 좌욕3) 유방관리4) 자궁퇴축5) 목욕 및 개인위생6) 산후운동복부탄력회복운동회음부탄력회복운동기타7) 영양8) 병원방문을요하는 증세1) 분만 후 첫 24시간 이내에는 냉요법이 부기와 관련된 통증을 줄이는 데 효과적이고, 24시간 이후에는 온요법이 순환을 돕고 치유를 증진하는데 효과적이다.2) 회음절개술을 했거나, 통증이 있는 치질, 회음부위에 부기가 있는 산모는 하루 2~3번 좌욕할 수 있게 한다.3) 유방울혈은 분만 후 조기 수유하면 예방될 수 있고, 울혈이 발생하면 마사지를 하고 짜내면서 2~3시간 간격으로 수유하는 것이 좋다. 유두가 갈라져 있으면 통증이 없는 쪽부터 물리고, 공기에 노출하여 건조시킨다.5) 분만 후 이틀째부터는 매일 샤워나 좌욕을 하여 몸을 청결히 한다. 단 반드시 따뜻한 물로 씻어야 하고 회음부는 습하지 않도록 수건으로 잘 닦고 건조시킨다.대상자의 침대 옆에 의자를 두고 간호사 선생님이 유인물과 함께 말로 설명11/16분만 후 병동으로 전동 온 뒤에 교육 제공2. 가족계획3. 신생아 간호1) 인공수유2) 모유수유3) 트림시키기4) 아기목욕5) 의복6) 제대관리7) 자세8) 기저귀발진예방9) 아기울음의 의미10) 예방접종11) 안전관리12) 병원방문을 요하 는 증세2) 엄지와 검지를 C자형으로 만들고 젖꼭지를 잡은 후 엄마와 아기가 편안한 자세를 선택하여 수유하도록 한다. 모유를 보관할 경우, 냉장보관은 48시간 내에 먹여야 하며 냉동보관을 최대 6개월까지 가능하다.3) 일반적으로 모유수유아는 분유수유아보다 상대적으로 공기를 적게 삼키기 때문에 트림이 필수는 아니지만, 간혹 모유수유아도 공기를 많이 삼킬 수 있기 때문에 하면 좋다. 트림 방법은 아기 몸을 곧추 세워서 머리를 엄마의 어깨에 기대게 한 후, 아기의 등을 부드럽게 쓸어 내리거나 약하게 두드려준다uty시 통증의 양상, 정도를 사정한다(NRS척도 사용).3. 회음절개 부위의 양상을 사정한다.4. 처방된 진통제를 투여한다.-Lenox Tab. 60mg5. 좌욕의 필요성과 효과에 대해 교육한다.6. 통증 완화를 위한 이완요법에 대해 교육하고 휴식을 격려한다.-심호흡, 복식호흡, 조용하고 방 해 받지 않는 환경합리적 근거1. 급성통증이나 불안은 교감신경을 자극하여 맥박수가 증가한다.2. 통증 정도, 양상을 파악하는 것이 적절한 중재를 하는데 도움이 된다.3. 회음절개 부위 양상을 확인하여 통증 관리 계획을 세우고 감염의 위험을 예방한다.4. 진통제를 투여하여 심한 통증으로 변하지 않도록 통증을 완화시켜 준다.5. 온좌욕과 같은 습열요법의 시행은 국소 부위의 불편감을 줄여주고 혈액순환을 증진시킨다.6. 이완요법은 골격근 긴장을 감소시켜 통증강도를 줄인다. 편안하고 조용한 분위기는 이완된 느낌을 증진하고 이완기에 집중할 수 있도록 도와준다.간 호 수 행11/1618:0022:00혈압(mmHg)120/60120/70체온(℃)37.737.5맥박(회/분)74741. 매 4시간마다 활력징후를 측정하였다. (by SN)11/1616:0023:00NRS4점3점양상쑤시는 느낌쑤시는 느낌빈도간헐적간헐적지속한번에 잠시 (16분 이내)한번에 잠시 (16분 이내)2. 매 duty시 통증의 양상, 정도를 사정하였다. (by RN 임OO, 이OO)시간11/16 16:0011/16 23:00양상살짝 부어올랐으나 부드럽게 촉진됨.살짝 부어올랐으나 부드럽게 촉진됨.3. 회음절개 부위의 양상을 사정하였다. (by RN 임OO)4. 처방된 진통제를 투여하였다. (by RN 임OO)- Lenox Tab. 60mg 1Tab TID PO5. 좌욕의 필요성과 효과에 대해 교육하였다. (by RN 최OO)- 11/16 17:00 온좌욕이 국소 부위의 불편감을 줄여주고 혈액순환을 증진시킴을 교육6. 통증완화를 위한 이완요법에 대해 교육하고 휴식을 격려하였다. (by RN 최OO)- 11/16 18:30 여 감염의 조기발견을 도와준다. 자주 패드를 갈아 주는 회음부위를 청결하게 유지하여 감염을 예방한다.6. 회음부 관리 방법을 교육하므로써 상처부위가 오염되지 않도록 한다.7. 감염징후의 교육은 감염의 조기발견을 도와주고 감염을 예방할 수 있다.간 호 수 행1. 매 4시간마다 활력징후를 측정하였다. (by SN)11/16(22시)11/17(16시-22시)11/18(16시-22시)혈압(mmHg)120/70100/70-110/70110/80-120/70체온(℃)37.536.9 ? 36.936.8 ? 36.9맥박(회/분)7485 - 8588 - 822. 회음절개 부위에 감염징후가 나타나는 지 사정하였다. (by RN시간11/16 18:0011/17 10:0011/18 10:00양상살짝 부어올랐으나 부드럽게 촉진됨살짝 부어올랐으나 부드럽게 촉진됨부드럽게 촉진됨.임OO)3. 11/17 CBC 검사를 실시하였다. (by 임상병리사)11/17측정치정상범위WBC12.66k/㎕5-10k/㎕Neutrophil77.4%54 ~ 75 %Lymphocyte15.4%25 ~ 40 %4. 처방에 따라 항생제를 투여하였다. (by RN 임OO)- Cefdone Inj. 1g 1일 1회 IVS- Mesexin Cap. 500mg TID PO (11/18)5. 처방에 따라 산모 패드를 관리하였다. (by RN 이OO)- 오로 외 분비물 없음- 2시시간마다 패드 교환6. 회음부 관리 방법에 대해 교육하였다. (by RN 최OO)- 11/16 16:00 회음부 주위를 항상 깨끗하고 건조하게 유지하도록 교육7. 감염징후 및 감염예방에 대해 교육하였다. (by RN 최OO)- 11/16 18:00 감염징후(발적, 부종, 농성 분비물 배출 등) 및 감염예방법(청결, 회음부를 닦을 때 앞에서 뒤로 닦기 등)에 대해 교육간 호 평 가? 대상자는 3일 이내에 감염증상이 나타나지 않았다.(달성)시간11/16 18:0011/17 10:0011/1820:00양상살짝 부어올랐으나 부드럽게 촉진됨부드럽게 촉진됨부드럽돕는다.

의/약학| 2022.02.05| 15페이지| 2,500원| 조회(2,055)

케이스스터디, 여성간호, 회음열상

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지역간호 결핵 오마하 케이스(간호진단 12개, 간호과정 1개) 평가A좋아요

지역사회간호학실습(2)-임상사례연구보고서-과 목담 당 교 수제 출 일 자학 과이 름임상사례 연구실습 보건소 대상자의 총괄적 소견 및 대상자 특성(연령, 직업, 건강상태)을 파악한다.사례대상자 김00님은 82세 여성, 무직으로 아들이 도배직을 하여 월 150만원 정도의 수입으로 생계를 이어나가고 있다. 외국인인 28세 며느리, 45세 아들, 2세 손자와 같이 다세대 주택에서 살고 있다. 대상자는 경상북도 영주시 가흥로에 거주하며, 대상자 집 주변에는 특별히 설치된 지역사회 시설은 없다. 주택은 지은 지 10년이 넘었고 난방이 제대로 되지 않으며 습도가 맞지 않아 벽지에 곰팡이가 있고 냄새가 나는 상태이다. 또한, 방 문턱이 있어 넘어질 우려가 있다.대상자는 주로 버스나 택시를 이용하여 의원, 약국, 보건소를 다니며 만족도는 낮다. 대상자는 활동성 결핵을 앓고 있고 대상자 아들 또한 결핵을 확진 받아 전염되었지만 대상자는 4/5 도말검사 결과 음성이 나와 더 이상의 전염성은 없다고 진단되었다. 대상자는 결핵약 부작용으로 약물 복용을 잘 하지 않으며 대상자와 아들 둘 다 기침에 대한 감기약을 사 먹고 식사 시 격리 외에는 별다른 관리가 없다. 대상자 가족에게 돌봄에 대한 지식을 전하는 정보원은 보건소 간호사와 의사가 있지만 전반적인 가족 구성원의 건강을 위한 예방적 행위는 거의 없다. 대상자는 무릎 관절증으로 기동력이 떨어져 운동을 거의 하지 못한다. 대상자 아들은 1주일에 4~5번 소주 2병 가량의 음주를 하고 활동량은 거의 없고 24개월 된 손자는 밤마다 칭얼대어 가족 모두 수면 부족을 호소하며, 가족 모두 영양 불균형 상태이다.대상자 아들 부부간의 의사소통이 부족하고 갈등이 존재하며 2살 아이에 대한 양육은 전적으로 며느리가 맡아서 하고 아들은 무관심한 태도를 보였다. 며느리는 간간이 식당알바를 하여 생활비를 벌고 있지만 상당히 지쳐있는 상황이다. 며느리가 병수발, 집안일, 식당일 3가지를 하여 역할 과다에 대한 불만에 대상자는 거의 방치되어 대상자와의 말싸움토이기 때문에 배수가 잘되어 인삼, 사과 등의 생육에 적절한 곳이다. 경북 북부 산악지대에 위치하여 대륙성 기후의 특징인 한서의 기온차가 심한 편이고 내륙지역이기 때문에 일교차 또한 심한 편이다. 겨울의 강수량은 매우 적은 비율을 차지하지만 여름의 강수량은 49%를 차지하는 다우지역이다.? 논과 밭이 많은 지역? 일교차와 연교차가 큰 지역2. 인구학적 특성- 00시 인구수총인구수 105,196명세대수 49,030세대세대당 인구 2,15명- 성별구성남자 인구수 52,129명여자 인구 53,067명남녀 비율 0.98- 연령구성청년층 15.6%중장년층 40.6%,노인층 25.3%가장 높은 연령대 50~59세 17.8%전국 평균연령: 42.100시 평균연령: 48.1- 성별/연령: F / 82세- 교육수준: 무- 직업: 무직- 종교: 무교- 경제수준: 생활고를 겪고 있음- 가족구성원: 아들, 며느리, 손자- 결혼상태: 사별- 운동: 거동 불편, 운동은 아예 하지 않음? 중장년층의 높은 비율? 거동 불편, 운동은 아예 안함? 수입 없음3. 환경적 특성낙동강변에 주택이 있으며 주변에 특별히 설치된 지역사회 시설이 없다.? 부족한 지역사회 시설4. 건강상태활동성 결핵 진단 받았지만 약물 부작용으로 약물 복용을 잘 하지 않는다.불규칙적이고 영양소가 부족한 식단으로 식사를 한다.무릎 관절증으로 기동력이 떨어져 운동을 거의 하지 못한다.가족에 대한 소외감을 느끼고 빨리 죽고 싶다는 말을 한다.제대로 검진해보지 않고 약국에서 기침 증상완화를 위해 시럽을 사먹는다.? 보행/거동장애? 약물 복용에 대한 지시 불이행? 불규칙적이고 영양소가 불충분한 식사? 소외감으로 인한 스트레스, 우울감? 약물 남용5. 지역사회 자원- 인적 자원: 00시 보건소 간호사, 의사- 건강 자원: 00시 보건소, 00시 00동 소재 동네 의원, 약국- 물적 자원: 00시 보건소- 영적 자원: 무교? 보건소와 동네 의원 이용? 영적자원이 부족함① 자료분석② 간호문제 도출영역간호문제(진단)수정인자(대상자)수정인 생각 표현개인지역사회실제적 결핍-가족의 소홀함과 늙어가면서 몸이 다 망가짐을 느껴 빨리 죽고 싶다고 말함생리34. 전염성/감염성 상태감염, 전파를 예방하기에 부적절한 공급품, 장비, 정책들개인지역사회실제적 결핍-활동성 결핵 진단-아들도 결핵 전염됨-결핵약 잘 복용하지 않음-식사 시의 격리를 제외하곤 다른 관리를 하지 않음25. 신경-근육-골격기능보행/거동장애,이동의 어려움개인실재적 결핍-무릎 관절증으로 기동력이 떨어짐건강관련 행위35. 영양불균형적인 식이개인실재적 결핍-각종 영양소가 부족한 식단-불규칙적인 식사시간36. 수면과 휴식가족을 방해하는 수면양상개인실재적 결핍-24개월 된 손자가 밤마다 칭얼거려 수면부족을 호소함37. 신체적 활동불충분한/비지속적인 운동개인실재적 결핍-무릎 관절증으로 기동력이 떨어짐-운동 안함39. 약물사용처방되지 않은 약/쉽게 구입할 수 있는 약 남용개인실재적결핍-제대로 검진 해보지 않고 약국에서 기침 증상완화 시럽을 사먹음42. 약물요법처방된 일정(시간)을 따르지 않음개인실재적결핍-결핵약 부작용 때문에 약을 잘 먹지 않음③ 진단의 우선순위 결정BPRS = (A+2B)C간호진단문제의 크기문제의 심각도사업의 추정효과총점순위2. 위생곰팡이가 존재33654103. 주거부적절한 냉온방,부적절한 출입구43440125. 지역사회 자원과의 의사소통서비스에 대한 불만4366098. 대인관계관계유지의 어려움786138711. 정신건강슬픔/자존감 저하, 자살에 대한 생각 표현887168534. 전염성/감염성 상태감염, 전파를 예방하기에 부적절한 공급품, 장비, 정책들10108240125. 신경-근육-골격기능보행/거동장애,이동의 어려움878176435. 영양불균형적인 식이778168536. 수면과 휴식가족을 방해하는 수면양상86480837. 신체적 활동불충분한/비지속적인 운동553451139. 약물사용처방되지 않은 약/쉽게 구입할 수 있는 약 남용897182242. 약물요법처방된 일정(시간)을 따르지 않음8971822④ 지역사회 간호계획진단명: 정신건획간호 문제(진단)중재체계11. 정신건강슬픔/자존감 저하, 자살에 대한 생각 표현범주교육·안내·상담중재 대상검사소견 (노인우울척도-SGDS-K 결과에 대한 설명)교육 (매일 활동계획표 작성에 대한 중요성 및 효과 교육, 스트레스 완화를 위한 이완요법 교육)정신적/정서적-증상/징후 (가족 구성원들에게 대상자의 우울, 불안과 같은 증상/징후 교육)범주치료 및 절차중재 대상행동수정 (규칙적인 생활습관 형성, 간단한 신체 활동 증진 격려)상호작용 (간호사와 대상자, 간호사와 가족 구성원 간의 상호작용을 통해 치료과정에 참여)범주사례관리중재 대상간호의 연속성 (주기적으로 전문적인 방문간호사가 방문하여 대상자와 간호계획 평가)지지체계 (경로당, 노인복지회관 등에서 시행하는 프로그램 참여 격려)의료간호 (병원에 의뢰하여 의사에 의해 제공된 사정/진단)사회복지/상담 간호 (정신건강복지센터에 의뢰하여 대상자 등록 및 사례관리)범주감시중재 대상간호 (간호계획 이행)지역사회 근로자 방문서비스 (방문간호사가 방문하여 주기적으로 SGDS-K 검사 시행 및 상담 진행)⑥ 평가계획수행내용평가자평가시기평가방법대상자에게 활동계획표 작성의 중요성과 효과를 교육한다.방문간호사1. 방문 시- 방문평가활동 계획표 작성 여부- 일주일 중 5일 이상 (3점)- 일주일 중 3일 이상 (2점)- 일주일 중 1일 이상(1점)- 전혀 작성하지 않음(0점)평가기준 (2개월 단위)★ 20점 이상: 달성★ 13-19점: 부분달성★ 12점 이하: 미달성(12점 이하일 경우 재사정)대상자에게 이완요법(호흡법, 명상법)을 교육한다.방문간호사1. 2주 마다- 전화평가2. 방문 시- 방문평가이완요법 시행 여부- 2주 동안 7번 이상(3점)- 2주 동안 4번 이상(2점)- 2주 동안 2번 이상(1점)- 전혀 시행하지 않음(0점)평가기준 (2개월 단위)★ 10점 이상: 달성★ 6-9점: 부분달성★ 5점 이하: 미달성(5점 이하일 경우 재사정)정신건강복지센터에서 대상자에게 치료를 제공한다.사회복지사상담사1. 수행 직후- 대면평기 발견하고 적절한 치료계획을 세우기 위함- 5점 이하: 정상, 6~9점: 중등도의 우울, 10점 이상: 우울증2. 노인우울척도 검사를 시행한다.3. 대상자의 검사 결과를 설명하고 앞으로의 치료계획에 대해 대상자와 함께 이야기를 나눈다.대상자 거주지방문간호사활동계획표 작성에 대한 중요성과 효과를 교육한다.1. 활동계획표 작성의 목적과 효과를 교육한다.- 사소한 활동계획을 이뤄나감으로써 성취감을 높일 수 있다.2. 활동계획표 양식을 제공하고 일상적인 목표를 세울 수 있도록 설명한다.- 예) 이불 정리, 아침 식사, 물 마시기, 방 정리, 빨래 개기 등4/84/94/10아침식사OOO이불정리XOO............대상자 거주지방문간호사스트레스 완화를 위한 이완요법을 교육한다.1. 이완요법의 효과에 대해 설명한다.- 호흡법: 복식호흡을 하면 신체가 이완되기 때문에 스트레스로 인한 증상을 감소시킬 수 있다.- 명상법: 명상을 하면서 의식을 한 곳에 집중하면 마음이 편안해지고 신체가 이완되게 된다.2. 호흡법을 교육한다.① 편안한 자세로 누워서 한 손은 배 위에 다른 한 손은 가슴 위에 둔다.② 코로 호흡을 하면서 배 위의 손이 오르내리는 느낌에 집중한다.③ 편안하게 호흡하면서 숨을 들이쉴 때‘하나’, 내쉴 때 ‘편안하다’라고 속으로 말하면서 열까지 실시한다.3. 명상법을 교육한다.① 조용한 장소에서 등을 똑바로 펴고 편안하게 앉는다.② 어깨에 힘은 빼고 손은 자연스럽게 무릎 위에 두고 천천히 호흡한다.③ 자신의 호흡 속도, 깊이 등을 관찰한다.④ 잡념이 떠올라도 잡념에 따라가지 않고 다시 호흡을 관찰한다.4. 대상자가 올바르게 시행하는지 확인한다.대상자 거주지방문간호사대상자 가족 구성원들에게 우울증의 원인, 증상, 대처방안 등을 교육한다.1. 노인 우울증의 원인, 증상에 대해 교육한다.- 원인: 사회심리적(건강상실, 역할변경 등), 생물학적(신경전달 물질 저하, 뇌 회로 부위 모세혈관 이상)- 증상: 우울감이 잘 드러나지 않음, 불면증·불안 증상이 흔함, 두통, 소다.

의/약학| 2022.02.05| 12페이지| 2,500원| 조회(450)

결핵, 케이스스터디, 지역간호, 오마하

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지역간호 고혈압, 거동장애 오마하 케이스(간호진단 12개, 간호과정 2개)

지역사회간호학실습(1)-임상사례연구보고서-과 목담 당 교 수제 출 일 자학 과이 름임상사례 연구지역사회 간호사정을 실제로 적용해본다.실습 보건소 대상자의 총괄적 소견 및 대상자 특성(연령, 직업, 건강상태)을 파악한다.사례대상자 강00님은 77세 여성으로 무직이며 초등학교조차 안 나왔다. 보건소에서 정기관리군으로 2개월마다 한 번 방문하여 방문보건서비스를 제공하고 있다(00시보건소에서 차로 12분 거리). 75세 남편(고혈압)과 같이 살고 있는 중이며 아들 2명, 딸 1명은 다른 지역에 살고 있으며, 기초연금자이다. 대상자는 00동에 살고 계시며, 대상자 집에 가는 마을 입구의 경사가 매우 가파르고 마을 곳곳에 움푹 파인 골목들이 있다. 단독주택들이 빼곡히 있으며 성인 걸음으로 집으로부터 1분 거리 내에 놀이터 및 운동기구, 정자가 있다. 근처에 도로 공사를 하고 있는 중이라서 조금 시끄러웠다. 신발 신는 곳과 집으로 들어가는 곳 사이에 정강이 정도의 높이의 턱이 있고 안방1개, 작은 방 1개, 화장실 1개, 거실 겸 부엌으로 이루어져있다. 주방은 음식물 쓰레기 없이 깨끗하게 정돈 된 모습이며 세탁물, 청소 등 잘 되어 있다. 냉장고를 확인해보았더니 유통기한은 잘 맞춰져 있었으며, 나물 반찬들이 대부분이었다. 식수는 주로 수돗물을 끓여 보리차를 마신다고 했으며, 난방은 연탄을 사용하여 바닥은 따뜻하나 웃풍이 심하였다. 대상자는 20년 전 고혈압과 당뇨를 진단받았고 7년 전 고지혈증 진단, 5년 전 뇌졸중 진단을 받았으며 이로 인해 다리에 장애가 생겨 뇌병변장애 5등급을 판정 받았다. 당뇨와 고혈압, 고지혈증, 뇌졸중 약을 복용하고 있고, 2달에 한 번씩 약을 처방 받으러 배우자가 운전하는 자차로 병원에 간다고 하였다. 2020년 11월 10일 방문 시 혈압은 130/90mmHg 였으며, 식후 2시간 혈당은 115mg/dl이였다(약 복용으로 정상수치). 키는 145cm에 몸무게는 38kg이다. 자신의 지병에 대해 잘 인지하고 있으며, 약물/건강보조식품을 잘 챙겨보를 얻으시나 잘 까먹어 매번 물어보신다고 말씀하셨다.① 자료분석구분자료요약결론1. 지역사회 특성토질은 대부분이 사질양토로 각종 농산물이 잘 자라며, 특히 북부 산악지대는 사양토이기 때문에 배수가 잘되어 인삼, 사과 등의 생육에 적절한 곳이다. 경북 북부 산악지대에 위치하여 대륙성 기후의 특징인 한서의 기온차가 심한 편이고 내륙지역이기 때문에 일교차 또한 심한 편이다. 겨울의 강수량은 매우 적은 비율을 차지하지만 여름의 강수량은 49%를 차지하는 다우지역이다.? 논과 밭이 많은 지역? 일교차와 연교차가 큰 지역2. 인구학적 특성- 00시 인구수총인구수 105,196명세대수 49,030세대세대당 인구 2,15명- 성별구성남자 인구수 52,129명여자 인구 53,067명남녀 비율 0.98- 연령구성청년층 15.6%중장년층 40.6%,노인층 25.3%가장 높은 연령대 50~59세 17.8%전국 평균연령: 42.100시 평균연령: 48.1- 성별/연령: F / 77세- 교육수준: 무- 직업: 무직- 종교: 불교- 경제수준: 기초연금과 자녀의 용돈으로 생활- 가족구성원: 남편과 함께 살고 있음- 결혼상태: 기혼- 운동: 거동 불편, 운동은 아예 하지 않음- 맞춤형 방문 관리사업 : 정기 관리군? 중장년층의 높은 비율? 거동 불편, 운동은 아예 안함? 수입 없음3. 환경적 특성마을 입구의 경사가 매우 가파르고 마을 곳곳에 움푹 파인 골목들이 있으며 단독주택들이 빼곡히 있으며 성인걸음으로 집으로부터 1분 거리 내에 놀이터 및 운동기구, 정자가 있다. 집 근처에서 도로 공사를 하고 있는 중이다.? 가파른 주거환경? 적절하지 못한 도로 관리4. 건강상태약은 잘 챙겨먹기 때문에 혈압과 혈당관리는 잘 이루어지고 있다.하루 2끼로 불규칙적이고 단백질과 비타민이 부족한 식단으로 식사를 한다.뇌졸중으로 인해 다리에 장애가 생겨 거동이 불편하다.어지럼증, 다리·허리 통증으로 인해 거의 앉아서 생활한다(NRS 6점).피부조직이 약해서 피부에 멍이 쉽게 생긴다.청력감소로 인해 많은 사람들이 청각많은 군중 속에서 듣고 말하기 어려움개인실재적 결핍-연령으로 인한 청력감소로 많은 사람과 의사소통하는 데에 어려움이 있음21. 인지최근 기억력 제한개인실재적결핍-2개월에 한 번씩 방문간호를 통해 건강정보를 얻으시나 잘 까먹어 매번 물어보심22. 통증불편감/통증의 표현개인실제적 결핍-다리와 허리 통증 표현 뇌졸중으로 인한 다리 장애-NRS 점수 사정 결과 6점24. 피부반상출혈,상처회복지연개인실제적 결핍-약한 피부조직으로 빈번하게 피부에 반상출혈이 발생함25. 신경-근육-골격기능보행/거동장애,이동의 어려움개인실재적 결핍-다리 장애로 인해 거동이 불편함-NRS 점수 사정 결과 6점27. 순환어지러움, 비정상적 혈압개인실재적결핍잠재적 결핍-뇌졸중으로 인한 어지러움 호소-혈압약 복용28. 소화와 수분식욕부진개인실재적 결핍-나이가 들면서 입맛이 없어졌다고 호소건강관련 행위35. 영양불균형적인식이,과혈당증개인실재적 결핍잠재적 결핍-단백질, 비타민 등의 영양소가 부족한 식이(나물과 김치 위주의 식단, 과일이나 두부, 고기는 거의 드시지 않음)-당뇨약 복용36. 수면과 휴식밤에 자주 깸개인실재적 결핍-허리와 다리 통증으로 밤에 깊은 잠을 자지 못하신다고 호소37. 신체적 활동좌식 생활양식,비지속적인 운동개인실재적 결핍-거동이 불편하여 거의 좌식생활을 함-운동 안함③ 진단의 우선순위 결정BPRS = (A+2B)C간호진단문제의 크기문제의 심각도사업의 추정효과총점순위1. 수입수입 없음1626273. 주거부적절한 냉온방, 부적절한 출입구678100617. 청각많은 군중 속에서 듣고 말하기 어려움133211221. 인지최근 기억력 제한52545922. 통증불편감/통증의 표현657112424. 피부반상출혈, 상처회복지연742301025. 신경-근육-골격기능보행/거동장애, 이동의 어려움886144227. 순환어지러움, 비정상적 혈압879198128. 소화와 수분식욕부진86360835. 영양불균형적인 식이, 과혈당증775105536. 수면과 휴식밤에 자주 깸, 수면장애2332411321년 1월 10일까지 대상자는 NRS 점수가 6점에서 4점 이하로 감소할 것이다.? 2020년 11월 10일부터 대상자는 재활치료에 주 3회 이상 참여할 것이다.⑤ 수행계획간호 문제(진단)중재체계27. 순환어지러움, 비정상적 혈압범주교육·안내·상담중재 대상검사소견 (혈압측정결과와 정상범위에 대한 안내)교육 (혈액순환에 좋은 음식, 어지러움증에 좋은 운동, 낙상예방, 혈압 측정 방법)범주치료 및 절차중재 대상행동수정 (잠재적 질병 관리를 위한 식이 조절과 식단표 제공)범주사례관리중재 대상간호의 연속성 (주기적으로 전문적인 방문간호사가 방문하여 대상자와 간호계획 평가)지지체계 (도움을 줄 수 있는 가족, 이웃을 확보하여 이행 하도록 지지)의료간호(병원에 의뢰하여 의사에 의해 제공된 사정/진단범주감시중재 대상간호 (간호계획 이행)신체적-증상/징후 (활력징후)지역사회 근로자 방문서비스 (혈압 수치 모니터 및 식이 조절의 지속성 유지)25. 신경-근육-골격기능보행/거동장애, 이동의 어려움범주교육·안내·상담중재 대상운동 (통증 완화를 위한 스트레칭 교육)교육 (일상생활에서 올바른 보행의 중요성 교육, 방문재활 서비스 프로그램 내용에 대한 교육)범주치료 및 절차중재 대상간호 (NRS 척도를 이용하여 통증의 정도 사정)보행훈련 (지역 재활치료사와 연계하여 방문재활 서비스 제공, 성인용 보행기구 대여 서비스 제공)범주사례관리중재 대상지역사회 근로자 방문 서비스 (방문간호 및 방문재활 서비스 제공)지역사회 자원 (통증 완화 스트레칭 순서를 포스터로 제공)범주감시중재 대상간호 (방문 시마다 통증 정도 사정, 재활치료 참여 및 스트레칭 시행 여부 확인)⑥ 평가계획 (진단 1)수행내용평가자평가시기평가방법대상자에게 어지러움증에 좋은 운동을 교육한 후 운동일지를 통해 확인한다.방문간호사1. 1주마다- 전화평가2. 방문 시- 방문평가규칙적인 운동의 여부 확인- 매일 수행한 경우 (3점)- 일주일에 4회 이상 수행한 경우 (2점)- 일주일에 2회 이상 수행한 경우(1점)- 일주일에 전혀 문하여 대상자에게 재활치료를 수행한다.재활치료사1. 수행 직후- 방문평가2. 방문 시- 방문평가대상자 만족도- 매우 만족(5점)- 만족 (4점)- 보통 (3점)- 불만족 (2점)- 매우 불만족(1점)*방문 평가 시(2개월) 6점 이하일 경우 재사정통증완화 스트레칭 운동의 순서와 동작을 교육한다.방문간호사1. 수행 직후- 방문평가2. 2주 후- 전화평가3. 방문 시- 방문평가대상자 만족도- 매우 만족 (5점)- 만족 (4점)- 보통 (3점)- 불만족 (2점)- 매우 불만족 (1점)*방문 평가 시(2개월) 4점 이하일 경우 재사정대상자의 이해도- 80~100% 정도 동작을 따라하 고 수행할 수 있다. (3점)- 50~80% 정도 동작을 따라하고 수행할 수 있다. (2점)- 20~50% 정도 동작을 따라하고 수행할 수 있다. (1점)- 0~20% 정도 동작을 따라하고수행할 수 있다. (0점)*방문 평가 시(2개월) 6점 이하일 경우 재사정통증 정도를 사정하고 재활치료 참여 및 스트레칭 시행 여부를 확인한다.방문간호사1. 방문 시- 방문평가대상자 통증 정도 사정- NRS 척도를 이용하여 0점부터 10점까지로 0점은 통증 없음, 10점은 극심한 통증으로 설정하여 대상자의 통증 점수 사정스트레칭 시행 여부 확인- 일주일에 4번 이상 (3점)- 일주일에 3번 이상 (2점)- 일주일에 1번 이상 (1점)- 한 번도 하지 않음 (0점)*방문 평가 시(2개월) 10점 이하일 경우 재사정재활치료 참여 여부 확인- 일주일에 3번 이상 (3점)- 일주일에 2번 이상 (2점)- 일주일에 1번 이상 (1점)- 한 번도 하지 않음 (0점)*방문 평가 시(2개월) 20점 이하일 경우 재사정⑧ 지역사회 간호수행 (진단 1)수행내용수행방법장소필요인력혈액순환에 좋은 음식들에 대해 교육한다.1. 지역 영양사와 협력하여 대상자에게 알맞은 식단을 의뢰한다.2. 혈액순환에 좋은 음식들에 대해 교육한다(양파, 버섯, 고구마, 딸기, 귤 등).3. 대상자에게 맞는 고혈압 식이를 제공한다(저염식이, 저지방/

의/약학| 2022.02.05| 14페이지| 2,500원| 조회(845)

고혈압, 케이스스터디, 지역간호, 오마하, 거동장애

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성인간호 당뇨발 케이스(간호진단 5개, 간호과정 2개) 평가B괜찮아요

종합실습-case study-과 목담 당 교 수실 습 기 간실 습 병 원이 름목차Ⅰ. 문헌고찰1. 정의2. 병태생리3. 검사4. 치료5. 간호Ⅱ. 환자사정1. 초기사정2. 문제중심사정3. 진단검사4. 약물5. 시술 및 수술Ⅲ. 간호과정1. 문제목록2. 간호진단3. 선택한 간호진단4. 간호과정Ⅳ. 참고문헌Ⅰ. 문헌고찰1. 정의① 당뇨병: 인슐린의 결핍, 인슐린의 이용장애, 혹은 두 가지 모두의 장애로 인해 발생하는 만성적인 질환. 고혈당이 특징인 탄수화물 대사 장애와 함께 지방 및 단백질 대사장애를 동반.제1형 당뇨병제2형 당뇨병의미인슐린 의존형 당뇨병인슐린 비의존형 당뇨병시작 시기보통 30세 이전보통 35세 이후에 오나 어린이에게도 발병 가능시작 형태보통 급하게 발병서서히 진행인슐린 분비거의 없음정상이거나 정상 이상의 경우빈도10%85~90%케톤증발생 가능거의 오지 않음인슐린 주사필요20~30%의 환자에게만 필요시작 시 체중정상 체중이거나 마른 체중일반적으론 비만(한국에서는 80%가 비만이 아님)치료식이요법, 운동요법, 인슐린요법식이요법, 운동요법, 경구용 혈당강하제 혹은 인슐린요법② 분류2. 병태생리① 인슐린 결핍의 병태생리? 포도당 이용 감소: 인슐린이 부족하면 포도당은 세포 내로 이동되지 못하고 혈액 내에 남아있어 고혈당이 된다. 간도 인슐린 없이는 글리코겐 형태로 포도당을 저장할 수 없기 때문에 혈당은 계속 오르게 된다.? 지방 이용 증가: 포도당을 에너지로 이용할 수 없을 때 신체는 지방을 이용하게 된다. 지방이 대사되는 관정에서 대사산물인 케톤, β-수산화부티레이트산, 아세토아세트산이 형성되는데, 케톤은 혈액 내에 축적되고 콩팥과 폐를 통해 배설된다.? 단백질 이용 증가: 인슐린은 아미노산을 단백질로 합성하는 동화작용을 하므로 인슐린의 부족은 단백질 소모를 초래한다. 단백질은 정상적인 상태에서는 계속적으로 소모되고 재생성되는데 인슐린이 없는 상태에서는 단백질의 이화작용이 증가한다.② 증상과 징후3. 검사생화학적 지표정상양호불량공복 시 혈당(mg/dL노산이 포도당으로 전환하는 것을 억제하여 혈당을 낮춘다. 제1형 당뇨병 환자는 매일 인슐린 주사를 여러 번 맞거나 인슐린 펌프를 이용하여 계속적으로 인슐린 주입을 받아야 한다. 제2형 당뇨병 환자는 대부분 경구 혈당강하제로 혈당수준을 조절할 수 있다.? 경구용 혈당강하제: 40세 이상, 케톤증의 병력이 없는 사람, 1일 인슐린 사용량이 40unit 이하로 조절되는 경우, 당뇨병 발병 5년 이내인 경우에 사용한다. 혈당강하제의 종류는 췌장의 β세포를 자극하는 설포닐유레아계, 간에서 포도당 신생을 억제하는 바이구아나이드계, 장에서 포도당 흡수를 억제하는 포도당분해효소인 α-글루코시데이스 억제제, 말초의 인슐린 저항성을 개선시키는 티아졸리디네디온으로 분류된다.5. 간호① 건강증진: 비만, 스트레스, 약물남용, 폭식 등 당뇨병 위험인자에 대한 교육② 급성기 간호: 당뇨 환자가 아프거나 수술을 받을 때 저혈당, 고혈당, 고삼투성 비케톤혼수 등의 응급관리③ 개인위생: 기회성 감염 예방을 위한 피부청결, 구강위생, 발간호 등 교육④ 인슐린 치료: 인슐린 종류, 투여방법, 용량, 주사부위, 부작용, 보관법 등에 대한 환자 및 가족교육Ⅱ. 간호사정간호력(nursing history) * 실습 병동에서 사용하는 간호력을 참고하여 기록할 것- 이름(name): 이00- 성별/나이: M/47- 결혼여부: 미혼- 교육정도: 대졸- 진단명(Medical diagnosis): Diabetic foot ulcer- 입원일시: 2021. 04. 29- 간호에 임한 기간(Duration of nursing care): 8일1) 초기사정(전반적인 사정)(1) 현병력: 입원해서 현재 상정일까지의 병력① 발병시부터 병원에 오기까지의 상황AZ 접종 후 미열 발생하였으며 내원 1시간 전 fever 및 chilling 발생하여 본원 ER 통해 내원.평소 왼쪽 4번째 발가락 당뇨발로 발가락 아래쪽이 검게 편했으나 백신 접종 후 전체가 검게 변하며 발등 통증 및 열감 발생하여 걷지 못하는 상태로 ER 통해□없음 : 사람(+), 시간(+), 장소(+)?의사소통 : ■원만함 □곤란함 □불가능함?정서상태 : 불안?입원에 대한 환자의 기대 : □진단 및 치료 ■수술 □기타3) 신체적 상태① 호흡상태?호흡기 계통의 이상 : □호흡곤란 □가래 □기침 □폐잡음 □ 청색증 □객혈□기타( ) ■없음② 순환상태?혈액순환기 계통의 이상 : ■없음 □심계항진 □부정맥 □청색증 □호흡곤란-걸을 때□식은땀 □심잡음 □흉통?부종 : ■없음 □있음③ 음식과 수분섭취 상태?식욕상태 : □좋음 ■보통 □나쁨 □확인불가?체중변화 : ■없음 □있음( ) □확인불가?기호식품 : 확인불가 흡연력 : ■무 □유( 흡연량 /일, 흡연시작 세부터)음주력: ■무 □유( 회/주 or 회/월)?위장계통의 장애 : ■없음 □연하곤란 □오심 □구토 □토혈 □소화장애 □복부팽만□복부동통 □속쓰림 □구내염 □ 기타( )④ 배설 장애?배변횟수: 1 회/일 소변횟수: 5 회/일?대변배설 장애 : □없음 □확인불가 ■변비 □설사 □배변통 □비정상적인 내용물■보조방법(□관장 □좌약 ■완하제 □식이요법)?소변배설 장애 : ■없음 □핍뇨 □무뇨 □혈뇨 □실금 □배뇨통 □빈뇨 □ 기타( )?신체배액관 튜브 삽입 : □없음 □있음( 종류: )⑤ 휴식과 안위상태?수면장애 : ■없음 □있음 □확인불가?통증 : □없음(numeric scale : 3점이하) ■있음 (numeric scale : 발: 4, 머리: 2 점) □확인불가?언어장애 : ■없음 □있음 □확인불가⑥ 위생상태?피부 : □비정상 ■정상⑦ 운동상태?활동상태 : □자유로움 ■부분적 도움 필요 □부동?마비 : □있음 ■없음⑧ 감각 상태?시력장애 : ■없음 □있음 □확인불가?청력장애 : ■없음 □있음 □확인불가2) 문제중심사정: 현재 환자의 호소 및 증상 관찰을 중심으로 작성- 복합적 이유로 자주 두통을 호소함.- 무력감을 나타내는 표현을 자주함.- 핸드폰으로 누워서 영상만 보고 산책을 하려 하지 않음.- 당뇨발 부위 통증을 호소함.3) 진단검사(1) lab검사명결과비교(참고1일1회1vialIV항생제각종 감염증, 패혈증, 수술 전ㆍ후 감염예방호산구증가증, 설사, 발진, 묽은변 등휴온스 생리식염 주사액 0.9% 20ml1일1회5ampIV무기질제제수분 및 전해질 결핍시의 보급(나트륨 결핍, 염소 결핍), 주사제의 용해 희석제울혈성심부전, 부종, 산증, 혈청전해질 이상, 발열, 주사부위의 감염, 국소통증 또는 반응, 정맥자극네프비타정1일1회1tabPO비타민제비타민 B 및 C의 보급구역, 구토, 설사, 묽은 변, 식욕부진, 위부불쾌감, 위부팽만감, 복부팽만감얼사라정 10mg1일1회1tabPO소화성궤양용제위궤양, 십이지장궤양, 미란성 또는 궤양성 위식도역류질환, 위식도역류질환의 증상 완화, 위식도역류질환의 장기간 유지요법발진, 두드러기, 가려움,고혈압, 심근경색, 심전도 이상, 편두통, 실신, 협심증 두통, 불면, 불안, 현기증, 경련, 비정상적인 꿈아스피린프로텍트정 100mg1일1회1tabPO혈전생성억제제혈전 생성 억제, 불안정형 협심증고위험군환자에서 심혈관계 위험성 감소호흡곤란, 전신조홍, 혈관부종, 두드러기 식욕부진, 가슴쓰림, 위통, 구역, 구토딜라트렌정 12.5mg1일1회1tabPO혈압강하제본태고혈압, 만성 안정협심증, 울혈심부전어지럼, 두통, 피로, 구역, 설사, 복통, 구토, 변비훼로바유서방정1일2회1tabPO철분제철 결핍성 빈혈의 예방 및 치료두드러기, 가려움, 햇빛 노출시 피부 과민반응, 복부ㆍ위통증, 위 경련, 구토, 설사, 열, 혼수동아가바펜틴캡슐 100mg1일3회2capPO항경련제신경병증성 통증복통, 혈관확장, 열, 피로, 설사, 소화불량, 구갈, 구역리피토정 20mg1일1회1tabPO동맥경화용제고지혈증 치료 및 심혈관계 질환 예방가슴통증, 무력감, 말초부종, 피로, 고혈당증, 체중증가, 인후두 통증, 코피트라젠타정1일1회1tabPO당뇨병용제성인 제 2형 당뇨병 환자의 혈당조절을 향상시키기 위해 식사요법 및 운동요법의 보조제식욕감소, 변비, 상복부통, 위장염, 방광염, 패혈증 등5) 시술 및 수술2021. 08. 05장애 위험성4) 간호과정(2개)#1 진단명: 변화된 신체와 관련된 상황적 자존감 저하(간호진단일: 2021.08.02)간호사정내용주관적- “한쪽 다리도 없는데 왼쪽 발도 전부 절단해야 하면 전 어쩌죠?”- “이렇게 돼서 나중에 다시 취직이나 할 수 있을지 모르겠어요.”- “치료 받으면 뭐해요...결국엔 다 자르게 될 거예요.”- “이제 간단한 활동조차 제대로 하지 못할거야”객관적- 진단: Diabetic foot ulcer(2021.04.29.)- 수술: Rt. amputation state(2020)- 무력감을 자주 표현하며 침상에서 잘 움직이지 않음.- 다른 환자와 대화를 하거나 침대 커튼을 걷어 놓은 적이 없음.- 학생 간호사와 대화를 할 때 핸드폰만 쳐다보고 대답함.간호계획간호목표-단기목표☞ 대상자는 2일 이내에 눈 맞춤을 유지하고 대화한다.☞ 대상자는 3일 이내에 자신의 기분을 2가지 이상 말로 표현한다.-장기목표☞ 대상자는 퇴원 전까지 긍정적인 자아수용에 대해 말로 표현한다.☞ 대상자는 퇴원 전까지 로젠버그 자아존중감 척도가 25점 이상을 유지한다.간호중재에 대한 계획이론적 근거1. 매 duty마다 대상자의 기분, 정서, 감정의 변화 정도를 개방형 질문을 통해 사정한다.1. 환자의 상태를 사정하여 이에 맞는 효과적인 간호를 제공하기 위함이고 스스로 자신을 표현할 수 있게 하기 위함이다.2. 로젠버그의 자아존중감 척도를 사용하여 대상자의 자존감 상태를 사정한다.2. 자신을 가치 있게 여기면서 받아들이고 긍정적으로 평가하는 느낌을 객관적으로 평가할 수 있다.1. 대상자의 언어적, 비언어적 표현에 대해 적극적으로 경청하면서 긍정적인 반응을 제공한다.1. 경청은 대상자에게 객관적으로 공감하며 주의를 기울이는 적극적인 과정이다.2. 간단하게 성취할 수 있는 자가간호 수행을 격려한다.2. 자가간호를 수행함으로써 실제적인 성취에 대한 긍정적인 자아존중감 형성에 도움이 된다.1. 부정적 자기표현은 유익하지 않음을 교육한다.1. 부정적인 생각들을 제대로 자각함으로써였다.

의/약학| 2022.02.05| 13페이지| 2,500원| 조회(698)

당뇨, 성인간호, 케이스스터디, 당뇨발

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성인간호 폐암 케이스 (간호진단 5개, 간호과정 2개)

Ⅰ. 문헌고찰 : 폐암1. 정의폐암이란 폐에 생긴 악성 종양을 말하며, 폐를 구성하는 조직 자체에서 암세포가 생겨난 원발성 폐암과, 암세포가 다른 기관에서 생긴 뒤 혈관이나 림프관을 타고 폐로 옮겨 와서 증식하는 전이성 폐암이 있다. 폐암은 조직형에 따라 크게 소세포 폐암(small cell lung cancer)과 비소세포 폐암(non-small cell lung cancer)으로 구분한다.- 소세포 폐암(15~20%)제한기병소가 한쪽 흉부에 국한되고 폐문과 종격 및 쇄골위 림프절이 포함되는 단계확장기양쪽 폐에 전이뿐만 아니라 원격전이(뇌, 뼈, 간장, 기타)가 된 단계- 비소세포 폐암(80~85%): 선암, 편평상피세포암, 대세포암폐암환자의 예후는 암의 유형, 조기발견 여부, 치료 가능성, 단계에 따라 다르다. 진단 받기 전 6개월 동안의 체중감소가 많을수록 또한 면역체계 손상이 있으면 예후가 좋지 않다.2. 원인폐암 발병 원인은 여러 가지가 있으나 그 중 흡연이 가장 중요한 원인이다. 폐암에 대한 위험은 흡연량과 기간, 흡연을 시작한 연령, 타르와 니코틴 함유량 및 필터 없는 담배의 흡연 등이 주요 인자로 작용한다. 간접흡연 또한 폐암 유발인자로 간주되고 있다. 폐암의 다른 위험요소로는 대기오염과 석면, 라돈, 비소, 니켈, 산화철, 우라늄, 크롬 같은 중금속, 산업장 발암 물질 등이 있다. 그 외에 폐 흉터와 유전적 요인도 원인으로 추정되며 만성 호흡기질환 역시 폐암에 대한 높은 위험성을 지니고 있다.3. 증상폐암의 증상은 폐암의 종류, 발생부위, 전이 여부에 따라 다르게 나타난다. 폐암은 흔히 기도를 폐색시켜 기침(천명음, 그렁거림), 호흡곤란을 유발한다. 폐색이 심해지면 폐색 부위 아래에서 감염이 발생된다. 폐암이 세기관지 말단부와 말초혈관, 신경을 침범하면 흉부, 어깨, 등의 통증이 발생한다.말초에 발생한 폐암은 초기 증상 없이 흉막 증상이 발생하여 흡기 시 예리하고 심한 국소 통증이 증가된다.유형성장속도특성비소세포암(Non-small cell l 혈행전이가 높음소세포암(Small cell lung cancer: SCLC)소세포암매우 빠른 성장초기에 림프성전이와 혈행전이대뇌로의 전이가 흔하게 나타남객혈, 심낭 삼출액, 심장 리듬 변화4. 진단방법- 진단검사폐암의 진단은 환자에게 과거 병력을 듣고 신체 검진을 하는 것이 폐암의 진단과 병기 판단에 큰 도움을 준다. 폐암이 의심되는 환자는 일차적으로 조영 증강 흉부CT 촬영을 받아야 한다. 조영 증강 흉부CT로 폐종괴의 크기, 모양, 경계, 주변 조직으로의 침습여부 등을 판단하고, 흔히 전이하는 부위인 종격동 림프절, 간, 부신, 등을 확인한다. 그리고 보다 정확한 병기 설정을 위하여 필요하다고 생각되는 경우 양전자 방출 단층촬영(PET), 뇌 CT 혹은 자기공명영상 촬영(MRI), 뼈 스캔(bone scan) 등이 부가적으로 사용될 수 있다.- 조직검사조직검사는 종괴가 기관지내에서 접근이 가능한 경우에는 기관지내시경을 통한 조직검사를 시행하고, 초음파 기관지내시경검사를 통해 종격동 림프절에서 조직검사를 시행할 수도 있다. 폐의 주변부에 종괴 형태가 나타났을 경우에는 흉부영상을 보며 피부를 통해 가느다란 침을 찔러 넣어 암세포가 있는 조직을 얻는 경피 폐생검을 시행하거나 진단 겸 치료 목적의 수술적 절제 후 조직검사를 확인하게 된다. 흉수가 있는 폐암 환자의 경우 흉수에서 세포진검사 또는 흉막생검을 시행하여 암의 흉막전이를 감별해야 한다.5. 치료방법① 수술요법: 암이 국소화된 경우 폐절제술을 하며 침범된 폐에 연결되어 있는 종격 림프절들을 전부 제거한다. 흉막강 삼출액이 있을 때나 폐문 림프절에 전이되었을 때는 수술하지 못한다.② 방사선요법: 종양 부위와 인접한 폐문 주위에 방사선을 투여하여 전이 위험을 줄이기도 하고 수술하기 어려운 종양을 작게 하여 수술을 가능하게 한다. 인접 부위로 전이가 의심되는 환자에게는 폐절제술 후에도 방사선 치료를 실시한다. 수술할 수 없는 환자에게 방사선 치료를 하면 종양의 크기를 일시적으로 줄일 수 있어 통증, 기침, 호흡얻으려는 치료법이다. 방사선요법과 화학요법의 보조요법으로 실시한다.⑤ 레이저요법: 폐암에서 기관지 폐색을 완화시키기 위해 사용한다. 이를 시행하기 위해서는 기관지경 검사로 종양 부위에 접근할 수 있어야 한다.⑥ 광선요법: 안전하고 비수술적인 폐암 치료법이다. Porfimer를 정맥 내로 주입하면 선택적으로 종양세포로 모이게 된다. 시간을 정하여 종양을 레이저 광선에 노출시키며, 레이저 광선은 독성 형태의 산소를 생산하여 종양 세포를 파괴시킨다.⑦ 기도 내 스텐트 적용술: 단독으로 사용되거나 호흡곤란, 기침, 혹은 호흡기 폐쇄의 일시적인 완화를 위해 다른 치료와 함께 사용된다. 이는 허탈이나 외적 압박으로 인한 기도 벽을 지지하고 기도관강으로 종양의 확장을 지연시킨다.⑧ 냉동요법: 냉동으로 세포를 파괴하는 요법이다. 기관지경 냉동요법은 기관지 내 암종, 특히 용종 모양의 병변을 제거하기 위해 사용된다.6. 간호① 기도청결 유지- 가래가 축적되고 기침을 효과적으로 하지 못하는 환자는 호흡하기 편하고 가래배출이나 배액이 잘 되는 자세를 취해준다.- 베개나 손을 이용해 흉부를 지지하여 쉽게 기침하는 방법을 교육한다. 기침을 하여 가래를 배출하지 못하는 경우 기관 내 튜브를 삽입하고 흡인한다.- 체위배액법이나 흉부 물리요법을 시행하여 기도를 청결히 유지한다.- 금연하고 수분을 많이 섭취하게 한다.- 기도가 암으로 막히면 저산소혈증에 빠지기 쉬우므로 저산소혈증 증상을 파악하고 ABGA 검사를 자주 시행하여 산소투여량을 조절한다.② 영양증진- 영양사와 상의하여 고칼로리, 영양이 충분한 식사를 하게 한다.- 체중을 자주 측정하고 수분과 음식 섭취, 배설 양상을 잘 관찰한다.- 환자가 좋아하는 음식을 오심, 구토가 감소될 때 소량씩 먹게 한다.③ 신체 손상 예방- 암이 많이 진행되었거나 다른 곳으로 전이되면 다른 기관의 조직 관류에 문제가 발생하고 특히 뇌로 전이가 잘 되기 때문에 착란이나 인성 변화 등의 증상을 주의 깊게 관찰한다.- 다치지 않도록 주위 환경을 안전하게 정리환자와 가족을 정서적으로 지지하고 호스피스 간호나 가정간호를 소개한다.Ⅱ. 간호과정1. 대상자 사례 요약72세 남성 김00님은 정년퇴임 후 무직으로 지내고 있다. 고혈압, 당뇨 등의 만성질환은 없으며 2014년에 비소세포 폐암으로 인한 소매폐엽절제술을 시행하였다. 폐암 치료를 위해 폐엽절제술을 시행했지만 2020년 8월 소세포폐암으로 재발하여 간까지 전이되었다. 이후 EP+Atezolizumab으로 항암화학요법을 진행중이다. 면역력이 약해져 역격리로 호중구 증가제, 수혈 등의 투여를 하기 위해 2020년 10월 27일 호흡기내과로 입원하였다. 현재 대상자의 주호소는 neutropenia, general weakness, dyspnea이다.김00님은 현재 폐암 말기로 침상에서 거의 움직이지 않으며 화장실 갈 때만 보호자의 도움을 받아 움직이지만 이마저도 이틀에 한두 번 정도이다. 의식도 confuse한 상태로 의사소통에 어려움을 겪고 지남력에도 문제가 생겨 간호사는 물론 대상자가 현재 어느 장소에 있는지도 잘 모르는 상태이다.한달 전 입원한 이후로 체중이 60.7kg에서 57.8kg으로 2.9kg이 감소하였다. 입원하고 나서 2주 정도는 일반식으로 하루 한끼 이상은 꼭 밥그릇을 한 공기씩 비웠지만 점차 식욕부진이 심해져 일반죽으로 식이를 바꿨음에도 불구하고 한 공기는 물론 반 공기도 비우기 힘들다고 하였다. 또한 섭취량이 너무 적어져 용변을 잘 보지 못하여 변비가 생겼다고 하였다.신체사정 결과는 11/23 기준으로 혈압 154/96mmHg, 맥박수 119회/분, 호흡수 26회/분, 체온 36.2℃, 산소포화도 92%로 측정되었다. 피부는 살짝 건조하고 특히 손의 피부가 거칠었다. 눈, 귀, 코는 정상이나 입은 잦은 기침과 객담배출로 인해 주변 피부가 건조하여 하얗게 각질이 일어난 것을 확인했으며 황달로 인한 노란끼 도는 얼굴색을 관찰하였다. 또한, 호흡 시 흉부가 심하게 움직이며 쌕쌕거리는 숨소리인 천명음을 확인하였고 전체적으로 몸이 부어있는 모습을 보였고 특히, T. protein 5.5g/dL, Albumin 2.4g/dL, AST 107U/L, ALP 211U/L, Total bilirubin 8.3mg/dL이었다. 11/24 Chest AP 검사 결과로는 emphysematous lung, R/O diffuse pneumonia, diffuse pulmonary edema가 나왔다.현재 시행중인 약물치료는 주로 진해거담제(Privituss suspension, Codaewon forte, Mucosten), 마약성 진통제(Fentora buccal, Tramadol), 영양공급제(Omapone peri) 등이 있다.2. 간호문제 및 간호진단번호간호진단명1식욕부진과 관련된 영양불균형: 영양부족2기도 내 분비물 축적과 관련된 비효과적 호흡양상3간기능 저하와 관련된 체액과다4침습적 처치와 관련된 감염 위험성5부동과 관련된 피부통합성 장애 위험성3. 간호진단에 따른 간호과정간호사정내 용주관적 자료“이젠 죽도 먹으려고 하지 않아요.” - 보호자“남편이 너무 안먹는데 어떡하죠?” - 보호자객관적 자료식사시간이 끝난 후 식판을 살펴보면 음식이 거의 줄어있지 않음.11/23 Albumin 2.4g/dL, Hb 8.8g/dL11/2311:0015:0019:00혈압(mmHg)127/85154/96132/87맥박(회/분)124119121체온36.336.436.4RR(회/분)202624입원 당시 체중: 60.7kg → 11/23 체중: 57.8kg간호진단 1식욕부진과 관련된 영양불균형: 영양부족간호계획목표? 단기목표: 대상자는 2일 이내에 더 이상의 체중감소를 보이지 않는다.? 장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 Albumin, Hb 수치가 정상범위를 유지한다.기대되는 결과? 대상자는 하루 한끼 정도는 밥그릇을 절반 이상 비운다.? 대상자는 충분한 영양섭취로 탄력성 있는 피부를 보인다.간호중재에 대한 계획 (간호지시)이론적 근거 (간호중재를 선택한 이유 )1. 주기적으로 섭취 열량과 혈청 알부민 수치를 모니터링한다.2. 매일 영양불량다.

의/약학| 2021.02.16| 4페이지| 2,500원| 조회(457)

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