【Ⅰ】문헌고찰 보고서▣ Medical Diagnosis : Multiple myoma uteri(다발성 자궁근종)?정의 및 유형(종류)자궁의 근육조직에서 발생된 종양으로 생식기계 양성종양의 대부분을 차지하며 생식연령기 여성의 20~25%, 35세 이상 여성의 40~50%에서 발생하며 호발 연령은 4~50대이다.유형: 근종의 발생 부위에 따라 나뉨-점막하근종(submucosal myoma): 자궁내막 바로 아래에서 생겨 자궁강내로 폴립처럼 돌출한 근종->출혈을 잘 일으킴 ->감염, 화농, 괴사 되기 쉬움 ->합병증 많음-근층내근종(intramural myoma):자궁근층내 존재하는 근종으로 근종이 발생하면 자궁이 비대해져서 자궁내막의 면적도 정상에 비해 넓어지기 때문에 월경량도 많아진다.-장막하근종(subserosal myoma):장막 아래 생긴 근종으로 근종이 늘어져서 폴립을 형성한다.?원인정확한 원인은 알려져 있지 않지만 자궁평활근 내의 미성숙 세포에서 기인하는 것으로 알려져 있다. 여성 난소 기능이 활발할 때 잘 발생하며 폐경기 이후에 발생하는 일은 거의 없고 기존의 근종도 위축되므로 estrogen 의존성 종양으로 생각이 되며, 유전적 영향도 관련 있는 것으로 보고되고 있다.?증상대부분은 증상이 없으나, 2~50%에서 종양의 수, 크기 및 위치에 따라 다양한 증상이 나타난다.-월경과다(menorrhagia), 월경통(dysmenorrhea):정확한 원인 unknown:자궁 근종 발생 시, 자궁이 이물질을 밀어내려는 작용-> 통증, 혈류 증가-부정 자궁출혈(menometrorrrhagia) :정확한 원인 unknown:자궁에 존재하는 수많은 성장인자의 비조절-> 새로운 신생혈관들이 만들어지고 혈관을 확장-> 자궁에 각종 수용체 발현 증가-> 자궁 출혈 유발-골반통증:자궁근종이 골반 내의 혈관이 압박하게 되면서 생기는 증상-빈뇨, 요실금, 배뇨장애:자궁근종이 방광을 압박하게 되면서 생기는 증상-오심, 구토, 변비, 장폐색:장을 압박하면서 생기게 되는 증상이후기에 시행.재발 가능성-자궁절제술(hysterectmoy):근종의 크기가 큰 경우, 이상 자궁출혈로 인한 빈혈 등?복강경을 통한 전 자궁 적출술 TLH (total laparoscopic hysterectomy)? 장점은 복식 자궁 절제술에 비해 흉터가 훨씬 작고 회복이 빠르다.? 단점은 다른 표준적인 방법들에 비해 시간이 더 걸리고 합병증의 위험도 약간 더 크다.? 자궁의 윗부분이 복강경을 통해 지지 구조로부터 분리된 다음, 자궁과 자궁경부가 질을 통해 제거된다.? 필요한 경우 난소를 제거하는 것도 가능하다.?전 자궁 적출술 TAH (total abdominal hysterectomy)근육층을 통과하기 때문에 치유되어 힘을 회복하기까지는 다소 시간이 걸린다.그 외 자궁동맥색전술, 근종용해술 이용?진단검사내진이나 초음파 검사(ultrasonography)로 확인 한다.*초음파 검사:초음파 검사는 초음파를 생성하는 탐촉자를 검사 부위에 밀착시켜 초음파를 보낸 다음 되돌아오는 초음파를 실시간 영상화하는 방식?합병증근종의 약 0.2%가 평활근 육종으로 발전한다.에스트로겐의 영향으로 인해 임신동안에 조산, 자연유산, 난산을 유발한다.?간호사정-월경력, 불임, 자연유산 과거력 사정-가족력 사정-비정상 자궁출혈, 복부 통증, 월경곤란 사정-임신 진단검사(because, 임신 구별)-복강경을 통한 자궁과 난소 종괴 구별-골반검진?TLH복강경을 이용한 자궁절제술(total laparoscopic hysterectomy)개복수술에 비해 장점이 많고, 전신마취로 시행되며 제와부 아래, 양측 하복부, 치골상부에 5mm와 10mm로 피부를 절개한 후 이를 통해 질환과 환자의 상태에 따라 1~4개의 장비를 넣어 수술한다.절개를 통해 복강 내 이산화탄소 가스를 주입하여 복강을 팽창시켜 수술 시야를 확보한 후 복강경을 통한 모니터를 통해 수술부위를 관찰하면서 수술을 한다. 단점은 개복수술과 비교해 손을 사용할 수 없어 조작이 제한적이고 숙련된 기술을 요하는 한계점이 있지만 피부절개를 최 교육의지가 높음입원이 가족에 미치는 영향:질병에 대한 남편 또는 가족의 반응: 교육에 있어 적극적인 참여태도를 보임기본 신체정보활력상태: 127/80-85-20-36.5신장: 155.6cm 체중: 76,4kg기호정보 및 기타기호식품: 무배변: 1일 1회 양상 배뇨: 1일 5 회 양상구강위생: 1일 3회 목욕: 주 2회월경력 및 산과력월경력: 13세 간격: 불규칙(4-5개월 한번) 기간 4일 양: 보통증상 LMP 2018 년 1 월 13 일산과력(년도 순으로 유산 또는 분만에 대한 기록)G(분만수): 3 P(조산수):1 A(유산수):2 SA0과거병력18.1.6 LMC visit - huge myoma(10cm sized/ c small intramural myoma)LO cystic mass 3cm가족병력: 없음 입원력: 무 수술력: 무 Allergy: 무2)신체사정통증2/6 NRS: 0점2/7 NRS: 5점 (P: 복부, Q: 찢어지는 듯, 묵지근하다 R: - S: 5점 T: 간헐적)식욕번화: 무 편식: 무식욕상태: 보통 체중변화: 무수면상태수면장애: 무3)의학적 정보병력 및 증상신체검진머리, 얼굴 눈, 귀, 코, 입: 정상 목: 부음 없이 정상폐, 심장: 기형, 잡음 없이 정상 피부: 정상의식 및 정서상태: alert산부인과적 진찰소견복부상태:자궁경관:자궁: hug myoma난소 및 난관: Lt, cystic mass 3cm(3.1cm, 3.7cm, 1.4cm, 10cm)기타:▣ 임상검사 소견?CBC & Differential Count구분임상결과임상적 의미단위정상범위수술전수술후(2/7)WBC6.508.07↑만성백혈병, 급성감염증↓재생불량성 빈혈, 과립구 감소증, 악성빈혈4.8~10.8×103/㎕4.37-968RBC4.523.87↑진성다혈구중, 탈수, shock, 부신부전, 심폐질환↓각종 빈혈, 수혈증4.6~6.2×106/㎕3.75-4.87HGB13.511.7↑적혈구 증가증, 다혈구증↓빈혈, 출혈, 간경화12~16mg/dl10.6-13.5HCT40.4213여하는 모습을 관찰하였고, 간호사 선생님께서 수술 후 폐합병증을 위해 기침과 심호흡 교육, 금식, 갈증예방을 위해서 입안 거즈 대주기, 통증 시 PCA 교육에 대해 설명하는 모습을 관찰하였다. 수술 이후 환자와 보호자는 적극적이고 높은 치료과정교육에 참여하는 모습을 관찰하였다.6) 치료 경과 및 예후치료 과정: Daily V/S, Daily wound dressing, Vaginal dressing: No bleeding치료경과: 경쾌추후 관리는 discharge and opd f/ustitch off at opd수술 후 안정 후 퇴원, 외래추적 관찰을 하고 투약조절을 한다.7) 기본욕구에 대한 간호(안전과 안정/활동과 휴식/성욕구/영양/배설/산소)활동과 휴식: 수술 첫날, 통증으로 인해 움직이질 못하는 모습을 관찰하였으나 수술 2틀째 부터는 조금씩 걸으려는 노력을 보였다. 하지만 중간 중간에 계속 통증을 호소 하였고 퇴원 보다는 계속 병원에서 통증이 없어질 때까지 있고 싶어하는 모습을 관찰하였다.영양: 수술 첫 날, 혹시 모를 검사를 위해 금식하는 모습을 관찰하였고 가스 배출을 위해 계속 걷거나 껌을 씹는 모습을 관찰하였다.배설: Foley를 삽입하고 있었지만, 수술후 2-3일이후 부터는 제거하였다. 그리고 배변하는 데 있어 약간의 어려움은 있었지만 퇴원날쯤 되니 경과가 좋아졌다.투여약물Clicool powder투약방법전날?저녁?6시경,?조제?용액?1L를?1시간?동안?복용1.5시간?후?조제?용액?1L를?1시간?동안?복용?후?물?1L를?추가로?섭취효과대장(X선, 내시경)검사 시의 전 처치용 장세척부작용대사?및?영양:?배고픔,?저인산혈증,?저칼륨혈증정신신경계:?수면장애,?어지럼증,?두통위장관계:?상복부통,?복통,?구역,?복부팽만,?항문불쾌감,?구토금기소화관?폐색 또는 천공이?있거나?의심되는?환자탈수증이나?중증의?심부전증?환자활성기?암환자?또는?뚜렷한?점막손상을?가져올?수?있는?결장질환(독성결장염,?독성?거대결장증?등)이?있는?환자의식불명?환자18세?미만인?환자1킬?우려가?있는?환자혈관내?산재된?응고?증후?환자트롬빈을?투여중인?환자Zinperazone 1g용량성인?:세프부페라존으로서?1일?1～2g(역가)을?2회로?분할, 정맥?또는?점적?정맥주사작용패혈증,?감염성?심내막염만성기관지염,?기관지확장증,?폐렴,?폐농양,?농흉자궁부속기염,?자궁내감염,?자궁주위조직염,?바토린선염부작용과민반응?:?발진,?두드러기,?홍반,?가려움,?발열소화기계?:?드물게?위막성대장염?등의?혈변을?수반하는?중증?대장염호흡기계?:?기침,?호흡곤란,?흉부?X선?이상,?호산구?증가를?수반하는?간질성?폐렴,?호산구성?폐침윤금기이?약의?성분에?쇽의?병력이?있는?환자Isotonic sodium chloride 20ml/40mg용량염화나트륨으로서 보통 20~1,000mL를 피하, 정맥, 점적 정맥주사 또는 직장에 주입작용수분 및 전해질 결핍시의 보급(나트륨 결핍, 염소 결핍), 주사제의 용해 희석제부작용대량급속투여에 의해 울혈성심부전, 부종, 산증, 혈청전해질 이상금기고나트륨혈증, 수분과다상태, 부종과 복수를 동반한 간경화 환자gardin 50mg/2ml용량성인?파모티딘으로서?1회?20mg?1일?2회작용위·십이지장궤양,?상부소화관출혈부작용쇽,?과민증, QT?연장,?심실빈맥범혈구?감소,?무과립구증,?재생불량성빈혈스티븐스-존슨증후군,?리엘증후군금기약의?성분에?과민증의?병력이?있는?환자ketocin 30mg/1m용량성인?:케토롤락트로메타민염으로서?근육주사?및?정맥주사시?초회용량으로?10?mg을?투여하고?유지용량으로?10∼30?mg을?4∼6시간마다?투여작용중등도?및?중증의?급성통증(수술후?통증?포함)에?대한?단기요법부작용소화기계?:구역,?소화불량,?위장관통증,?설사심혈관계?:고혈압,?드물게?홍조,?심계항진,?창백피부?:발적,?때때로?가려움신경계?:두통,?발한,?때때로?졸음,?어지러움금기소화성궤양?또는?위장관?궤양/천공의?병력이?있는?환자출혈소인?또는?그?병력이?있는?환자수술을?받은?환자로서?출혈의?위험이?크거나?지혈이?불완전한?경우3)퇴원 약Ranibig150mg투약방는?환자
