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A++여성간호학)NSVD간호과정3개

NSVD 간호과정☞ 간호진단 목록간호 진단자궁수축과 관련된 급성통증임박한 출산과 관련된 급성통증회음절개로 인한 박테리아 감염과 관련된 감염의 가능성☞ 간호과정자료수집주관적자료“너무 아파요.”객관적자료통증 간격 2~3분, 강도 75mmHg, 통증기간 1분표정을 계속 찡그리고 식은땀을 흘리는 모습을 간호사가 관찰함39+2wks 경산모간호 진단자궁수축과 관련된 분만통증목표장기목표대상자는 분만동안 통증을 조절하는 방법을 이해하고 계속적으로 적용할 수 있다.단기목표대상자는 1일이내에 통증이 경감되었음을 말로 표현한다.간호 계획이론적 근거1. 통증의 특성, 자궁수축 간격, 빈도를 사정한다.2 호흡법과 이완요법을 교육한다.3. 편안한 체위를 취해준다.4. 자궁 수축 시 복부 또는 등을 마사지한다.5. 배우자에게 대상자를 격려하며 정서적 지지를 제공하도록 교육한다.6. 편안한 환경을 제공한다.1. 현재 분만 상태가 어느 정도 진행되었는지 알 수 있고, 대상자가 느끼고 있는 통증 정도를 파악하여 이상여부를 찾아내고 적절하게 간호해 주기 위함이다.2.1 효과적인 호흡법은 통증을 경감시키고, 통증에만 집중되어 있는 대상자의 정신을 호흡으로 분산, 과호흡을 예방한다.2.2 비약물적 요법은 기분전환과 이완을 증진시키며 분만 중 정신을 맑게 함으로써 산부의 고통에 대한 지각을 줄인다.3. 자궁과 태아의 무게를 감소시킬 수 있는 체위가 통증 완화에 도움이 된다.4. 복부근육의 이완을 증진, 복강크기를 증진 시켜 자궁과 복벽사이의 마찰과 불편감을 완화시킨다.5. 지지받고 있다는 느낌은 불안을 감소시키며 산부로 하여금 통증을 극복하는 능력을 향상시킨다.6. 분만 전의 조용하고 편안한 환경은 산부의 스트레스 수준이나 불안, 고통에 대한 지각을 줄인다.수행1. 통증의 특성을 사정하고 자궁수축 간격, 빈도를 사정하였다.TimeFrequencyDurationIntensityPM12:002-3분1분75mmHg2.1 진통이 오기 시작하면 “히” 할 때 들이마시고 “후” 할 때 내쉬는 히-히-후 호흡법을 직접 시범 보여 대상자와 보호자에게 교육하고 직접 수행할 수 있도록 하였다.2.2 아로마 테라피와 조용한 음악을 틀어 이완요법을 제공하였다.3. 대상자를 옆으로 눕게 하여 다리사이에 베개를 끼고 눕도록 체위 변경을 해주었다.4. 진통 시에 복부를 부드럽게 문질러 주는 것을 대상자와 보호자에게 교육하였다.5. 진통 호소 시 보호자가 지지 할 수 있도록 교육하였다.6. 소음과 조명 등 외적인 자극을 감소시키고 젖은 침구와 패드는 즉시 교환하여 대상자에게 편안한 환경을 제공하였다.평가-대상자는 분만동안 보호자와 함께 스스로 호흡법과 마사지등을 수행하였으므로 달성했다.-대상자는 통증이 경감되었음 말로 표현하였으므로 달성했다.☞ 간호과정자료수집주관적자료“처음이 아니지만 불안하네요.”“우리 아이는 괜찮겠죠?”객관적자료Gravida:3 Parity:1 Living baby:1 Dead baby:0 Abortion:139+2wks 경산모얕고 빠른 호흡을 관찰함시선이 흔들리며 불안한 모습을 보임V/S (3PM) - 150/100-97-20-36,7간호 진단임박한 출산과 관련된 불안목표장기목표대상자는 분만동안 침착하고 편안한 태도로 분만에 참여한다.단기목표대상자는 1일 이내로 불안이 감소됨을 말로 표현한다.1일 이내로 불안 완화 호흡법을 스스로 시행한다.간호 계획이론적 근거1. 활력징후를 사정한다.2. 대상자의 불안의 정도를 사정하고 직접 말하도록 한다.3. 심호흡과 이완요법을 교육한다.4. 가족의 참여와 지지를 격려한다.5. 대상자에게 질식분만에 대한 정보를 제공한다.6. 지속적으로 태아의 심음을 측정하고 대상자에게 알려준다.1. 대상자의 신체 상태를 평가하는 가장 기본적인 지표이다. 불안할 경우 맥박이 빨리 뛰거나 신체적인 변화가 나타날 수 있다.2. NST결과를 대상자에게 보여주며 객관적인 자료로 불안을 완화시킨다.3. 심호흡과 이완요법은 마음을 편안하게 하고, 불안을 감소시킬 수 있다.4. 가족의 참여와 지지를 통해 대상자가 불안을 해소하고 안정감을 가질 수 있다.5.분만 과정에 대한 전반적인 정보를 대상자에게 충분히 전달함으로써 분만에 대한 불안을 감소시킨다.6. 불안을 직접 말로 표현하는 것은 불안감을 해소하고, 대상자의 이야기를 경청하고 지지하는 태도는 대상자에게 편안함을 제공한다.수행1. 4시간 마다 활력징후를TimeT(°C)BP(mmHg)P(회/min)06:0037.0130/808510:0036.8130/8087사정하였다.2. 태아의 심음 측정결과 145를 측정한후, 정상범위와 결과를 대상자에게 알려주어 태아에게 이상이 없음을 설명했다.3. 코로 숨 쉬고 입으로 내뱉는 호흡법과 이완요법을 교육하였다.4. 배우자에게 심호흡 등을 대상자와 함께 하고 지지할 수 있도록 교육하였다.5. 분만과정에 대한 전반적인 정보를 대상자에게 제공하였다.5.1. 분만진행정도에 대한 정보를 알려준다.6. 대상자가 느끼는 불안의 정도를 사정하고 불안감을 직접 말하여 표현하도록 하며, 이야기를 경청하고 지지한다.평가대상자는 안정된 상태로 분만을 참여했으므로 달성했다.대상자는 금일 저녁 불안이 줄어들었다고 말했으므로 부분달성했다.대상자가 불안 완화 호흡법을 스스로 시행하는 모습을 관찰했으므로 달성했다.☞ 간호과정자료수집주관적자료“수술 부위가 좀 부은거 같은데,,”“패드가 축축한데 바꾸면 되나요?”객관적자료분만 시 회음절개: MED (median incision, 정중회음절개술)분만 후 산모용 패드에 중증도 양(25~50ml)의 적색 오로를 배출하고 있다.분만 후 WBC 11.0간호 진단회음부절개와 관련된 감염 위험성목표장기목표대상자는 퇴원시 까지 회음부에 발열, 부종, 배뇨곤란 등 산욕기 감염증상이 없다.대상자는 5월 23일까지 WBC수치를 정상적으로 유지한다.단기목표대상자에게 회음부위 감염증상에 대해 설명하고 증상이 있을 시 간호사에게 알리도록 한다.대상자는 감염예방을 위해 올바른 패드교환을 한다.간호 계획이론적 근거1. 활력징후를 사정한다.2. 회음 절개부위/회음부의 발적, 반상출혈, 부종, 분비물 등을 평가한다.3. CBC 검사 결과를 확인한다.4. 회음패드를 확인하여 교환한다.5. 회음 절개술, 열상 또는 부종을 완화하기 위해 얼음찜질을 한다.6. 회음부 자가간호를 할 수 있도록 교육한다.1. 대상자의 신체 상태를 평가하는 가장 기본적인 지표이다. 불안할 경우 맥박이 빨리 뛰거나 신체적인 변화가 나타날 수 있다.2. 침습적 처치가 이루어진 부분을 통한 감염이 일어날 경우 농과 같은 삼출물, 악취, 발적과 같은 이상 징후가 나타날 수 있다.3.혈액검사의 이상 수치를 확인하여 감염을 의심할 수 있다. 정상 수치 이상의 WBC와 CRP의 상승은 대상자 감염의 지표이다.

의/약학| 2021.12.09| 7페이지| 2,500원| 조회(155)

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A++여성간호학) CPD 간호과정2개 평가B괜찮아요

CASE STUDYCPD(아두골반불균형)& C/S(제왕절개)이름 :과목 : 여성건강간호학 실습실습기간 : 2021.12.6. ~ 2021.12.10.1. CPD(아두골반불균형)1) 정의- 아두골반불균형의 원인은 태아가 지나는 산도인 엄마의 골반이 좁거나 태아가 큰 경우 발생할 수 있으며 대부분의 경우 분만중 골반과 태아의 방향이 맞지 않는 경우 발생한다.- 아두와 골반과의 사이 커다란 불균형이 존재해서 분만이 정지하고 또는 모아에게 위험이 닥치거나 또는 장애가 당연히 예상되는 경우이다.- 진단에는 X-선 촬영에 의한 계측이 필수적이고 그 결과에 따라서 절대적 CPD와 상대적 CPD로 구별되고 있다.- 전자에서는 질식 분만이 불가능한데 후자에서는 시험 분만 trial of labor를 시행하고 자연분만의 가능성을 판단한다.2) 원인: 원인으로는 선천적으로 산모의 골반이 좁은 경우, 영양실조, 종양, 골반골절, 척추나 하지 이상, 구루병이나 골연화증 같은 질병이 있다. 또한 태아가 너무 크거나 산모의 골반이 그에 비해 좁거나 좌골가시가 돌출되었을 때 아두골반불균형을 초래한다. 하지만 많은 경우 태아의 머리 방향과 골반의 축이 맞지 않아 아두가 이례적으로 변형되거나, 산류(caput)가 과도하게 형성되었을 때 불균형이 일어나게 된다.3) 증상: 아두골반불균형이 있는 경우 태아의 머리가 산모의 골반으로 잘 내려오지 못하며, 자연 분만 진행 시에 회음부가 외상을 받을 수 있다. 또한 분만 중 제대가 태아보다 먼저 밖으로 나오는 제대 탈출이 되기 쉬워 태아의 생명에 위험을 줄 수 있다. 이러한 문제로 산후 출혈과 감염의 위험이 높아지게 된다.4) 진단/검사: 엑스레이, 컴퓨터 단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등이 진단에 도움이 될수는 있으나 제한적이며, 골반 내진이 도움이 될 수 있다.5) 치료:산모의 골반이 태아가 통과하기에 좁다고 여겨지면 태아와 산모의 안전을 생각하여 제왕절개술로 분만하게 된다.6) 경과/ 합병증: 아두골반 불균형이 있는 경우 제왕절개의 확률분한 영양상태, 연령, 일반적인 건강상태, 수분과 전해질 불균형 등을 확인한다.- 진단검사는 소변검사, 혈액검사, 흉부 X선, EKG, 태아심음과 자궁수축상태 등을 검사한다.- 수술 전 교육은 수술을 위한 피부준비, 금식 등의 교육을 하고, 수술 후 합병증을 예방하기 위해 수술 전날 미리 심호흡, 기침, 다리운동 등에 대해 교육한다.② 수술 중 간호- 간호사는 흡인기구와 소작기기가 정확하게 작동되는지 확인하며 수술과정을 돕는다.- 태아 저산소증을 사정하기 위해 태아심음을 모니터 한다.- 초기 절개시간, 신생아의 정확한 분만시간, 시술이 완료된 시간을 기록한다.- 각종 소작기기가 정확하게 작동하는지 확인하며 수술과정을 돕는다.- 분만 동안 근육 긴장의 완화를 위해 안락한 체위를 유지시키며 체위성 저혈압 증후군으로 인한 태아 저산소증을 사정하기 위해 태아 심음을 모니터한다. 저혈압이 일어나면 수술대를 좌우로 흔들어서 대정맥에 미치는 자궁의 압력을 완화시키며 태반으로의 적정순환을 유지한다.- 신생아 분만 후 태반을 용수 제거하고, 마취과 의사는 태반만출 직후 정맥 내 옥시토신을 투여한다.- 최종적으로 사용한 스펀지의 수를 확인하고 기록한다. 절개부위에 드레싱을 하고 산부에게 옷을 입힌 다음 회복실로 이송한다.- 필요 시 신생아 흡인, 산소투여, 제대결찰, 신생아 평가, 비타민 K 근육주사, 신생아 이름표 확인 등의 간호를 하고, 신생아가 안정이 되면 부모에게 데려다 준다.③ 수술 후 간호- V/S 및 자궁저부 촉지하기- 절개부위 건조하고 온전한지 오로나 출혈 확인하기- 수분, 영양 균형유지를 위해 최초 48시간동안 정확한 I/O 확인하기- 방광기능 확인하기- 휴식, 활동을 격려하고 호흡기능 유지하기- 통증 관리하기- 유방, 회음, 산후통 간호하기- 합병증 관찰하기- 퇴원교육하기- 정확한 I&O 확인하기8) 합병증① 과다 출혈- 분만 과정에서 출혈이 매우 많으며, 특히 제왕절개는 질식 분만에 비하여 출혈이 많음.- 필요한 경우 수혈을 시행하여야 하며, 수혈에도 불구하이러스 감염, 용혈성 빈혈, DIC, 급성 백혈병Hb: 12-16(g/dL)12.3↑다혈구혈증, 만성폐쇄성폐질환, 울혈성 심부전↓빈혈, 출혈, 골수이상, 간경화HCT: 37.0-47.0(%)37.5↑다혈구혈증, 탈수, 체액손실↓빈혈, 출혈, 백혈병, 갑상선 기능 항진증MCV: 77-100(fL)104.2▲↑다혈구혈증, 탈수, 체액손실↓빈혈, 출혈, 백혈병, 갑상선 기능 항진증MCH: 28-32(pg)34.2▲↑다혈구혈증, 탈수, 체액손실↓빈혈, 출혈, 백혈병, 갑상선 기능 항진증MCHC: 32-38(g/dL)30▼↑다혈구혈증, 탈수, 체액손실↓빈혈, 출혈, 백혈병, 갑상선 기능 항진증RDW: 11-18(%)12.3↑다혈구혈증, 탈수, 체액손실↓빈혈, 출혈, 백혈병, 갑상선 기능 항진증사용약물대한 포도당주사 (5%)원리당류제투약 방법1. 성인 : 1회 500∼1000 mL 정맥주사한다.2. 점적정맥주사 속도는 포도당으로서 시간당 0.5 g/kg 이하로 한다.3.주사제의 용해 희석에는 적당량을 사용한다.적응증과 효과1. 탈수증 특히 수분결핍시의 수분보급2. 주사제의 용해희석제부작용1. 대량급속 투여에 의해 전해질 상실을 일으킬 수 있다.2. 권장용량을 초과하여 투과할 경우 bilirubin, lactate수치가 높아질 수 있다.3. 저칼륨혈증, 고장성혼수(hyperosmolar coma), 산증(acidosis)4. 탈수증, 고삼투압증5. 포도당 검출이 동반되는 다뇨증6. 정맥주사는 체액 또는 용질과다상태를 유발, 체액전해질 불균형, 울혈, 폐부종을 일으킬 수 있다.7. 내당불내증환자의 경우 고혈당, 신손실(renal loss)이 일어날 수 있다.8. 열, 정맥염, 혈전증, 혈액의 유출, 주사부위 통증, 요독증금기1. 저장성 탈수증 환자2. 수분과다상태 환자3. 고혈당 환자4. 산증 환자5. 저칼륨혈증 환자6. 고삼투압성 혼수 환자7. 내당불내증 환자8. 무뇨증, 간성혼수 환자9. 약 성분에 과민반응 환자10. 고장액은 탈수증세가 있는 척추관내출혈, 두개내출혈, .금기1) 대량투여 시 또는 전해질액을 병용 투여할 경우 전해질 평형에 주의한다.2) 초과량 투여 시 대사성 알칼리증을 초래할 수 있으므로 초산이온 함유 액제는 주의해서 사용한다.3) 신장병, 폐질환, 중증 심장병 등 병력이 있는 환자에게는 과량의 체액이 치환되는 것을 피하도록 주의해서 투여한다.4) 당뇨병 환자에게 투여할 때에는 혈당치를 자주 측정한다.5) 저나트륨혈증, 간기능 부전 및 신기능 부전 환자는 개인별로 용량조절, 수분균형, 혈청 전해질 수치를 관리한다.케토신원리비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)투약 방법성인 : 케토롤락트로메타민염으로서 근육주사 및 정맥주사시 초회용량으로 10 mg을 투여하고 유지용량으로 10∼30 mg을 4∼6시간마다 투여한다. 최저유효량을 투여한다. 투여기간은 2일을 초과하지 않는다.1일 용량은 90 mg(고령자, 신장애환자 및 체중 50 kg 이하 환자는 60 mg)을 초과해서는 안된다.경막외 및 척수투여는 하지 않는다. 증상 및 통증발현 정도에 따라 투여량 또는 투여간격을 조정할 수 있다 필요에 따라 모르핀류를 병용투여할 수 있다.2세 이상 소아 : 소아 수술 후 단회 정맥주사로 투여한다. 이후 필요에 따라 정맥 bolus로 수회 투여할 수 있다. 근육주사는 통증이 있으므로 소아에게는 정맥주사가 권장된다. 체중kg당 0.5∼1.0 mg 단회 투여 후 필요시 6시간 마다 체중kg당 0.5 mg씩 투여한다. 투여기간은 2일을 초과해서는 안된다.증상 및 통증발현 정도에 따라 투여량 또는 투여간격을 조정할 수 있다적응증과 효과1. 중등도 및 중증의 급성통증(수술후 통증 포함)에 대한 단기요법2. 2세 이상의 소아마약성 진통제가 금기인 중증의 수술후 통증부작용1. 소화기계 : 구역, 소화불량, 위장관통증, 설사, 때때로 변비, 복부팽만감, 구토, 구내염, 드물게 소화성 궤양, 위장관출혈, 천공, 혈변, 직장출혈, 위염, 트림, 식욕부진, 식욕증진, 췌장염, 토혈, 식도염, 흑색변, 입건조, 대장염 및 크론병 악화 등이 나타날 수 적 정맥주입부작용주사후 가장 빈번히 관찰되는 소견은 Vital sign의 변화였으며, 혈압 및 맥박수의 변동 뿐만 아니라 1회 환기량 및 또는 호흡율 감소 및 무호흡, 호흡억제, 설근침하 때때로 사망까지 초래하는 호흡정지 및/또는 심정지, 아나필락시스 쇽 등이 나타날 수 있으며 이러한 경우에는 투여를 중지한다. 이 약 투여 환자에서 진단 또는 외과적 처치 중 또는 그 후에 치료가 요구되는 혈압강하가 드물게 보고되었으며, 이는 의식하의 진정작용시험에서 마약성 진통제 전투약을 실시한 환자에서 더 자주 나타났다. 역설적 반응으로 격앙, 불안, 지남력장애 등이 나타났으며 불수의 운동(강직성/간대성운동 및 근육진전을 포함), 기능항진 및 투쟁심과 같은 반응이 보고되었다.금기다음 환자에는 투여하지 말 것1) 이 약 및 다른 벤조디아제핀계 약물에 과민증 환자2) 급성 협우각형 녹내장 환자3) 쇽 또는 혼수상태의 환자4) Vital sign이 억제된 급성 알코올 중독환자5) 수면무호흡증후군 환자6) 알코올 또는 약물 의존성 환자7) 급성 호흡부전 환자명문염산페치딘원리최면진정제투약 방법- 마취 전 투약 시에는 마취 30분～1시간 30분전에 이 약으로서 50～100 mg을 피하 또는 근육주사한다.- 전신마취 보조에 사용할 때는 5 % 포도당 주사액 또는 생리식염주사액으로 1 mL당 10 mg을 함유하도록 희석하여 10～15 mg씩 간헐적으로 정맥주사한다. 투여량은 경우에 따라 50 mg까지 증량할 수 있다.적응증과 효과1. 격렬한 통증의 완화, 진정, 진경2. 마취전 투약3. 마취시의 보조4. 무통분만부작용① 의존성 : 계속 복용으로 약물의존성이 생길 수 있으므로 충분히 관찰하고 신중히 투여한다. 계속 복용 중 투여량을 급격히 감소시키거나 투여를 중지했을 때 하품, 재채기, 눈물흘림, 땀흘림, 구역, 구토, 설사, 복통, 동공 확대, 두통, 불면, 불안, 헛소리, 경련, 떨림, 전신의 근육과 관절의 통증, 호흡촉박, 심계항진 등의 금단증상이 나타나면 1일 투여량을 서서히 감량하빠름.

의/약학| 2022.02.24| 26페이지| 2,500원| 조회(639)

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아동간호학) 신생아황달 간호과정 3개 ( 체내 빌리루빈 축적과 관련된 신생아 황달, 광선요법과 관련된 피부손상 위험성, 기저귀 발진과 관련된 피부손상) 평가A+최고예요

☞ 간호진단 목록간호 진단체내 빌리루빈 축적과 관련된 신생아 황달→ 빌리루빈이 뇌세포에 침착되어 발생하는 신경증후군인 핵황달로 진행해 사망하거나 뇌성마비가 생길 수 있기 때문에 우선순위 1순위로 정했다.광선요법과 관련된 피부손상 위험성→ 광선요법은 체온 상승을 일으킬 수 있으며, 불감성 손실과 장관의 수분 손실이 나타날 수 있으므로 탈수증과 건조증상을 관찰해야 하므로 우선순위 2순위로 정했다.기저귀 발진과 관련된 피부손상→ 기저귀 발진은 만성 피부염과 이차 감염증 등으로 발전될 수 있기 때문에우선순위 3순위로 정했다.미성숙한 간 기능과 관련된 신생아 황달→ 간기능이 미숙하면 간접빌리루빈이 직접빌리루빈(소변, 대변으로 배설됨) 으로전환 되지 않는다.수유 시 나타나는 비효율적 호흡양상→ 수유 시에 SpO2가 88%로 떨어진 적이 있으며, SpO2가 떨어지면 면역력이 떨어지고 신체 전반의 활력이 떨어질 수 있어 건강에 매우 중요하다.체내 빌리루빈 축적과 관련된 신생아 황달객관적 자료고혈중 빌리루빈 → 4월28일 TB:18.4mg/dL check피부사정 결과 피부와 눈 공막이 노란색임.주관적 자료간호목표1. 대상자는 퇴원시 까지 Total Bilirubin 수치가 10이하로 감소된다.1. 대상자는 2일 이내에 황달에 의한 피부 증상(노란색 피부와 공막)이 나타나지 않는다.계획수행대상자의 활력 징후를 매 duty 시마다 측정한다.- 황달 시 무기력해질 수 있으므로 지속적으로 확인하여 대상자의 상태를 파악한다.- 매 duty 시마다 활력 징후를 측정함.일자시간심박수호흡체온4/2808:001484037.114:001484337.020:001604037.44/2908:001504836.914:001484237.020:001604037.2대상자의 피부색과 피부상태를 매 duty 시마다 사정한다.- 증상정도를 확인하기 위해 공막, 입천장, 피부, 점막 등의 색을 자연광에서 관찰한다.- 매 duty 시마다 피부색과 피부상태를 사정함.일자시간피부색피부상태4/2808:00yellownormal14:00yellownormal20:00yellow&pinknormal4/2908:00yellownormal14:00yellownormal20:00yellow&pinknormal필요시 광선요법을 적용한다.- 피부에 축적된 빌리루빈의 형태를 변화시켜 담즙이나 소변으로 배설되고, 혈액 내 빌리루빈 농도가 감소하면서 황달이 호전된다.- 눈가리개 적용 후 phototherapy 적용함.→ 2시간 마다 체위를 변경해주어 전신에 광선을 골고루 받도록 하였다.보호자에게 퇴원교육을 한다.- 보호자를 교육해야 퇴원 후 가정에서 환아를 간호할 수 있다.- 보호자(부,모)에게 환아 Sunny D 1drop을 하루 한 방울 복용해야함을 알리고 모의시범 보여줌. 약 차광보관이라서 빛 안들어오는 곳에 보관해야함을 교육함. Bioflor를 하루2번 분유에 타서 같이 복용해야함을 알림.→ 보호자는 Bioflor를 분유에 타서 먹이는데 아기가 분유를 남기면 어떻게 해야하냐고 물어보기에 분유를 나누어서 모두 다 먹여야함을 설명했다.간호평가대상자는 퇴원시 Total Bilirubin 수치가 9.0mg/dL 측정되어 달성함.대상자는 2일 이내에 황달에 의한 피부 증상 (피부와 공막이 아직 노란색임) 이 남아있으므로 부분 달성함.광선요법과 관련된 피부손상 위험성객관적 자료고혈중 빌리루빈 → 4월28일 TB:18.4mg/dL check5일째 광선치료를 하고있음.계속되는 광선치료로 인해 피부가 건조하고 각질이 일어남.주관적 자료간호목표1. 대상자는 퇴원시 까지 광선치료로 인해 생기는 망막, 생식기, 피부손상이 없다.1. 대상자는 3일간 피부 건조, 피부 각질 등의 피부손상이 발생하지 않는다.계획수행대상자의 피부 상태를 사정한다.- 피부상태를 자주 확인하여 피부손상이 있는지 확인해야한다.- 대상자의 피부 상태를 사정함.: 대상자의 얼굴, 복부, 입천장, 공막에서 노란빛을 띄고 있으며 피부 촉진시 부드럽고 따뜻하다.광선치료 시 대상자의 눈을 가린다.-강도가 높은 빛에 노출됨으로 인한 망막 손상을 예방한다.- 눈은 광선 노출을 방지하기 위하여 불투명 안대를 해줌으로써 망막 손상을 예방했다.광선과 대상자와의 적절한 거리를 유지한다.- 대상자의 피부로 전달되는 에너지는 유아와 광원사이의 거리가 증가할수록 감소하므로 50cm 정도로 조절하는 것이 효과적이다.- 광선과 대상자의 거리를 50cm 이상 유지하여 광선으로 인해 피부가 건조해지거나 피부각질이 보이지 않았다..광선요법 시행 중 수시로 체위를 변경해 준다.- 전신으로 광선에 노출되게 하여 피부노출을 극대화 시켜준다.- 광선요법을 시행하는 중 2시간마다 체위를 변경해주어 전신에 골고루 광선을 쐴 수 있도록 함.광선요법으로 인해 발생할 수 있는 묽은 변, 피부 발진, 탈수 등의 부작용 발생여부를 사정한다.- 광선요법으로 인해 발생할 수 있는 부작용의 유무를 사정함.- 묽은 변 : 변은 지속적으로 묽은 변이 나옴.젖은 기저귀, 배설물이 있는 기저귀로 인해 추가적인 피부손상이 일어나지 않도록 기저귀를 수시로 확인하여 교환하였고 분비물이나 배설물의 접촉을 최소화하여 피부를 청결하게 유지함.- 피부 발진 : 광선요법으로 인한 피부발진은 발생하지 않았고, 피부는 황달로 인해 노란빛을 띠고 있음.- 탈수 : 대천문이 함몰되지 않았고 피부 또한 건조한 상태를 보이지 않는다. 광선요법을 위한 인큐베이터 내부를 적절한 온도(33도)로 조절하였고, 습도유지를 위해 증류수를 이용함.간호평가대상자는 퇴원 시 망막, 생식기의 피부손상 없이 퇴원하였으므로 달성했다.대상자는 3일간 피부가 건조하거나 피부각질이 나타나지 않았으므로 달성했다.기저귀 발진과 관련된 피부손상객관적 자료- 항문과 회음부 주변(성인 남성 손바닥 크기)이 붉고 피가 남.- 열이 38.1도 까지 올랐으며 많고 몸이 자주 빨갛게 달아오름.- 엉덩이, 하복부, 서혜부, 고환 아래 부분이 붉어짐.주관적 자료간호목표1. 대상자는 퇴원시 까지 회음부 출혈과 발진이 사라진다.1. 1일 이내에 신생아에게 둔부부위 붉은 발진 크기가 현재 성인 남성 손바닥 크기인데 방울토마토 크기만큼 감소한다.

의/약학| 2021.05.23| 7페이지| 2,500원| 조회(7,462)

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