성인간호학실습 / Case Study- 외상성 뇌출혈 (T-Cerebral hemorrhage) -SDH 경막하 뇌출혈 subdural hemorrhage실습병원 & 병동실 습 기 간지 도 교 수 님학 과간호학과학년 / 반 / 학번성 명제출 일- 목차 -■ 서론Ⅰ. 문헌고찰p. 1■ 본론Ⅱ. 간호정보수집p. 51. 일반적 사항2. 과거력3. 신체사정4. Intake & Output 섭취량과 배설량5. V/S (BP-PR(회/분)-RR(회/분)-BT(℃))6. 혈당 BST7. 진단검사8. 영상의학 판독 보고서9. 투약Ⅲ. 간호과정p. 19■ 결론Ⅳ. 참고문헌p. 29Ⅰ. 문헌고찰A. 외상성 뇌손상의 정의외상성 뇌손상은 신체적, 지적, 감성적, 사회적, 직업적 변화를 유발하는 뇌수용 능력에 영향을 미친다.B. 외상성 뇌손상의 빈도 및 원인미국에서 뇌손상은 대략 15초마다 발생하고, 매해 7백만 명이 뇌손상으로 고통을 받는다. 뇌손상 대상자들의 5십만 명 이상은 병원에 입원하고, 10만 명은 만성적인 장애를 경험하며, 대략 2,000명은 식물인간인 채로 남게 된다. 뇌가 손상된 대상자는 심각한 외상으로 인해 병원에 도착하기 전에 30% 이상은 치명적이다. 2차적 뇌손상으로 인해 저산소증, 저혈압, 2차적 출혈과 뇌부종으로 인한 허혈 등이 있다. 외상성 뇌손상이 있는 대상자는 안면구조, 폐, 심장, 경추, 복부, 골격 등을 포함한 다른 중요한 손상이 있는 경우도 있다. 안면골절과 폐손상은 호흡부전을 일으킨다. 기도폐색, 감소된 호흡능력은 호흡부전을 일으키고 뇌와 다른 조직의 산화를 방해한다. 뇌조직의 허혈은 그로 인한 결과이다.외상성 뇌손상은 두부에 가해지는 갑작스러운 힘에 의해 발생한다. 두부외상의 세 가지 기전은 다음과 같다. 1차 손상은 직접적인 충격으로 접촉부위 아래의 뇌영역의 손상과 두부가 부동의 물체와 부딫혔을 때 발생한다. 두개골골절이 가장 흔하다. 산재성손상은 강타가 골절은 아니지만 두개골내의 뇌피질에서 기시하는 정맥이 찢어지거나 충분한 전단력으로 뇌를이는 출혈량, 출혈 부위 및 뇌에 대한 압박의 정도가 중요한 판단의 근거가 되며, 여기에 사고 이후 얼마나 시간이 경과했는지, 또 시간에 따른 환자상태와 전산화 단층촬영 소견의 변화를 종합적으로 고려하여 결정하게 된다.?경과/합병증경막 외 출혈은 대부분 사고와 연관되므로 응급실에서 진료가 이루어 진다. 정맥에서 출혈한 경우 출혈양이 적고 출혈의 속도가 느려서, 환자의 증상이 경미하고 의식저하 및 혼수상태로 진행하지 않을 수 있다. 그러나 동맥에서 출혈한 경우 환자의 상태가 빠르게 악화될 수 있으며 수술을 받지 않으면 혼수상태에 빠져 사망에 이를 수 있다.경막외 혈종 (epidural hematoma)두개골과 경막 사이에 형성되는 혈종으로 심한 두부손상의 10%에서 발생하고, 보통 두개골절과 관련이 있다. 경막외 혈종은 손상에 의해 두개 외 혈관, 대부분은 중수막 동맥에 발생한다. 출혈은 대부분 지속적이고 큰 혈괴를 형성하여 두개골로부터 경막을 분리시킨다. 대부분 동맥에서 출혈되기 때문에 증상은 보통 급성으로 발생하고, 대상자는 두부 외상 후 즉시 의식이 없다, 대상자는 깨어 있고 매우 명료하다, 혈종과 같은 쪽의 안구 움직임이 마비되기 시작하면서 의식손실이 발생하고 동공확대반응이 빠르게 진행된다, 대상자는 혼수상태에 빠진다. 두개골 방사선검사와 CT로 진단을 확인한다.급성 경막하 출혈 (acute subdural hemorrhage)급성 경막하 출혈은 뇌를 둘러싸고 있는 경막(dura)이라는 막의 안쪽에서 뇌 표면의 혈관이나 뇌와 경막 사이를 이어주는 혈관이 외상에 의해 파열되어 다량의 급성 출혈이 발생하여 뇌와 경막 사의의 경막하 공간(subdural space)에 피가 고여 뇌를 압박하는 상태로서, 흔히 뇌 실질의 좌상(타박상)과 파열, 뇌내출혈을 동반한다.? 원인외상성 뇌출혈 가운데 가장 위중한 경우로 보통 사망률이 60%를 넘으며 설령 사망하지 않더라도 중증의 후유장애를 남기는 아주 위험한 뇌출혈이다. 노인의 경우 낙상에 의하여 주로 발생하며 젊은이들에상승, 감각장애(지각적 공간적 감각 결핍), 저림, 실어증, 지적능력 손상, 의식수준 변화, 오심, 구토, 운동실조, 어지러움증, 시야 결핍 등의 증상을 보인다. 밀폐된 두개골 안에 생긴 혈액응괴는 뇌조직의 압박과 전위를 일으키는 혈종을 형성하며, 뇌혈류의 감소로 허혈과 경색을 초래할 수 있다. 뇌내 출혈의 약 1/2이 조가비핵, 내포, 중심백질, 시상, 소뇌반구, 뇌교에 발생한다. 초기에 환자는 오심과 구토를 동반한 심한 두통을 경험하며 조가비핵 및 내포의 출혈로 한쪽 얼굴과 팔다리의 쇠약, 구음장애, 눈의 편위 등의 임상증상이 나타난다. 심한 출혈로 증상이 진행되면 편마비, 고정되고 확대된 동공, 비정상적인 자세, 혼수가 나타난다. 시상출혈은 운동성보다는 감각성 편마비를 일으키고, 시상하부의 출혈은 시각 및 안구운동의 문제를 야기한다. 소뇌의 출혈은 심한 두통, 구토, 보행능력 상실, 연하곤란, 구음장애, 안구운동장애를 특징적으로 초래한다. 뇌교 출혈은 기본적인 생명기능이라고 할 수 있는 호흡의 기능이 저하되어 빠르게 영향을 받는다. 뇌교 출혈은 특징적으로 완전 마비성 편마비, 혼수, 비정상 자세, 축소되고 고정된 동공, 고열, 사망을 초래한다.만약 ventricle까지 혈액에 차게 되면 IVH(intranevtricle hemorrhage)가 생긴다. 치료는 혈압을 안정시키고, 뇌부종을 예방 및 완화하여 brain perfusion을 유지하기 위해 mannitol을 사용한다. mannitol은 손상받은 뇌의 BBB를 통과하여 간질액과 세포약을 배출시킨다. 혈압은 항고혈압제를 사용하여 조심스럽게 조절한다. 수술적 치료로는 hematoma removal을 시행한다.C. 외상성 뇌손상의 병태생리중요한 뇌손상은 뇌실질에 직접적 손상을 유발한다. 타박상이 연조직손상을 초래한다. 뇌표면의 강타가 급속한 뇌조직의 변위와 혈관붕괴를 유발하여 출혈, 조직손상, 부종을 일으킨다. 뇌와 두개골손상은 강타 그 자체와 뇌내의 부종, 염증, 출혈로 인한 지속적인 손상이 동반된다.봉합한다. 필요한 방사선 검사와 함께 검사실 검사가 이루어진다. 응급수술이 필요한 손상이 확인되면, 수술실로 바로 보내진다. 신경외과의, 외상 팀 그리고 간호사가 지속적인 간호를 제공한다.뇌수술 후 가장 중요한 목표는 뇌압 상승을 예방하는 것이다. 수술 후 첫 48시간 동안의 신경학적 상태를 자주 사정해야 한다. 신경학적 기능과 함께 수분과 전해질 수치와 혈중 삼투질 농도, 나트륨 조절 기능 변화 감지를 위해 세심히 모니터한다. 수술 부위에 따라 체위를 바꿔준다. 통증과 오심에 대해 환자를 감시한다. 뇌 자체로는 통증 수용체를 갖고 있지 않을지라도 환자는 부종이나 절개 부위 통증에 의해 두통을 호소할 수 있다. 통증을 급성으로 작용하는 아편제로 조절하고 신경 상태 감시를 할 필요가 있다. 오심과 구토는 수술 후 흔하고 항구토제를 항상 치료된다. Promethazine(Phenergan)의 사용은 졸림증상을 증가시키고 신경계 사정의 정확성을 손상시키므로 금해야 한다. 수술부위의 외과적 드레싱은 보통 3~5일간 유지한다. 전두개와 및 중두개와를 절개한 경우 머리를 30~45° 상승 시킨 채로 수수술실에서 들어온다. 수술 방법이 뒤쪽 와(fossa) 있는 부위나 천두공(burr hole) 방법이 아니라면 최소 30° 정도 상승시켜야만 한다. 만약 앞의 경우라면 환자는 일반적으로 수술 후 기간동안 바로 눕히거나 10~15° 정도 약간 상승시킬 필요가 있다. 드레싱의 색깔, 냄새, 배액량을 관찰한다. 과도한 출혈이나 선홍색의 배액이 있다면 즉시 보고한다. 배액의 위치를 확인하고 드레싱 주변을 살피는 것도 중요하다. 두피는 상처감염을 막기 위해 철저하게 깨끗이 유지한다. 드레싱을 제거하고 나면 두피를 향균비누로 씻는다. 머리를 삭모한 것에 대한 정신적인 충격을 완화시키기 위해 절개 부위가 완전히 치유된 후에는 가발이나 터번, 스카프, 모자 등을 사용하도록 한다. 방사선 치료를 받는 환자가 햇볕에 노출하기 전에 자외선 차단제를 사용하고, 머리를 덮고 다니도록 한다. 수술 7°C SpO2: 100%? 의식상태: Drowsy ? GCS: E2M5V2 ? P/R R: 3/P, L: 3/P? 신체계측 : 키 160cm 체중 57.3kg? 환자분류: 응급 KTAS: 최초 - 5 AQECA0 중증도 호흡곤란변경 - 3 AEICA0 새로 발병된 가막소실/ 이상감각? 수술명: Both Burrhole trephination 수술날짜: 2018. 02. 21? 결혼상태 : 기혼 ? 교육수준 : 초등학교 졸? 직업 : 농업? 종교 : 무교? 알레르기 : 없음? 약물력 : 항응고제, 당뇨병약? 가족사항: 자녀 4남 2녀, 형제 2남 2여2. 과거력(1) 질환고혈압당뇨심질환악성종양간질환호흡기질환관절염혈액질환절단고지혈증기타○○(2) 입원경력? 수술경력: 5년 전 허리수술, 작년 교통사고 다리수술3. 신체사정 ()호흡기장애? 없음 □ 호흡곤란 □ 청색증 □ 기침 □ 분비물 □ 기타순환기장애? 없음 □ 심계항진 □ 심잡음 □ 부정맥 □ 흉통 □ 현기증 □ 부종 □ 어지러움소화기장애? 없음 □ 식욕부진 □ 오심 □ 구토 □ 탈수 □ 복부팽만 □ 기타피부 상태? 없음 □ 건조 □ 습함 □ 발진 □ 소양증 □ 반점 □ 부종 □ 알러지 반응 □ 욕창 □ 타박상피부색깔? 정상 □ 창백 □홍조 □ 청색증 □ 황달신경계장애□ 없음 ? 있음시력장애? 없음 □ 있음 (좌, 우)- 입원 당시 pupil 3mm/3mm prompt - 동공의 크기가 정상이며 눈에 빛을 비추었을 때 대광반사가 즉각적으로 반응함청력장애□ 없음 ? 있음 (좌, 우)- 입원 당시 양측이 청력저하- 의사소통이 이루어지지 않으며, 물어보는 질문에 대답을 하지 않고 “고무신 사러 밖으로 나가야한다” 등 다른 대답을 함.마비? 없음 ? 있음 (상지 □ 좌 □ 우, 하지 □ 좌 □ 우)신경근육 이상? 없음 □ 있음 (□ 무감각 □ 저림 □ 동통 □ 경련)의식 상태의식□ 명료 ? 혼돈 □ 반의식 □ 무의식의사소통□ 원만 ? 곤란 □ 불가능지남력사람 : □ 없음 ? 있음, 장소 : ? 없음 □ 있음, 시간 :RBC
