추간판탈출증(herniated nucleus pulposus, HNP)1. 병태생리추간판은 각 척추뼈몸통 사이에 있는 구조로서 척추뼈에 작용하는 충격을 흡수하는 쿠션 역할을 하며, 굴곡과 신전운동, 회전운동을 가능하게 한다. 각 척추원반은 연골판, 중앙의 반고체성 수핵과 이를 둘러싸고 있는 섬유륜으로 구성된다. 척추원반은 나이가 들어갈수록 용적과 탄력성이 감소되어 압박에 대한 저항력이 약해진다. 척추원반은 무거운 물체를 들어올릴 때 또는 염좌와 같은 부상으로 인해 파열되며, 이 때 내용물의 일부가 척추원반에서 밖으로 뚫고 나가고, 척추원반조각들은 척추관에 박힌다. 척추원반이 인접해 있는 신경근을 압박하여 통증이 발생한다. 척추원반에서 단백질이 누출되면, 신체는 그것을 이물질로 인식하여 통증과 염증반응을 유발하고, 이를 추간판탈출증 또는 수핵탈출증(herniated nucleus pulposus, HNP)이라고 한다. 경추와 요추부위가 가장 흔히 침범을 받는다.요·천추 통증은 하부요통이라고 하며 목뼈 통증보다 더 흔하다. 급성통증은 근육좌상이나 경련, 염좌, 추간판퇴행이나 수핵탈출로 발생한다. 요추간판의 탈출은 L4~L5 또는 L5~S1 사이에서 가장 흔하다. 허리·엉치뼈 부위의 수핵탈출은 인접한 궁둥신경을 압박하여 다리와 발쪽으로 방사되는 심한 작열통이나 찌르는 듯한 통증을 호소하며, 뻗은 발올림검사에서 양성으로 나타난다.2. 원인급성요통은 대개 외상, 특히 자동차 사고 또는 무거운 물건을 들거나 이동하는 기술이 부족할 때 허리가 뒤틀리거나 과다굴곡되어 나타난다. 비만은 허리근육의 긴장을 증가시켜 요통을 유발한다. 흡연은 추간판퇴행과 척추원반의 산소 감소와 관련이 있다. 선천적 척수장애나 척주옆굽음은 요추부위의 불편을 초래한다. 운동부족은 근육의 긴장을 감소시켜 요통을 발생시키며, 스트레스도 관련 있다. 노인의 요통은 대개 노화와 관련된 퇴행성관절질환과 관련 있다.여성의 만성요통은 나쁜 자세나 굽이 높은 구두 때문에 발생한다. 구두 굽이 높으면 신체는 균형을 방법이다. 그러나 정확도가 떨어지므로 정상 요추 만곡의 감소 외에는 추간판 탈출증을 진단할 만한 특이 소견은 없지만 다른 진단을 감별하기 위해 꼭 필요한 검사이다. 이것만으로는 디스크를 진단하지 못하며, 다른 정밀검사가 필요하다.-하지직거상검사: 요통을 확인하기 위해 종종 사용된다. 검사대에 똑바로 눕게 하고 무릎을 펴고 다리를 곧게 들어올린다. 이때 요통이 발생한다면 추간판 문제로 진단한다. 반사가 감소되거나 없을 수 있고, 다리나 발의 근육약화나 감각이상이 발생한다.-컴퓨터단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI)：미세한 추간판탈출의 진단에 유용-척수조영술(myelography): 추간판의 탈출 위치와 압력부위의 진단에 이용-신경계검사: 근 압력으로 인한 감각, 운동의 소실 유무 평가근전도(EMG), 신경전도검사: 침범된 척수신경근부위 진단에 이용5. 경과/예후요추디스크의 예후는 좋은 편이다. 환자중의 약 80~90%가 침상 안정이나 물리치료만으로도 통증이 치유되며, 수술을 요하는 경우는 10~20% 정도에 지나지 않는다.수술을 받은 환자의 90% 정도에서는 통증이 사라지고 직장에 복귀하거나 학업을 지속할 수 있다. 그러나 여기서 중요한 것은 환자 개개인의 디스크 탈출의 정도 및 디스크의 상태에 맡는 수술법의 선택이 중요하다.6. 합병증허리디스크의 합병증으로 가장 많은 것은 마비이다. 마비에는 운동마비, 감각마비, 대·소변 마비 및 성기능 마비가 이다. 이러한 합병증(마비의 증상)이 있을 때는 바로 의사의 진찰을 받고 적절한 치료를 받아야 한다. 적절한 치료의 시기를 놓치게 되면 이는 영구적 장애로 남을 수도 있으며, 평생동안 장애자로 지내는 경우도 있다. 특히 대, 소변을 보는 힘이 약해지거나 다리를 전혀 움직일 수 없는 심각한 마비 증상을 보이는 환자가 있다. 이런 상태를 ‘마미총 증후군(Cauda equina syndrome)’이라고 하는데 허리 디스크의 가장 심한 형태이며 응급 수술을 요한다. 보통의 허리 디스크 환자는 신경 다발에서 갈라진 신경 가지 경우 단기간 투여한다. 경막 외나 국소적으로 steroid를 주사한다. 경구용 steroid는 일부 대상자에게 단기간 적용한다. 일부 신경병리적 만성요통을 호소하는 경우 gabapentin(Neurontin)과 oxcarbazepine(Trileptal)과 같은 항경련제를 투여한다. 이 약물들은 저나트륨혈증을 유발할 수 있으므로 특히 노인에게 적용할 때는 부작용을 모니터한다.(2) 물리요법① Wiliams 체위: 반앉은자세에서 무릎을 굴곡하여 하부 등근육을 이완시키고 척수신경근에 대한 압력을 제거하는 자세이다. 침요는 단단한 것을 사용한다.wiliams 체위② 운동: 등근육을 강화하여 신경에 대한 압박을 완화시킨다. 일반적으로 등척성 운동이 효과적이며 부드러운 요가운동도 통증 완화에 도움이 된다. 운동은 급성통증이 완화된 후에 시작하며, 통증의 형태와 외상의 위치, 종류에 따라 개별화된 운동프로그램을 실시한다. 등근육강화운동은 가능한 빨리 처방하며, 이 운동을 처음 시작할 때는 물리치료사의 지도를 받는다. 허리긴장을 예방하기 위해 근육의 탄력이 필요하므로 운동을 평생 동안 권장한다. 수영이나 짧은 거리를 자주 걷는 것은 요통의 완화에 유용하다.③ 열·냉요법: 열은 혈류를 증진시켜 손상된 신경의 치유를 촉진한다. 따뜻한 물수건이나 열습포를 이용하는 습열요법은 최소한 1일 4회, 20~30분간 적용한다. 전기 히터, 핫팩 및 더운물 목욕이나 온수 샤워는 근육이완에 효과적이다. 물리치료는 초음파나 단파 같은 심부 열요법을 적용한다. 열요법 시 대상자의 피부상태와 통증완화 정도를 확인한다. 냉요법은 급성통증과 염증을 완화해준다. 얼음팩은 근육경련을 줄이기 위해 첫 48시간은 시간마다 5~10분동안 적용한다. 열은 긴장된 근육을 이완하기 때문에 48시간 이후에는 열적용이 더 도움이 될 수 있다. 경우에 따라 열요법과 냉요법을 교대로 적용한다.(3) 피부경유 레이저 추간판감압술(PLDD)추간판의 탈출 부분을 신경뿌리에서 제거하여 통증을 완화하는 비수술적 방법이다. 국소마게 유지하기 위해 특수하게 디자인 된 코르셋 또는 허리보조기를 사용한다. 직장에서는 인체공학에 적용하여 만든 사무용 의자 또는 허리벨트나 코르셋을 사용하고 요통 예방과 관리법에 대한 교육프로그램을 제공받아 손상과 요통으로 인한 업무손실을 줄일 수 있다.2) 수술요법: 통증이 3~4주 이상 지속적으로 나타나거나 통증의 악화는 신경학적 결손의 증거이다. 보존적인 방법으로 한달 안에 통증이 조절되지 않거나 방광이나 조임근마비 등의 신경계 증상이 진행되는 경우 수술을 실시한다.(1) 전통적 수술① 추간판절제술(diskectomy): 척수신경을 들어올리고 침범받은 추간판을 제거한다.② 척추궁절제술(laminectomy): 전신마취 상태에서 추골돌기를 포함한 척추궁과 탈출된 수핵을 제거한다. 이 수술은 고령자, 경증의 척추관협착증의 동반, 추간판손상이나 돌출된 경우에 수행한다. 수술 후 보통 2~3일간 입원한다.③ 척추융합술(spinal fusion): 척추궁절제술을 반복하거나 척추가 불안정할 때 손상부위를 안정시키기 위해 시행한다. 이 수술은 두꺼워진 추궁판, 전방골극, 황색인대, 관절돌기 등의 병변부위를 제거하고, 척추를 안정시키기 위해 후외방으로 나사목과 같은 고정장치를 삽입하여 뼈를 융합한다. 골이식을 수행할 경우 장골릉에서 떼어낸 골조각 또는 골은행(bone bank)에서 채취한 뼈를 이식하여 등을 지지하고 강화해준다.(2) 대안적 수술 (입원기간이 1~3일로 짧고, 외래에서 수술이 가능하며 비교적 합병증이 적음)① 경피적 요추간판절제술(percutaneous lumbar diskectomy): 국소마취 상태에서 장골상부를 2.5cm가량 절개한 뒤 형광투시경을 보면서 금속 캐뉼러 또는 내시경 관을 삽입하고, 캐뉼러 안의 특수한 절제기구를 이용해 신경근을 압박하는 추간판 조각을 제거한다. 혈액손실과 수술 후 통증이 적으며, 수술시간은 15분 정도다. 단점은 수술 통로에 있는 장기가 손상될 가능성이 있다.② 미세추간판절제술(microdiskectomy): 2.5cm비교한다. 수술 전에 통나무굴리기식 자세 변경법, 심호흡과 기침, 근육강도 유지에 도움을 주는 근육운동에 대해 교육한다. 척추융합술을 시행하는 대상자는 수술 후에 착용하게 될 허리보조기를 수술 전에 미리 맞추고 지속적인 착용의 중요성을 교육한다.2) 수술 후 간호: 수술 후 초기 간호는 첫 24~48시간 안에 발생할 수 있는 합병증 사정과 예방에 중점을 둔다.(1) 통증완화: 수술 후 12~24시간 동안 침상에 똑바로 누워있어야 한다. 장골능에서 떼어낸 뼈로 골융합을 받은 경우 심한 통증을 호소한다. 뼈를 떼어낸 부위에 혈종이 형성되는지 관찰하고, 대상자의 요구에 따라 처방된 진통제를 투여하고 편안한 체위를 유지시킨다. 이식부위가 이탈되면 갑자기 방사통이 발생하며 이 경우에는 재수술을 한다. 통증을 완화하기 위해 첫 24시간 동안은 morphine을 투여하고 NSAIDs, 근육이완제, 마약성 진통제를 투여한다. 급성기의 첫 48시간 내에는 얼음주머니를 대주고,, 그 이후에는 온습포를 적용하여 혈류를 증가시키고 강직된 근육을 이완시켜 통증을 완화한다. 수술 직후 마취 중의 기도삽관으로 인한 인두부종으로 인후통, 쉰목소리, 삼킴곤란을 호소하면 함당정제 제공, 성대 사용 금지, 부드러운 연식 제공, 실내 습도조절로 완화한다. 하지의 통증이 심하면 추간판에 가해지는 압력을 감소시키기 위해 단단한 침요 위에서 2~4일간 침상안정한다.(2) 체위: 일반적으로 수술한 당일 저녁부터 화장실 출입이 가능하고, 수술 후 2일째 퇴원하기도 한다. 수술 후 무기폐와 폐렴을 예방하기 위해 적어도 2시간마다 심호흡을 권장한다. 독립적으로 움직일 수 있을 때까지 심부정맥혈전증과 폐색전증을 예방하기 위해 압박스타킹, 압박보조기, 공기 압박부츠 등을 착용한다. 척추궁절제술과 척추융합술을 한 경우 운동과 체위유지에 더 많은 간호를 받아야 하므로, 24시간 동안 침상안정 후 2시간마다 앙와위에서 측위로 통나무굴리기식으로 체위를 변경한다. 요추간판수술 후 체위변경을 할 경우 먼저 침대를 편평하게거한다.
