간호관리학Ⅱ과목간호관리학Ⅱ담당 교수님교수님반학번이름상급종합병원의 의료기관 인증평가 기준제1장 기준의 이해1. 기준의 틀의료기관인증 조사기준의 틀은① 의료기관이라면 마땅히 안전보장과 질 향상을 위해 노력하여야 한다는 전제 하에,② 환자의 입장에서 진료의 전 과정을 추적조사 할 수 있도록 구성하였고,③ 양질의 환자진료를 지원하는 기능과 조직의 전문성을 강조하였으며,④ 지표를 통한 성과 관리 측면을 포함하였다.그림과 같이 조사기준은 기본가치체계와 환자진료체계, 지원체계 등 3개의 체계가 유기적으로 상호교류하면서 의료의 질을 향상시키고, 나아가 의료기관이 성과를 도출해내도록 유도하는 것을 목표로 하고 있다.2. 상급종합병원용 기준의 구성- 4개 영역 [Ⅰ. 기본가치체계 Ⅱ. 환자진료체계 Ⅲ. 지원체계 Ⅳ. 성과관리체계] / 13개 장 (chapter) [1. 안정보장활동 2.지속적 질 향상 3. 진료전달체계와 평가 4. 환자진료5. 수술 및 마취진정관리 6. 의약품 관리 7. 환자권리존중 및 보호 8. 경영 및 조직운영 9. 인적자원관리 10. 감염관리 11. 안전한 시설 및 환경 관리 12. 의료정보/의무기록관리 13. 성과관리] / 8개 4범주(category) / 91개 기준(standard) / 537개 조사항목으로 구성되어 있다.- ex)* ME : Measurable Element, 조사항목장 (Chapter)범주 (Category)기준 (Standard)ME등급Ⅰ. 기본가치체계812721. 안전보장활동1.1 환자안전1.1.1정확한 환자 확인5정규-필수1.1.2의료진간 정확한 의사소통5정규-필수1.1.3수술·시술의 정확한 수행5정규-필수1.1.4낙상 예방활동8정규-필수1.1.5손위생 수행6정규-필수1.2 직원안전1.2직원안전 관리활동8정규-필수1.3 화재안전1.3화재안전 관리활동7정규-필수* 괄호( )는 시범 항목 개수3. 기준의 이해- 대상 : 상급종합병원을 대상으로 적용한다.- 등급분류의료기관인증 조사기준에서 등급의 의미는 다음과 같다.? [정규] : 항목으로, 1장의 모든 항목과 2장의 [질 향상 운영체계], [환자안전보고체계 운영]에 포함된 조사항목이 해당되며, ‘무’ 또는 ‘하’가 없어야 함- 규정/지침/내규 및 절차? 규정 : 의료기관에서 내부적으로 정하는 업무표준을 총칭하며, 의료기관의 운영에 대한 원칙, 의료서비스 제공에 대한 원칙, 업무지침 등을 합리적인 과정을 통하여 정의한 내부 준칙을 말한다. 또한, 중요한 업무표준을 정의한 것이므로 해당 의료기관 직원 모두가 준수하도록 노력하여야 하며, 의료기관의 선택에 따라 규정, 내규, 지침 등의 용어를 사용할 수 있다.? 절차 : 업무 혹은 서비스의 과정(프로세스)을 정의한 것으로, 해당 프로세스의 변경에 따라 수정되고 공유되어야 한다.? 해당 규정(지침, 내규 등) 및 절차, 계획 등이 없는 경우에는 이하 조사항목은 시행하지 않은 것으로 간주하고, 결과는 ‘무’ 또는 ‘하’로 판정한다.[그림 2] 규정과 절차의 체계관련 법규, 국제표준, 공인된 지식체계(의료기관 외)법규, 지식체계 등의 근거에 따름의료기관 내에서 전반적으로 공통되고 일관성 있게 적용되는 규정(의료기관 차원의 공식적인 승인과정을 거쳐야 함)의료기관 자체적으로규정, 내규, 지침등의 용어 사용 가능의료기관 내 상위규정에 따름부서 혹은 개별 프로세스 차원의 규정(별도의 승인과정 없이 일관성 있게 적용)상위규정을 근거로 이에 적합한 절차 수립절차 : 업무 혹은 서비스의 과정(프로세스)을 정의4. 조사방법- 조사는 기준을 토대로 현장에서 다수의 조사위원이 ‘의료기관에서 정한 규정의 내용과 그에 따른 수행과정, 수행 결과, 결과에 따른 개선활동 등’을 추적조사방법(Trace Methodology)을 적용하여 진행한다.- 인증의 핵심가치는 ‘환자의 안전, 질 향상’이다. 조사위원은 의료기관이 이 원칙을 바탕으로 기본적인 원칙과 절차를 갖추고 그에 따라 전 직원이 일관되게 수행하며, 질 향상을 위한 기관차원의 지속적인 노력을 하고 있는지 여부를 의료소비자인 환자의 시각으로 조사한다.- 추적조사방법) 조사하는 것을 말한다.조사항목 (S, P, O)설명SSystem구조 : 규정, 절차, 체계, 계획의 수립PProcess과정 : 개별 교육, 숙지, 인지, 수행 정도 확인OOutcome결과(성과) : 성과지표 선정하고 결과에 따라 관리5. 조사항목 구분(S,P,O)※ 미해당 항목 관련- 사전에 제출한 자료 검토를 통해 ‘미해당’ 항목으로 확인된 경우, 본 조사 시 조사위원이 진위를 확인하여 ‘미해당’으로 판단한다.- 사전 자료 검토 시 확인되지 않은 경우에는 본 조사 시 조사팀의 판단에 의해 ‘미해당’ 여부를 결정한다.- ‘미해당’으로 판정된 기준 또는 조사항목은 인증판정을 위한 집계대상에서 제외한다.6. 제공된 자료 및 정보의 신뢰성- 의료기관은 인증과정의 모든 단계에서 정확하고 신뢰성 있는 자료 및 정보를 제공하여야 하며, 현장조사 시 제공된 자료 및 정보가 허위임이 발견된 경우에는 조사를 중단하거나 인증심의위원회에서 인증을 거절할 수 있다.- 인증이 결정된 이후 의료기관이 고의 또는 누락으로 인증관련 허위정보를 제공하였음이 발견될 경우에는 의료법 제58조의9에 의거하여 수여된 의료기관 인증 또는 조건부인증이 취소되며, 취소된 날부터 1년 이내에 인증을 신청할 수 없다.제2장 개별 문항의 이해1장. 안전보장활동범주조사기준『 환자안전 』1.1.1환자안전을 위해 정확하게 환자를 확인한다.1.1.2의료진은 안전사고 예방을 위해 정확하게 의사소통한다.1.1.3수술/시술 전 환자안전을 위해 정확하게 확인한다.1.1.4환자안전을 위해 낙상 예방활동을 수행한다.1.1.5의료관련 감염을 예방하기 위해 손위생을 철저히 수행한다.『 직원안전 』1.2직원의 건강유지와 안전을 위한 관리 활동을 수행한다.『 화재안전 』1.3화재의 위험으로부터 환자, 직원 및 방문객을 보호할 수 있는 화재안전 관리활동을 수행한다.1. 기본가치체계2장. 지속적 질 향상범주조사기준『 질 향상 운영체계 』2.1의료기관 차원의 질 향상과 환자안전을 위한 운영체계가 있다.『 질 향상 활동 』2.2의료기관료기관 차원의 지표관리를 위한 계획을 수립하고, 이를 수행한다.『 진료지침 관리체계 』2.5진료지침 개발과 적용을 위한 계획을 수립하고, 이를 수행한다.3장. 진료전달체계와 평가범주조사기준『 진료전달체계 』3.1.1입원수속에 대한 절차를 갖추고 있다.3.1.2외래 및 응급환자의 등록 절차가 있다.3.1.3중환자실, 특수치료실 입실 절차가 있다.3.1.4진료의 연속성을 확보하기 위하여 환자 담당 의료진 변경 시 정보를 공유한다.3.1.5진료의 연속성을 유지하기 위해 퇴원, 전원 및 의뢰서비스를 제공한다.『 환자평가 』3.2.1적절한 진료서비스를 제공하기 위해 외래환자의 요구를 확인하고 초기평가를 수행한다.3.2.2적절한 진료서비스를 제공하기 위해 입원환자의 요구를 확인하고, 초기평가 및 재평가를 수행한다.3.2.3적절한 진료서비스를 제공하기 위해 응급환자의 요구를 확인하고, 초기평가를 수행한다.『 검사체계 』3.3.1안전한 검체 획득과 정확한 검사결과를 위하여 운영과정을 관리한다.3.3.2정확하고 안전한 검체검사 결과를 제공한다.3.3.3검체검사실 안전관리 절차를 확립하고, 이를 준수한다.3.3.4환자에게 혈액제제를 안전하고 적시에 제공하기 위해 관리한다.3.3.5안전한 영상검사를 적시에 제공하기 위한 검사과정을 관리한다.3.3.6정확하고 안전한 영상검사 결과를 제공한다.3.3.7방사선 안전관리 절차를 확립하고, 이를 준수한다.2.환자진료체계4장. 환자진료범주조사기준『 환자진료체계 』4.1.1환자진료가 적정하게 이루어질 수 있도록 적시에 치료계획(care plan)을 세우고 목표(Goal)를 설정하여 이를 수행한다.4.1.2통합적인 환자진료를 위해 진료과 간 협의진료체계를 갖추고 있다.4.1.3환자의 신체적?정신적 안녕을 위하여 적절한 통증관리를 한다.4.1.4환자의 치료효과를 높일 수 있도록 적절한 영양을 공급하고 관리한다.4.1.5영양집중지원이 필요한 환자를 위하여 협력체계를 구축하고 영양집중지원서비스를 제공한다.4.1.6환자안전을 위한 욕창예방 및 관리활동이 요구되는 환자에게 양질의 의료서비스를 제공한다.4.2.3수혈환자에게 양질의 의료서비스를 제공한다.4.2.4항암화학요법 환자에게 양질의 의료서비스를 제공한다.4.2.5감염성질환자 및 면역저하 환자에게 양질의 의료서비스를 제공한다.4.2.6신체억제대 사용, 격리 및 강박 시행을 적절하고 안전하게 한다.5장. 수술 및 마취진정관리범주조사기준『 수술/시술 관리 』5.1.1환자평가 결과에 따라 수술 계획을 수립하고 수행한다.5.1.2수술 시 환자안전을 보장하기 위한 규정을 수립하고 수행한다.5.1.3환자평가 결과에 따라 시술 계획을 수립하고, 시술 시 환자안전을 보장하기 위한 규정을 수립하고 수행한다.『 마취진정관리 』5.2.1진정치료를 안전하게 수행한다.5.2.2마취 전 환자상태를 평가하고, 적절한 마취진료를 제공한다.5.2.3마취진료에 따른 환자의 상태를 지속적으로 모니터링 한다.6장. 의약품 관리범주조사기준『 의약품관리체계 』6.1안전하고 효율적인 의약품관리체계를 운영한다.『 구매선정 및 보관 』6.2.1필요한 의약품을 적절하게 선정한다.6.2.2모든 의약품을 적절하고 안전하게 보관한다.『 처방 및 조제 』6.3의약품을 안전하게 처방하고 조제한다.『 투약 및 모니터링 』6.4.1안전하게 의약품을 투여한다.6.4.2의약품부작용을 모니터링하고 관리한다.7장. 환자권리존중 및 보호범주조사기준『 환자권리존중 』7.1.1환자의 권리와 의무를 존중하고, 사생활을 보호한다.7.1.2취약환자의 권리와 안전을 보장한다.『 불만고충처리 』7.2환자의 불만 및 고충을 관리한다.『 의료사회복지체계 』7.3의료사회복지체계를 수립하고 운영한다.『 동의서 』7.4환자 및 보호자에게 동의서를 받는다.『 임상연구관리 』7.5임상연구를 안전하게 수행하고 관리한다.『 장기이식관리 』7.6장기기증 및 이식과정을 관리하는 체계가 있고, 이를 적절하게 운영한다.3. 지원체계8장. 경영 및 조직운영범주조사기준『 경영관리체계』8.1경영진은 합리적 의사결정을 하고, 체계적인 계획 하에 의료기관을 운영한다한다.
