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울혈성심부전 간호과정_간호진단 3개

REPORT성인간호학 실습 사례연구보고서1) 일반정보실습병동 :환자이름 :나이 : 80세성별 : M진단명 : Heart Failure입원기간 :직업 : 무직2) 병력(간호사정)*주호소? chest pain, dyspnea*현병력(입원동기)? 고혈압으로 IMC f/u 중, 작년부터 DOE 증상으로 외래년 월 일부터 dyspnea 악화로 월 일 응급실 통해 내원월 일 general weakness, 월 일 peripheral edemar/o seizure; seizure 양상이 보여 MRI와 CT 검사 상 Brain injury는 없음*과거병력? HTN, DM? HFpEF (EF 68%)? Pulmonary edema? IDA (Hb 8.6)? Orthostatic hypotension*수술력? Appendectomy (2007)*가족력? 알 수 없음*약물력? Jardiance 10mg Tabs (1 tab, po, qd pc x 147days)3) 문헌고찰[Heart Failure(심부전)]심부전은 심장질환과 같은 심장의 구조적 또는 기능적 이상으로 인해 심장이 혈액을 받아들이는 충만 기능(이완 기능)이나 짜내는 펌프 기능(수축 기능)이 감소하여 신체 조직에 필요한 혈액을 제대로 공급하지 못해 발생하는 질환군을 의미? 원인심부전은 다양한 원인에 의해 발생하게 된다. 가장 흔하고 일반적인 원인으로는 관상동맥 질환이 있으며 심장근육 질환, 고혈압, 판막 질환 등 역시 심부전의 주요 원인 중 하나이다. 그 외에도 장기간의 빈맥, 지속적인 과도한 음주, 극심한 스트레스 등도 원인을 제거하면 좋아지는 가역적인 심부전의 원인이 될 수 있고, 항암제 중 일부도 누적되는 사용 용량에 비례하여 심부전을 발생시키는 경우가 있다.> 관상동맥 질환관상동맥 질환은 심장의 근육에 산소와 영양분을 공급하는 혈관의 일부 또는 전부가 막히는 상태이다. 관상동맥 질환으로 심근 경색증이 있는데 이는 급성으로 혈관이 막히게 되어 그 결과로 심장 근육 일부가 죽은 것을 말한다. 심근 경색증은 40~생겨 잘 열리지 않거나 잘 닫히지 않으면 심장에 부담이 되어 심장 기능이 떨어지게 되면 심부전을 일으킬 수 있다.> 심장근육 질환심장근육이 손상되면 심장 펌프 기능이 약해져 심부전이 유발될 수 있다.? 증상심부전의 가장 흔하고 중요한 증상은 숨이 차는 호흡곤란이 있다. 호흡곤란은 주로 심장에 혈액이 울혈 되면서 심실의 충만 압력이 높아지고 이로 인해 심장으로 들어오는 폐 혈관에 혈액이 정체되면서 생긴다. 호흡곤란은 정도에 따라 운동 시 호흡곤란, 누웠을 때 호흡곤란, 발작성 야간 호흡곤란 등으로 진행하게 된다.심장에서 혈액을 제대로 짜내지 못하기 때문에 근육에 영양분과 산소가 충분히 공급되지 않고 노폐물이 쌓이기 때문에 피로감과 운동 능력 저하가 나타나게 되고 머리로의 혈액순환도 원활하지 못해 불면증을 동반하는 경우가 있다. 우측 심장의 기능이 떨어지면 심장으로 들어오는 혈액이 정체되면서 부종, 간 비대, 복수가 나타날 수 있고 심할 경우 소변량 감소 및 체중 증가로 이어질 수 있다.부종은 주로 발목이나 종아리와 같은 낮은 부위에서 나타나며 심할 경우 전신 부종으로 나타날 수 있다. 또한 심장이 커지면서 여러 부정맥이 나타날 수 있다. 장기간의 심부전에서는 여러 원인에 의해 식욕부진 및 이로 인한 악액질이 나타날 수 있고, 노령의 심부전에서는 혼돈, 불안, 우울증 등이 나타나기도 한다.? 진단 및 검사> 혈액검사심부전이 의심되는 환자는 기본적으로 빈혈 검사, 전해질 검사, 신장 및 간 기능 검사, 갑상선 기능 검사, 당뇨 검사 등이 필요하다. 심부전 환자의 약 20% 정도가 빈혈을 동반하며, 이는 심부전의 예후에 중요한 영향을 미친다고 알려져 있다. 호흡곤란이나 부종은 만성 신부전이나 간경변증에 의해서도 초래될 수 있기 때문에 전해질, 신장 기능 및 간 기능 검사 역시 필요하며 이는 심부전 환자의 치료 경과를 모니터링 하는 데도 반드시 필요하기 때문에 주기적으로 측정하게 된다. 처음 발생한 심부전의 경우 갑상선 기능 항진증으로 인해 생긴 부정맥이 심부전을 초래우도 있다.? 치료심부전 환자는 일반적으로 약물치료를 먼저 받는다. 안지오텐신은 혈관을 수축시키고 콩팥이 물과 소금을 계속 보유하도록 하여 심부전 환자의 증상을 악화시키고 심부전을 진행 시키기 때문에 안지오텐신 전환효소 억제제를 사용하게 된다. 베타 차단제는 혈압을 떨어뜨리고 맥박을 낮추기 때문에 심방세동을 동반한 심부전 환자에서 맥박 조절을 위해 사용될 수 있다.그 외에 수술적 치료가 있는데 이는 내과적 치료에 잘 반응하지 않는 중증 심부전 환자에게 제한적으로 사용되는 방법으로 관상동맥 우회술 등이 있다.저염식, 금연, 금주, 규칙적 유산소 운동, 고혈압, 당뇨, 및 고지혈증의 치료는 모든 심부전 환자에게 시행되어야 하는 기본적 치료이다. 활동이 가능한 안정된 심부전 환자는 적당한 휴식과 함께 1주일에 3~4회 정도 운동하고, 운동은 걷기나 자전거 운동 등을 권한다.? 경과/합병증합병증으로는 여러 종류의 부정맥이 나타날 수 있으며 뇌졸중이나 급사도 가능하다. 병이 중증도로 진행되면 주요 장기들의 기능이 함께 나빠지면서 주로 간 기능 부전, 심각한 전해질 이상, 신장 기능 부전 등이 나타나게 된다.[CRRT;Continuous Renal Replacement Therapies(지속적 신장 대체요법)]24시간 이상 지속적으로 이루어지는 투석 치료 중 하나이다.? 적용하는 이유1. 불안정한 혈류량2. 뇌압 상승이 있거나 발생할 우려가 있는 환자3. Volume량이 많은 경우4. 심각한 대사성 산증이 있는 경우5. 전해질 불균형6. 응고 장애7. 고체온증? 원리환자의 정맥관을 통해 혈액이 위에서 아래로, 투석액은 아래에서 위로 향해 반투막(semipermeable membrane)을 통해 양쪽 용액 사이의 용질의 농도가 같아질 때까지 물질을 이동 시킨다. 이때 작은 입자와 큰 입자에 따라 이동하는 것이 다른데 작은 입자인 수분, 전해질, 질소 노폐물 등은 통과할 수 있지만, 큰 입자인 적혈구, 백혈구, 인슐린, 혈장 단백 등은 통과할 수 없다.> 초여과혈액과 투석액보충액이 추가된 mode.CVVH는 압력 차이에 의한 수분의 이동으로 인해 물질이 이동하는 대류가 증가.안전한 fluid volume 관리가 가능, 감염성 노폐물 제거에 효과적.SCUF(slow continous ultrafiltration)초여과 원리를 통해 압력차이로 수분을 이동시킴.SCUF의 주 목적은 수분제거.4) 신체검진(1) 신장 : 173cm(2) 체중 : 79.0kg(3) 혈액형 : AB+(4) 활력징후2월 26일3월 3일3월 6일의식수준(level of consciousness)stupordrowsydrowsyGCSEye Opening233Verbal Response354Motor Response465motor power223333222211활력징후혈압(S/D/M)108/56/7394/52/6684/71/74맥박848672체온36.7℃36.1℃36.4℃호흡수151820SpO₂9810098호흡기계호흡음cracklescracklescrackles분비물색yellowyellowyellow양상thickthickthick흉부물리요법percussionpercussionpercussionI/OIntake143015201360Output630650680신체적 상태호흡기 장애무□유■ 호흡곤란 ■ 가래 □ 기침 □ 객혈 □ 콧물 ■ 이상호흡음□ 기타:순환기 장애무□유□ 심계항진 ■ 흉통 □ 청색증 ■ 부정맥 □ 식은땀□ 기타:소화기 장애무■유□ 소화장애 □ 복부팽만 □ 복통 □ 오심 □ 구토 □ 장음소실□ 기타:통증무□유□ 머리 ■ 가슴 □ 등 □ 팔 □ 다리 □ 회음부 □ 둔부□ 기타:부종무□유□ 얼굴 □ 안검 □하지 ■ 전신 □ 기타:피부장애무□유□ 두드러기 □ 황달 □ 소양감 ■ 발진 □ 물집 □ 반점 □ 홍조□ 발한 ■ 욕창 □ 기타:시력장애무■유□ 안경 □ 콘텍트렌즈 □의안 □ 기타:청력장애무□ 무유■ 청력저하 □ 이명 □ 청각시설 □ 보청기 □ 기타 :배설장애무□ 무유□ 설사 ■ 변비 □ 혈변 □ 점액변□ 빈뇨 □ 핍뇨 □ 배뇨곤란 □ 야뇨 □ 실금 □았을 때 노란색임을 확인하였다.간호평가대상자의 ABGA가 5일 이내에 정상치로 돌아오지 못했다.-> pH 7.34, PaCO₂ 43, O₂Sat 98 (월 일)대상자의 호흡음을 사정하였을 때 여전히 수포음이 청진되었다.#2사정자료주관적 자료:객관적 자료:? pulmonary edema? 전신 부종 관찰됨pitting edema(2+)? Albumin 2.7 (월 일)? I/O(1430/630) (월 일)? 차갑고 축축한 피부? 체중 79.0kg? BUN 31.2, Cr 2.2 (월 일)간호진단신기능 저하와 관련된 체액과다간호계획[단기목표]대상자의 I/O blance가 1주 이내에 400이하로 줄어든다.[장기목표]퇴원 시 대상자의 체중이 감소한다.간호중재이론적 근거1. 부종의 정도를 사정한다.2. 매일 I/O를 사정한다.3. 매일 체중을 측정한다.4. 호흡의 양상을 사정한다.5. 좌위 및 반좌위를 적용한다.6. 처방된 이뇨제를 투약한다.7. 필요 시 CRRT를 적용한다.8. 신장내과에 협진을 요청한다.1. 대상자의 부종을 사정하여 대상자의 현재 상태를 면밀히 관찰한다.2. 섭취량과 배설량을 측정하여 체내의 수분균형을 확인한다.3. 체중을 통하여 체내 수분균형 상태를 확인할 수 있다.4. 폐부종 시 호흡양상의 변화가 있다.5. 횡경막의 상승을 줄여 폐 확장을 도와준다.6. 이뇨제를 투약하여 체내 수분 배출을 돕는다.7. CRRT를 통해 전해질 균형과 수분제거를 할 수 있다.8. 신장내과에 협진을 요청하여 신장기능 저하에 대한 문제를 해결할 수 있다.간호수행1. 매 duty마다 부종의 정도를 사정하였다.-> 매 duty마다 부종의 정도를 사정하였는데 pitting edema 2+ 사정되었다.2. 매일 I/O를 사정하였다.-> 월 일 1365/2250월 일 1964/2440월 일 2281/3470월 일 1437/22103. 매일 체중을 측정하였다.-> 월 일 79.9-> 월 일 79.5-> 월 일 79.4-> 월 일 79.14. 호흡의 양상을 사정하였다.-> 수포음 표]

의/약학| 2024.03.30| 17페이지| 3,000원| 조회(667)

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의/약학| 2020.05.21| 9페이지| 1,000원| 조회(348)

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