신경과 실습 casestudySubarachnoid hemorrhage 지주막하출혈Ⅰ 서론지주막하출혈은 출혈성뇌졸중의 일종로서 뇌졸중은 전 세계에서 사망과 주요 장애원인의 2위를 차지하며 치료에 소요되는 경제·사회적 손실 또한 심각한 질병이다. 뇌졸중 증상은 대부분 갑자기 발병하므로 증상이 발생했을 때 즉각적인 치료를 받지 않아 혼수상태에 빠지게 되면 사망률이 높은 질환이다.대상자 박○○님은 85세 여성으로 10월 23일 발생한 어지러움과 두통으로 인해 병원에 내원해 brain MRI 촬영 후 지주막하 출혈 진단을 받았다. 대퇴를 통한 코일색전술을 실패하고 손목 동맥으로 다시 색전술을 실시하여 손목에 반상출혈이 있는 상태이다. 현재 주 호소는 발열과 오심, 구토로 인한 식욕부진이다.Ⅱ 문헌고찰1. 정의사람 뇌의 실질을 감싸고 있는 뇌막(경막, 지주막, 연막) 중 지주막과 연막사이에 있는 공간을 지주막하 공간이라고 한다. 이 지주막하 공간은 비교적 넓은 공간으로 뇌의 혈액을 공급하는 대부분의 큰 혈관이 지나다니는 통로인 동시에 뇌척수액이 교통하는 공간이 된다. 그래서 뇌혈관에서 출혈이 생기면 가장 먼저 지주막하 공간에 스며들게 되는데 이렇게 어떤 원인에 의해 지주막하 공간에 출혈이 일어나는 질환을 지주막하 출혈이라 한다.대개 55세에서 65세 사이에 호발하며, 약 20%에서 15세에서 45세 사이에 발생한다.2. 원인과 병태생리지주막하 출혈의 원인은 뇌동맥류의 파열에 의한 것이 전체의 65%를 차지할 정도로 가장 많다.지주막하 출혈은 크게 자발성 출혈과 외상성 출혈로 나눌 수 있는데, 자발성 출혈은 나이를 가리지 않고 발생하며, 뇌혈관에 꽈리 모양의 주머니를 형성하는 선천적인 뇌동맥류나 기타 뇌혈관 기형이 있다가 우연한 기회에 터져 뇌출혈을 일으키는 경우가 대부분이다. 자발성 지주막하 출혈의 원인으로는 뇌동맥류의 파열, 뇌동정맥 기형의 출혈, 추골 동맥의 박리, 뇌혈관염, 혈액응고 이상 등 여러 가지가 있지만, 이 중에서 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈이 8 동맥류, 혈전 또는 혈종의 존재를 확인하기 위해 뇌동맥의 구조를 시각화하여 보여주는 검사이다. 조영제를 형광투시하면서 넙다리 동맥이나 온목동맥을 통해 주입하고, 연속적으로 영상을 촬영한다.지주막하 출혈이 진단된 후에는 원인이 무엇인지를 따져야 하며, 이 경우 가장 많은 원인인 뇌동맥류 파열을 감별하기 위해 추가로 뇌혈관 조영술을 시행하게 된다.6) 기타목동맥 초음파는 목동맥의 상태를 , 두개경유 초음파검사는 두개 내 혈관의 혈류상태를 확인한다. 뇌졸중 원인이 심장성 요인인지 확인하기 위해 심전도, Holter 모니터 검사, 심장효소검사, 심초음파검사를 실시한다.5. 치료1) 내과적 관리(1) 뇌압조절- 급성기 뇌출혈대상자는 두개내압 상승, 혈압조절, 기도삽관 및 기계호흡 등의 필요 때문에 집중치료실에서 치료 및 관찰할 것을 권장한다.- 입원 시 GCS 점수가 3~8점, 혹은 임상적으로 뇌탈출이 의심되거나 상당한 양의 뇌실 내 출혈이나 수두증이 동반된 경우에는 선택적으로 두개내압 측정이 필요하다.- 뇌압 조절은 우선 환자의 머리를 30˚ 정도 위로 올리고, 통증 및 불안정한 상태를 보이는 경우 제한적으로 진통제 및 진정제 사용을 고려한다.- 적극적인 뇌압조절이 필요한 경우 삼투요법, 저체온요법 및 과호흡요법 등을 적용한다.(2) 혈압조절- 급성기 치료에서 혈압 조절을 위해 Labetalol, Nicardipine, Hydralazine 등을 사용한다.- 수축기혈압이 200㎜Hg이거나 평균동맥압이 150㎜Hg이면, 매 5분 간격으로 혈압을 측정하면서 혈압강하제를 정맥주사한다.- 수축기 혈압이 180㎜Hg 이거나, 평균동맥압이 130㎜Hg이면서 임상적으로 뇌압 상승의 증거가 있거나, 두개내압감시장치에서 두개내압이 증가되면 혈압강하제를 간헐적 혹은 지속적으로 정맥주사한다.- 수축기 혈압이 180㎜Hg 이거나, 평균동맥압이 130㎜Hg이면서 임상적으로 뇌압 상승의 증거가 없으면, 15분 간격으로 평가하며 혈압강하제를 간헐적 또는 지속적으로 정맥주사하며 평균동맥압 11검지를 대상자의 Adam’s apple 이나 후두 돌출부위에 놓고 침을 삼키게 하여 후두가 올라갔다 내려오는 느낌이 있는지 사정- 삼킴장애가 있는 경우 연식이나 반연식 또는 걸쭉한 음식이 좋음- 영양상태 평가: 1주일에 2회씩 체중 측정8) 배뇨와 배변관리- 일시적으로 요실금을 보일 수 있으므로 필요하면 무균술을 이용하여 간헐적 도뇨 시행- 배뇨훈련 프로그램을 시작하기 위해 변기나 이동변기에 2시간마다 앉게 격려- 금기증이 아니라면 하루 수분섭취량이 2,000mL 이상 격려- 처방에 따라 배변완화제를 투여하고 좌약을 사용7. 합병증1) 재출혈: 출혈 후 첫 6시간이 가장 높고, 재출혈에 의한 사망의 50%가 1개월 내에 발생한다. 초기 증상이 뇌동맥류에서 혈액이 누출되어 발생한 경우라면 동맥류가 치료될 때까지 재파열의 위험이 있다. 갑작스런 심한 두통, 구역과 구토, 의식수준 저하 및 신경학적 징후는 재출혈과 두개내압 상승으로 인해 나타날 수 있다.2) 뇌혈관연축: 지주막하출혈 이후 지주막하 공간에 있는 혈관들이 수축을 일으켜 허혈성 신경학적 장애를 일으키는 것으로 수술 후 합병증 중 가장 치명적이다. 수술 후 5일에서 일주일 사이 가장 많이 발생한다.3) 수두증: 지주막하 공간이나 뇌실내에 차있는 응고된 피가 뇌척수액의 흐름을 막거나 흡수를 막아 뇌척수액의 정상적인 순환이 일어나지 않아 발생한다.Ⅲ 간호과정1. 간호사정1) 개인력나이/성별 : 85 / W 체중/신장 : 62Kg/ 158cm 정보제공자 : 자녀결 혼 : 기혼 경제 상태 : 진료비지불능력있음사회복지상담 : 불필요흡 연 : - 음 주 : - 입원경로 : 응급실입원일자 : 2020.10.30 진 단 명 : Subarachnoid hemorrhage2) 건강력(1) 현병력① 입원동기상기 85세 여성으로 known HTN, 10/23 안경을 맞추고 난 후 dizziness와 HA발생하여 obs했으나 호전되지 않아 10/26 LMC 방문하여 brain MRI 상 SAH 의심되어 F/E 및 mangemenid`2.6-7.6 mg/㎗2.642.73.0AST(aspartate aminotransferase, GOT)0-40 U/L193427ALT(alianine aminotransferase, GPT)0-40 U/L123023ALP(Alkaline Phosphatase)40-250 U/L735745Total Bilirubin0.2-1.2 mg/㎗0.830.870.92Direct Bilirubin0-0.4 mg/㎗0.110.150.17② 소변검사구분항목정상범주검사결과(10월26일)RU(RoutineUrinalysis)ColorStraw (amber)yellowturbidityclearclearS.G1.016-1.0221.020pH4.6-8.05.7WBCNegative-NitriteNegative-ProteinNegative-GlucoseNegative-KetonesNegative-UrobilinogenNegative-BilirubinNegative-BloodNegative-③ 동맥혈가스검사구분정상범주검사결과(10월26일)pH7.35-7.457.434PaCO235-45 mmHg32PaO283-108 mmHg138BE(Base excess)-2-+2 mmol/L-1.9HCO3-(bicarbonate)22-26 mmol/L22SaO2(O2 saturation)95-100 %98.8④ 기타 검사검사명검사일검사목적및 방법결과Brain MRI10월 26일Routine Brain MRI(Pre contrast)brain MRI 상 SAH d/t Rt. PICA aneurysm ruptured 의심(5) 치료 및 경과① 활력징후BPPRBTSpO₂11/0110:00156/83821637.818:00134/85811437.89020:00125/75941938.223:00134/74781537.811/0202:00120/70852038.414:00132/78872037.39220:00146/91792037.622:00124/74742137.59211/0304:00140/709020372시간, 식전 1시간)에 복용하는 것이 좋으나 위장장애가 있을 경우 식후에 복용할 수도 있음2. 이 약은 현탁액으로 복용 전에 잘 흔들어 복용3. 부작용이 오랫동안 지속 될 경우 의사와 상의4. 임산부, 임신 가능성이 있는 여성, 수유부는 의사에게 알려야 함Potassium chloride inj [20ml]염화칼륨 주 [20ml]칼륨 보급제, 디기탈리스 중독 치료제20mL /IV(Fluidmix)부작용 : 구역, 구토, 복부불쾌감, 설사주의사항 :1. 사지감각이상, 근육무력, 무기력, 혈압저하, 심부정맥 등의 증상이 나타나는 경우 즉시 의사에게 알려야 함3. 임산부, 수유부는 의사에게 미리 알려야 함Nimodipine inj [10mg]니모디핀 주 [10mg]칼슘통로 차단제로서 동맥류성 지주막하출혈후의 뇌혈관경련에 의한 허혈성 신경장애의 예방 및 치료10mg / IV부작용: 두통, 저혈압, 땀이 남, 얼굴 달아오름, 열감, 구역, 발진주의사항 :1. 어지러움이 나타날 수 있으므로 운전 등 위험한 기계조작시 주의3. 임산부, 수유부는 이 약을 투여 금지Macperan inj [10mg]맥페란 주 [10mg]위장관 운동 조절제 : 소화불량, 구역?구토를 억제 등의 소화기증상 개선제10mg / IV부작용 : 졸림, 피로, 두통, 어지러움주의사항 :1. 이 약은 졸음이나 어지러움을 일으킬 수 있으므로 자리에서 일어날 때 천천히 일어나며 넘어지지 않도록 주의. 약에 대한 반응을 알기 전까지 운전, 기계조작 또는 다른 위험한 작업 자제3. 간질 발작 증세가 나타나면 투약 중지4. 임산부, 수유부는 의사에게 미리 알려야 함5. 차광보관 필요Acetphen premix inj 10mg/mL [1g]아세트펜 프리믹스 주 10mg/mL [1g]해열 진통제1g / IV부작용 : 권태감, 저혈압, 주사부위 반응, 구역, 구토 등주의사항 :1. 간장애 환자, 신장애 환자, 아스피린(또는 NSAIDs 소염진통제)에 의한 천식환자는 의사에게 미리 알려야 함3. 술은 부작용을 증가시키므시킨다.
