간호과정 양식Ⅰ. 간 호 진 단문제번호발생날짜간 호 진 단해결날짜서명13/10수술부위 통증과 관련된 안위장애? 합리적 근거S : “너무 아파요.”“못 움직이겠어요.”O : 수술 부위를 손으로 짚고 인상을 씀.몸을 옆으로 돌리는 것도 힘들어 함.통증정도 사정(1~10점): 5점PCA 사용? 이론적 근거안위장애는 신체적, 정신적 환경적, 사회적인 면에서 안락함, 편안함, 평안함이 부족하다고 지각하는 상태로 휴식을 취할 수 없을 때 안위 장애를 느끼며 불편함과 고통에 대한 증상을 표현하며 편안함이 결핍된 상황을 표현한다.통증은 개인적이고 주관적인 경험으로 사람, 시간, 상황에 따라서 신체적, 정서적으로 복합된 의미를 반영하여 다양하게 나타난다. C/sec에서 가장 흔히 사용되는 수술방법은 자궁 하부 절개술이다. 절개로 인해 산부에게 통증과 운동량 감소의 원인이 된다. 통증은 대부분의 산모들이 겪는 가장 흔하며 고통스러운 증상 중 하나이다. 대부분의 통증은 충분히 조절될 수 있지만, 통증을 충분히 조절하지 않는다면 환자의 활동이 제한되고, 수면이 방해되는 등 기본적인 생리적 욕구에 영향을 미친다.- NANDA 간호진단과 중재 가이드 제 2판. 김금자 외. 현문사- 여성건강간호학2 | 여성건강간호교과연구회(2006) | 수문사23/10과다출혈과 관련된 체액부족? 합리적 근거S : “수술 후 금식 중이지만 물만 좀 먹으면 안돼요?”“피를 많이 흘려서 그런지 갈증이 나고 입안이 자꾸 말라요!”“움직이려고 하니, 눈 앞이 어지러워요.”O : OP시 blood loss 1800cc.Hb 8.1g/dL로 감소, Hct 29.8%로 감소.입술이 마른 것이 관찰됨I/O unbalance 관찰됨? 이론적 근거제왕절개를 통한 분만일 경우에는 1,000cc까지의 출혈은 정상적은 것으로 본다. 그 이상의 출혈이 있을 경우 문제가 될 수 있다. Hb, Hct의 감소는 출혈에 의한 것이며 이것과 갈증에 대한 호소, 건조한 점막은 체액부족의 임상 증상이다.- 간호진단을 적용한 모성간호학 | 이영숙 외(1995) | 현문사.※ 우선순위를 세운다. ※ 날짜별로 구별한다. ※ 참고문헌을 기입한다.※ 합리적 근거(대상자에게 해당되는 사항)와 과학적 근거(참고문헌에서 해당되는사항)를 구별하여 서술한다.Ⅱ. 간 호 계 획진단번호장기목표 : 대상자는 통증이 경감되고 편안함을 표현한다.단기목표 : 대상자는 통증을 호소하지 않고 잘 걸을 것이다.대상자는 3일 이내에 수술부위의 통증정도가 1로 준다.대상자는 스스로 통증 조절을 할 수 있다.목적간호지시# 1진단적 계획①통증은 개인적이고 주관적인 경험으로 개인에 따라서 복합된 의미를 반영하여 다양하게 나타난다. 측정도구를 사용하면 통증의 정도를 구체적으로 알 수 있다.②통증의 양상을 사정함으로써 통증의 원인을 알고 통증 감소를 위한 간호를 효과적으로 제공할 수 있다.③대상자의 현재 활동 상태를 파악하기 위함이다.①대상자가 느끼는 통증의 양상을 사정한다.(1~10점 척도에서 최소 1점, 최고10점/통증 부위, 기간, 강도, 특성 및 통증 경감요인, 악화요인 등)②대상자의 활동정도를 사정한다.③측정 도구를 사용하여 기록하도록 한다.치료적 계획①통증을 감소시키고 차단시키기 위함이다.②편안한 체위를 취함으로써 통증을 감소 시킬 수 있고, 심호흡을 함으로써 근육을 이완시키고 통증을 감소시킬 수 있다.③휴식은 불안과 근심을 감소시키고 안위를 증진시킨다.④보조기구나 안전장치의 사용은 환자가 다치지 않도록 도와준다.①편안한 체위를 유지한다.②심호흡, 기침, 체위 변경 등을 격려한다.③편안한 휴식시간을 갖게 한다.④복도나 밖으로 이동시 폴대, 복도의 난관, 휠체어를 이용하여 움직이도록 한다.⑤통증이 경감되면 대안요법을 실시한다.(열/냉요법, 마사지)교육적 계획① 통증을 완화하기 위해서는 그 원인을 제거하는 것이 효과적이다.② 대안 요법은 지속적으로 대상자 스스로 이행할 수 있도록 하여 자가 간호를 도울 수 있다.① 대상자에게 심호흡, 관심전환법, 심상유도법, 수술 부위 베개로 지지하기, 체위변경 등을 유인물과 시범을 통해 교육한다.② 관심전환요법, 오락 활동, 비침습적 통증 경감요법을 사용하도록 격려한다.③ 대상자에게 PCA 사용법을 교육한다.진단번호장기목표 : 대상자는 퇴원 전까지 체액부족 증상이 완화된다.단기목표 : 대상자는 체액부족 증상의 원인을 말할 수 있다.대상자는 스스로 부족한 체액을 보충할 수 있다.목적간호지시# 2진단적 계획①BP/Purse의 변화는 수분 불균형을 반영 할 수 있다.②체액부족증상(피부의 탄력성 감소, 건조한 점막)을 알기 위함이다.③출혈의 증상(Hb, RBC, Hct수치가 감소)을 알기 위함이다.④짧은 시간동안의 체중의 변화는 갑작스런 혈액변화를 반영한다.⑤섭취량에 비해 과다한 소변 배설량이 측정되었을 경우 체액부족이 초래된다.
A. 간호력-사정자료구분내용(관찰한 시점이 입원 후 얼마인지를 명시하고 관찰 시점의 내용을 기술합니다)주관적 자료-대상자, 보호자와의 의사소통을 통해 얻어진 자료“아.. 다리 저려”“너무 간지러워서 내가 막 긁었다.”“아휴 몸이 후달린다”“피부가 왜 이래 가렵지? 어떻게 좀 안 될까?”“언제쯤 다 나아서 집에 갈 수 있겠노? 휴”“머리가 너무 아프네요.”“아이고 나른하니 힘이 없네.”-대상자의 비언어적 언어소통을 통해 얻어진 자료1.피부를 긁적이는 모습이 자주 관찰된다.2.다리가 저릴 때 다리를 만지지 못하고 인상을 쓰고 있다.3.걷기가 힘들어 머리에 수건을 올려놓고 누워 있는다.신체검진(사례 대상자의 신체검진은 중점적으로 사정 해야할 내용을 성인간호학의 책을 참고하여 서술할 것, 시진, 청진, 타진, 촉진을 참고할 것)1.나이 60세 신장 170cm 몸무게 62.5 kg (3/21)2.피부: 색은 yellowish 하며, 색소침착, 멍, 황달 증세 보임건조하고 힘이 없어 보임 (전체 관찰 시점)3.시각, 후각, 청각, 미각은 이상없음4.입원 당시(3/15)보다 체중이 늘음(3/19일 : 66.5)5.동공 : yellowish (전체 관찰 시점)6.식욕부진 있으며 팔다리에 약간의 edema 보임(3/21)7.abd. mild distension 느껴져 시진-청진-타진-촉진 순으로 사정하였으며 타진 시에 탁음이 아래 고음이 위쪽에서 들려 ascites 예상됨.(3/21)8. Vital Sign3/213/223/233/243/25BPam10110/70110/70110/70110/60100/70pm4100/6090/60100/60100/60110/60BTam1036.636.637.037.236.9pm436.837.136.836.636.9Purseam107676708068pm47272777272Respirationam102020212022pm42221222020약물요법과 간호(대상자에게 사용된 약물 조사)1.알닥톤 정 aldactone tab 25mg(Spironol, 진행성 간경변, 간질환, 간장애, 중증 신장애, 간신증후군, 저단백혈증, 조산아, 염제한요법자, 리스페리돈과 병용시3.에드칼 정 Adcal tab-칼슘제(Calcium Gluconate 240mg/Calcium Lactate271.8mg/Ergocalciferol,dried118μg/Precipitated calcium carbonate 240mg)*효능/효과칼슘 결핍 및 기타 칼슘보급*용량 용법일반적으로 취침시 2정을 복용하고 부족시에는 오전 오후 1정씩 복용후취침시 2정을 복용, 1일 4정을 초과하지 않는다.*금기1) 고칼슘혈증(hypercalcemia : 혈액중에 칼슘이 과잉으로 존재하는 상태)환자, 유육종증(sarcoidosis), 신질환 환자2) 이 약 및 이 약에 포함된 성분에 과민 반응 환자3) 12개월 미만의 영아4) 신결석 환자5) 중증의 신부전 환자*신중투여1) 의사의 치료를 받고 있는 환자2) 활성형 비타민 D제제를 복용하고 있는 환자3) 임부, 수유부4) 심장ㆍ순환기계기능 장애 환자5) 신장애 환자6) 저단백혈증 환자7) 강심배당체를 투여중인 환자8) 항알도스테론제, 트리암테렌을 복용하는 사람(고칼륨혈증을 일으킬 수 있으므로 주의할 것.)*부작용1) 구역, 구토, 설사, 변비, 저혈압, 얼굴 달아오름, 심박동불규칙, 피부발진2) 장기투여에 의해 고칼슘혈증 및 결석증3) 대량투여로 인해 구역, 구토 등의 위장증상, 고나트륨혈증, 울혈성심부전, 부종4.티아민염산염 (Sinil THIAMIN HCL TAB.10mg)-비타민 B1제*효능/효과비타민B1 결핍증의 예방 및 치료, 비타민 B1의 수요가 증대하여 음식에서 충분히 섭취하지 못할 경우, 베르니케이씨증후군*용량용법성인 1회 1-10mg 1일 1~3회 경구 투여, 연령, 증상에 따라 적절히 증감.*금기갈락토오스 불내성, Lapp 유당분해효소 결핍증*신중투여의사의 치료중인 자.5.위드 캅셀(Teprenone 50mg)-궤양치료제*효능/효과주효능 효과위궤양, 다음 질환의 위점막 병변(미란, 출발진, 부종이 나타날 수 있음6.기타 : 경미한 체중증가, 호산구증다증, 흉부압박감, BUN상승, 당뇨식이요법과 영양관리복강 내 수분 축적을 감소시키기 위해 하루 염분 섭취량을 0.5~2g 으로 제한하는 저염식이를 제공한다. 저염식이는 맛이 없기 때문에 레몬이나 식초, 파세리, 후추와 같은 향신료를 사용한다.만일 혈중 Sodium 수준이 떨어지면 수분섭취를 제한한다. 저나트륨혈증은 체액이 과다하여 혈액이 희석되어 나타나므로 정맥주사와 구강으로의 수분섭취를 하루 1000~1500 ml로 제한한다. 복수가 있더라도 혈청 소듐 수준이 정상이면 수분은 제한하지 않는다.대상자의 경우 혈중 Na+수치가 낮은 상태이므로 식이는 NRD 로 하였다.일반적으로 간경화증이 있는 대상자는 영양상태가 나쁘고 다양한 영양결핍이 있다. 간에서 비타민이 저장이 안되므로 비타민 B1, 엽산, 종합 비타민과 같은 약물은 정맥주사에 추가하여 투여한다. 정맥주사가 없을 때는 구강으로 비타민제를 투여한다.수분 섭취량/배설량 측정하루에 물을 1~1.5L정도 섭취하였고 소변은 하루에 3~4번 정도 보는 것 같았고 소변량을 물어보니 한번 소변 볼 때 소변량은 많다고 하였음.특수치료 및 간호2016.03.21. 11:30 amparacentesis 시행-복수가 조절되지 않아 복부 마취 후 needle 복강으로 삽입 후 복강 내에 있는 복수를 제거함. 복수 천천히 제거함. 빠르게 제거 할 경우 복부압력이 감소하고 혈관이 확장되어 혈압이 저하되고 쇼크를 일으키게 된다. 과거 paracentesis 시행 한적 있음.권장량인 1~3L/day를 넘어서 4.1L 제거 함. Ascites - yellowish, turbid간호1.복수 천자 후 환자의 불안감을 해소하기 위하여 대상자 자신에 대한 긍정적인 평가를 하도록 돕는다.2.많은 양의 복수를 제거하여 피로해진 상태에서 낙상의 위험이 있으므로 side rail을 올려 낙상을 예방한다.3.안정을 취하기 위하여 편안한 자세를 취하도록 돕는다.통증통증 시작시기 : 복수천n)M; 14-18 g/㎗F; 12-16 g/㎗12.2(L)11.7(L)12.5(L)Hct(Hematocrit)M; 42-52 %F; 37-45 %33.5(L)33.0(L)34.4(L)MCV(Mean corpuscularvolume)M ; 80-96 fLF ; 81-99 fL99.2(-)101.2(H)101.9(H)-Diff. CountMCH(Mean corpuscular Hb)27-33 pg35.5(H)36.0(H)37.1(H)-MCHC(MCH concentration)33-36 %36.4(H)35.6(-)36.4(H)-Lymphocytes20.5-51.1 %13.4(L)19.6(L)16.7(L)-Monocytes1.7-9.3 %10.2(H)13.1(H)10.1(H)-혈액응고검사PT(Prothrombin Time, sec)10.2-13.1 sec15.0(H)14.3(H)-응고능력낮음PT(Prothrombin Time, %)80.5-117 %48.9(L)52.7(L)-PT(Prothrombin Time, INR)0.9-1.10 INR1.49(H)1.41(H)-aPTT(activated PartialThromboplastin Time)24.8-36.2 sec51(H)49(H)--Urinalysis구분항목정상범주검사결과( 3월15일)임상적의의RU(Routine Urinalysis)ColorStraw (amber)주황혈액이 섞임ProteinNegative++100단백뇨UrobilinogenNegative+++8.0간 기능 손상micro-scopyBilirubinNegative++1.0간 기능 손상BloodNegative++50혈뇨RBC0-2/HPF5-10혈뇨-Blood Chemistry구분정상범주검사결과(3월15일)검사결과(3월19일)검사결과(3월22일)임상적의의Na(Sodium)141-149mEq/L130.4(L)128.4(L)126(L)삼투질 불균형Ca(Calcium)8.4-10.2mg/dL7.8(L)8.2(L)7.5(L)Cl(Chloride)103-111 mE 느껴진다고 하셨다. 피부에 멍이 잘 생기고 황달로 인한 가려움증 또한 호소하였다. 입원 당시 V/S은 BT 36.6 BP 110/60 Pulse 70 BR 20로 측정되었다. 입원 당일 혈액검사 실시하였고 ALT, AST, ALP 모두 높게 나왔으며 높은 bilinogen 수치와 낮은 albumin 수치가 관찰되었다. 요 검사에서는 혈뇨가 나왔다. 입원 전 1/30일 paracentesis 경험 있었으나 불안 호소하였다.주관적,객관적 간호사정을 종합한대상자분석대상자는 진단명 Liver cirrhosis를 가진 60세의 남성이다. 과거력에 간암, C형 간염이 있으며 아버지가 간암으로 사망한 가족력이 있다. 대상자는 높은 bilinogen 수치로 인한 황달 증세 (yellowish)를 보였다. 전체 관찰시 피부가 건조하고 힘이 없어 보이며, 색소침착과 멍이 있었다. 시각, 후각, 청각, 미각은 이상이 없었다. 대상자는 3월 15일 입원하였는데, 3월 19일 체중 측정 당시(66.5kg) 입원당시(62.5kg)보다 약 4kg정도 체중이 증가한 것이 확인되었다.3월 21일 abd. mild distension이 느껴져 대상자를 시진-청진-타진-촉진 순으로 사정하였으며 타진 시에 탁음이 아래 고음이 위쪽에서 들려 ascites가 예상 되었다. 11:30am paracentesis를 시행하였다. 과거 paracentesis 시행한 적 있었으나 치료 당일 역시 불안감 호소하였다. 복수가 조절되지 않아 복부 마취 후 needle 복강으로 삽입 후 복강 내에 있는 복수를 제거하였다. 빠르게 제거할 경우, 복부 압력이 감소하고 혈관이 확장되어 혈압이 저하되고 쇼크를 일으킬 위험이 있으므로 천천히 제거하였다. 권장량인 1~3L/day를 넘어서 4.1L 제거하였다. Ascites의 색깔 양상은 yellowish, turbid하였다. 복수 천자 후 환자의 불안감을 해소하기 위하여 대상자 자신에 대한 긍정적인 평가를 하도록 도왔다. 또, 많은 양의 복수를 제거하여 피로해진 상태에서 했다.
