(1) 임상자료 수집 (Gathering Clinical Data)이름 학번?면담 일시 : 면담 장소 : 면담대상자 :? 일반적 정보이름 김00 나이 64입원 년 월 일 2020.08.25 수술 년 월 일결혼상태 기혼 √ 미혼 동거 이혼교육정도 중졸 종교 불교 본인직업 주부 남편직업간호날짜2020.08.31.-2020.09.04환자성명김○○나이64세성장과 발달생산성 대 자기 침체성별여입원날짜2020.08.27입원사유*입원하게 된 이유를 설명하시오6회차 항암치료 받기 위해 입원함만성질병, 가족력, 과거력1) 만성질병 : 고혈압, cervical cancer2) 가족력모 : 자궁경부암3) 과거력6회차 Neotax+CDDP+Avastin(80%) 시행함4) 수술력insertion of chemoport (2020-06-09)5) 투약력LMC 고혈압약, 부인과약의학 진단명 Cervical cancer병태 생리자궁경부암이란 자궁의 입구인 자궁경부에 발생하는 여성 생식기 암이다. 자궁경부 표면의 정상 상피세포에서 시작하여 미세한 현미경학적인 변화가 발생하는 자궁경부 상피내이형성증(정상조직과 암조직의 중간)을 거쳐, 상피내에만 암세포가 존재하는 자궁경부상피내암(자궁경부암 0기)으로 진행하게 되고, 이 단계에서도 발견하여 치료하지 못하면 다시 침윤성 자궁경부암으로 진행하게 된다. 정상 상피세포에서 침윤암이 되는 과정은 수년 내지 수십 년에 걸쳐 서서히 진행된다.자궁경부암은 두 가지 주된 종류가 있다. 한 종류는 편평상피세포암(squamous cell carcinoma)으로 약 80-90%를 차지하며, 다른 한 종류는 선암(adenocarcinoma)으로 10-20% 를 차지한다. 편평상피세포암과 선암 두 종류의 특징을 모두 가지고 있는 혼합체인 경우는 혼합 암종(mixed carcinoma, 선편평상피세포암)이라고 하며 2-5%를 차지한다.편평상피세포암은 다시 비각질화 대세포 65%(Large cell non-keratinizing carcinoma), 각질화 대세포 25%men supine:[conclusion] Fecal stasis in colon, nonspecific bowel gas pattern, mild paralytic ileuschest PA:[conclusion] No active lung lesion in the lung? 진단 검사상품명(치료적분류)Harnal D 0.2mgTargin 5/2.5mg/TTrizele Inj500mg/100ml/bagGabapenin 300mg/C (gabapentin)성분명(함량)Tamsulosin HydrochlorideNaloxone Hydrochloride DihydrateOxycodone HydrochlorideMetronidazoleGabapentin약리학적분류배뇨장애 치료제진통제항원충제, 항생제항경련제, 신경통 치료제용법성인 : 탐스로신염산염 0.2 mg을 1일 1회 식후에 경구 투여한다.혀 위에 올려놓고 타액을 침습시켜 혀로 가볍게 부셔서 붕해 후, 타액만으로 복용한다. 또는 이 약은 물과 함께 한 번에 삼켜서 복용한다.이 약은 씹거나 부수지 말고 그대로 복용하여야 한다.1회 용량으로 40 mg 초과, 1일 용량으로 80 mg을 초과하는 옥시코돈의 복용은 마약성 진통제에 내성이 있는 환자에게만 사용하여야 하며, 이러한 경우에는 충분한 주의를 기울여야 한다.500 mg(100 mL)을 8시간마다 정맥 주사 한다. 경구 투여가 가능해지면 메트로니다졸로서 500 mg, 1일 3회로 경구투여로 대치한다. 총 주사제 투여기간은 7일을 초과하지 않도록 하나, 임상 세균학적 평가에 따라 투여연장을 고려할 수도 있다.유지 용량을 가바펜틴으로서 900 mg/day로 하기 위한 단계적 적정용량투여 첫째날 : 이 약 300 mg 캡슐을 1일 1회 혹은 이 약 100 mg 1캡슐을 1일 3회 투여 (가바펜틴 300 mg/day) 이후 300씩 증량하여 투약용량1tab hs1tab bid pc1bag tid1cap tid pc투여경로POPOIVPO투약이유배뇨장애통증완화혐기성균에 의한 과민반응, 복부·위통증, 위 경련, 구토, 설사, 열, 혼수, 구역, 식욕부진, 변비, 흑변, 치아 변색, 위부불쾌감속쓰림, 복부불쾌감, 구역, 구토, 복통, 위경련, 설사, 발한, 홍조, 타액분비, 심계항진, 저혈압, 호흡곤란, 기립성 저혈압, 무의식배변, 요의 절박, 때때로 천식성 발작쇽, 과민증, 범혈구 감소, 무과립구증, 재생불량성빈혈, 용혈성빈혈(빈도불명), 혈소판 감소, 스티븐스-존슨증후군(피부점막안증후군),리엘증후군(중독성표피괴사증), 간기능 장애, 황달, 의식장애, 경련설사, 대사이상 : 장기 대량투여에 의하여 고마그네슘혈증간호/교육정해진 용법·용량을 잘 지키도록 한다. 녹차, 홍차 등 탄닌을 함유한 차와 함께 복용하지 않도록 교육한다.제산제와 병용할 경우에는 최소 2시간 이상의 간격을 두고 투여하도록 한다.발진, 발적, 가려움증 등의 증상이 나타날 경우 간호사에게 즉시 알리도록 교육한다.퀴니딘 및 프로카인아미드는 콜린효과에 길항작용을 나타내므로 이 약을 병용 투여할 경우 주의하여 관찰한다.위에 자극을 줄 수 있는 강한 향신료, 카페인 등의 섭취는 삼가도록 교육한다.고마그네슘혈증이 나타날 수 있으므로 충분히 관찰하고 이상이 발생하는 경우 빠르게 조치를 취한다. 다량의 우유를 섭취하는 것은 삼가도록 교육한다.상품명(치료적분류)Durogesic-D-Trans Patch 12mcg/PKResotron 1mg/TDichlozid 25mgAntibio Cap. 300mg성분명(함량)FentanylPrucalopride SuccinateHydrochlorothiazideLactobacillus Acidophilus약리학적분류마약성 진통제위장관 운동 조절제고혈압제지사제(정장제)용법이 약은 가슴 상부나 팔의 편평한 부위 중 자극이나 광선조사를 받지 않는 피부에 부착하며 이 약을 부착하기 전 필요하다면 해당부위의 체모를 잘라내야 한다. 한번 패취를 부착했던 부위에는 3일 이상 지난 후에 또 다른 패취를 붙일 수 있다.이 약은 경구투여하며 식사와 관계없이 하루 아니오기타 :? 정맥 수액 (정맥 요법 기록)마지막 배변 : 2020.08.30유치도뇨관 / 콘돔 도뇨관 :□ 예 / ■ 아니오해당되는 문제에 O표 하시오장배설 : 설사, 변비(+), 방귀, 변실금, 트림요배설 : 지연, 빈뇨, 작열감, 요실금, 냄새기타 :배설 문제의 유발 요인 : mild paralytic ileus? 배설? 활동보행능력(도보):전신 허약감있음거의 침상생활활동 유형 처방:보장구의 사용:지팡이, 보행기, 목발, 보철:폴대(+)낙상 위험 사정 점수:35점(51점 이상 고위험군),→low risk필요한 침상난간수(상례기록지)억제대(상례기록지):(flow sheet)□ 예 / ■ 아니오쇠약■ 예 □ 아니오수면장애(간호기록)□ 예 ■ 아니오의식수준: 사람, 장소, 시간에 대한 명료성과 지남력(A&O)×3, 혼돈 등alert언어: 명료, 적절/부적절명료동공: 동공 크기가 같고, 둥글며, 빛과 조절에 반응함.(pupil equal, round and reactive to light and accommodation : PERRLA)normal시력, 청력, 미각, 후각 감각 결손결손 없음? 신경학적/정신 상태? 근골격계뼈, 관절, 근육(골절, 구축, 관절염, 척추 굽음 등):normal팔다리(체온, 부종(함요vs.비함요) & 감각normal운동: ROM × 팔다리normal항색전스타킹/발등 맥박/압박 도구 : 유형 :(-)석고붕대, 부목, 경부부목, 브레이스 :(-)맥박(손, 발)(촉진 또는 도플러):HR: 90회/minrhythm: 규칙적모세혈관 충전(3초 미만)■ 예 □ 아니오목 동맥 (팽창)normal심음: S1, S2 들림심첨맥박:HR: 90회/minrhythm: 규칙적가슴 통증 유무:(-)? 심혈관계깊이: 얕음수: 22회/min리듬: 규칙적보조근육 사용:(-)청색증:(-)객담, 색, 양:(-)기침:객담 유무(-)호흡음:(정상, 수포음, 천명음)normal산소:산소 주입 속도:산소 가습:□ 예 □ 아니오맥박 산소측정기:99% 산소포화흡연□ 예■ 아O9) 혼자 보행 불가능함O10) 올려 지지 않은 보호자 쪽 사이드레일O11) BT: 38.9℃, PR 90, RR 22O14) BP 150/60(평소 120/70~150/60 까지 측정됨, 조절 안됨)주요문제 : 위장관계 장애S1) “속이 안 좋아”O1) Cervical cancer unknown stage로 항암치료위해 입원함O6) 영상검사①Abdomen Erect, Abdomen supine:[conclusion] Fecal stasis in colon, nonspecificbowel gas pattern, mild paralytic ileusO15) 간헐적 복부통증 호소함 NRS 4점O16) abdominal distension 있음* 간호가 필요한 이유:① 감염으로 인한 고열 관리의 필요② 마비성장폐색으로 인한 위장관계증상 완화 필요③ 면역력 저하로 인해 발생될 수 있는 감염 예방④ 낙상예방* 의학적 진단: Cervical cancer주요문제 : 면역력 저하로 인한 감염의 위험O5) 검사실검사일반화학검사참고치09/01직전결과?Na136-145132↓134↓?Cl98-10795↓99?ANC1000-250↓5040?Protein, total6.7-8.36.1↓5.7↓⑪CRP0.0-0.57.0↑6.4↑⑫Creatinine0.5-0.90.99↑1.06↑O1) Cervical cancer unknown stage로 항암치료위해 입원함O17) 침상에서 마스크 착용하지 않음주요문제 : 고체온S2) “지금은 좀 추워“O5) 검사실검사일반화학검사참고치09/01직전결과?Na136-145132↓134↓?Cl98-10795↓99?ANC1000-250↓5040?Protein, total6.7-8.36.1↓5.7↓⑪CRP0.0-0.57.0↑6.4↑⑫Creatinine0.5-0.90.99↑1.06↑O11) BT: 38.9℃, PR 90, RR 22, BP 150/60O12) 촉진 시 피부 열감 느껴짐O13) 시진 시 얼굴부위 홍조(3) 간호문제 목록지(Nursing Diagno히
