모성간호학 실습 CASE STUDY-Cesarean section, C/sec-F/37실습 과목실습 기간실습 병원실습 부서담당교수님학번이름-목차-1. 문헌고찰2. 사례연구 보고서3. 간호진단4. 참고문헌1. 문헌고찰1. 정의임신부의 복부를 절개하여 태아를 출산하는 것으로 의료기술과 장비, 항생제의 발전으로 사망률이 낮아져 심각한 문제가 되지는 않았지만 자연분만에 비해 산모와 태아에게 미치는 위험은 더 크다. 가급적 자연분만으로 유도하되 부득이 제왕절개 수술을 해야만 하는 경우는 산모와 태아에게 다음과 같은 원인이 있을 때이다.2. 제왕절개의 원인- 모체측 요인 -① 난산인 경우 - 기계적, 기능적으로 이상이 생겨 분만 진행이 안 되는 경우② 만출력, 만출 경로, 만출물 이상이 있는 경우③ 협골반으로 골반이 작은 경우④ 아두 골반 불균형 - 아기의 머리 크기에 비해 골반이 좁은 경우⑤ 이상 태위(횡위, 둔위 등) - 아기의 위치에 이상이 있는 경우⑥ 산전 출혈(전치 태반, 태반 조기 박리)⑦ 과거 제왕절개 분만을 한 경우⑧ 고혈압성 질환, 유도 분만 실패, 자궁수술 경험이 있는 경우⑨ 35세 이상 노령 초산모⑩ 산모가 수술을 원하는 경우- 태아측 요인 -① 제대탈출시 태아가 살아 있는 경우② 태아 거대아 (태아의 발육 이상으로 4Kg을 초과하는 거대아)③ 태아곤란증 - 자궁내에서 태아의 심박동이 감소되는 경우④ 태아기형으로 뇌수종, 무뇌아 등은 난산의 요인-산모와 태아쪽 원인-아두?골반 불균형, 유도분만 실패, 자궁기능 부전3. 5대 제왕절개의 적응증① 아두?골반 불균형 (Cephalopelvic disproportion)② 과거 제왕절개분만경험 (Previous Cesarean section)③ 아주 심한 자간전증 (Very Severe Preeclampsia)④ 전치태반이나 태반 조기박리 (Placenta previa or abruptio placenta)⑤ 태아질식 또는 임박한 질식 (fetal distress or pending)4. C-sec의 종류1. 복벽을 절개하여 자궁을 노출시키고 있다.4. 자궁의 아래쪽을 조심스럽게 횡절개 하고 있다.5. 자궁에서 아기가 만출되고 탯줄을 절단하게 된다.6. 아기는 처치대로 옮겨져 기본적인 처치를 받게 된다.7. 자궁 내에서 태반을 만출시키고 있다.8. 절개 되어있는 자궁을 흡수되는 실로 재봉합하고 있다.9. 여러층의 복벽을 재봉합하고 최종적으로 피부를 봉합한다.7. 합병증제왕절개술은 자연분만에 비하여 다소의 위험 부담이 따른다. 물론 대부분의 산모가 건강하게 회복되지만 일부에서 다음과 같은 합병증이 증가할 수 있다.1. 출혈 : 자연분만에 비하여 출혈량이 두 배 이상 증가하므로 수혈 가능성2. 감염 : 복강 내 감염, 패혈증의 빈도 증가3. 마취에 따른 부작용 증가.4. 피부 절개 부위에 염증 발생5. 자궁무력증에 따른 자궁적출의 가능성 증가6. 장 유착에 따라 복통 혹은 장 폐쇄를 유발할 수 있음7. 주변 장기(방광, 요관, 장 등)의 손상을 초래할 수 있으며 여러 번 수술한 사람에서 더 흔함.8. 간호1. 수술 전 간호- 수술전 면담수술에 대해 산부가 가지고 있는 지식을 파악한다(수술절차, 수술후 입원기간, 도뇨관 과 정맥수액공급 등과 같이 수술 후 사용되는 기구, 신생아에 대한 기대 등). 또한 병실 환경 소개 및 산부의 활력증후, 신장과 체중을 먼저 측정한다. 이외에 과거 수술경험, 현재 복용하고 있는 약물이 있는지 특이 체질 여부 등도 파악해 두는 것이 좋다.- 수술 위험 요인의 확인① 불충분한 영양상태: 수술 후 상처회복에 영향을 준다.② 연령: 혈액순환과 신장기능에 영향을 준다.③ 일반적 건강상태: 심장병, 당뇨병, 빈혈 등은 수술 위험요인이다.④ 수분 전해질 균형: 수분 전해질 불균형은 저혈량을 유발하므로 예방을 위해 정맥으로 수액을 공급한다.⑤ 심리상태: 두려움은 마취 시 심장마비를 일으킬 위험이 있다.⑥ 수술형태: 큰 수술일수록 위험, 전신마취 시 흡인의 위험이 있다.⑦ 설비와 의료진- 수술전 진단 절차① 소변검사- 대사 및 신장기능 사정② 혈액검사 필수적이다.⑤ 자아상(self-image)의 장애- 절개부위의 상흔은 산모의 자신감을 떨어뜨릴 수 있다.9. 산후관리한후 첫 2~3일은 사몽의 수술 부위 통증과 복부팽만으로 인한 통증이 주된 간호 문제이다. 수술 후 1일 정도 진통제를 3~4시간 마다 투여하거나 PCA가 처방된다. 기타 통증 경감을 위해 자세변경, 수술 부위 베개로 지지하기, 이완요법을 지도한다. 복부 드레싱도 주기적으로 사정하여 절개 부위에 염증과 부종이 없는지 확인한다. 수술 후 복부상처의 oozing을 방지하기 위해 모래주머니로 압박한다. 산욕기 동안 일부 산모는 자연분만을 하지 못한 데 대해 실망할 수 있으며, 낮은 자존감이나 부정적인 감정을 표현할 수 있기 때문에 이에 충족할수 있는 간호가 필요하다.제왕절개 분만 후 대개 6~7일 후 퇴원이 이루어지나 합병증이 없는 경우 수술 후 3일째 조기퇴원도 가능하다. 퇴원 교육은 식이, 운동과 활동 제한, 유방 간호, 성생활과 피임, 투약, 합병증 징후와 신생아관리를 포함한다. 퇴원 후 병원에 연락해야 할 합병증은 38도 이상의 열, 배뇨 시 통증, 정상이상의 심하나 오로, 상처 이개, 수술 부위 발적이나 분비물, 심한 복부 통증이다. 간호사는 또한 산모의 출산 후 정서적 회복을 촉진하기 위해 지속적 지지와 상담의 요구를 사정한다.10. 퇴원 후 방문 시 간호대부분 생식기관이 분만 후 6~8주 후에 임신 전 상태로 회복되기 때문에 산후 방문은 4~6주 후에 이루어 진다.-간호사정-산후 방문 시에 몸무게와 혈압을 재고 소변검사 혈액검사를 한다. 복부근육의 상태를 관찰하고 유방을 검사한다. 엄가가 젖을 먹이는 경우에는 유두상태와 젖의 상태를 관찰하고 젖을 먹이지 않을 경우에는 젖 분비가 멈추었는지 관찰한다. 자궁상태, 회음 절개 부위 상태, 회음 열상, 골반저근육의 탄력, 자궁퇴축이 다 되었는지 알기 위해 골반 검진을 한다.-간호중재-엄마의 휴식과 운동에 관한 관심, 몸무게, 식이요법, 에너지 수준, 집안 일, 친척과 친구와의 관계, 신체적인 불법 spinal(2) 소요 시간 알 수 없음(3) 회음 절개형태 무 회음 열상유무 무(4) 실혈량 유 태반무게 670g(5) 진통 및 분만 과정 중에 문제점이 있었는가? 없음(6) 신생아: 성별 F 체중 3170g6. 간호 사정(1) 안정과 안전1. 진통과 분만경험에 대해서 어떻게 느끼는가?진통에 대해서 처음 느껴보는 고통이라 표현하였고, 너무 아팠다고 하심2. 아기에 대해 어떻게 느끼는가?면회시간마다 아기를 보러 나오시고 사랑스럽고 예쁘다고 표현하심3. 부부가 모두 원했던 임신인가?그렇다.4. 현재 환경에서 불편한 점은 무엇인가?불편한 점 없으시다고 하심5. 개인위생(구강, 목욕)에서의 불편한 점은 무엇인가?혼자 씻기 불편하고 자주 씻지 못해서 불편하다 하심6. 1) 불편하거나 통증을 느끼는 부위가 있는가?(언제부터, 어디가, 어떻게)수술 후 절개 부위가 쑤시듯이 아프다고 하셨음2) 어떻게 하면 감소하는가?진통제를 투여하면 통증이 나아진다고 말하심7. 회음부 관리/오로처리는 어떻게 하고 있는가?C/S 대상자로 사정하지 못함8. 치아관리는 어떻게 하고 있는가?관찰 결과 식후마다 치아를 닦으심9. 앞으로 부모로서 자신의 역할변화에 대하여 어떻게 생각하는가?아기에게 좋은 엄마가 되고 싶다고 말하심10. 아기에 대한 특별한 계획이나 기대가 있는가?특별한 기대는 없고 건강하고 착하게만 컸으면 좋겠다고 말하심11. 현재 남편과의 의사소통은 잘 되고 있는가?그렇다.12. 남편에게 원하는 점이 있는가?항상 지금처럼 변함없는 모습으로 사이좋게 지냈으면 좋겠다고 하심13. 남편 이외의 가족에게 원하는 점이 있는가?없다.14. 경제적 어려움이 있는가?없다.15. 시가나 친정 식구와의 의사소통은 어떤가?의사소통이 원활하다.16. 수유계획은 세웠는가? (이유는)모유수유가 아기한테 좋다고 인터넷, 주변 친구들의 모유수유를 할 것이라고 하심17. 신생아 관리나 산욕 관리에 대해 알고 싶은 것은 무엇인가?모유수유에 대해서 궁금함이 많으셨음(2) 활동과 휴식1. 1) 하루에 활동은 어느 부 색형태부종손톱색은 살구빛으로 정상이며, 상처 없으심, 부종 없으시고, 손톱은 핑크빛으로 깨끗하게 손질 되어있다.머리 머리카락형태압통머리카락은 부드럽고 얇으며 탄력있고, 두피는 건조하며 압통은 없다.얼굴 균형형태표정압통얼굴대칭 균형적이며 형태도 정상적이고 표정은 통증이 있을 때 찡그리시며 압통은 없다.눈 외형 (안검, 결막, 공 막, 눈동자)시력시야분비물상연과 하연은 쉽게 닫히며 눈을 감을 때 완전히 만나며 결막은 깨긋하고 부종 없었고 공막은 흰색이며 깨끗하고 동공 또한 좌우 같고 빛에 반응하며 정상적임 시력은 평소 1.2정도라 하셨고 시야도 정상적이며 분비물은 없다.귀 외형청력외이와 외이도분비물정상 외형으로 봤을 때 상처나 부종없이 정상적이며 청력과 외이와 외이도 또한 정상적이고 분비물도 없다.구강 입술치아잇몸점막혀구개편도선타액입술은 병변이나 종창 없이 분홍색이며 치아, 잇몸, 점막, 혀, 구개,편도선 정상적이며 타액도 정상적이다.목 움직임경부결절갑상선갑상선이 삼킬 때 대칭적으로 움직이고 경부결절은 정상적임, 갑상선은 부드럽고 견고하며 압통 없음가슴 흉곽호흡폐액와심장흉곽, 폐, 액와 정상이며 호흡은 흉식 호흡을 하고 심장 또한 정상이다.유방 외형유륜유두유즙사정하지 못함복부 외형(형태, 위치, 단단함)사정하지 못함하지 부종정맥류부종이 있으며 정맥류는 없음관절 부종 ,압통운동기능척추부종 압통 없으며 운동기능, 척추 정상이다.생식기 대음순소음순질 강자궁경부선요도오로/질출혈회음절개부항문 항문사정하지 못함9) 산욕기 매일 사정 기록지분만일산후 제 1일산후 제2일산후 제3일산후 제4일활력징후BP:130/80mmHgP: 70회/분R: 20회/분T: 36.5도BP:120/70mmHgP: 82회/분R: 20회/분T: 36.5도BP:120/80mmHgP: 79회/분R: 20회/분T: 36.5도BP:130/70mmHgP: 82회/분R: 20회/분T: 36.5도BP:130/80mmHgP: 84회/분R: 20회/분T: 36.5도자궁수축 및저부높이측정 못 함측정 못 함측정 못 함측임신중절
성인간호학 실습 CASE STUDY실습 기관실습 병동실습 시간실습지도자실습지도교수제출일제출자목차1. 문헌고찰 (p.3~9)-정의-담낭과 담관의 해부학적 구조와 기능-병태생리와 원인-예방-임상증상-진단검사-치료와 간호-간호중재-퇴원교육2. 일반적 사항 (p.10~18)3. 진단검사 (p.19~21)-응급검사-Chest P-A-유도초음파4. 복용 약물 (p.22~23)5. 간호 과정 (p.24~26)6. 참고문헌 (p.27)1. 문헌고찰1. 정의담낭과 담도계에 돌이 형성된 것.담석이란 담즙 내 구성 성분이 담낭이나 담관 내에서 응결 및 침착되어 형성된 결정성 구조물을 말한다. 담석은 성분에 따라 일반적으로 콜레스테롤 담석(cholesterol gallstone)과 색소성 담석(pigment gallstone)으로 크게 나누며, 다시 콜레스테롤 담석은 순수 콜레스테롤석과 혼합석으로, 색소성 담석은 흑색석과 갈색석 등으로 나뉜다. 담낭에서 생긴 담석이 담낭 경부, 담낭관 혹은 총담관으로 이동하여 염증이나 폐쇄를 일으켜 증상을 일으키는 것을 담석증이라고 한다.2. 담낭과 담관의 해부학적 구조와 기능① 담낭과 담관의 구조? 담낭과 담도계 해부와 주위구조물담낭은 간장밑면에 일부가 부착되어있고 그 모양은 서양배 또는 가지모양의 주머니처럼 생긴 구조물이다. 정상인의 크기는 길이가 약 7~8cm, 폭은 약 3~4cm이며, 이안에 약 40~60ml의 녹갈색의 담즙을 함유하고 있다. 서양배나 가지의 꼭지에 해당하는 부위를 담낭관이라고 한다.담낭관은 나선상으로 비틀려져 있으며 이는 위쪽에 위치한 간장에서 흘러나오는 담즙의 통로인 간외담관과 합류된다. 담낭관은 담낭경부와 간외담관을 연결하는 관모양의 구조로서 내경은 2~3mm , 길이는 1~4cm이며 횡주하는 점막주름이 있고 담낭관이 수축하면 관 전체가 나선모양으로 보인다. 담낭은 담낭경부, 체부, 저부로 나뉘며담낭내면에는 미세한 주름이 있고 이들은 종횡으로 주행하여 격자상을 이루고 있으며 경부에는 점액분비선이 있다.담관은 크게 간외담수할 수 없으므로 콜레스테롤 담석의 발생률이 높다.2) 색소성 담석- 색소성담석은 검은 것과 흙색의 calcium bilirubinate 담석으로 분류 된다. 동양인에게서 더 흔한 형태의 담석증이다.3) 혼합성 담석- 콜레스테롤 담석과 색소성담석의 결합물이 많고 발생기전은 아직까지 확실하게 알려져 있지 않다. 대부분의 담석은 담낭 안에서 생기지만 총담관이나 간관에서도 생길 수 있다. 그러나 어떤 담석은 증상을 나타내지도 않고, 모르는 사이에 관을 빠져나가 장으로 가기 때문에 정확한 빈도는 알 수 없다담석은 담관을 막아 폐색을 일으키고 황달과 지방 흡수장애를 초래한다. 담석은 담관 벽을 압박하고 괴사, 감염을 일으키며 경련이나 통증을 유발한다. 정확한 원인은 알려져 있지 않으나 담석의 고위험 집단을 흔히 4F라고 한다.- Female : 여성이 남성보다 빈도가 높다- Forty : 40대 이상 연령군에서 발생 빈도가 높다.- Fatty : 비만한 사람에게 빈발한다.- Fecund(경산부) : 아이를 많이 낳은 경산부에게 잘 생긴다.그 외 간경화증, 겸상 적혈구 빈혈, 고지혈증, 경구 피임약 사용, 당뇨병, 광범위한 장절제 환자 등에서 발생 빈도가 높다.4. 예방담석증의 고위험 집단을 선별하여 조기에 발견한다. 또 고지방과 콜레스테롤 섭취를 조절하여 비만과 고지혈증을 조절한다. 그 외 당뇨병, 간경화증, 겸상적혈구빈혈 등과 같은 만성 건강문제를 조절하고 경구피임약의 복용을 피한다.5. 임상증상담석증은 담석이 담관을 막거나 염증을 일으킬 때까지 증상이나 징후가 없다. 고칼로식이나 지방음식 섭취 후 소화불량, 가끔 우상복부 불편감이 있을 수 있으며, 트림이 정상인보다 심할 수 있다.① RUQ or Epigastric pain: 우측견갑부또는 등쪽으로 radiation, 매우 심한통증담석이 담낭경부(입구), 담낭관 혹은 총담관으로 이동하여 감입(impaction; 들어가 박힘)되면 담낭에서 담관으로의 담즙 배출이 완전히 또는 부분적으로 막히면서 담낭 내의 압력이 증가하 특수 바늘을 꽂아 간내의 담관에 고정시킨 후바늘을 통해 특수 조영제를 주입시켜 X선 촬영을 하는 방법이다. 경피성 간담관 조영술은 폐쇄성황달을 동반하는 담석증이나 간내의 담석증 진단에 도움을 많이 주는 방법이다.6. 치료와 간호1) 내과적 관리담석증의 3분의 2에서는 증상이 없다. 증상이 있으면 대중적으로 관리한다. 급통증은 결석이 담낭이나 총담관을 부분적으로 또는 전체적으로 막았을 때 발생한다.① 담석이 담즙의 흐름을 막으면, 지용성비타민(A, D, E, K)을 보충하고 소화와 비타민 흡수를 촉진하기 위해 담즙산염을 투여한다. 오심과 구토가 있으면 음식과 수분을 제한한다.② 산통 조절을 위한 진정제 투여: 일반적으로 Oddi괄약근의 경련을 적게 유발하는 Demerol을 투여하며 노인에게 급성혼돈, 발작, 오심을 유발할 수 있으므로 투여하지 않는다. morphine은 담도 경련과 oddi괄약근을 수축시킨다고 알려져 있으므로 일반적으로 사용하지 않는다. 오심과 구토가 심할 경우 진토제를 투여한다.③ 오심과 구토 조절을 위해 금식시키고 비위관을 통해 흡인한다.④ 수액과 전해질의 보충을 위해 정맥수액을 공급한다.⑤ 감염이 있다면 항생제를 투여한다.⑥ 황달이 있고 프로트롬빈 시간이 연장되면 비타민 K를 투여한다. 대상자의 신체적 상태가 안정된 후에 진단적 검사가 시작된다.2) 외과적 관리증상이 있는 담낭담석의 치료는 수술적으로 담낭을 제거하는 것이다. 대부분의 경우 무증상의 담석은 치료하지 않는다. 무증상의 담석을 가진 환자에게 수술을 권유하는 경우가 있는데, 다음과 같다.? 2cm이상의 담석을 가진 환자? 담낭벽의 석회화가 있는 환자? 장기 이식을 준비하고 있는 환자.? 콜레스테린 침착증(Cholesterolosis)? 선근종증(Adenomyomatosis)? 경구담낭조영술상 담낭이 보이지 않는 경우? 현재 증상은 없으나 급성담낭염의 과거력이 있는 경우? 담낭에 선천성 기형이 있는 경우1. 복강경 담낭절제술최소한 침습적 수술방법이며 전통적 개복수술보다 흔히 사용된기는 것이다.또한 세균의 감염으로 인해 색소성 담석이 생기기도 한다. 그러므로 각종 감염, 만성 간질환, 위절제 수술 등으로 인한 췌담관계의 변화로 인해 담석이 생길 수 있고 담석은 임신 횟수가 많은 여성, 폭음하는 사람, 비만한 사람에 많이 생긴다.-결석 예방법 : 담석이 있다고 반드시 어떤 조치가 있어야 하는 것은 아니다. 그러나 담석 증상이 없어도 몸의 상태가 나빠지면 통증이 나타나는 수가 있으므로 정기검사와 예방이 중요하다. 규칙적인 식사를 하고, 고지방, 고칼로리 음식의 과다섭취를 피하는 식이요법이 가장 중요하며 섬유소류, 저콜레스테롤식, 비타민, 미네랄, 야채류를 섭취하는 것이 도움이 된다.결석을 예방하기 위한 식이요법- 콜레스테롤 섭취를 제한해야 한다. 콜레스테롤은 전적으로 동물성 음식에 포함되어 있으며 기름기 많은 육류, 계란 노른자, 내장육(소, 돼지 닭의 간), 일부 갑각류(새우, 가재, 오징어), 생선알, 버터, 닭껍질 등에 상당히 많다. 이러한 콜레스테롤의 섭취를 하루 300mg/dl 미만으로 제한한다.- 포화지방산 섭취의 제한하고 불포화자방산으로 대치한다. 포화지방산이 많은 동물성 음식으로는 소고기, 돼지고기, 각종 난류 등이 있고, 식물성 중에서도 코코넛, 코코넛 기름, 야자유 등이 있다. 식사 내의 포화지방산을 불포화지방산으로 대치하면 혈중 콜레스테롤을 낮추는 효과가 있으며 불포화지방산은 콩류, 견과류, 참기름, 옥수수유, 올리브유 등의 식물성 기름과 일부 등푸른 생선의 기름에 많다. 따라서 고기류 대신 생선으로, 동물성 기름 대신에 식물성 기름으로 섭취하면 좋으나, 불포화지방산도 열량이 많으므로 지나친 섭취는 삼가해야 합니다.- 열량 섭취를 제한한다. 비만인 경우에는 표준체중으로 감량함으로써 고지혈증 및 간내 담석의 위험도를 감소시킬 수 있다.- 균형 잡힌 식사를 하도록 한다. 식이 조절 시에는 항상 충분한 비타민과 무기질 및 3대 영양소(단백질, 탄수화물, 지방)가 균형을 이루는 식사를 하여야 한다.2. 일반적 사항pt대상자 이름 및 변기사용 상태측정 못함배변시 복통(PQRST)측정 못함설사 양상(양, 색깔, 묽은 정도)무변비 양상(양, 색깔, 견고한 정도)측정 못함3) 배뇨평상시 배뇨상태6회/1일규칙성규칙적입원 후 배뇨양상의 변화(색, 횟수/1일. 소변량CC/1회, 빈뇨/혈뇨/배뇨곤란/잔뇨감/핍뇨/무뇨/긴박뇨 등)Yellow, 6회/1일방광팽만 정도측정 못함Foly cath. 사용유무와 이유무Nelaton cath. 사용유무와 이유무Nelaton 사용시 소변량무4) 배액배액관(종류, 삽입위치, 배액방법, 배액량, 색, 배액삽입 이유)PTBD(경피경간 담도 배액술)로 담도 내에 삽입되어있으며 3일간 배액량은 2030ml 측정되었고 색은 Brown색으로 염증같은거 없이 깨끗하였으며 대상자의 담석으로 인해 담도의 폐쇄가 발생해 담즙을 체내로 배출시키지 못하여 PTBD를 시행하였음5) 섭취량과 배설량/dayTotal I/OTotal I/O약 950ml/ 약 600mlDuty I/O약 300ml/ 약 120ml시간당 I/O약 100ml/ 약 80ml7. 안정과 안정욕구피부색황달탄력성살짝 잡아당겼을 때 탄력적인 편탈수무부종정도(grade)무피부병변과 병변 주변의 상태(발적/점상출혈/반상출혈/두드러기/발진/타박상/찰과상/궤양/소양감 등)무손톱, 발톱(색, 모양, 병변, 변화양상)손톱,발톱에 병변 없으시며 살구빛을 띔머리카락(색, 모양, 병변, 변화양상)흰색, 검은색이 섞여 있으심입술, 잇몸, 구강점막(색, 상태)선홍빛을 띄고 있으며 정상적임목(대칭성, 움직임, 종괴, 이하선과 하악선 비대, 림프절 비대대칭적이며 움직임에 불편함 없으심유방(색, 크기, 대칭성, 결절, 종괴 ,함몰, 삼출물 유무와 상태무복부(윤곽, 연동운동, 박동, 복수 유무)윤곽 정상, 연동운동은 규칙적이지 않은 편수술 절개 부위(위치, 크기, 드레싱 방법)무Cath. or drain tube 주변 피부상태무욕창유무(부위, 정도 크기, 드레싱 방법)무1) 피부통합성2) 동통P악화요인으로 과도한 움직임 시 통증이 심해짐, 완화요인으
보고서 제출서교 과정 보학년 - 학기( )학년 - ( )학기교 과 목 명정신간호학 실십담 당 교 수레포트(과제물)제 목영 화 제 목Beautiful Mind제출자정 보학년-반-학번( )학년 - ( )반학번 ( )이 름제출일A. 간호사정(1) 일반적 정보이름존 XX성별M입원일영화에서 알 수 없음나이30대 후반으로 추정됨결혼상태기혼월 평균수입영화에서 알 수 없음직업회사원동거인 수입영화에서 알 수 없음종교영화에서 알 수 없음주거 형태개인 주거집에서 생활학력대학원 졸업의료 보장영화에서 알 수 없음경제상태의식주에 문제가 없을 정도의 경제력이 있음정보제공자아내(2) 과거병력과 현재의 병력 (정신과적 병력)1) 입원 당시 주 증상 ? 환각, 환청, 망상2) 현병력 ? 조현병3) 과거 병력 ? 대학원 시절 조현병으로 환각, 환청, 망상이 있었음(3) 개인 발달력? 신생아 ? 영화에서 알 수 없음? 학령전기 ? 영화에서 알 수 없음? 학령기 ? 영화에서 알 수 없음? 청소년기 ? 영화에서 알 수 없음? 성인 초기에서 현재까지 ? 대학원에 진학하여 생활하지만 존레쉬는 내성적이고 무뚝뚝한 성격으로 주변과 어울리지 못하고 혼자 다니지만 룸메이트 찰스 허만과 함께 어울리게 되면서 학교생활을 하게 되었고, 존레쉬는 논문을 발표하게 되면서 학교에서 유명해졌다. 그 후 MIT교수가 되어 정부 비밀요원 윌리암 파처를 만나 소련의 암호 해독 프로젝트에 비밀리에 투입되서 암호를 해독하였다. 그러던 중 알리샤를 만나 결혼하였고, 결혼 후에도 존레쉬는 계속 비밀리에 암호해독을 계속 하였다. 목숨이 위험한 와중에도 비밀로 계속 프로젝트를 수행하였지만 이것은 조현병으로 인한 망상들이었고 아내의 도움을 받아 치료를 받는다.(4) 가족력가계도는 대상자를 중심으로 3대까지 기록해야 하지만, 자료수집이 어려울 경우 대상자에게 의미 있는 가족을 중심으로 작성하세요. 가계도를 그리고 난 후 부모, 형제들, 배우자, 자녀의 건강상태(질병상태), 교육 정도, 직업, 성격을 기록하고, 대상자에게 어느 정도 지지적인지깔끔한 모습을 보였으나 후반에는 머리가 정돈되지 않고, 옷이 삐져나오고 면도를 하지 않는 모습을 보임② 행동과 활동상태 behavior : 걸음걸이는 정상적이며, 지는 것을 인정하지 않으려고 하고 책상 등을 던지는 모습을 보임③ 태도 attitude : 다른사람과 눈을 잘 마주치지 못하고 항상 초조하고 안절부절한 모습을 보임④ 언어 language : 작은 목소리로 말을 하며 흥분 시 말의 속도가 매우 빨라지는 모습을 보임(2) 기분과 정동(mood and affect)기분: 일상생활에 의욕을 보이지 않는 등 무기력한 모습을 보이고, 쉽게 화를 내는 모습을 보임정동: 대화 시 얼굴 표정이 거의 없는 모습을 보임 (둔마된 정동)(3) 감각 지각영역(perception): 남들에게 보이지 않는 찰스허만, 윌리엄 파처 등이 보인다고 생각하는 환각이 있는 모습을 보임(4) 사고(thought)① 사고과정과 형태 : 비현실적인 자신의 환상과 망상에 몰입하고, 집착하는 모습을 보임② 사고의 내용 : 찰스허만, 윌리엄 파처 등이 있다고 생각하는 환각과 소련으로부터 위협을 받고 있다거나, 자신이 소련의 암호를 해독해야 하는 일을 맡고 있다는 등, 누군가가 자기를 해치려고 한다는 망상을 가지고 있음, 잡지 등을 보며 암호라고 믿어 해독하려고 하는 강박사고를 보임(5) 인지① 의식수준(consciousness) : alert② 지남력(orientation) : 시간, 장소, 사람에 대해서는 문제없이 잘 인지함③ 기억력(memory) : 문제 없음④ 주의집중력과 계산력 : 암호 해독할 때 집중하는 모습을 보이고 암호해독 하는 모습을 보아 계산력에 문제 없음⑤ 지능 : 직업이 교수일 정도로 지능에는 문제 없음⑥ 추상적 사고 : 영화에서 해당 없음⑦ 판단력(judgement) : 영화에서 해당 없음⑧ 병식 : 자신이 병을 모르고 있었으나 영화 후반에서는 인지하고 약을 먹는 등의 모습을 보아 병신 4단계로 보임2) 신체상태 검진활력증후 : 영화에서 해당 없음신장 : 영화에서 해당 없음없는 것으로 보임4) 영적 기능 사정영화에서 해당 없음5) 정신질환에 대한 치료① 약물치료 : 인슐린 충격요법② 정신요법 : 영화에서 해당 없음③ 인지행동요법 : 영화에서 해당 없음④ 활동요법 : 영화에서 해당 없음⑤ 기타B. 자료분석(1) 의학진단Multiaxial DiagnosisAxis I : 조현병II : 영화에서 해당 없음Ⅲ : 영화에서 해당 없음IV : 영화에서 해당 없음V : 찰스허만 등 없는 인물을 보고, 암호해독을 해야한다고 생각하거나, 소련이 자신을 위협하고 있다는 등의 망상과 환각에 의해 영향을 심각하게 받는 상태 (21점)(2) 기타 심리검사 및 일반 검사영화에서 해당 없음(3) 대상자의 강점 및 약점강 점약 점후반에는 병식이 있어 자신의 병을 치료하기 위해 약을 먹는 등 노력을 보임조현병을 앓고 있음교수직을 할 정도로 머리가 좋음쉽게 화를 내는 모습을 보임집중력이 좋음친화력이 없음C. 간호과정(1) 대상자 문제 목록 ( 우선순위 설정)문 제(간호진단 형태가 아닌 사정 시 발견된 문제 모두 기록)우 선 순 위소련의 위협을 받고 자신이 암호를 해독해야 된다고 하는 망상의 증상을 보임1찰스 허만 등 없는 인물을 보며 환각의 증상을 보임3약을 먹지 않고 모아두는 모습을 보임4머리카락과 복장이 깔끔하지 못하고 면도를 하지 않는 모습을 보임5본인의 팔에 칩이 심어져 있다며 칩을 없애려고 하는 모습을 보임2(2) Concept care mapping- 간호과정의 개념지도 강의자료 참고임상상황대학원에 진학하여 생활하지만 존레쉬는 내성적이고 무뚝뚝한 성격으로 주변과 어울리지 못하고 혼자 다니지만 룸메이트 찰스 허만과 함께 어울리게 되면서 학교생활을 하게 되었고, 존레쉬는 논문을 발표하게 되면서 학교에서 유명해졌다. 그 후 MIT교수가 되어 정부 비밀요원 윌리암 파처를 만나 소련의 암호 해독 프로젝트에 비밀리에 투입되서 암호를 해독하였다. 그러던 중 알리샤를 만나 결혼하였고, 결혼 후에도 존레쉬는 계속 비밀리에 암호해독을 계속 하였다. 목숨이 위험한 와중 칩이 심어져 있다고 생각하는 망상을 보임증상 및 증후? 팔에 칩이 심어져 있다고 생각하고 칩을 없애려고 하는 모습을 보임? ? ?간호진단피해망상과 관련된 불안간호진단망상과 관련된 자신에 대한 폭력의 위험간호진단환각과 관련된 자아정체성 손상의 위험? ? ?간호수행1. 불안감의 정도를 사정한다.2. 불안정한 감정을 완화하기 위한 호흡법, 점진적 이완요법 등을 교육한다.3. 신뢰감을 주기 위해 치료적 의사소통을 이용해 치료적 관계를 형성한다.간호수행1. 정서상태를 사정한다.2. 불안해소법을 교육한다.3. 신뢰감을 주기 위해 치료적 의사소통을 이용해 치료적 관계를 형성한다.간호수행1. 환시의 내용을 사정한다.2. 대상자에게 현실감을 제공한다.3. 현실에 기반을 둔 활동을 수행한다.? ? ?SSRI 5mg Bid? ? ?결과1. 대상자는 불안감을 느끼지 않는다고 말한다.2. 대상자는 망상 증상이 감소하였다고 말한다.결과1. 대상자는 망상과 현실을 구분할 수 있다.2. 대상자는 자해를 하지 않는다.결과1. 대상자는 환각, 환청 증상이 감소하였다고 말한다.2. 대상자는 현실에서의 올바른 판단을 할 수 있다.(3) 간호과정 적용# 피해망상과 관련된 불안:간호사정주관적 자료객관적 자료“불을 꺼! 끄란말이야”“작은 소리로 얘기해야 돼 도청기로 몰래 들을 수도 있어.”“소련이 우리를 노리고 있다. 벌써 집까지 쫒아왔어.”“저 사람은 의사가 아니고 소련 사람이고 나를 죽이려고 하는 거야. 빨리 여기를 벗어나야 해”-조현병 진단을 받은 대상자임-무엇에 쫓기듯이 불안하고 초조한 모습을 보임-서랍 속에 먹지 않고 모아둔 약이 있음- 국가 비밀요원인 윌리엄 파처 등 없는 인물을 있다고 생각하는 환각이 있는 모습을 보임- 본인이 국가기밀 암호해독을 하는 일을 하는 사람이라고 망상하는 모습을 보임- 창문 블라인드 사이로 밖을 자꾸 쳐다보는 모습을 보임간호진단피해망상과 관련된 불안간호목표단기목표대상자는 7일 이내 불안감을 느끼지 않는다고 말할 것이다.대상자는 7일 이내 환각이 감소하였다고 말자의 환각의 내용을 사정한다.- 하루에 2번씩 무슨 인물을 보는지 질문한다.5. 대상자와의 대화를 통해 치료적 관계를 형성한다.- 대상자와의 면담 시 치료적 의사소통을 이용하여 라포형성을 하도록 한다.6. 약물복용의 필요성과 중요성에 대해 교육한다.7. 불안정한 감정을 완화하기 위한 호흡법, 점진적 이완요법 등을 교육한다.1. 불안을 표현함으로써 대상자의 상태를 파악할 수 있기 때문이다.2. 불안의 척도를 파악하고 치료목표를 설정하고 간호를 제공 할 수 있기 때문이다.3. 대상자의 망상의 내용을 알고 그에 따른 현실감을 인지하도록 할 수 있기 때문이다.4. 대상자의 환각의 내용을 알고 그에 따른 현실감을 인지 하도록 할 수 있기 때문이다.5. 대상자와의 치료적 관계를 형성하여야 신뢰가 생겨 원활하게 면담이 가능하기 때문이다.6. 약물의 중요성과 약물을 설명함으로 대상자가 약을 꾸준히 복용할 수 있기 때문이다.7. 호흡법, 점진적 이완요법 등을 이용하여 비약물적인 치료를 할 수 있고 대상자가 불안을 느낄 때 스스로 사용 할 수 있게 하여 불안을 감소 시킬 수 있기 때문이다.간호수행1. 대상자가 불안에 대해 표현할 수 있도록 격려하였다.- 대상자와의 주기적인 대화를 통해 불안 상태를 확인한다.2. 대상자의 불안척도를 NRS를 이용하여 하루에 3번씩 측정하였다.2021/01/14AM 11:007PM 15:005PM 20:0063. 대상자의 망상의 내용을 사정하였다.4. 대상자의 환각의 내용을 사정하였다.- 하루에 2번씩 무슨 인물을 보는지 질문하였다.5. 대상자와의 대화를 통해 치료적 관계를 형성하였다.- 대상자와의 면담 시 치료적 의사소통을 이용하여 라포형성을 하도록 하였다.6. 약물복용의 필요성과 중요성에 대해 교육하였다.7. 불안정한 감정을 완화하기 위한 호흡법, 점진적 이완요법 등을 교육하였다.간호평가단기- 대상자는 7일 이내 불안감을 느끼지 않는다고 말할 것이다. (미달성)대상자는 7일 이내 환각이 감소하였다고 말할 것이다. (미달성)장기- 대상자는 퇴원 험
모성간호학 제왕절개 케이스 간호과정 2개
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