CASE STUDY작성일시 2017-09-10 22:35 정보제공자 어머니입원일시 2017-09-10 22:35 교육정도 어린이집 재원종교 무교 국적 대한민국 사용가능언어 한국어진료에 영향을 주는 가치, 신념 없음진료비 지불능력 있음사생활 보호를 위한 환자요구 확인 없음가족사항 부 모 조부모부모직업 부 회사원 모 주부 부모 사용가능언어 한국어출생일시 2015/01/27 19:22 임신주수 36주 출생 시 체중 2.62kg분만형태 자연분만 태어난 곳 포항여성아이병원* 일반적 정보* 입원 정보해외여행력 (최근 1개월 이내) 없음진단명 AGE입원경로 ER 입원방법 부모에게 안겨서 동반자 어머니활력징후 혈압 -/- 맥박 116회/분 호흡 22회/분 체온 36.5‘C주증상 발열, 설사 산소포화도 100%발병일 2017-09-06 병에 대한 인식 있음입원동기- 상기 2세된 환아는 4일전 복통 있었으며 2일전부터 발열증상 시작되어 내원 전일부터 증상 심해져 LMC PO Tx (항생제 포함)하였으나 호전 없고 금일 설사 및 혈변 있어 ER 통해 입원함과거병력 입원력 신생아황달 ? LMC 수술력 없음알러지 음식 없음 알러지 약물/항생제 없음 기타 없음최근 투약 LMC Anti PO 지참약 없음가족력 부 없음 모 없음 형제/자매 없음 조부모 : 고혈압, 당뇨, 암* 신체검진전반적인 상태의식상태 의식 명료 지남력 있음 (사람+ 시간+ 장소+) 의사소통 원만함정서상태 안정 활동상태 자유로움영양상태 신장 92cm 체중 13.5kg 식이 일반식 식욕 좋음 체중변화 없음수면상태 없음 수면시간 10시간/일보조기구 없음 기형 없음 통증 없음소화기 장애 : 혈변 순환기 장애 없음 호흡기 장애 없음신경계 시력장애 없음 청력장애 없음 신경근육 이상 없음 마비 없음피부 상태 정상 피부 색깔 정상배뇨 양상 특이사항 없음 횟수 6회/일 기저귀 6회/일배변 양상 특이사항 설사/혈변 횟수 3회/일 기저귀 3회/일예방 접종BCG ?1차 MMR ?1차 ?2차A형간염 ?1차 ?2차 B형간염 ?1차 ?2차 ?3U. coloryellow---U. appearanceclear--U. Blood- negative--U. Bilirubin- negative--U. Urobilinogen+- normalL0.1?1U. ketone- negative--U. protein- negative--U. Nitrate- negative--U. glucose- negative--U. pH5.5-5.5?7.5U. Leucocyte- negative--U. WBC0-2/HPF-0?2U. RBC0-2/HPF-0?2U. culGram stainNot found specific organism배양(호기)No growth, after 48hr incubationColony count1500)PLT229000㎕-130000-400000혈액응고 및 출혈성 질환 원인검사Seg43.3%-43-75-ESR25mm/hrH1-15감염성 질환적혈구 침강속도9/15WBC9100㎕-6000-17000ANC 3330.6 (>1500)PLT313000㎕-130000-400000혈액응고 및 출혈성 질환 원인검사Seg36.6%L43-75바이러스 및 세균감염호중구 백분율ESR14mm/hr-1-15적혈구 침강속도* Stool9/10검사명검사결과Rate참고치의의Stool OB (정량)584ng/mLH0-100분변잠혈반응검사AmebaCyst, Trophozoites are not found단세포 원생동물WBC11-25/HPFH0-2염증RBC3-5/HPFH0-2경한 출혈HelminthParasitic ova is not found유충ProtozoaCyst, Trophozoites are not found원생동물Stool cultureNo growth salmonella & Shigella, Vibrio species분변배양검사Rota V AgNegativeNorovirus AgNegative9/14Stool OBPositive분변잠혈반응검사AmebaCyst, Trophozoites are not found단세포 원생동물WBC0-2iveVibrioNegativeCampylobacterNegativeClostridiumNegativeVerocytotoxigenic E. coliNegativeYersiniaNegativeAeromonasNegativeClastridiumNegativeE. coli O157Negative* Braden Q. scale 28점* The humpty dumpty morse fall scale 15점통증 사정위치양상악화요인완화요인강도평가도구빈도지속시간중재약물중재비약물통증없음통증없음통증없음통증없음0FLACC무무해당없음해당없음* 약물약물명성분명용법용량효능효과 및 사용이유5%DWNaK3 500mlGlucose 25g,K 0.75g, Na 1g50cc/hr IV탈수 예방 및 영양 보급한미세포탁심주 1g/10mlCefotaxime Sodium1950mg #3 IV3세대 Cephalosporin계 항생제로 살균효과포리부틴 드라이시럽Trimebutine Maleate13.5cc #3 PO습관성 구토, 소화기능이상, 동요자극, 수면장애 완화비오플 250 산Saccharomyces boulardii3T #3 PO항생제로 인한 장내균총이상 증상 완화어린이부루펜시럽Ibuprofen4.5cc PO PRN해열 및 진통 효과로 필요시 복용* DAR검사 및 치료과정과 관련된 지식부족Data“검사 결과 나왔나요? 퇴원해도 되나요?” by 보호자보호자 검사 및 치료과정 관련하여 궁금증 표현함AGE 환아로 입원 시 피검사 및 대변검사 시행함Action주치의 회진 옴환아 전반적인 상태 사정 후 입원 시 시행한 피검사 상 CRP 16.82mg/dL, 대변검사 상 584ng/mL 측정되어 금일 대변검사 및 익일 피검사 시행 예정임을 설명함lab 및 Stool f/u 결과 확인 후 퇴원시기 고려하자고 함질병 및 치료과정 관련하여 설명함필요시 주치의 면담 가능함을 설명함Result보호자 더 이상 질문 없음검사 및 치료과정에 대해 이해하고 수긍함추후 궁금한 사항 있을 시 말로 표현하도록 격려함위장관 장애와2차례 혈변 양상이며 엉덩이 발적 없음구강섭취량 입원 전보다 호전 보이나 여전히 저하되어 있음환아 상태 관찰 계획함AGE, Acute Gastroenteritis; 세균, 바이러스 및 기생충의 광범위한 원인에 의해 발생하며 증상이 없거나 물설사, 혈성 설사, 만성 설사 또는 장외 증상의 임상 증상을 나타냄. 아파 보이는 영유아, 기면, 고열, 수분 전해질 손실, 혈성 설사 및 면역 결핍이 있으면 입원 치료를 고려함. 설사 환자에게는 주로 수액 및 전해질 치료가 필요하며 일부에서 항생제 치료가 도움을 줄 수 있음1. 역학설사는 5세 미만의 소아들에게 흔히 발병하는 질환으로 설사는 오염된 음식 및 식수를 섭취하여 전파되거나 감염을 일으키기에 필요한 감염량이 적은 경우(Shigella, 장바이러스, Giardia lamblia, Cryptosporidium paruum, Entamoeba bistolytica, Escherichia coli O157 : H7)에는 대변, 경구 경로를 통해 사람에서 사람으로 전파되기도 함. 설사에 걸리기 쉬운 조건에는 어린 나이, 면역 결핍, 홍역, 영양 부족, 유행 지역으로의 여행, 모유 수유 결여, 불결한 위생, 오염된 음식 및 식수 섭취, 부모의 낮은 교육, 어린이집 출석 등이 있음2. 원인- 비염증 설사: 세균에 의해 분비되는 장 독소, 바이러스에 의한 표면 융모의 파괴, 기생충에 의한 부착 또는 세균에 의한 부착 및 전위에 의하여 일어남. 원인균으로는 enteropathogenic E. coli, enterotoxigenic E. coli, Vibrio cholerae, 염증 설사를 일으키는 일부 세균 등이 있음- 염증 설사: 대부분 세균에 의하며 장을 직접 침입하거나 세포 독소 Cytotoxin를 분비하여 일어남. 원인균으로는 aeromonas, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, enteroinvasive E. coli, enterohaemorrhagic E. coli, Pleoli 및 enteropathogenic E. coli에 의한 경우 면역 결핍 환자에서의 설사 및 급성 설사를 경과하고 난 후 장의 손상으로 인한 경우가 있음.3. 증상설사, 복부 경련, 구토가 있고 다양한 전신적인 증상이 있음. 설사를 일으킨 세균은 장외 감염을 일으킬 수 있는데 국소적인 파급으로 외음부 질염, 요로 감염이 있고 원거리에의 파급으로 심내막염, 골수염, 수막염, 폐렴, 간염, 복막염, 융모융막염, 연조직 감염 및 패혈성 혈전 정맥염이 있음. 면역 매개 장외 증상은 대개 설사가 멈추고 난 후에 발생함4. 진단검사대변을 검사하여 대장염을 시사하는 점액, 혈액 또는 백혈구가 있는지 검사해야 함. 대변 내 백혈구는 소장 내에 주병소가 있는 설사(콜레라, Enterotoxigenic E. coli, rotavirus) 에서는 보이지 않으나 대장에 주 병변이 있거나 침투성 또는 세포 독소를 생산하는 세균(Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, Enteroinvasive E. coli, Clostridium difficile, Yersinia enterocolitis, Vibrio parahemolyticus 또는 aeromonas나 plesiomonas)에는 증가. 그러나 Enterohaemorrhagic E. coli 또는 E. histolytica로 감염된 경우에는 일반적으로 대변 내 백혈구가 거의 없음. 대변배양검사는 용혈 요독 증후군이 의심되거나 혈성 설사가 있거나 대변 내 백혈구가 있거나 설사가 집단적으로 발생했거나 면역 결핍자에서 발생했을 때 조기에 실시함. 대장염이 심하고 염증 장염의 원인이 잘 밝혀지지 않았을 때에는 결장 내시경술 검사가 도움을 줄 수 있음. 대변 기생충 검사는 풍토 지역으로 여행을 하였거나 대변 배양검사가 음성이거나 설사가 1주일 이상 지속되었거나 설사가 집단 발생한 경우에 하며 한 번 이상 실시하는 것이 바람직함.5. 치료AGE 환아를 다루는 주목적은 탈수 정도를 판단하여 수분 및 .
