기본간호학 실습 사례 보고서(groin pain)-학교 로고-학번이름병동실습기간실습병원지도교수< OO병원 10WR OS병동>· 환자성명: 최OO님· 성별 : M · 나이 : 34· 키/몸무게 : 178cm / 64kg· 입원일자: 2021-07-05· 진단명: Other specified joint disorders, hip(joint)· 주 증상(C.c): Rt. groin pain· 입원 시 혈압 : 140/80 , 체온: 36.8℃ , 맥박 : 72회 , 호흡 : 20회· 입원동기: 상기환자 내원 2년전 운동 후 Rt. groin 쪽으로 pain있어 local tx 후 pt 치료 및 po 처방받아 복용하며 호전되었으나, 내원 1달전 통증 심하여 본원 입원치료 위해 opd통해 adm· 과거병력: : Lt. 안구 눈물샘 OP(3년전 OO대학병원)· 최근투약상태: 무· 호흡기장애: 무· 대변: 정상· 소변: 정상· 지남력: 정상· 활동정도: 정상- 간호과정 적용#1 수술과 관련된 급성 통증주관적 자료- “오른쪽 다리가 너무 아파요”- “진통제 좀 줘요”객관적 자료- arthroscopic labral repair and osteoplasty 수술 시행함.- 수술 전,후 NRS 사정결과07/0507/0607/0707/0807/09NRS점수0점7점5점3점2점간호진단수술과 관련된 급성 통증간호목표· 장기목표- 대상자는 퇴원 시 통증을 호소하지 않는다.· 단기목표- 대상자는 2일 이내 통증척도 사정 시 5점 이하로 떨어진다.간호계획1. 대상자의 V/S을 8시간마다 확인하고, 통증 정도, 부위, 양상, 간격을 사정한다.2. 대상자에게 처방된 진통제를 투여한다.3. 대상자에게 편안한 체위를 취해준다.4. 통증이 심할 시에 처방된 PCA를 사용하도록 교육한다.5. 불편한 점이 있을 경우 표현하도록 교육한다.이론적 근거1. 활력징후를 통해 대상자의 건강상태 변화를 발견할 수 있다. 통증을 파악함으로서 효율적으로 통증을 관리할 수 있다.2. 처방된 진통제를 통해 통증을 경감하고자 위함.3. 알맞은 체위를 취함으로써 안위를 증진하고 편안함을 제공하기 위함.4. 진통제 효과로 통증이 완화되고 대상자의 편안한 안위를 제공한다.5. 대상자가 즉시 불편감을 호소하면 그에 따른 빠른 대처가 가능하다,간호수행1. 대상자의 V/S을 8시간 마다 측정하였고, 측정하면서 통증의 양상, 정도, 부위, 간격에 대해서 사정했다. 통증의 기록은 NRS 척도를 이용함.*NRS사정결과07/0507/0607/0707/0807/09NRS점수0점7점5점3점2점2. 의사의 PRN 처방에 따라 해열·소염·진통제를 점적 투여함.3. 대상자가 앉을 때 통증이 경감된다고 하여 좌위자세를 취해주었다.4. 통증이 심할 경우 PCA를 통해 자가 통증 조절할 수 있도록 교육했다.5. 불편한 점이 있으면 즉시 콜 벨을 누르도록 교육했다.간호평가· 장기목표- 대상자는 퇴원 시 통증을 호소하지 않는다.(달성)· 단기목표-대상자는 2일이내 NRS 통증 척도 사정 시 5점 이하로 떨어진다. (달성)#2 수술과 관련된 낙상 위험성주관적 자료- “화장실 가려 그러는데 도와주시겠어요? ”- “수술 후라 그런가 어지럽네요..”객관적 자료- arthroscopic labral repair and osteoplasty 수술 시행함.- 수술 전,후 NRS 사정결과07/0507/0607/0707/0807/09NRS점수0점7점5점3점2점간호진단수술과 관련된 낙상 위험성간호목표· 장기목표- 대상자는 퇴원 시까지 낙상으로 인한 사고가 없을 것이다.· 단기목표- 2일 이내에 대상자와 보호자는 낙상을 예방할 수 있는 활동을 수행할 수 있다.간호계획1. 낙상위험 도구를 이용하여 낙상위험도를 주기적으로 사정한다. 고위험군이라면 낙상 위험표지판 및 팔찌를 부착한다.2. 8시간마다 rounding을 통해 대상자의 안전을 확인한다.3. 대상자의 주위 환경을 주기적으로 사정하고 낙상위험요인을 제거한다.-바닥 물기 및 주변 습기 제거-side rail 올리고 주기적으로 모니터링-자주 사용하는 물건 가깝고, 익숙한 곳에 비치-보조기구(휠체어)등 고장유무 확인4.대상자 휠체어, 및 S-car로 이동시 낙상예방조치를 할 수 있도록 Side rail과 바퀴 고정을 이용해 낙상을 예방한다.5. 보호자나 간병인에게 대상자의 낙상예방을 위한 지침에 관하여 교육한다.이론적 근거1. 내적, 외적 요소를 포함하는 표준 낙상사정도구를 사용하여 낙상 위험수준과 차후 낙상 예방조치를 결정한다.2. 의료인은 낙상의 위험이 있는 대상자에 대해 인지할 필요가 있으며, 의료인은 대상자의 안전을 증진 시키고 낙상을 막기 위해서 행동을 수행할 책임이 있다.3. 가구나 방에 있는 도구들의 배열에 익숙하지 않은 대상자는 낙상을 경험하기가 더 쉽다. 이동을 위한 명확하고 쭉 뻗은 길을 가리거나 제한하는 것들은 낙상 사고를 야기할 수 있다.4.사이드레일과 바퀴고정을 하여 대상자가 침대에서 떨어지는 것을 방지한다.5. 지역사회의 노인인구의 대략 40%가 매년 적어도 한 번의 낙상 사고를 겪는다. 낙상은 가정 사고사의 주된 원인이다. 낙상은 고정이 쉬운 위험물에 의해 빈번하게 일어난다.간호수행1. 대상자 입원 시 부터 낙상위험평가도구를 이용하여 낙상위험도를 주기적으로 평가했으며, 대상자는 수술을 받아 고위험군에 해당하여 낙상 위험표지판 및 팔찌를 부착했다.2. 8시간에 한번씩 간호 순회를 통해 대상자의 안전을 확인했다.
성인간호학 CASE STUDY-요추간판탈출증-과 목 명성인간호학담 당 교 수학 과이 름(학 번)제 출 일2021년 12월 31일 금요일목 차Ⅰ. 서 론「사례선정이유」「문 헌 고 찰」Ⅱ. 본 론「환 자 정 보 조 사 지-간호사정」「진단검사」「약물」「간호진단」「간호과정」Ⅲ. 결 론「실습 후 느낀점」「참 고 문 헌」Ⅰ. 서 론「사례선정이유」이번 OO대학병원 실습을 나가 72W 외과병동에서 실습하던 중 Herniated disc disease of lumbar spine with radiculopathy로 인해 입원하여 수술 예정이신 환자 두 분을 보게되었다 환자의 경우 작년을 시작으로 Rt, leg pain을 주호소로 세종 충남대학병원 척추센터에서 f/u을 받고, 치료를 위해 입원하게 되었다. “신근뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애”라는 진단은 처음 들었을 때 어떤 질환인가 싶었다. 하지만 이 진단은 현대 우리사회에서 대부분의 사람들이 겪고있는 일종의 허리디스크이다. 가족 중에 한분도 허리디스크로 비슷한 수술을 받으셨던 적이 있었습니다. 사례 환자에게 증상과 상태를 듣고 내가 지금 당장 도와 줄 수 있는 방법에 어떤 것이 있을까하는 생각이 들었다.이에 본 연구에서는 신근뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애에 관한 사례조사를 통해 원인, 증상, 진단방법, 치료방법에 대해 알아보고 앞으로 이와 같은 질병을 앓는 환자들에게 필요한 간호를 제공하여 도움이 되고자 이 사례를 선정하게 되었다.「문 헌 고 찰」「 Herniated disc disease of lumbar spine with radiculopathy 」-신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애-Radiculopathy (신경근병증)1)정 의: 신경근병증은 척수에서 갈라져 나온 감각신경이나 운동신경 뿌리에서 발생하는 신경계의 손상을 말하며, 보통 감각신경분절이 지배하는 피부분절을 따라 방사통이 동반되고, 신경의 병리적 변화의 위치와 정도에 따라 해당 근육분절의 근육위축과 건반사 소실이 나타날 수 필요하다.Ⅱ. 본 론「환자정보조사지」주관적 사정1) 개인정보이름: 이OO연령: 56세성별: M주소: 세종특별자치시 OO읍결혼상태: 미혼종교: 무교직업: 무직학력: 고졸입원일: 2021.12.09수술일: 2021.12.22진단명: Herniated disc disease of lumbar spine with radiculopathy수술명:1.Interbody fusion, lumbar and lumbosacral spine일반적으로 이용하는 건강관리 기관: OO대학병원정보제공자: 본인과거력: 84년도 기차 사고로 Lt. leg amputation, 폐암으로 Pneumonectomy(RUL,LUL), 척추협착증으로 척추 4-5번 수술주호소: Pain, Rt. leg2) 기본욕구사정①건강지각-건강조절 양상(Health Perception-Health Management Pattern)a. 평소의 건강 상태 : 좋다 보통이다 V 나쁘다b. 현재의 건강 상태 : 좋다 보통이다 V 나쁘다c. 평소 건강관리 방법 :영양관리 X 체중조절 X 규칙적인 운동 X 정기검사(부인과,치과) X자기검사(유방,고환) X 예방접종 Xd. 입원 이유 : 작년 척추협착증으로 수술을 받았으나, 수술 후에도 Rt. 허벅지부터 장딴지 까지 땡기고 엄지발가락에 힘이 없으며, 무릎 앞쪽으로 당기는 증상들 때문에 걷기가 불편하여 척추센터에 외래 방문 후 치료 원하여 입원.e. 질병 발생원인 : 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애로 인해.f. 질병 발현시점 : 작 년g. 입원 전 치료?안정 식사 수술 체중조절투약 V 운동 금연 V 검 사기타h. 치료 지시에 대한 이행여부 :완정이행 V 부분적 이행 불이행이행 시 문제점 : 없음I. 자신과 가족의 건강 관리상의 문제는?신체 기동성 문제 V 경제적 문제 V감각 결손 : 청력 시 력주거유형 : 자가 전세 월세② 영양-영양대사(Nutritional-Metabolic Pattern)a. 평소 식사유형 : RD 일반식골고루 섭취 : V편식 : 육식 채식 : Xc. 종교와 관련된 금기 사항 : X(3) 현재 건강력 사정a. 현재 주 호소 증상 : Pain Rt, leg(4) 과거 건강력 사정① 과거력 : 84년도 기차사고 (Lt, leg amputation), 작년 OO대 본원(Pneumonectomy-RUL,-LUL),작년도 OO병원 협착증으로(척추 4-5번 수술)d. 투약력 : 혈압약(투탑스 80/50mg 1t qd pc)② 가족력(가계도 작성) :위암 간암53폐암, 신경근병증, 척추협착증( 5 ) 각 기관별 문진 ( 서술또는 표시(v)하시오 )일반상태체중변화: 없 음허약감:피로감:발열:오한:발한:부종:기타:피부피부색변화:소양증:발진: V (드레싱으로 인한 습진)궤양:건조 상태:손톱변화:모발변화:기타:머리외상:두통:종양:눈시력:통증:종양:안경렌즈:기타:코후각: v 이상없음비출혈:분비물:외상:염증:기타:귀청력:통증:분비물:이명:현운(vertigo):기타:구강미각:잇몸출혈:궤양:충치:의치:혀(통증,색,건조):목갑상샘비대:림프결절:쉰목소리:연하곤란:기타:심장 및 폐흉통:심계항진:호흡곤란:v (폐절제술)기좌호흡:기침:객담:객혈:잦은감기:기타:위장관계식욕부진:소화장애:오심:구토:복부팽만:복통:토혈:혈변:흑색변:황달:치질:변비:설사:기타:요로계배뇨장애:다뇨:빈뇨:핍뇨:무뇨:혈뇨:농뇨:배뇨시간지연:급뇨(urgency):기타:근골격계부종:발적:강직:기형:위축: v근육, 관절통:기타:신경계두통:실신:감각장애: v운동장애: v경련:의식상태:기타:혈액빈혈:잦은출혈:기타:( 6 )진단을 위한 검사-각종 검사 종류, 결과, 정상치 등은 진단검사 결과의 이해 자료를 참고하여 작성-특수검사 작성 기록지특수 검사명검사목적적용한 검사 전후간호검사결과심 전 도검 사수술 전 심전도 검사를 통해 부정맥과 관상동맥질환 등의 유무를 확인하고 수술 전 검사를 통해 심장에 부하를 주었을 때 나타나는 심전도 변화를 통해 심장질환을 진단하고 치료에 대한 평가하기 위함이다.심전도 검사를 위한 특별한 전후간호 없음.-Sinus tachycardiaothe 출혈성위염에 의한), 역류성식도염, 졸링거-엘리슨증후군, 다음 질환의 위점막 병변(미란, 출혈, 발적, 부종)의 개선 : 급성위염, 만성위염의 급성악화기“Opalmon 5mcg (Limaprost)1TA[PO] tid pc1. 폐색성혈전혈관염(버거병)에 의한 궤양, 동통, 냉감 등의 허혈성 증상의 개선에는 통상 성인 1일 3회, 1회 2정을 경구투여한다.2. 후천성 요부척추관협착증(SLR시험에서 정상이고, 양측성의 간헐파행을 보이는 환자)에 의한 자각증상(하지동통, 하지저림) 및 보행능력의 개선에는 통상 성인 1일 3회, 1회 1정을 경구투여한다.연령, 증상에 따라 적절히 증감한다.발진, 소양감, 드물게 출혈, 설사, 구역, 복부 불쾌감, 복통, 식욕부진, 때때로 간기능 이상, 안면홍조, 어지러움, 열감후천성 요부척추관협착증(에 의한자각증상(하지동통, 하지저림) 및 보행능력의 개선을 위해“Celebrex 100mg(celecoxib)1CA[PO] bid pc이 약의 최소 권장량은 환자에 따라 조절되어야 하며, 식사와 관계없이 투여할 수 있다.-성인-1. 골관절염(퇴행관절염): 세레콕시브로서 200 mg을 1일 1회, 또는 1회 100 mg씩 1일 2회로 나누어 복용한다.2. 류마티스관절염: 세레콕시브로서 1회 100 mg 또는 200 mg을 1일 2회 복용한다.3. 강직척추염(AS): 세레콕시브로서 200 mg을 1일 1회, 또는 1회 100 mg씩 1일 2회로 나누어 투여한다. 6 주 후에 효과가 관찰되지 않으면, 1일 400 mg 까지 투여할 수도 있다. 1일 400 mg 투여한지 6 주 후에 효과가 관찰되지 않으면, 다른 치료 방법을 고려해야 한다.4. 급성 통증 및 원발월경통: 초기 권장 투여량은 세레콕시브로서 400 mg이며 필요시 투여 첫날에 200 mg을 추가로 투여한다. 투여 둘째 날부터는 필요시 권장량으로서 1회 200 mg씩 1일 2회 투여한다.기관지염, 부비강염, 상기도 감염, 인두염, 비염, 불면증, 불안, 어지러움, 이명, 십이지장 궤V/S는 대상자 상태 확인의 기초이다.2. 통증은 주관적인 호소이므로 이를 객관화할 측정도구가 필요하다. 통증 사정 도구를 이용하여 통증 정도를 파악하고, 양상을 확인한다.4,5. 통증을 경감시키기 위해 진통제를 투여한다. 약의 처방은 간호사의 영역이 아니며 이런 상황에서는 간호사는 의존적 중재를 수행할 수 있다.5. 냉요법은 신경전도율을 느리게하고 신경자극을 차단해 통증을 경감시켜준다.6. 근육긴장과 피로감소, 인식을 전환함으로 통증의 완화에 도움을 줄 수 있다.간호수행06:00AM10:00AM14:00PM18:00PM22:00PM02:00AMBP124/85BP109/68BP130/85BP122/88BP125/86BP118/91P: 67회/분P: 66회/분P: 104회/분P: 95회/분P: 87회/분P: 90회/분B.T: 6.2B.T: 6.9B.T: 6.9B.T: 6.8B.T: 8.0B.T: 7.6RR: 20RR: 20RR: 20RR: 20RR: 20RR: 201. 4시간 마다 V/S 측정하였다.2. NRS를 이용하여 대상자의 통증을 사정하였다.NRSFLACC신체 부위빈도통증양상08:005점4점back, laterality: both간헐적쑤시듯이16:004점3점back, laterality: both간헐적쑤시듯이3. 처방된 Kabi Paracetamol 1g을 IV로 통증3점 이상이거나 체온 8.0이상 시, 1일 2회, 4시간 간격으로 투여하였다.4. 처방된 PCA (Sodium chloride 0.9% 100ml, Fentanyl Citrate 500mcg, Nasea 0.3mg)을 투여함, 버튼을 누르지 않아도 소량으로 조금씩 마약성 진통제가 들어가고 있음을 설명하고 통증이 있을 때 버튼을 누르게 되면 정해진 용량의 약물이 투여됨을 교육했다.5. 수술부위에 직접 닿지 않게 얼음주머니를 수건에 싸서 올려주었다.6. 통증이 올 시 호흡을 가다듬어 심호흡을 하도록 교육하고 심호흡을 하는동안 퇴원해서 당장하고 싶었던 일을 떠올려보라고 격려하였다.간호평가· 장기목정함.
기본간호학 groin pain(서혜부통증) casestudy, 간호과정 2개
