패혈증 ( suspected sepsis )Ⅰ. 문헌고찰1. 정의패혈증(Sepsis or Septicemia)은 생후 1개월(길게는 3개월) 미만의 신생아에서 발열이나 저체온, 빈맥, 빈호흡 등의 이상이 있고 혈액균 배양 검사에서 세균이나 바이러스, 진균 등이 자라는 상태를 말한다. 신생아는 식균작용의 손상, 화학주성반응(chemotactic response)의 지연, IgA와 IgM의 저하 또는 부재, 보체(complement)수치의 감소와 같은 비특이성(염증성)과 특이성(호르몬) 면역이 감소한 결과로 매우 쉽게 감염된다. 병원체에 대한 영아의 반응이 저조하므로 보통 감염을 나타내는 국소적인 염증 반응이 없으며, 증상은 뚜렷하지 않고 비특이적이다. 따라서 진단과 치료가 지연될 수 있다.2.원인임신 또는 분만 중에 모체가 감염되어 있다던지 양수가 미리 새어나온 경우, 혹은 난산이 있었다던지의 위험요소가 있을 경우에 패혈증에 걸릴 가능성이 높다. 특히 미숙아의 경우에 신생아 중환자실에서 여러 가지 복잡한 치료를 받고있는 경우 병원 내 감염의 위험성이 높아진다. 세균 중에서는 특히 사슬알균 B군(group B streptococcus), 대장균(E.coli), 그리고 리스테리아균(L. monocytogenes)가 주된 원인균으로 알려져 있다.①조기패혈증(출생 후 3일이내)은 주산기에 생기며, 감염은 모체의 위장관계와 비뇨생식기계의 병원체에 직접 접촉으로 발생한다.②후기패혈증(출생 후1~3주)은 일차적으로 병원 내 균이 감염원인이다.3.증상신체의 여러 기관을 침범하고 심폐 증상이 심한 경우 패혈증을 의심한다. 전반적으로 아기가 처지거나 매우 보채면서 잘 먹지 않고 발열이나 저체온 등의 전신 증상이 나타날 수 있다. 패혈증의 첫 증상은 무호흡, 흉부 함몰, 빠른호흡, 빠른맥 등이 나타나지만 감염된 신생아의 대부분에서는 심각한 증상은 나타나지 않는다. 패혈증에서 관찰되는 증상은 일반적인 증상 외에 위장관계 증상, 호흡기계 증상, 순환기계 증상, 중추신경계 증상, 혈액계불안정하여 열이 날 수도 있고 오히려 체온이 저하될 수 있다. 수유 곤란 증상도 나타나게되며, 원인균에 특이적인 피부의 변화가 나타나서 패혈증의 원인을 진단하는 데 도움이 되기도 한다.- 위장관계: 복부팽만, 식욕부진, 담즙 섞인 구토, 설사, 간 비대, 장 마비로 인한 대변 배출 장애, 대변의 잠혈- 호흡기계: 무호흡, 불규칙 호흡, 빠른 호흡, 흉벽 함몰, 신음, 비익호흡, 청색증- 순환기계: 창백, 청색증, 피부 반점, 차고 끈적끈적한 피부, 저혈압, 부종, 맥박 이상(서맥, 빠른맥, 부정맥)- 중추신경계: 기면, 반사 저하, 의식수준의 저하로 활동 감소, 진전, 경련, 보챔과 같은 활동 증가, 증가된혹은 저하된 긴장도, 안구 운동 이상, 대천문 팽창- 혈액계: 황달, 비장 종대, 창백, 출혈반, 출혈4.진단생후 1개월(길게는 3개월) 미만의 신생아에서 발열이나 보챔, 늘어짐, 구토, 호흡 곤란 등의 증상이 나타나면 병원으로 내원하여 검사 및 필요 시 입원을 하여 치료해야 한다. 특히, 발열이 있는 경우 패혈증이 강력히 의심되고 그 원인으로 신생아뇌막염이 많은 부분을 차지하게 되므로, 혈액검사 및 소변검사를 통해 총 백혈구 수 및 미성숙 중성구 수, C-반응단백질, 그리고 혈액배양 등을 시행하는 것과 더불어 요추천자를 통해 뇌수막염 검사를 시행하는 것이 중요하다.1) 혈액 배양 검사: 패혈증의 원인이 되는 세균 및 진균을 찾아내기 위해 시행한다. 적어도 서로 다른 두 군데에서 찌르는 부위를 잘 소독한 후 배양 검사를 시행하게 된다.2) 총 백혈구 수 및 미성숙 중성구 수 검사: 우리 몸에 세균이나 바이러스, 진균 등이 침입하였을 때 대항하여 싸우는 세포로 총 백혈구수가 5,000 미만이거나 미성숙 중성구 수가 총 백혈구 수의 0.2 이상인 경우 패혈증을 의심할 수 있다. 단, 처음 시행한 검사에서는 정상일 수 있으므로 12~24시간 후에 다시 시행하는 것이 도움이 될 수 있다.3) C-반응 단백질: 염증이나 조직 괴사에 대한 비특이적인 지표이지만 출생 시와 후기 발현 신생아 패혈증의 70%에서는 뇌수막염이 동반될 수 있는 것으로 알려져 있다. 따라서 요추 천자를 시행하여 이를 확인하여야 하는데, 사이를 찔러 뇌척수액을 얻어서 세포수, 당, 단백, 배양 검사 등을 시행하게 된다.5) 방사선 사진: 동반된 폐렴이나 장염 등을 평가하기 위해 시행한다.6) 동맥혈액 가스 검사: 신생아 패혈증이 심한 경우 대사성 산증이나 호흡 부전 등이 올 수 있어서 이의 확인을 위해 필요하다.7) 혈액 응고 검사: 신생아 패혈증이 심한 경우 혈액 응고 장애를 일으킬 수 있으므로 검사를 요할 수 있다.6.치료-즉시 광범위한 항생제 투여-혈액 배양 소견에 따라 원인균이 맞는 효과적인 항생제를 10일간 사용-환아 격리, 보욕기 사용: 환아 상태 세밀히 관찰, 체온유지, 습도유지, 규칙적&정확한 산소 투여-패혈증에서 많이 나타나는 저혈당증, 저나트륨혈증, 저칼슘혈증 등을 교정, 동시에 수액량, 전해질 및 혈 당 에 대한 지속적인 감시가 필요-혈소판 수, 헤모글로빈, PT, PTT fibrin split products 검사 : 신생아 패혈증에서 발생할 수 있는 병발 성 혈액 응고 장애(DIC)여부를 검사->발생시 FFP, 혈소판 및 전혈의 수혈 시행-호흡부전에 대한 환기요법 : 선천성 폐렴, 지속성 태아 순환(PFC)-교환수혈 : 고빌리루빈혈증이 패혈증이나 뇌막염과 병발할 경우 핵황달을 초래할 위험이 커지므로 적극적 인 처치를 해야 함-비경구적 영양법 : 장기간의 장관영양을 할 수 없는 경우 시행-비경구적 수분공급 : 탈수방지-산소공급 : 호흡곤란, 청색증이 있을 시7.경과/합병증신생아 패혈증의 경우 초기 증상이 비특이적인데 비해 그 진행이 급격하여 수시간에서 수일 내 사망에 이를 수 있다. 또한 세균성 뇌수막염이 동반된 경우 이와 더불어 뇌농양, 뇌실염, 수두증 및 경련 등이 동반되어 이후 간질이나 뇌성마비 등의 후유증이 남을 수 있다.8.예방신생아는 성인은 물론 보통의 어린이에 비해서도 면역 능력이 떨어지므로 감염이 의심되는 사람과의 든 임산부에게 선별 검사로 시행하여 양성으로 나왔거나 사슬알균 B군의 감염 상태를 모르면서 37주 이전 분만, 조기 양막파수 18시간 이상, 혹은 분만 중 발열이 있는 경우에는 분만 중에 항생제를 투여하면 신생아의 사슬알균 B군 집락 형성 및 사슬알균 B군에 의한 조기 발현 신생아 패혈증을 줄일 수 있다.9. 간호감염을 조기에 발견하는 것이 매우 중요하다. 정맥으로 약물을 투여할 때 소량의 차이에도 신생아에게는 큰 영향을 미칠 수 있으므로 항생제는 정확한 용량을 주입한다. 장기간의 항생제 투여는 비타민 K의 합성을 막거나 칸디다균 감염을 일으킬 수 있다. 항생제의 부작용이 발생하는지 면밀히 관찰해야 한다.감염이 다른 신생아에게 전파되지 않도록 하는 것이 중요하다. 손 씻기, 주사기, 수유기구, 카테터 등의 개별 기구 사용, 구토물이나 대변 등의 체액 분비물 관리, 깨끗한 환경 유지 등이 필수적이다. 영아가 에너지를 보전하여 감염을 극복하도록 도와주는 것이다. 즉 생리적, 환경적 스트레스가 가중되지 않도록 한다. 온도 조절이 적절하게 잘 되는 환경을 제공하고, 탈수나 저산소증과 같은 잠재적 문제를 예방하며 패혈증의 심한 합병증인 뇌막염의 징후를 관찰한다. 패혈증의 심한 합병증은 혈류 내로 독소가 분비되어 발생하는 패혈성 쇼크로 패혈증의 증상과 구별하기가 곤란하다. 신생아 패혈증에서 발생할 수 있는 범발성 혈액 내 응고 장애를 확인하기 위해 혈소판 수, 혈색소, 프로트롬빈 시간(prothrombin time), partial thromboplastin time(PTT) 결과를 주의 깊게 관찰한다.Ⅱ.간호사정출생일시2020.08.03성별M출생 시 체중2.8 kg신장51 cm재태기간40주 3일분만형태정상분만(자연분만)Apgar 점수1분: 9 점 / 5분: 10 점1.대상자 일반력2.대상자 간호력진단명 : suspected sepsis활력징후 측정 : BP-88/47mmhg, P-160회/min, T-37.2°C, R-56회/min병력 ?주증상 : intake poor adm.?재태연령 : 40주 + 3일?분만형태 : 정상분만?다른질병/최근투약 : 무신체적 상태 ?피부색깔 : 창백 ?동통 : 무?호흡기/순환기 상태 : 정상 ?마비/쇠약 : 무?위장계 : 복부팽만 ?의식 : 명료3. 간호과정간호과정내 용사정(주객관적자료)주관적 자료“ 아기가 우유를 잘 못먹어요.”객관적 자료-재태기간: 40주+3일-진단명: suspected sepsis-C.C: poor feeding-피부색: 창백-위장계: 복부팽만이 보임- 전반적 피부 탈수 증상이 관찰됨 => 피부가 푸석푸석하고 건조해 보임날짜8/3 (출생)8/5몸무게28102700(-110)- 몸무게가 감소함- Suking Power : 약함- 자주 먹으려고 하지 않는 모습이 관찰됨항목정상치결과(8.8)임상적 의의WBC count4.0-10.0×10^3 /uL23.0 ▲상승 : 급성감염, 홍역 , 외상, 순환장애RBC count4.1-5.4×10^6 /uL4.08하강: 용혈성 빈혈, 빈혈 , 출혈-CI101-111 mmol/L98 ▼하강 :설사, 구토Na135-145 mmol/L137하강:점액수종k3.6-5.5 mmol/L5.1하강:설사, 구토전해질 수치의 감소 → 빈혈, 영양 불균형- I&O check → 오심, 구토 증상이 있음Outputvomiting8/318/51간호진단영양소 섭취능력 부족과 관련된 영양결핍목표대상자는 퇴원시까지 정상적인 섭취량을 보일 것 이다 .1.대상자는 3일이내 정상적인 체중 변화를 보일 것이다.2.대상자는 4일 이내에 vomiting sign이 관찰되지 않을 것이다.계획1.활력징후를 4시간 마다 측정한다.→대상자의 신체상태를 평가하는 기본 지표로 정확히 측정하여 결과 분석하고 대상자의 상태와 연결하여 건강문제해결에 활용하기 위함이고, 감염은 V/S수치의 변동을 가져온다.2.이틀에 한번씩 체중을 측정한다.→체중을 측정함으로써 영양부족상태를 알 수있다.3.일정 시간마다 I/O을 관찰하고 기록한다.→수분섭취량과 배설량은 신생아의 탈수상태를 결정하고 수분 대체요법의다.
