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모성간호학 케이스(부인과,자궁근종) 간호진단3개

2020년 11월 29일 52세 여성 한OO 환자는 myoma 있으신 분으로 평소 생리량이 많았다고 하였으며 9월부터 생리통이 심하고 질출혈이 3주간 지속되어 수술하기 위해 입원하였다.입원 당시 V/S 혈압 : 137/93mmHg 맥박 : 100회/min 호흡 : 18회/min 체온 : 37.1℃ 으로 혈압이 약간 높게 관찰되었다.월경력은 기간은 5일 양은 이틀 정도 양이 많고. 증상으로는 생리통이 심하다고 하였다.산과력은 2(임신수) - 2(분만수) - 0(조산수) - 0(유산수) - 2(아이수) 이다. 특별한 가족력은 없다. 전에 부인과 시술 및 수술을 받은 경험은 없다고 하였다.2020년 11월 29일 AM 11:00경 Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy(복강경하 질식 전자궁적출술) 수술을 받으셨다.수술 후 LAB결과 WBC수치는 증가하였으며 RBC, Hct, Hb수치가 감소하였다.수술 후 배액을 위해 Hemovac을 부착하였다. Hemvac에대한 불안한 느낌을 표현하였지만, 설명 후 불안함을 감소하였다.수술 후 한OO님은 심한통증으로 힘들어 하였으나 진통제 투여로 점차 편안해 졌고 전일보다 안정된 상태가 확인되었다.한OO님에게 수술 후 간호를 제공하고. 통증조절을 위해 달고 있는 PCA 사용법에 대해 교육하였으며, 통증 양상을 사정하고, 환자로 하여금 통증에 대하여 표현할 수 있도록 격려하였으며, 이완요법과 호흡법으로 통증 조절을 위한 간호 중재를 제공하였다.▶간호진단 (우선순위 설정)1. 수술 후 신체적 손상과 관련된 통증2. 수술 후 침습적 수술과 관련된 감염의 위험성3. 자궁상실과 관련된 비효과적대처간호진단 1수술 후 신체적 손상과 관련된 통증Subjective data?“배가 너무 아파요”Objective data?11/29 op TAH(total abdominal hyperectomy)?NRS 7점?진통제 투여 받음?V/S 137/93 37.1 18 100Analysis환자는 현재 복식 전자궁절제술을 받고복부 통증을 호소하였으며 통증사정 결과 NRS7점, 맥박수100으로 통증 관리가 우선시 되었다.Nursing plan1.통증의 양상을 사정한다.(강도, 양상, 부위, 시기)-통증의 정도를 사정하는 것은 대상자의 통증 완화에 도움을 준다.2.통증에 대한 감각과 감정을 구체적으로 표현하도록 격려한다.-대상자의 감정을 읽어줌으로써 심리적 위안감과 진통효과를 얻을 수 있다.3. 통증을 조절하는 방법을 설명한다.(PCA 사용방법 설명)-무통주사 사용방법과 현재 나타나는 증상에 대한 이유를 설명하여 불안감을 감소시킨다.(※정해진 용량이 투여된후 일정기간 버튼을 눌러도 진통제가 투여되지 않음을 설명)4. 이완요법과 명상법, 호흡법을 시행한다.-통증은 주관적 호소이므로 관심을 다른 곳을 전환함으로써 내성을 증가시킨다.간호진단 2수술 후 침습적 수술과 관련된 감염의 위험성Subjective data?“수술부위가 아파요”Objective data?Hemovac 적용 중?수술 후 WBC증가(4.0~11.0): 15.42▲?수술부위의 약간의 열감Analysis2020년 11월 29일 AM 11:00경 복강경하 질식 전자궁적출술을 받은 상태임.수술 후 배액을 위해 Hemovac을 부착하였의며, 수술 후 혈액검사 결과 WBC수치가 증가된 것으로 보아 감염의 위험성이 있는 것으로 보임.Nursing plan1.국소감염의 증상/징후를 파악하기 위해 시술부위를 관찰한다.(발적, 열감, 통증, 화농성 배액물)-발적, 열감, 통증, 화농성 배액물 등은 국소감염의 대표적인 증상이다.2.필요시 의사 처방에 따라 항생제를 투여한다.-항생제를 투여함으로서 감염을 예방할 수 있다.3.드레싱을 매일 교환한다.-젖은 상태에서의 노출은 세균 배양한 적당한 배지가 될 수 있다.4.감염예방(수술부위 불편감, 냄새나거나 분비물 있을 시 간호사에게 즉시 알릴 것)을 위한 주의사항을 교육한다.-감염의 위험요인을 알면 감염의 위험성을 예방할 수 있다.5.1일 1회 혈액검사를 실시하여 WBC 수치를 측정한다.-WBC 수치의 증가는 감염을 의미하므로 지속적인 검사가 필요하다.간호진단 3

의/약학| 2022.08.21| 4페이지| 1,000원| 조회(313)

모성간호학, 모성간호학(부인과, 자궁근종)

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성인간호학케이스(폐렴) 간호진단2개

1) 환자의 간호문제 확인간호사정주관적 자료객관적 자료1.“상태가 좋지 않아요”2.“목이 말라요”3.“기침이 심해지기 시작했어요”4.“좀 피곤하고 가슴이 압박감이 있어요”5.“호흡하는데 어려움이 있어요”6.“일주일 전에 열이 나기 시작했어요”7.“숨을 쉬면 아프고 오른쪽 가슴에 통증이 있어요”1. V/S:140/80-92-24-39.4(고막측정)2. WBC : 14.3?/L(정상범위 : 5-10*10?/L)3.피부 사정 결과 피부가 젖어있고 따뜻하다.4. NRS:2점5. SPO2:906.폐음 청진 시 오른쪽 폐 기저부에서 호흡음이 줄어듦.7.흉부 X-ray 결과 우측하부폐엽에 염증이 나타났다.8. CRP : 228.8mg/L (정상범위 :

의/약학| 2022.08.21| 5페이지| 1,000원| 조회(151)

폐렴, 성인간호학, 성인간호학케이스(폐렴)

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아동간호학 케이스(탈수) 간호진단2개 평가A+최고예요

1) 환자의 간호문제 확인간호사정주관적 자료객관적 자료① 어지러워요-대상자② 배가아파요-대상자③ 몇 일 전부터 아팠어요 -대상자④ 숨쉬기가 어려워요 -대상자⑤ 복통이 있고 구토를 했고 3일 동안 설사를 했어요 -보호자(엄마)⑥ 3일전부터 증상이 시작 되었어요.-보호자(엄마)⑦ 많이 먹거나 마시지 않았어요-보호자(엄마)⑧ 오후 8시 이후 소변을 보지 못했고, 소변이 탁하고 냄새가 났어요-보호자(엄마)ⓐ 점막이 건조함 (건조한 점막)ⓑ Hb:20g/dl(13.5-17.5g/dl)(혈색소의 증가)ⓒ PP:185회/min (심박동수 증가)ⓓ 체중감소(21.2kg→20.5kg)(갑작스런 체중감소)ⓔ BUN: 55.7mg/dl(8-23mg/dl)(소변농도의 증가)ⓕ 찡그리는 표정을 지음(통증을 표현하는 얼굴표정)ⓖ 얼굴척도(PAFS): 2점(표준화된 통증척도를 이용한 통증강도의 자가보고)ⓗ 통증을 최소화 하기위해 움직이지 않음 (통증을 완화하려는 자세)ⓘ 피부가 차갑고 긴장도가 떨어짐(피부의 탄력성 변화)ⓙ 모세혈관 재충혈 시간 8이상(정맥 충만의 감소)ⓚ 피부색깔 창백함 (창백한 점막)ⓛ 복부사정 결과 과도한장음 들림 (과도한장음)간호문제 도출간호진단우선순위주관적 자료객관적 자료?,?,?ⓐ,ⓑ,ⓒ,ⓓ,ⓔⓘ,ⓙ설사, 구토와 관련된 체액부족(체액부족:Deficient fluid volume)1①,⑤,⑦ⓚ,ⓛ설사와 관련된 영양 불균형: 신체요구량보다 적음(영양 불균형:신체 요구량 보다 적음Imbalanced nutrition:less than body requirements))2간호진단설사, 구토와 관련된 체액부족간호진단의정의체액부족: 나트륨의 변화 없는 물의 소실, 즉 탈수의 의한 혈관 내, 간질 내, 세포 내 체액의 감소간호목표(간호결과)단기:대상자는 48시간 이내에 설사와 구토 증상이 2회/day 미만으로 감소할 것이다.대상자는 48시간 이내에 BUN 수치가 정상범위로 돌아올 것이다.장기:대상자는 퇴원 시까지 구토와 설사를 하지 않을 것이다.대상자는 퇴원 시 까지 전해질 수치가 정상범위로 유지 될 것이다.간호중재간호계획이론적 근거1. 4시간마다 V/S를 측정한다.2. 체중을 매일 같은 시간에 측정한다.3. 수분섭취를 격려한다.4. 탈수 증상을 관찰한다.5. 매일 I&O를 관찰한다.6. 의사 처방에 따라 약물을 투여한다.7. 구강간호를 시행한다.8. 보호자에게 탈수에 대한 정보를 제공하고 교육한다.9. 배변양상을 주기적으로 사정한다.1. 탈수 증상은 활력징후가 변할 수 있으며, 대상자의 신체적 상태를 평가하는 지표로서 매우 중요하다.2. 체액부족으로 체중감소 증상이 나타날 수 있으므로 관찰이 필요하다.3. 탈수는 고체온의 원인이기 때문에 예방적 차원에서 제공하기 위함이다.4. 고열이 발생할 시 탈수 증상이 일어날 수 있으므로 탈수 증상이 있는지 확인해야 한다.5. 섭취량과 배설량을 확인함으로써 수분과 전해질 균형을 알 수 있다.6. 수액을 투여함으로써 대상자의 체액량을 유지할 수 있다.7. 체액부족으로 인해 구강점막의 건조를 예방하기 위함이다.8. 탈수에 대한 정보를 제공하고 교육함으로써 증상을 완화하고 예방할 수 있다.9. 배변양상을 주기적으로 사정하여 체액부족으로 인한 증상완화를 파악할 수 있다.간호수행1. 2시간마다 V/S을 측정하였다.6월 29일10:00AM81/65 - 185 - 30 - 37.214:00AM84/64 - 162 - 30 - 37.218:00AM86/66 - 135 - 30 - 37.222:00AM85/66 - 110 - 30 - 37.202:00AM81/63 - 100 - 30 - 37.206:00PM86/64 - 105 - 30 - 37.26월 30일10:00AM85/67 - 100 - 30 - 37.214:00AM82/65 - 100 - 30 - 37.218:00PM81/65 - 100 - 30 - 37.222:00AM81/65 - 98 - 30 - 37.202:00AM81/65 - 102 - 30 - 37.206:00AM81/65 - 100 - 30 - 37.22. 하루에 1회 체중을 측정하여 입원 당시의 몸무게와 비교하였다.6/296/306/3120.5kg21kg21.5kg3. 경구로 수분을 공급하였으며 침상 옆에 물을 항상 제공하였다.4. 구강점막, 피부긴장도를 사정하였으며 어지러움, 구토, 설사증상이 있는지 관찰 하였다.날짜섭취량배설배액량계경구주입배설양내용양(cc)내용양(cc)6월 29일죽800fluid400설사200구토4001200/6006월 30일죽800fluid400설사4501200/4506월31일죽1000fluid400대변3001400/3005. 매일 I&O를 사정하였다.6. 의사 처방에 따라 Dextrose 5% in 0.45% IV로 투여하였다.7. 구토로 인한 점막손상을 최소화하기 위해 구강함수제를 사용하였다.8. 보호자에게 탈수증상(어지러움, 소변량 감소, 체온상승 등)에 대해 알려주었으며 예방법(수분섭취방법, 시원한 환경제공, 적절 온,습도 등)에 대해 교육하였다.9. 배변양상을 매일 사정하였다.6/292회/day묽고 물기가 많음6/301회/day묽고 물기가 많음평가단기대상자는 48시간 이내에 설사와 구토 증상이 2회/day 미만으로 감소되었다. (달성)대상자는 48시간 이내에 BUN 수치가 정상범위로 돌아왔다. (달성)장기:대상자는 퇴원 시까지 구토와 설사가 완화되었다. (달성)대상자는 퇴원 시 까지 전해질 수치가 정상범위로 유지되었다. (달성)간호진단구토와 관련된 영양 불균형: 신체요구량보다 적음간호진단의정의영양불균형: 신체요구량보다 적음: 대사요구에 미치지 못할 정도로 불충분한 영양섭취간호목표(간호결과)단기: 48시간이내에 구토를 2회/day 미만으로 감소할 것이다.장기:퇴원 시까지 체중이 2kg 이상 증가할 것이다.간호중재간호계획이론적 근거1. 매일 I&O를 관찰한다.2. 구토의 횟수를 사정한다.3. 보호자에게 구강위생의 중요성을 교육한다.4. 체중을 매일 같은 시간에 측정한다.5. 6시간마다 V/S을 측정한다.6. 영양관련 검사결과를 모니터링한다.1. 섭취량과 배설량의 균형을 판단하고 대상자의 영양요구량을 파악할 수 있다.2. 구토횟수를 사정함으로써 대상자의 안위변화를 관찰할 수 있다.3. 구강점막이 건조하면 구토를 자극하기 쉽기 때문에 예방하기 위함이다.4. 체액부족으로 체중감소 증상이 나타날 수 있으므로 관찰이 필요하다.5. 영양부족이 심할 경우 빈맥, 상승된 혈압이 나타날 수 있다.6. 검사결과에 따라 대상자에게 적절한 열량과 영양성분이 조정될 수 있다.간호수행1. 매일 I&O를 사정하였다.날짜섭취량배설배액량계경구주입배설양내용양(cc)내용양(cc)6월 29일죽800fluid400설사200구토4001200/6006월 30일죽800fluid400설사4501200/4506월31일죽1000fluid400대변3001400/3002. 구토횟수를 사정하였다.6/292회/day6/30X3. 보호자에게 구강위생의 중요성을 교육하였다.-구강위생의 중요성을 강조하여 구강위생을 도울 수 있도록 격려하였다.

의/약학| 2022.08.21| 6페이지| 1,000원| 조회(423)

아동간호학, 탈수, 아동간호학 케이스(탈수)

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모성간호학 케이스(심장기능대상부전) 간호진단3개

Ⅰ. 간호진단#1심장손상 상태에서 임신 중 대사요구 증가와 관련된 심장조직관류 감소 위험성#2태아의 자궁 내 저산소증과 관련된 상해 위험성#3불확실한 임신결과와 관련된 불안간호진단#1 심장손상 상태에서 임신 중 대사요구 증가와 관련된 심장조직관류 감소 위험성Subjective data- “숨쉬기가 힘들어요.”- “손발이 차갑고 반지가 안 맞아요.”- “앉아있으면 숨쉬기 편해요.”- “피곤하고 몸에 힘이 없어요”- “자다가 숨 막혀서 자주 깨요”Objective data- 불규칙적인 빠른 맥박(112회/분)- SpO2 88%- 폐 기저부 수포음- 호흡수 증가(27회/분)- 하지 부종 +1- chest x-ray 결과 폐 울혈- 소변량 감소(900 ml/day)- 혈장 BNP 수치 증가(120 pg/ml)- 잦은 기침Analysis임신 31주차인 대상자는 숨쉬기를 힘들어하고 잦은 기침을 하고 있다. 빈맥, 호흡수 증가, 하지 부종 +1, x-ray 결과 폐에 울혈이 보이고, 혈액검사결과 BNP 수치가 증가된 것이 관찰되어 심장조직관류 감소 위험성이 예상됨.NursingPlan계획/수행이론적 근거1. 1시간마다 산부의 V/S을 측정한다.① 1시간마다 산부의 V/S을 측정하였다.TimeRRPRB/PBT10:0027112125/8536.311:0026114122/8036.412:0026115130/9036.52. 처방에 따라 비재호흡 마스크로 10L/분의 산소를 주입한다.① 비재호흡 마스크로 10L/분의 산소를 공급하였다.→ 15분 이내에 SpO2가 97%로 상승하였다.3. 산부의 심전도를 관찰한다.① 산부의 심전도를 관찰하였다.→ ST분절이 1mm이상 상승하였다.4. 심근효소 수치를 사정한다.① 심근효소 수치검사 (CK-MB, Troponin T)로 심장근육의 손상정도를 확인하였다.→ CK-MB와 Troponin T가 상승하였다.5. 올바른 체위를 취해준다.① 좌측위를 취하도록 해주었다.② 대부분의 시간 동안 침상안정을 취하도록 교육하였다.1. 빈맥과 빈호흡은 문제를 빨리 인식할 수 있다.2. 산소요법은 운반가능한 산소량을 늘려줌으로써 산화를 증진시킨다. 비재호흡 마스크는 단시간에 고농도의 산소를 제공할 수 있다.3. 심장근육의 허혈, 손상, 경색이 되면 심전도의 변화를 가져온다. ST분절 상승은 심근손상을 의미하며, 심근허혈이 심근경색으로 진행됨을 나타내는 중요 지표이다.4. 심근효소 수치검사(CK-MB, Tropnin T) 로 심장근육의 손상정도를 확인할 수 있다. CK-MB, Tropnin T는 심근에 존재하는 특수 단백효소로서 심근이 손상되면 3~12시간에 신속하게 상승한다.5. 좌측위를 취하여 태아의 자궁 내 자극을 감소시킬 수 있으며 과도한 활동으로 인해 심장의 기능의 영향을 주지 않도록 침상안정을 취해 주어야 한다.간호진단#2 태아의 자궁 내 저산소증과 관련된 상해 위험성Subjective data- “조금만 움직여도 숨이 차고 금방 피곤해져요.”- “태아가 예전보다 덜 움직이는 것 같아요. 도대체 왜 이런 거죠?”Objective data- 도플러 검사상 배꼽동맥 혈류속도의 감소- EFM : 최소한의 변이성(3~5bpm), 빈맥(170회/분), 만기하강- 폐기저의 수포음- SpO2 88%- 불규칙적인 빠른 맥박(112회/분)- 점진적으로 진행되는 전신부종- 기좌호흡- 호흡수 증가(27회/분)- 피로 증가Analysis임신 31주차인 대상자는 수포음, 빈맥, 빈호흡, 기좌호흡 징후가 관찰되며 활동 증가 시 피로, 호흡곤란을 호소하고, 태동 감소를 염려하며 도플러 초음파 검사를 진행한 결과 배꼽동맥의 혈류 감소를 보이고, EFM 검사결과 최소한의 변이성(3~5bpm), 빈맥(170회/분), 만기하강이 관찰되어 태아의 자궁 내 저산소증과 관련된 상해 위험성이 예상됨.NursingPlan계획/수행이론적 근거1. 전자태아감시기를 지속적으로 사용하여 모체의 기관관류를 측정한다.① 외부태아전자감시기로 5분마다 태아 심박수와 자궁활동을 정확하게 기록하였다.(FHR 정상범위: 120~160회/분)2. 처방에 따라 비재호흡 마스크로 10L/분의 산소를 주입한다.① 비재호흡 마스크로 10L/분의 산소를 공급하였다.→ 15분 이내에 SpO2가 97%로 상승하였다.3. 자궁태반관류를 증진하는 체위를 취해준다.① 무릎을 가볍게 굴곡시킨 채 좌측위를 취해주었다.② 침상휴식을 교육하였다.4. 호흡을 사정한다.① 호흡의 수, 깊이, 특징(잡음의 유무 등)을 사정하였다.→ (0월 0일 PM 13:00)처방된 산소 공급 후 호흡수가 20회/분으로 줄었고, 기침을 하지 않게 되었으며, 폐청진 시 폐기저의 수포음의 크기가 줄어들었음.5. 피부 상태, 부종을 확인한다.① 전신의 피부상태, 부종을 확인하였다.→ 피부는 차갑고 식은땀을 흘리고 있으며 하지 부종 +1이 관찰됨.1. 10분 이상 지속되는 빈맥증상이 만기하강, 심한 다양성 하강 또는 변이성과 관련이 되면 위태로운 징후이며, 즉각적인 중재를 하기 위함이다.2. 모아의 저산소증을 방지한다. 비재호흡 마스크는 단시간에 고농도의 산소를 제공할 수 있다.3. 장골정맥과 하대정맥에 가해지는 자궁의 압력을 최소화하여 태반관류를 증진시킨다. 자궁자극 감소, 정확한 시정을 위해 환자를 조용히 안정시킨다.4. 비정상 호흡은 호흡양상과 관련된 호흡의 병리로 호흡 변화를 나타내는 중요한 지표이다.5. 피부상태는 부종으로 인한 혈류순환상태를 파악할 수 있는 지표가 된다.간호진단#3 불확실한 임신결과와 관련된 불안Subjective data- “조금만 움직여도 숨이 차고 금방 피곤해져요.”- “태아가 예전보다 덜 움직이는 것 같아요. 도대체 왜 이런 거죠?”- “아이가 무사히 태어날 수 있을지 걱정돼요.”Objective data- 불규칙적인 빠른 맥박(112회/분)- 호흡수 증가(27회/분)- SpO2 88%- 피로 증가- 식은땀을 흘림- 안절부절 못하는 모습이 관찰됨- 말이 빨라짐- 안면 근육이 긴장되어 있음Analysis임신 31주차인 대상자는 불규칙적인 빠른 맥박, 호흡수 증가, 피로 증가, 식은땀, 안절부절 못함, 말이 빨라짐, 근육 긴장 증세를 보이고 있으며, 호흡곤란을 호소하고 태동 감소와 태아의 안위를 염려하고 있어 갑작스럽게 발생한 심각한 신체 상태의 변화로 인해 불안이 온 것으로 판단됨.NursingPlan계획/수행이론적 근거1. 1시간마다 활력징후를 측정한다.① 1시간마다 활력징후를 측정하였다.TimeRRPRB/PBT10:0027112125/8536.311:0026114122/8036.412:0026115130/9036.52. 처방에 따라 비재호흡 마스크로 10L/분의 산소를 주입한다.① 비재호흡 마스크로 10L/분의 산소를 공급하였다.→ 15분 이내에 SpO2가 97%로 상승 하였다.3. 대상자가 안정될 수 있도록 조용하고 자극이 적은 편안한 환경을 제공한다.① 방문객을 제한하고 조용한 환경을 유지하도록 하였다.② 조직관류를 원활하게 해주는 좌측위를 취해주고 침상휴식을 교육하였다.4. 대상자가 자신의 감정을 표현할 수 있도록 격려한다.① 불안할 때 불안함을 말로써 표현할 수 있도록 격려하였다.5. 보호자는 되도록 대상자와 함께 있으면서 손을 잡는 등 치료적 접촉 요법을 할 수 있도록 격려한다.① 보호자에게 대상자의 손을 잡아주며 격려해주도록 교육하였다.1. 불안 시 스트레스로 인해 유발된 카테콜아민의 방출은 심박동수와 혈압, 호흡수를 증가시키므로 활력징후의 사정을 통해 불안 정도를 간접적으로 파악할 수 있다.2. 불안이 심해지면 심박동이 증가하고 호흡이 빨라지며 더 많은 산소를 필요로 한다. 비재호흡 마스크는 단시간에 고농도의 산소를 제공할 수 있다.3. 불안을 일으키는 상황(시끄러움, 산만함 등)에서 벗어나 조용하고 침착할 수 있는 환경을 제공함으로써 불안을 완화시킨다. 편안한 체위는 근육의 긴장 완화, 혈액순환 증진, 정상적인 장운동, 건강감각 유지, 불안 감소에 도움이 된다.

의/약학| 2022.08.21| 8페이지| 2,000원| 조회(156)

모성간호학, 모성간호학(심장기능대상부전), 심장기능대상부전

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성인간호 케이스(정형외과) 간호진단2개

3. 간호과정 적용1) 환자의 간호문제간호사정간호문제 도출간호진단우선 순위주관적 자료객관적 자료의미 있는 자료문제 확인a. 골반이 너무 아파서 움직이질 못하겠어요b. 수술부위가 너무 아픈데 진통제가 들어 갔나요?c. 열이 나서 그런지 힘들어요d. 환자 몸이 너무 뜨거워요, 체온 좀 재주세요e. 누워만 있으니 너무 어지러워요f. 자다가 몸이 베겨서 잠에서 깨곤해요g. 다리가 아파서 한숨도 못 잤어요h. 몇 일 동안 변을 보지 못 했어요I. 골반이 너무 아파서 자르고 싶어요j. 변이 잘 나오지 않아 힘들어요k. 주사부위에 액체가 흘러나와요l. 주사부위가 너무 아파요m. 수술부위 주위과 빨갛게 부워있어요n. 언제쯤 덜 아플까요?o. 몸을 움직일 때마다 아파서 움직 일 수가 하나도 없어요1. 찡그리는 표정을 지음2. NRS 척도 검사10.2010.2110.22NRS6663. 부종된 자세 유지로 체중으로 인한 피부압박이 있음4. 팔, 다리를 자유롭게 움직이지 못하는 모습이 보임5. 대상자의 몸을 만졌을 때 손발은 차고 목과 이마에 열감이 있고 축축함6. Foley catheter(+)7. 고통에 대해 불안해하는 모습이 보임8. 부종된 자세 유지로 체중으로 인한 피부 압박이 있음9. 면역혈청검사10.1910.2010.21CRP▲6.1▲4.22▲5.3510.1910.2010.21WBC▲11.4▲14.010.6RBC▼2.35▼2.55▼2.45Hb▼10.0▼10.7▼10.7Hct▼22.1▼26.2▼31.210. 일반혈액검사11. 낙상위험도구(낙상고위험군)(존스 홉킨스 낙상 위험 사정 도구)0~5점 : Low risk6~13점 : Moderate risk14점 이상 : High risk10.1910.2010.2113141412. 욕창위험도 사정결과 : 욕창고위험군(Braden의 욕창사정도구, 4~23점)저위험: 15~18점, 중위험: 13~14점, 고위험: 10~12점, 초고위험: 9점 이하10.1910.2010.219101013. IV-PCA를 가지고 있음14. 높은 호흡 수10.2010.2110.22R▲25▲25▲2515. Redial head repalcement(요골두 치환술)ORIF c screw (나사못으로 관헐적 정복 및 내고정술)ORIF c plate (관헐적 정복술 및 금속 내고정술)RT pelvic Fx (골반골절) → E/F (외부 고정)a,b,g,n1,2,13,14급성통증신체적 손상요인과 관련된 급성 통증1f,e3,4,8,12피부 통합성 장애신체의 부동과 관련된 피부 통합성 장애2h,j6배뇨장애요로감염과 관련된 배뇨장애3m,c,d,k,i5,9,15감염의 위험침습적 시술과 관련된 감염의 위험4a,o3,4,11낙상 위험운동 상태 장애와 관련된 낙상 위험52) 간호문제 해결 과정모든 비정상자료에 비추어내릴 수 있는 간호진단모두 기술하고그중에 2개 이상 우선순위 정하기간호진단침습적 수술 후 신체적 손상과 관련된 급성통증간호진단의정의실제적이거나 잠재적인 조직손상으로 인해 경험하는 감각적 또는 정서적 불편감이 갑자기 또는 서서히 경증에서 중증강도로 지속하거나 예측되는 통증이 6개월 미만 지속되는 상태간호목표(간호결과)단기목표: 48시간 이내 NRS 척도검사가 6→3으로 떨어진다.장기목표: 퇴원 시 까지 NRS 척도검사가 2점 이하로 떨어진다.간호중재간호계획이론적 근거간호수행1. 8시간마다 V/S을 측정한다.1. 급성 통증 시 혈압, 맥박, 호흡수가 증가 하므로 대상자의 신체적 상태를 평가할 수 있는 지표로서 중요하다.1-1:8시간에 한 번씩 V/S을 측정하였다.1-2:rounding 시 환자의 상 태변화를 관찰하였다.2.통증의 형태와 정도를 사정 한다2.통증의 종류에 따라 간호중재가 달라지므로 올바른 사정이 필요하다.2-1:통증 위치, 표현하는행동, 표정, 말을 관찰하 였다.2-2:통증, 위치, 특성을 사정 하고 기록하였다.3.질병에 대한 대상자의 통증과 느낌을 말하도록 교육한다.3.통증을 참는 것은 더 심한 통증을 유발할 수 있으므로 참지 않고 표현하여 적절한 간호를 받음으로써 불안과 스트레스를 완화하기 위함이다3-① 대상자가 통증을 말로 표현할 수 있도록 격려하고 대상자의 통증 호소를 주의 깊게 들어준다.3-② 통증이 있을 때 호출벨을 눌러 간호사를 부르도록 교육하였다.4. 관심 전환 요법을 통해 대상자의 주의를 돌린다.4.비 약물적인 방법으로 대상자의 육체 및 심리적 안정에 도움이 된다.4-1: 대상자에게 음악,TV시청, 산책을 권유하였다.4-2:보호자 또는 같은 병동 사람들과 많은 이야기를 나누도록 유도하였다.5. 의사의 처방에 따라 약물을 투여한다.5.진통제, 소염제는 염증을 완화시키고 통증을 경감시킨다.5-1: 급성통증을 호소하여 담당의사에게 보고하였다.5-2: 통증경감을 위해 처방된 Pethidine HCL Inj25mg 0.5ml SC 하였다.평가단기목표: 48시간 이내 NRS 척도검사가 6→3으로 떨어졌다(달성)장기목표: 퇴원 시 까지 NRS 척도검사가 2점 이하로 떨어졌다(달성)간호 진단신체의 부동과 관련된 피부 통합성 장애간호 진단의정의표피와 진피, 모두 또는 어느 한쪽이 변화된 상태를 의미.화학물질이나 노화, 습도, 압력, 고체온, 저체온, 체액량의 변화,대사장애, 피부탄력성 변화, 호르몬변화, 면역 결핍, 부적절한 영양, 순환 장애, 이물질의 피부 관통 등을 그 이유로 들 수 있음간호 목표(간호 결과)단기 목표: 이틀 안에 대상자의 발적이 되어있는 피부가 가라앉는다.장기 목표: 대상자는 퇴원 시까지 뼈 돌출 부위에 발적이 없고 피부는 온전하다.간호 중재간호 계획이론적 근거간호 수행1. 피부의 전반적 상태를 사정한다.1. 간호 사정은 간호 중재에 있어 기초적인 것이다. 건강한 피부는 피부가 팽팽하고, 만졌을 때 따뜻하고 건조하며, 피부 손상이 없고, 모세혈관 재충전 시간이 6초 이내이어야 한다. 나이든 대상자의 피부는 탄력이 줄어들고, 피부가 덜 촉촉하며, 표피가 얇아지기 때문에 피부손상 고위험군에 속한다.1. 욕창이 잘 생기는 뼈가 돌출된 부위의 대상자 피부를 만져보고 상태를 사정하였다.2. 객관적 도구를 사용하여 욕창 위험도를 평가한다.- Braden Scale2. Braden Scale은 가장 흔히 사용되는 도구로, 6가지 세부 항목으로 구성된다; 감각, 인지 정도, 습기, 활동과 운동, 영양 상태, 마찰 및 응전력

의/약학| 2022.08.21| 4페이지| 1,000원| 조회(252)

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