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정신간호실습 사레연구(주요우울장애)-간호진단 4개 간호과정 1개(자신에 대한 부정적인 생각과 관련된 만성적 자존감 저하)

2021학년도 1학기정신간호학실습(2) 사례연구제 목: 우울장애2021-1학기 정신간호학실습(2)▣ 정신간호학실습(2) Case Study질환명Major depressive disorder1. 임상 사례? 현 병력(History of present illness):2021. 05. 20. Li Na Chen은 심각한 우울증과 자살시도로 남편인 Mr. Jack Chen.과 함께 응급실(ER)에 내원하여 입원하였다. 남편은 오늘 집으로 돌아왔을 때 아내가 몇 개의 빈 약병들과 함께 화장실 바닥에서 울고 있는 것을 발견했다고 말했으며, 그는 아내가 "난 살 자격이 없어.“, ”더 이상 살고 싶지 않아."라고 말했다고 했다.? 과거병력(Past medical history):2018. 04. OO지역 정신과 병원에서 우울증 진단을 받음2020. 05. 약물 과다 복용(Acetaminophen, Ibuprofen)으로 자살 시도를 하여 OO지역 정신과 병원에 입원2021. 05. 약물 과다 복용으로 자살시도 하여 ER을 통해 본원 정신과 병원에 입원? 주호소(chief complaint):우울, 무가치감, 무력감2. 환자 정보 및 처방등록번호12345678이름OOO생년월일0000.0.0병동/호실바다/301성별F나이40진료과PSY담당의김OO주진단Major depressive disorderGeneral OrderV/S every 6hours for the first 2days until stable and then dailyEncourage fluidsSuicide precautions; observation every 15 minutesUnit safety check protocolHamilton Depressio Scale every other dayDiet : regularMedicationSertraline 75mg orally every day at 09:00 for 5 days, and then decrease to 50mgVelafaxine 37.5mg or리검사환자 스스로 작성하는 자가보고척도와 함께, 숙련된 검사자와 진행하는 심리검사는 증상 평가와 함께 환자가 가진 방어기제 및 내적 자원의 평가를 통해 치료계획수립에 도움을 줄 수 있음주요우울장애의 DSM-5 진단 기준A. 다음 9가지의 증상 중 5가지 이상이 2주 연속으로 지속되며 이전의 기능상태와 비교할 때 변화를 보이는 경우, 적어도 하나의 증상이 우울한 기분 또는 흥미나 즐거움 상실이어야 한다.1. 거의 매일, 하루 중 대부분 우울한 기분이 거의 매일 이어지며, 이는 주관적 느낌(예: 슬픔, 공허감, 아무런 희망이 없음)이나 객관적 관찰 소견(예: 자주 눈물을 흘림)으로 확인됨2. 거의 매일, 하루 중 대부분 거의 모든 활동에 대한 흥미나 즐거움이 감소된 상태가 이어짐3. 체중조절을 하고 있지 않은 상태에서 상당한 체중감소 또는 체중증가(예: 1개월에 5% 이상 체중 변화), 거의 매일 나타나는 식욕의 감소나 증가가 있음4. 거의 매일 나타나는 불면 또는 과수면5. 거의 매일 나타나는 정신운동 초조(예: 안절부절 못함)나 지연(예: 생각이나 행동이 평소보다 느려짐)6. 거의 매일 나타나는 피로나 활력 상실7. 거의 매일 나타나는 무가치감 또는 지나치거나 부적절한 죄책감8. 거의 매일 나타나는 사고력 또는 집중력의 감퇴, 결정을 못 내리는 우유부단함9. 반복적인 죽음에 대한 생각, 구체적인 계획 없이 반복되는 자살사고 또는 자살시도나 자살 수행에 대한 구체적 계획을 세움B. 증상이 사회적(대인관계)·직업적 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 초래한다.C. 약물 등 섭취 물질이나 질병으로 인해 야기된 생리적 효과로 인한 것이 아니어야 한다.정신치료- 정신사회적 스트레스나 내적 갈등이 우울증상의 발생과 지속에 중요한 영향을 미치고 있을 때 유용- 환자의 증상 호전에 오랜 시간이 소요되는 편이나 증상의 감소, 사회 기능의 회복, 성격구조의 변화 등을 전반적으로 개선 시킬 수 있음- 치료기법: 지지집단인지치료- 주요우울장애의 급성기문제우울, 무가치감, 식욕부진입원일(등록일)2021.05.20사정일2021.05.20간호학생OOO이 름OOO진단명주요우울장애성별/나이F / 40주증상우울, 무가치감, 무력감결혼상태기혼경제상태보통종 교무교입원횟수2번직 업무정보제공자남편(OOO)학 력대졸누구와 사는가?남편, 자녀1, 자녀2(2) 정신과적 병력(3) 가족력① 가계도 (3대)② 가족관계 : 남편(OOO), 자녀1(딸), 자녀2(아들)(4) 개인의 성장, 발달 및 성격특성(개인력)청소년기 : 대상자는 외동딸로 학령기까지만 해도 경제적으로 넉넉한 가정에서 자라왔으며 밝은 성격 덕분에 주변인들과도 원만하고 활발한 대인관계를 유지하였다. 그러나 아버지가 사고로 돌아가신 이후부터는 유일하게 남은 가족인 어머니와 둘이서 살아왔다고 한다.성인기 : 대상자는 대학교 졸업 후 취업을 하여 직장에 다니기 시작했다. 직장에서 남편을 만나 자녀 둘을 출산하게 되었고, 어머니가 대부분의 시간 육아를 맡아주셨다고 한다. 4년 전 어머니가 병으로 돌아가시고 난 후 일시적 우울 증상이 있었으며 상사가 바뀐 이후 직장에서도 업무 실적 저하로 비난받는 일이 많아지자 스스로 가치 없는 사람이라고 여기며 직장을 그만두게 되었고, 3년 전 우울증 진단을 받게 되었다. 대상자는 더 이상 살 의미가 없다며 지금까지 두 번의 자살 시도를 하였다.(5) 정신상태 사정전반적 외모 및 태도헝크러진 머리를 하고 나이와 날씨에 맞는 원피스에 레깅스를 입고 있으며, 주저앉은 자세로 bed 위에 앉아있음행동특이사항 없음사고사고의 내용(걱정, 좌절감, 절망감, 무력감) 사고의 과정(목표지향적)환각특이사항 없음언어와 말특이사항 없음기분우울흥미무쾌감증자해/자살/살인 충동자해/자살 충동 : 인정살인사고 : 부정의식상태지남력 있음(사람, 시간, 장소)기억력장기 기억력 손상주의집중력집중함병식인지하고 있음(6) 신체사정신장/체중163cm / 56kg활력소견BT: 37.0 PR: 100 RR: 20 BP: 110/70알러지특이사항 없음음주무담배무식습관식욕부진(지난 한 활동? 체중감소 A 또는 B로 평가한다.□ 0 어려움이 없다.□ 1 제대로 할 수 없다고 느낀다. 일이나 취미와 같은 활동에 대해 피로하거나 기력이 떨어졌다고 느낀다□ 2 일이나 취미와 같은 활동에 흥미를 잃는다 - 환자가 직접 이야기하거나 무관심, 우유부단, 망설임을 통해 간접적으로 나타낸다(일이나 활동을 억지로 한다고 느낀다).□ 3 활동 시간이 줄거나 생산성이 떨어져 있다. 입원 환자의 경우, 병동생활에서의 개인적인 자질구레한 일을 제외한 활동(원내 작업이나 취미)에 보내는 시간이 하루 3시간을 넘지 못한다. 4■ 4 현재의 병 때문에 일을 중단한다. 입원 환자의 경우, 병동생활에서의 개인적인 자질구레한 일 이외에는 전혀 활동을 하지 않거나 도움 없이는 병동생활에서의 개인적인 자질구레한 일도 해내지 못한다.A. 병력에 의해 평가할 때□ 0 체중감소가 없다.□ 1 현재의 병으로 인해 체중감소가 있는 것 같다.■ 2 (환자에 따르면) 확실한 체중감소가 있다.B. 매주 체중 변화를 측정했을 때□ 0 주당 0.5kg 미만의 체중감소□ 1 주당 0.5kg 이상, 1kg 미만의 체중감소□ 2 주당 1kg 이상의 체중감소⑧ 지체(생각과 말이 느려짐; 집중력 저하; 운동활성의 저하)? 병식□ 0 정상적으로 말하고 생각한다.□ 1 면담할 때 약간 지체되어 있다.■ 2 면담할 때 뚜렷이 지체되어 있다.□ 3 면담이 어려울 정도로 지체되어 있다.□ 4 완전한 혼미 상태에 있다.■ 0 자신이 우울하고 병들었다는 것을 인식한다.□ 1 병들었다는 것을 인정하지만 음식, 날짜, 과로, 바이러스, 휴식 부족 등이 이유라고 생각한다.□ 2 자신의 병을 전적으로 부인한다.⑨ 초조□ 0 없다.■ 1 조금 초조한 듯하다.□ 2 손이나 머리카락 등을 만지작거린다.□ 3 가만히 앉아 있지 못하고 몸을 자꾸 움직인다.□ 4 손을 비비꼬거나 손톱을 물어뜯거나 머리카락을 잡아당기거나 입술을 깨문다.- 첫 번째 문장 = 0점- 두 번째 문장 = 1점- 세 번째 문장 = 2점- 네 번째 문장 = 3점-다른 사람에게 터놓고 이야기 하였다.1. 드러내는 것을 주저하다가 숨겼다.2. 그런 생각을 속이고, 숨겼다.- 0 = 0점- 1 = 1점- 2 = 2점- 9~11점 : 연령집단에 비해 자살생각을 많이 함- 12~14점 : 연령집단에 비해 자살생각을 상당히 많이 함- 15점 이상 : 연령집단에 비해 자살생각을 매우 많이 함27점자아존중감 척도(SES, Self Esteem Scale)다음은 스스로에 대한 생각을 나타내는 문항들입니다. 여러분의 생각을 가장 잘 나타내는 곳에 O 표시를 하십시오.문 항대체로그렇지않다보통이다대체로그렇다항상그렇다1. 나는 내가 다른 사람들처럼 가치 있는 사람이라고 생각한다.?2342. 나는 좋은 성품을 가졌다고 생각한다.?2343. 나는 대체적으로 실패한 사람이라는 느낌이 든다.12?44. 나는 대부분의 다른 사람들과 같이 일을 잘 할 수가 있다.?2345. 나는 자랑할 것이 별로 없다.12?46. 나는 내 자신에 대하여 긍정적인 태도를 가지고 있다.?2347. 나는 내 자신에 대하여 대체로 만족한다.123?8. 나는 내 자신을 좀 더 존경할 수 있으면 좋겠다.1?349. 나는 가끔 내 자신이 쓸모없는 사람이라는 느낌이 든다.12?410. 나는 때때로 내가 좋지 않은 사람이라고 생각한다.12?4긍정적 문항(1, 2, 4, 6, 7)- 1번 = 1점- 2번 = 2점- 3번 = 3점- 4번 = 4점부정적 문항(3, 5, 8, 9, 10)- 1번 = 4점- 2번 = 3점- 3번 = 2점- 4번 = 1점- 20점 이하 : 자아존중감이 매우 낮다.- 20~29점 : 자아존중감이 보통보다 낮다- 30~34점 : 자아존중감이 보통보다 높다.- 35~39점 : 자아존중감이 높다.- 40점 : 자아존중감이 매우 높다.19점(9) 정신질환에 대한 치료 및 경과(입원부터 현재까지의 경과)* 정신요법 ? 지지집단(참여하지 않음)* 활동요법 ? 직업요법(병원, 산업장에서 기술습득-참여하지 않음), 오락요법(오목, 탁구-참여하진 않고 멀리서 지켜봄)약명(용량) 저하

자연과학| 2022.03.30| 10페이지| 2,500원| 조회(336)

정신간호, 간호진단, 사례연구, 간호학과, 간호과정

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성인간호학실습 사레연구(폐렴)-간호진단 5개 간호과정 1개(정체된 분비물과 관련된 비효과적 기도 청결)

2021학년도 4학년 1학기성인간호학실습(3) 사례연구Ⅰ제 목: 폐렴 대상자 사례연구2021-1학기 성인간호학실습(3) 사례연구Ⅰ▣ 성인간호학실습(3) : Case Study Ⅰ질환명Pneumonia[ contents ]Ⅰ. 문헌고찰 Literature reviewⅡ. 간호사정 Nursing assessmentⅢ. 간호과정 Nursing processⅠ. 문헌고찰 Literature review1. 서론MICU 병동에는 대부분의 환자들이 호흡기내과 질환으로 입원해 있으며 그 중에서도 폐렴 환자들이 많다. 폐렴은 폐 실질에 급성 염증이 발생 된 것으로 항생제의 발달로 치료가 가능해졌음에도 폐렴으로 인한 사망률이 높아 감염질환의 주요한 사망 원인이 되고 있으며, 또한 노년기의 가장 흔한 직접적인 사망 원인으로 꼽히고 있다.본 사례연구를 통해서 폐렴의 원인과 위험요인을 알아보고 이를 위한 치료방법과 간호에 대해서도 또한 살펴보고자 한다.2. Pneumonia 정의폐렴은 세균이나 바이러스에 의해 세기관지 이하 폐 실질조직에 염증이 발생하는 감염성 질환으로서 허파꽈리 내로 수분을 이동시켜서 저산소혈증을 유발한다. 일반적으로 발열, 기침, 가래와 같은 증상이 나타나며 흉부 X-ray 사진에서 폐렴을 의심할 수 있는 소견이 확인된다.유행성 폐렴(지역사회 획득 폐렴)지역사회에서 감염되거나 입원한 지 48시간 이전에 발생하는 폐렴이다. 흡연이 가장 중요한 위험요인이며 가장 흔한 원인균은 폐렴구균이다. 65세 이상, 알코올 중독, 동반 질환이 있는 경우, 면역장애 등이 있을 때 더 쉽게 걸린다.병원감염성 폐렴병원에 입원 후 48시간이 지나서 발생하는 폐렴이다. 입원한 환자는 폐렴에 걸리기 쉽고, 기계환기를 하고 있는 환자의 경우 발생 빈도가 더 높다. 주된 원인은 녹농균, Enterobacter, 황색포도상구균, 폐렴구균 등이다.진균성 폐렴후천성면역결핍, 낭성 섬유증, 면역억제제를 투여하는 중환자에게서 흔히 발생한다.흡인성 폐렴구강이나 위 내용물이 기도로 흡인되어 유발되며, 의생제를 주기 전에 병력을 자세히 조사하여 약에 대한 과민반응이 있는지 물어보고 과민성 검사를 실시한다.(과민성이 있을 시 다른 항생제를 사용)- 항생제의 부작용을 관찰한다.(설사, 구토, 구역, 가려움증, 발진, 과민성 쇼크 등)- 알레르기의 증상이 있는 경우 즉시 보고한다.- 항생제 요법은 세균감염의 징후가 없어지고 임상징후가 개선될 때까지 계속한다.- 치료기간은 세균의 특성에 따라 최소 5일(지역사회 감염 폐렴으로 합병증이 없는 경우)에서 최고 21일(면역억제 대상자의 경우)까지 걸릴 수 있다.9. 간호- 호흡의 횟수, 리듬, 깊이, 노력을 관찰한다.- 흉부의 움직임과 대칭 여부, 보조근의 사용, 빗장뼈 움직임, 늑간근 수축을 관찰한다.- 호흡양상을 관찰한다.(빈호흡, 빈맥, 과도환기 등)- 호흡음을 청진하여 환기 감소나 결핍부위, 진동음이 들리는 부위를 기록한다.- 거품소리(악설음과 수포음)를 청진하여 흡인이 필요한지 결정한다.- 동맥혈가스분석 결과를 확인하고, 안절부절못함, 불안 등의 산소부족 증상을 관찰한다.- 호흡기 분비물을 관찰한다.- 흉부 X-선 결과를 확인한다.- 구강, 비강, 기관지 등의 분비물을 제거하여 기도개방을 유지한다.- 가온/가습기구를 통해 산소를 지시대로 투여한다.10. 퇴원교육- 상부호흡기계 감염과 바이러스 감염을 피하는 것 ⇒가장 중요한 교육- 대상자가 만성적인 호흡문제가 있다면, 가정에 호흡 치료기구가 있는지 알아보고 적절한 사용법을 확인한다.- 약물요법을 포함한 모든 처방을 이행하고, 충분한 휴식과 점진적 운동이 중요하을 강조하고, 폐렴 에방을 위한 교육을 한다.폐렴 예방을 위한 교육? 금연한다.? 사람이 많이 모이는 곳을 피한다.? 폐렴의 위험요인을 피하고 매년 인플루엔자 백신을 접종한다.? 와상 또는 부동상태인 대상자는 기침과 체위변경, 심호흡을 자주 한다.? 가정에서 사용하는 호흡치료기구를 청결하게 한다.? 먼지나 간접흡연, 분무기 같은 실내 오염물질을 제거한다.? 충분한 휴식과 수면, 균형잡힌 식사 및 수분을 섭취한다? 배뇨곤란: Foley catheter? 대변횟수: 1회/1일(변비) 색: dark brown 종류: 정상⑥ 호흡? 호흡곤란: ■ 유 □ 무⑦ 통증□ 유 □ 무 ■ 기타(사정 못함, sedation state)⑧ 활동□ 독립적 □ 부분보조 ■ 완전보조02. Vital Sign & O2 Sat.날짜시간BPBTPRRRspo23/208:00131/11036.6102169812:00119/8436.7103179816:00108/6736.899199710:00102/7036.698201003/308:00130/9837.21002210012:00110/9236.895189716:00115/9837.589189810:00129/8836.89619983/408:00107/8536.896209712:00109/7836.4952010016:00128/9037.1951710010:00137/10537941698- 대상자의 자발적 호흡을 보조하기 위해 T-tube를 통해 A/C(assistent/control)mode ventilator 적용 중으로 정상 호흡과 SpO2를 유지하고 있음03. 진단 검사【혈액검사】검사항목정상범위3/33/4임상적 의의WBC4-10×103μL12.7(▲)11.8(▲)▲급성 감염, 홍역, 외상, 백일해, 악성종양, 순환장애▼세균감염, 약이나 급성 백혈병에 의한 골수기능저하RBC4-6×106μL2.92(▼)2.8(▼)▲심한설사, 탈수, 급성약중독, 폐섬유, 다혈구혈증, 이차 성 다혈구혈증▼빈혈, 골수기능부전, 용혈성빈혈, Addison’s disease, 출혈Hct38-52%25.5(▼)24.5(▼)▲Erythrocytosis, 탈수, 다혈구혈증, 체액손실▼빈혈, 백혈병, 갑상선기능항진증, 수술 후 출혈,Neutrophils50-65%92.1(▲)89(▲)▲세균 감염, 조직 손상▼국소 염증Lymphocytes20-44%4.9(▼)6.8(▼)▲세균성 상기도 감염, 바이러스 감염, 호르몬 질환, 결핵, 림프성 백혈병▼호지킨병, 쿠싱증후군, 부신피질호르몬 사용 EKG monitor- 팔에 억제대 적용 중● 피부 사정(욕창)coccyxposteriorgrade 110X10occipitalposteriorgrade 110X10spinous-processposteriorgrade 210X10both heelposteriorgrade 105. 간호기록(DAR) 【3/3~3/4】DataActionResponse? Tracheostomy 상태? 구강간호 시행? 흡인 시 SpO2 모니터? 구강과 T-cannular 통해 부드러운 흡인 시행 (2회/duty)? Hyperoxygenation 후 객담 흡인? 호흡상태 평가를 위해 폐 청진? 흡인 시 yellowish color의 객담이 thick(걸쭉한) 농도로 조금 많은 양(moderate)이 흡인됨? 청진 시 crackle sound 들림? ventilator 및 신체보호대 적용? 침상안정? 드레싱 젖음? 마비 있음(부동 상태)? 배설물로 인한 드레싱 부위 오염? 영양상태 불량? oozing 있어 드레싱 부위 젖어있음? 혈액순환 자극 및 욕창 방지를 위하여 등과 압박받는 부위에 마사지 시행? 발꿈치와 뼈의 돌출부위에 보호패드 적용? redness와 손상 있는 피부 부위 지속적으로 관찰? 체위변경? 침상시트 깨끗하고 구김없이 유지? air mattress 적용? 욕창 부위를 제외한 전반적인 피부상태가 건조하게 유지되나 사지 말단부위 냉감 및 부종이 관찰되며 경미한 color change 관찰됨? 객담 증가? 불완전한 자가호흡? ventilator 부적응으로 fighting 있음? 짧고 얕은 호흡양상? 청색증? Endothracheal tube 삽관? 기관간호 및 기도 흡인? 구강간호 시행? 튜브 끝부분 뻑뻑한 느낌 있어 거담제 점적 후 흡인? 흡인 시 yellowish color의 객담이 thick(걸쭉한) 농도로 조금 많은 양(moderate)이 흡인됨? Both chest tube 삽입상태? Both chest tube 배액주머니 및 circuit 땅에 닿지 않도록 관리? B서는 안되며, 이 약의 성분 및 다른 펜타닐 유사제제에 과민증의 기왕력 환자에는 투여해서는 안되며, 이 약을 마취유도의 목적으로 단독 투여해서는 안됨Hanomycin inj.(기타항생제)1회 500mg 6시간마다 또는 1회 1g 12시간마다 IV 점적주사심내막염, 골수염, 관절염, 복막염, 수막염, 화상 등의 표재성 2차감염증, 폐렴, 패혈증, 폐농양, 농흉, 페니실린계 및 세팔로스포린계 항생물질로 치료가 되지 않는 중증 감염증이 약에 의해 쇽의 병력이 있는 환자, 이 약 또는 펩타이드계 항생물질, 아미노글리코사이드계 항생물질에 과민반응의 병력이 있는 환자Smofkabiven Inj. 986mL(단백아미노산제제)투여 속도는 시간당 2.0ml/kg 권장 투여기간은 14-24시간경구 또는 위장관 영양공급이 불가능, 불충분하거나 제한되어 경정맥 영양공급을 실시해야 하는 2세 이상의 소아 및 성인에게 칼로리, 아미노산, 필수지방산 및 오메가-3 지방산의 보급조산아, 신생아 및 영아, 달걀, 대두유 단백, 혹은 본 제제의 성분에 알려진 과민증상을 나타내는 환자, 중증 신부전 환자, 중증 간질환 환자, 아미노산 대사 장애 환자, 고칼륨혈증, 저나트륨혈증, 중증 혈액응고 장애환자- infusion pump를 통해 ultian 4.0ml/h, H-RI 1.0ml/h 주입되고 있음Ⅲ. 간호과정 Nursing process01. 대상자의 간호진단 목록 작성간호문제No간호진단(두 부분 진술문)1정체된 분비물(걸쭉한 객담)과 관련된 비효과적 기도 청결2환기 관류 불균형과 관련된 가스교환장애3기도 내 분비물과 관련된 비효과적 호흡양상4장기간의 부동과 관련된 피부통합성장애5침습적 처치와 관련된 감염의 위험02. 간호과정# 1. Nsg Dx : 정체된 분비물(걸쭉한 객담)과 관련된 비효과적 기도 청결 ( 3월 5일 )기도의 분비물을 배출할 수 있는 능력이 없거나 분비물 없이 유지되어야 하는 기도가 막힌 상태주관적 자료① “...”객관적 자료① 진단명: Pneumonia② C.C: dys.

자연과학| 2022.03.30| 8페이지| 2,000원| 조회(222)

성인간호, 간호진단, 사례연구, 간호학과, 간호과정

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여성건강간호실습 사례연구(산욕기) - 간호진단 3개 간호과정 1개(초산으로 인한 모유 수유와 관련된 지식 부족)

여성건강간호학실습 사례연구제 목: Puerperium care▣ 여성건강간호학실습 Case StudyPuerperium care1. 서론산욕기 동안 산모에게는 수유를 위한 변화가 점진적으로 일어나고 내부 생식기가 복구된다. 산모는 이 시기에 받은 간호의 질에 따라 단기·장기적으로 건강에 많은 영향을 받는다.양질의 간호를 제공하기 위해 산모에게 일어나는 신체적 변화뿐만 아니라 모든 가족에게 영향을 미치는 심리적 변화에 대한 간호에 대해 알아보고자 한다.2. 문헌고찰〔정의〕산욕기(puerperium, postpartum)란 분만 직후부터 6주간을 말하며 이 시기의 여성을 산모라고 부른다. 이 기간은 모든 신체기관이 임신 이전 상태로 되돌아가는 시기로 생식기관의 퇴축과 수유를 위한 유방의 변화가 함께 일어난다. 퇴축은 정상적인 신체 적응과정으로, 이때의 간호는 산후의 회복 및 중년 이후의 건강을 위해 매우 중요하다.〔산욕기 간호의 목표〕? 산모의 신체적 회복과 심리적 안녕? 산모의 자가간호능력 획득과 신생아 간호능력의 획득? 산모와 가족이 아기 출생 후 역할 변화에 성공적으로 적응하도록 산모와 가족을 지지하는 것? 부모 역할을 획득하도록 돕는 것〔신체적 간호〕① 자궁 퇴축 간호? 자궁저부검진 : 분만 후 24시간 동안 자궁이 이완되어 있는지 파악? 자궁마사지 : 자궁이완 시 자궁이 견고하고 본래의 강도를 유지하게 될 때까지 간헐적으로 시행? 출혈량 기록, 단시간 내에 자궁이 알맞게 수축되지 않거나 단단하게 수축된 후에도 출혈 지속 시 즉시 의사에게 보고? 옥시토신계 약물 : 출혈 시에 처방됨? 이상소견 사정 및 관찰 : 자궁의 퇴축 여부, 자궁 저부 높이의 무변화, 자궁 저부 무기력, 자궁 통증, 계속적인 선홍색의 출혈 유무, 악취 나는 오로 상태 등② 산후통 관리 → 초산모는 자궁이 강직성 수축을 하기 때문에 산후통 없음? 산후통(afterpain) : 생리통과 유사하고 산후 2일경까지 나타나며, 경산모와 자궁이 지나치게 이완된 산모에게 흔함? 산모교육 : 모유 부터 아기가 원할 때마다 젖을 물리며 하루 8~12회 수유? 유방 울혈 치료 : 냉온찜질, 양배추잎을 유방에 직접 붙이는 방법, 유방마사지, 모유 유출? 유즙 억제법(수유 중단) : 유방 자극 피하기? 비수유모 : 탄력붕대를 이용하여 유방대로 싸매주며, 손을 대지 않도록 주의? 울유 : 젖을 짜지 말고 그대로 두면 유즙의 생산이 억제되어 며칠 내에 서서히 없어짐을 설명⑥ 조기이상 → 순환 증진, 혈전 정맥염 위험 감소? 분만 후 4~8시간이 지나면 산모가 침대에서 일어나 앉거나 걸을 수 있도록 권장? 다리는 아래로 떨어뜨린 자세(dangling) : 처음 침대에서 일어나는 조기 이상 시 갑작스러운 현기증과 쓰러짐 예방? 서도록 보조해주고 균형을 잡으며 몇 걸음 걷게 함 : 산모의 상태, 어지러움증, 허약 정도 사정? 산모와 보호자에게 조기이상의 목적과 효과에 대해 설명? 국소마취, 경막외마취, 미단부 마취 등을 적용한 경우 가능한 한 빨리 조기 이상하도록 함⑦ 휴식과 수면 → 분만 후 지친 산모에게 필수적, 불안 및 근심 감소, 안위 증진? 산모가 수면 중이거나 휴식하고 있어 깨우지 않아야 할 경우 간호사가 대신해서 인공수유? 산모가 낮잠을 잘 수 없는 상황의 경우 가능한 한 여러 시간 동안 최대한 조용한 환경에서 휴식하도록 권유? 적극기(산모가 신생아를 돌보는 일에 열망을 갖게 되는 시기) : 휴식과 수면의 필요성 강조⑧ 예방접종? 풍진 백신 : 풍진 예방접종을 안 했거나 혈청학적으로 풍진항체수치가 1:8 이하인 산모는 퇴원 전 피하주사로 풍진 예방접종하는 것이 추천됨- 백신은 감약되고 비전염성의 바이러스를 접종하는 것이므로 모유수유 산모에게도 접종 가능- 생백신이므로 접종 후 3개월 동안은 기형 유발 가능성을 고려하여 피임 권장? Rho(D) 면역글로불린 : Rh(-)인 여성이 이전에 감작되지 않았다면 분만 후 72시간 이내에 Rho(D) immune globulin(Rhogam)을 주사〔심리적 간호〕① 산후 우울감(postpartum blues)? 출산 기술을 교육- 유방의 청결과 지지법이 유선염의 가능성을 최소화할 수 있음을 교육산모교육 : 산욕기의 위험 증상(감염/출혈 증상)? 심한 질 출혈 또는 선홍색 오로? 열(오한이 있거나 없음)? 심한 악취를 동반한 질 분비물의 증가? 한쪽 다리가 붓고, 압통, 발적, 열감이 있을 때? 유방에 종창, 압통, 발적, 열감 부위가 있을 때? 배뇨하기 어렵거나 배뇨 시 따가운 통증이 있을 때? 회음부 혹은 골반부의 지속적인 통증④ 성생활? 편안한 성관계를 위한 적절한 시기 : 분만 후 보통 3개월 정도? 성욕 저하에 대한 정보를 제공하고 근심을 표현할 기회를 주어 잘못된 이해 막기→ 산후 몇 개월 동안은 호르몬 저하, 모성 역할 적응, 피로로 인해 성교에 있어 흥미를 덜 느끼게 됨? 성교는 오로가 감소한 후가 적당하며, 성교 시 통증이 없을 만큼 회음부가 아물어야 하고, 혈종이나 감염과 같은 문제가 없을 때에 성교해야 함을 교육? 성교 시 불편감이 있으면 얼마 동안 성생활을 금하도록 함? 퇴원 전 피임 교육 : 임신을 원하지 않는 산모의 경우 모두 피임하도록 권장⑤ 일상생활 → 더 많은 휴식시간 필요, 적절한 영양과 충분한 수분섭취? 수면과 안정 : 복부가 바닥을 향하게 엎드린 자세- 엎드린 자세 : 베개를 배의 상부에 놓고 다른 베개를 머리와 양어깨에 놓으면 유방이 눌리지 않아 편함? 오로가 멈출 때까지 심한 운동 삼가도록 지도? 가볍게 몸을 뻗치거나 산후 운동을 하는 것은 산모의 수준에 맞게 증가시키도록 지도? 산후 수 시간 내에 샤워 가능 : 처음 샤워할 때에는 안전을 위해 간호사가 가까이에 있어야 함? 통 목욕 : 산후 오로가 없어졌을 때 시행⑥ 신생아 간호 → 모자간 상호작용과 애착? 아기의 특별한 행동과 대화 방법을 배워야 함? 아기 상태, 몸무게 증가, 울음, 배변, 젖 먹는 것과 잠자는 양상에 관해 관심이 있으므로 이에 대한 산모의 욕구 충족3. 간호사정개인력? 성명 : 나OO 나이 : 32세 성별 : 여? 결혼상태 : 기혼? 종교 : 무 교육정도 : 대졸20년 11월 16일)【산욕기 간호사정 기록지】사정내용분만일(2020.11.16)산후 1일(2020.11.17)활력징후(20:00)T : 38°CP : 75R : 19BP : 120/80mmHgT : 37.1°CP : 77R : 20BP : 120/70mmHg자궁저부 높이제와부위제와부위오로정상 월경과 같은 냄새로 암적색의 오로가 약간의 혈괴와 함께 관찰됨(중증도의 양)암적색의 오로가 관찰됨(분만일보다 양 줄었음)회음봉합 부위 상태홍반성 부종이 관찰되고 통증 있음부종이 관찰되고 통증 있음영양상태(섭취량)산모 식이산모 식이와 간식(섭취량 증가)유방 상태촉진 시 부드러움촉진 시 부드러움배뇨 상태self voiding 하지 못함self voiding (3,000ml)배변 상태배변하지 못함배변하지 못함정서 상태분만으로 인한 피로를 호소하며 쉬기를 원함초산으로 인해 아기를 잘 돌볼 수 있는지에 대한 불안을 호소하며 첫 모유 수유에 대한 걱정을 표현함모아 애착 관계분만으로 인한 피로를 호소하며 아기를 보러 가지 않음아기를 보러 갔고 첫 모유 수유를 시작【불안 사정 (11/17)】 “제가 잘할 수 있을까요? 아는 게 없어서 너무 걱정돼요.”Beck 불안척도(Beck Anxiety Inventory : BAI)질문사항전혀 느끼지 않았다조금 느꼈다상당히 느꼈다심하게 느꼈다1가끔씩 몸이 저리고 쑤시며 감각이 마비된 느낌을 받는다.√01232흥분된 느낌을 받는다.0√1233가끔씩 다리가 떨리곤 한다.0√1234편안하게 쉴 수가 없다.01√235매우 나쁜 일이 일어날 것 같은 두려움을 느낀다.0√1236어지러움(현기증)을 느낀다.0√1237가끔씩 심장이 두근거리고 빨리 뛴다.01√238침착하지 못하다.01√239자주 겁을 먹고 무서움을 느낀다.0√12310신경이 과민 되어 있다.01√2311가끔씩 숨이 막히고 질식할 것 같다.√012312자주 손이 떨린다.0√12313안절부절못해 한다.01√2314미칠 것 같은 두려움을 느낀다.√012315가끔씩 숨쉬기 곤란할 때가 있다.√01231게 아닌 거 같은데.. 맞나요?”② “처음이라 수유를 어떻게 해야 되는건지 잘 모르겠어요.”③ “아기 입이 닿는데 빨지를 않아요. 얼마나 자주 수유를 해야 하는 거에요?”객관적 자료① 초산모(primipara)② 분만예정일(EDC) : 2020년 11월 19일③ 분만형태 : 질식분만④ 수유계획 : 모유수유⑤ 어깨가 긴장되고 몸을 아기에게 굽힌 불편한 자세로 수유하는 모습이 관찰됨⑥ 산모가 아기를 유방에서 떼어놓는 모습이 관찰됨간호진단초산으로 인한 모유수유와 관련된 지식부족간호목표장기목표① 입원기간동안 대상자는 정확한 모유 수유 방법을 알고 적용할 수 있다.단기목표① 대상자는 교육 후 2일 이내에 올바른 수유의 빈도에 대해 말할 수 있다.② 대상자는 교육 후 3일 이내에 올바른 수유 자세 중 1가지를 수행한다.간호계획 및 이론적 근거(11/17)간호수행(11/17~11/19)〔 진단적 계획 〕① 모유수유에 대한 대상자의 지식 정도를 사정한다.⇒ 모유수유에 대한 대상자의 지식을 사정함으로써 대상자에게 필요한 올바른 수유 방법을 교육하고 적절한 간호를 제공할 수 있다.② 올바른 수유 방법을 교육한 후 모유 수유 관찰도구 (B-R-E-A-S-T Feed)를 이용하여 모유수유를 잘하고 있는지 사정한다.⇒ 도구를 이용하여 관찰하고 사정함으로써 올바른 방법으로 수유하도록 교정할 수 있다.〔 치료적 계획 〕③ 교육 후 첫 수유 시에 도와준다.⇒ 대상자는 초산모이기 때문에 직접 옆에서 도와줌으로써 올바른 수유 방법을 익히는데 도움을 줄 수 있다.④ 휴식요법, 심호흡 등을 이용하여 긴장을 풀어준다.⇒ 수유 전후로 대상자는 많이 피로할 수 있으므로 긴장을 완화시켜 체력을 유지할 수 있도록 돕는다.⑤ 수유 장소를 편안하고 안락하게 해준다.⇒ 대상자는 초산모이기에 더욱 긴장할 수 있다. 편안하고 안락한 환경을 제공해줌으로써 편안한 자세로 수유를 할 수 있도록 도울 수 있다.⑥ 가능하면 모자동실을 사용하도록 격려한다.⇒ 모자동실을 사용하면 어머니와 아기가 같이 있어 초유부터 먹일 수 전실

의/약학| 2021.04.26| 15페이지| 2,000원| 조회(1,550)

산욕기, 여성건강간호실습, 산욕기 사례연구

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여성건강간호실습 사례연구-제왕절개 : 간호진단 3개 간호과정 1개(수술부위감염과 관련된 고체온)

여성건강간호학 실습 사례연구제 목: Cesarean section(C/S)1. 서론우리나라의 제왕절개 분만의 빈도는 1960년대 4% 정도였으나 2004년도에 38.1%로 증가하였고 다소 감소하여 2011년도에 36.4%였다.(건강보험심사평가원)자연분만 뿐만 아니라 제왕절개로 분만하는 분들 또한 주변에서 적지 않게 보았다. 흔히 첫째를 제왕절개로 분만할 경우 둘째도 제왕절개로 분만해야 한다고들 하는데, 제왕절개 분만의 빈도가 이전보다 증가했음에도 정확하게 알고 있는 관련 지식이 부족한 것 같아 이 사례를 선정했다. 사례연구를 통해 제왕절개분만의 적응증을 알고 적절한 간호중재에 대해 알아보고자 한다.2. 문헌고찰〔정의〕제왕절개분만(cesarean section delivery)은 복부절개를 통하여 태아를 만출시키는 것으로 제왕절개술이라고도 한다.수술기술의 발달과 무균조작법, 항생제의 발달로 제왕절개로 인한 모아 사망률이 심각한 문제가 되지 않게 되었지만 질문만에 비하여 모아에게 미치는 위험률은 2배 이상이다.? 제왕절개술 증가 원인(우리나라) : 출산 연령의 고령화(35세이상) 및 비만여성의 증가, 다산부의 감소, 시험관 시술로 인한 다태(쌍둥이 이상) 분만의 증가 등CPD제왕절개술의 5대 적응증1. 아두골반 불균형(cephalopelvic disproportion, CPD)2. 과거 제왕절개분만 경험(previous Cesarean section)3. 아주 심한 자간전증(very severe preeclampsia)4. 전치태반이나 태반조기박리(placenta previa or abruptio placenta)5. 태아 질식 또는 임박한 질식(fetal distress or pending)〔적응증〕① 모체와 태아 측 요인- 아두골반 불균형 → 가장 흔한 원인- 유도분만 실패- 자궁기능부전② 모체 측 요인- 모체질병: 중증 심장병, 고혈압성 질환, 당뇨병, 자궁경부암- 중증감염: 음부포진, 활동성 병소- 과거 제왕절개분만- 자궁수술의 경험- 난소종양이나 섬유종으방을 위한 교육① 수술 준비를 위한 간호? 수술동의서- 산모와 보호자에게 수술 전 동의서에 날인을 받는 것은 투약이 이루어지기 전에 하는 것이 바람직? 피부 준비: 세균수를 감소시켜 수술 시 절개 부위로 세균침투 가능성을 줄이기 위함- 제왕절개 시에는 복부의 검상돌기부터 음부의 치모까지 깨끗이 삭모함? 위장관 준비: 금식- 마취제 투여 후 산부가 구토를 일으키지 않도록 수술 전 8시간 동안 금식이 이루어지도록 관리② 수술 전 교육? 수술을 위한 준비교육: 피부준비, 금식, 수술 전 투약, 수술 장소 이동 등? 도뇨관, 정맥수액, 수술 후 조기 이상의 필요성을 알려준다.? 산부에게 수술하는 이유를 충분히 이해시킨다.? 수술 후 햡병증 예방을 위한 교육- 수술 전날 미리 심호흡, 기침, 다리운동 등에 대해 교육- 정기적인 심호흡은 폐에 충분히 공기를 공급하고 폐에 점액이 정체되지 않도록 도와줌 → 폐렴의 예방? 순환 정체를 예방하기 위한 교육- 1시간에 5번 정도 발목, 무릎, 둔부를 굴곡, 신전시키는 운동을 지도한다.- 침상에서 두 다리를 들고서 원을 그리는 운동 → 효과적- 제왕절개 후에는 하지 순환이 압박되어 하지 순환 정체가 되기 쉬움③ 수술 직전 간호? 수술 직전 활력징후를 측정한다.? 수술복으로 갈아 입힌다.? 머리핀을 제거하고 머리는 단정히 한다.? 손톱의 매니큐어를 지우도록 하고 반지 등의 장신구를 빼도록 한다.? 구강을 깨끗이 하고 의치가 있으면 뺀다.? 콘택트렌즈 착용 여부를 확인하고 제거한다.? 산부를 확인할 수 있는 이름표를 작성하여 손목에 채워준다.? 유치도뇨관을 삽입한다.? 정맥을 통한 적절한 수액 공급을 유지한다.? 차트와 수술 전 체크리스트를 완성한다.? 수술 전 투약: 최소한으로 하여 태아 혈액공급이나 신생아의 첫 호흡에 지장을 주지 않아야 함- 로비눌(robinul, glycopyrrolate): 타액, 위액 등의 분비물 억제- 무통마취제는 태아의 호흡을 억제하므로 피함- 자궁수축제는 미리 준비해둠? 수술실 준비: 신생아 간호를 위~24시간 정도 경과 시)→ 방광과 장의 기능을 향상시키고 혈전의 생성을 감소시킨다.→ 호흡기 합병증(폐렴)을 예방하고 순환기능을 증진 시켜준다.? 산모가 움직일 때 저혈압으로 인한 현기증에 유의한다.→ 마취에서 완전히 깬 뒤나 8시간 정도 경과한 뒤에는 침상에서 내려와 움직일 수 있음? 충분한 휴식을 취하도록 한다.→ 산모의 피로는 회복을 돕지 못할 뿐 아니라 산후 감염을 일으키는 요인이 되고, 그로 인해 모아 유대관계도 저해할 수 있음⑥ 편안함 도모? 수술 후 통증과 불편감은 진통제 투약 및 산모의 체위 변경으로 경감시켜 준다.→ 수술 부위의 통증, 장의 기능회복으로 인한 가스 통증, 수술 중 복부 근육의 긴장으로 오는 옆구리 통증, 부동자세로 오는 근육통, 산후통, 방광 팽만으로 오는 불편감 등⑦ 출혈 및 감염 예방? 질 출혈이 있으므로 패드를 관찰하고 자궁수축 여부도 관찰한다.? 수술 상처 부위의 출혈 유무와 상처 봉합 상태도 계속 살핀다.? 수술 직후 수술 상처 부위에 모래주머니를 올려 압박을 가한다.→ 모세혈관 출혈로 스며 나오는 것(oozing)을 예방하기 위함? 자궁수축제 : 자궁수축과 출혈 방지? 활력징후를 계속 측정 : 출혈이나 쇼크를 미리 방지 → 출혈 : 빈맥, 호흡수 증가, 혈압 하강, 환자 불안정? 처방에 따른 예방적 항생제 요법 시행⑧ 산모를 위한 일반적 간호? 유방 간호, 회음 간호, 산후통이나 유방 울혈에 따른 통증에 대한 간호를 제공한다.3) 퇴원교육 : 산모는 수술 5~7일 후 퇴원① 불편감 완화 : 수유에 영햐을 주지 않는 진통제 투약② 운동 : 복부불편감이 완화된 후에는 계속 산후 운동을 실시하고 2주 동안은 신생아보다 무거운 물건은 들지 않도록 지도③ 합병증 예방 : 아래와 같은 증상이 나타나면 즉시 연락하도록 안내함? 감염증상: 발열(38°C이상), 수술부위 발적, 배뇨 시 통증, 옆구리 통증, 정상치 이상의 심한 오로? 출혈, 혈전증(심한 흉통, 다리통증, 다리부종)? 상처부위의 벌어짐(wound separation)식과 탄산음료 섭취 피하기→ 가스 통증(gas pain) 완화? 복부 드레싱을 주기적으로 사정 → 절개 부위 염증과 부종이 없는지 확인? 정맥 내 수액은 금식기간 중 24~48시간 동안 계속해야 함? 척추마취 수술 산모 : 앙와위 체위, 베개를 베지 않도록 함? 제왕절개분만 후 퇴원은 대개 6~7일 후 이루어지나 합병증이 없는 경우 수술 후 3일째 조기퇴원도 가능? 제한된 시간 내에 산모 자가간호와 신생아 관리를 위한 교육을 실시한다.? 지속적 지지와 상담의 요구를 사정한다. → 정서적 회복 촉진- 지지집단, 지역사회자원 이용하도록 돕거나 전화 추후관리, 가정방문을 통해 퇴원 후 프로그램3. 간호사정1) 간호정보조사지 (2020년 4월 19일)개인력? 성명 : 나OO 나이 : 32세 성별 : 여? 결혼상태 : 기혼? 종교 : 무 교육정도 : 대졸 직업 : 무직? 키 : 158cm 몸무게 : 61kg? 혈액형 : A? 진료과 : OB 병동 : 416 호실 : 101건강력? 진단명 : primigravida? 입원일 : 2020년 4월 19일? 수술명 : 제왕절개술(Cesarean section)? 수술예정일 : 2020년 4월 20일? 입원 시 : BP 120/70mmHg BT 36.4 PR 100/min RR 20/min? 입원 동기: 임신 34주인 초임부가 전치태반으로 인한 질 출혈로 분만실에 왔다.과거력? 흡연 : 무 음주 : 마시지 않음? 과거병력 : ■없음 □당뇨 □고혈압 □간염 □심장질환? 수술경험 : ■무 □유? 가족병력 : ■무 □유산과력? 산과력 : G1-T0-P0-A0-L0? GA(임신주수) : 34+2주? LMP(최종월경주기) : 2020년 8월 24일 EDC(출산예정일) : 2020년 6월 11일? 산전기간 동안 문제점이 있었습니까? ■무 □유? 임신기간 중 복용한 약물이나 특별한 검사가 있었습니까? ■무 □유간호력① 의식수준■alert □drowsy □stupor □semicaom □coma② 활력징후(입원 당일)체온: 36.4 측정부위:정 (04/20)】 “제가 아이를 잘 키울 수 있을까요? 이제 무엇을 해야하죠? 너무 걱정이되요..?”Beck 불안척도(Beck Anxiety Inventory : BAI)질문사항전혀 느끼지 않았다조금 느꼈다상당히 느꼈다심하게 느꼈다1가끔씩 몸이 저리고 쑤시며 감각이 마비된 느낌을 받는다.√01232흥분된 느낌을 받는다.0√1233가끔씩 다리가 떨리곤 한다.0√1234편안하게 쉴 수가 없다.01√235매우 나쁜 일이 일어날 것 같은 두려움을 느낀다.0√1236어지러움(현기증)을 느낀다.0√1237가끔씩 심장이 두근거리고 빨리 뛴다.01√238침착하지 못하다.01√239자주 겁을 먹고 무서움을 느낀다.0√12310신경이 과민 되어 있다.01√2311가끔씩 숨이 막히고 질식할 것 같다.0√12312자주 손이 떨린다.0√12313안절부절못해 한다.01√2314미칠 것 같은 두려움을 느낀다.√012315가끔씩 숨쉬기 곤란할 때가 있다.√012316죽을 것 같은 두려움을 느낀다.√012317불안한 상태에 있다.01√2318자주 소화가 잘 안되고 뱃속이 불편하다.01√2319가끔씩 기절할 것 같다.√012320자주 얼굴이 붉어지곤 한다.0√12321땀을 많이 흘린다.(더위로 인한 경우는 제외)01√23해석22점 미만정상22 ~ 26점불안상태27 ~ 31점심한 불안상태32점 이상극심한 불안상태결과24점(불안상태)【혈액검사】검사항목정상범위4/23임상적 의의WBC4-10×103μL14.2(▲)▲급성 감염, 홍역, 외상, 백일해, 악성종양, 순환장애▼세균감염, 약이나 급성 백혈병에 의한 골수기능저하RBCM : 4.5-6×10?/mm³W : 4-5.0×10?/mm³4.4▲다혈구혈증, 만성호흡기질환, 탈수▼빈혈, 간장애, 출혈Hb12-16g/㎗13.5▲다혈구혈증, 탈수, 울혈성 심부전, 만성폐쇄성폐질환▼갑상선 항진증, 빈혈, 간경화, 심한 출혈, 혈액희석(수액과잉)Hct38-52%48▲Erythrocytosis, 탈수, 다혈구혈증, 체액손실▼빈혈, 백혈병, 갑상선기능항진증, 수술 작성

의/약학| 2020.06.19| 17페이지| 2,500원| 조회(1,448)

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