[간호학 실습 Case study]사례연구 보고서만성 폐쇄성 폐질환과 목 명실습기관소 속학 번이 름담당교수제출일자< 차 례 >Ⅰ. 서론 --------------------------------------------------------- p.1. 연구의 필요성 및 목적 : 사례선정의 의의Ⅱ. 문헌고찰 --------------------------------------------------- p.1. 질환의 정의 및 원인2. 해부 및 병태생리3. 주 증상4. 진단방법 및 주요검사소견5. 치료 및 간호6. 합병증Ⅲ. 사례연구 ------------------------------------------- p.6. 간호과정 (간호사정, 간호진단)Ⅳ. 결론 및 제언 ---------------------------------------------- p.Ⅴ. 참고문헌---------------------------------------------------- p.Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성 및 목적case를 선택하게 된 계기는 %%의료원 실습을 시작하며 가장 처음 만난 환자가 COPD를 앓고 있는 환자여서이다. 평소 호흡기 질환에 관심이 많았기에 망설임 없이 질환을 선택할 수 있었다. 옛날에는 미세먼지라는게 있는줄도 몰랐지만 이제는 외출전 항상 그날의 미세먼지 농도를 먼저 체크한다. 이처럼 호흡기를 위협하는 물질들이 많아지고 있는 만큼 앞으로 호흡기질환 환자는 더 많아질 것이다. 만성폐쇄성폐질환(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)은 범세계적인 문제로 1990년대에는 6번째의 사망원인이었으나 2020년에는 3번째로 중요한 사망원인으로 예측되고 질환으로 인한 장애의 4번째 원인으로 추정되고 있어 질환의 심각성이 강조되고 있다. 이와 같이 사회에 대두되고 있는 질환이기에 COPD에 대해서 연구를 시작하게 되었다.Ⅱ. 문헌고찰1. 질환의 정의 및 원인(1) 정의만성호흡부전증은 대부분 만성 폐질환 즉 만성폐쇄성폐질환(chronic 문에 폐포가 파괴되어 폐기종이 발생함. AAT는 간에서 만들어지고, 정상적으로 폐에 존재함.- 노화폐의 탄성이 점차 저하되며 폐포 지지조직의 감소, 폐포 내 중격의 상실 등으로 폐포기능이 저하됨. 폐포 벽이 얇아지면 폐포 중격과 모세혈관이 소실되고 산소 확산이 감소되어 동맥혈 산소분압이 저하됨. 골다공증과 흉곽을 형성하는 뼈의 속회화 때문에 휵곽 혀태가 변화되고 폐는 강직되고 경직되어 폐의 신장성이 저하되고 늑골의 운동성이 저하됨. 기능 잔기용량을 증가시키기 위해 흉부는 술통형으로 변함.2. 해부 및 병태생리(1)해부생리- 폐(Lung)폐는 왼쪽과 오른쪽의 가슴안을 채우고 있는 1쌍의 반원뿔형에 가까운 실질기관으로, 그 속에서 가스가 교환됨. 표면은 가슴막에 쌓여있음.오른 허파는 수평틈새와 빗틈새에 의해 위, 중간, 아래 3엽으로 나뉘고 왼 허파는 위, 아래 엽으로 나뉨.- 폐포폐포(alveoli)는 기관지 끝에 달려있는 작은 주머니 모양의 구조물로 가스 교환이 이루어지는 가장 기본적인 단위임. 여러개의 폐포가 모여서 형성된 주머니를 폐포낭 이라함. 폐포벽은 제 1형세포라는 단층편평상피로 덮여 있음. 폐포벽사이공간에는 아교섬유와 탄력섬유가 존재하여 폐포벽을 탄력성 있게 해줌. 제 2형세포라고 하는 사이막세포는 지질단백질의 일종인 계면 활성제를 분비하는데 이것은 표면장력을 감소시켜 들숨시 폐포가 쭈그러져 서로 달라붙는 것을 방지하며 폐포가 더크게 확장되는 것을 도움.(2) 병태생리만성 기관지염과 폐공기증은 보통 동시에 동반되어 나타남.- 폐기종(pulmonary emphysema)①폐포의 과팽창, ②폐포막의 파괴, ③폐포 모세혈관 막의 파괴, ④좁아지고 뒤틀린 기도, ⑤폐탄성이 소실되는 구조적 변화를 볼 수 있음.폐기종은 2가지가 있는데 하나는 흡연과 관련되어 폐상 엽에 주로 호발 되며 폐엽 중심부위의 호흡 기관지에 병변이 있는 중심성 폐기종이고 다른 하나는 ?1-antitrypsin 결핍이 주원인이 되어 호흡기관지, 폐포관, 폐포낭 및 폐포 전체에 균등하게 형력도 저하되기 때문에 저 환기가 발생하며 그 결과 이산화탄소가 정체되고 산소 확산이 저하됨. 염증 반응의 결과로 기관지 조직 주변의 섬유화 또한 진행됨.[폐기종] [만성 기관지염]3. 주증상(1) 폐기종폐기종의 초기 증상은 심한 호흡곤란으로 서서히 진행되는데 동맥혈 가스 분석 결과에 비해 호흡곤란이 심하며 입술 오므리기 호흡을 함. 호흡곤란이 온 후에 기침이 발생하고 객담의 양은 비교적 적고 점액성이며 감염은 비교적 적게 발생하고 호흡부전은 보통 말기에 발생함. 기도 폐쇄는 매우 심하고, 항상 폐쇄되어 있으며 공기가 폐포에 갇혀있어 폐포는 과팽창 됨. 따라서 횡격막은 편평해지고 흉곽 전후경이 증가되어 술통형 가슴을 보이게됨. 산소분압은 정상이나 저산소혈증이 나타나기도 하고 과탄산혈증은 질병 말기까지 나타나지 않고 거의 정상임. 호흡노력의 증가로 에너지 요구량이 증가되어 근육의 피하지방 소실과 함께 단백질과 칼로리 부족으로 체중이 감소되며, 2차적으로 만성기관지염이 발생됨.(2) 만성기관지염만성 기관지염의 초기증상은 기침임. 기관지 경련은 발작적인 기침 후 발생됨. 객담의 양은 많고 화농성이며 호흡기 감염이 자주 발생하고, 운동성 호흡곤란이 진행됨. 과소 환기로 저산소혈증과 과탄산혈증이 발생되며 만성 저산소혈증에 대한 보상으로 적혈구 증가증이 초래됨. 말기시 청색증과 곤봉형 손톱이 나타남.(3) 외모변화증상이 심해지면 사지의 근육은 가늘어지고, 목 근육은 증대됨. 대상자는 느리게 움직이고, 약간 허리를 구부리며 앞으로 고개를 숙인 자세로 앉아있게 됨. 때때로 팔을 앞쪽으로 붙들고 있음. 호흡곤란이 심해지면 자가관리가 소홀해지며 활동장애가 나타남.(4) 호흡변화호흡근육이 피로한 대상자는 일반적으로 빠르고 얕은 호흡을 하고, 역리 호흡을 하거나 복부나 목의 보조근육을 사용함. 호흡수는 30~50회/분 으로 ㅃㆍㄹ라질수 있음.횡격막이 편평해져 횡격막운동이 제한되고 기도가 폐쇄되어 진동이 전달되지 않으므로 진탕음(fremitus)가나타나며 흉부 타진시 과공명음이 들리게 기관지염연령30~40세(발생연령)60~70세(장애발생연령)20~30세(발생연령)40~75세(장애발생연령)체형마른비만건강력건강함, 호흡곤란이 가끔 나타남, 흡연반복성 호흡기 감염, 흡연체중감소현저함변화없음호흡곤란서서히 진행다양, 진행이 느림가래소량, 점액성다량, 점액화농성기침무시해도 좋음고려할 정도흉부 신체사정흉곽의 전후 직경이 증가(술통형모양), 호흡음 감소, 횡격막 운동의 제한미약한 전후 흉곽의 반경 증가, 시끄러운 호흡음, 수포음, 건성수포음, 천명음폐심장증말기에 발생급성염증이 있을 경우 발생진단검사결과ABGA정상 또는 약한 저산소혈증,정상PHPaO2감소(저산소혈증),PaCO2증가, 호흡성 산증 소견흉부 X선촬영과팽창, 편평한 횡격막, 횡격막 운동제한심장비대, 만성염증소견, 만성염증소견, 울혈성 폐 병소폐용량전폐용량증가정상 또느 미미한 증가잔기량증가증가폐활량감소감소1초 강제호기량감소감소1초 강제호기량/노력폐활량감소( Metaproterenol, terbutarine, albuterol(속효성 β2 흥분제)> Salmeterol, formoterol(지속성 β2 흥분제); 투여 후 수분 내에 약효가 나타나고 4 - 5시간 효과가 지속됨경구 및 정맥투여도 가능하지만 흡입제가 더 편리함(5) Steroid 투여천식성기관지염이나 만성기관지염 환자에서는 극적인 치료 효과를 나타내나 노인환자에서는 합당한 이유가 있더라도 일률적으로 투여하지 않는 것이 좋음.> Prednisone; 0.5 - 1.0 mg/kg(30 - 40 mg)을 아침에 한번 투여하고 이것을 2주일간 계속함.증상이 좋아지면 증상이 유지되는 최소 용량까지 서서히 감량함.증상이 좋아지지 않으면 감량하면서 중단함.흡입제제는 경구용보다 훨씬 안전하지만 천식과는 달리 COPD 환자에서는 효과가 적음.(6) 점액용해제COPD 환자의 객담은 그 양이 많고 진해서 제대로 배출되지 않으면 폐감염을 유발하고 폐손상을 더욱 악화시킴. 점액용해제는 점액을 묽게 하여 점도를 낮추는 성질을 가지고 있는 약제임.> Acety 조절 간호호흡수와 깊이, 호흡양상을 자주 관찰하여 숨 가쁨, 꽈리입 호흡, 벌름거리는 코, 흉골이나 늑간퇴축, 호기연장이 있는지 확인함. 급성 천식기에는 지속적으로 혹은 매 시간 사정하며 동맥혈액 가스 분석을 관찰하여 치료효과를 확인함. 폐기능 결과는 정상과 비교장애 정도를 바탕으로 활동을 계획함. 환자는 반좌위를 취해 주고 처방된 산소를 투여함.(3) 가스교환 증진 간호최적의 가스 교환을 유지하기위해 기도를 청결하게 함. 저산소증 증상이 있으면 산소를 낮은 농도(1~3l/mim, 24~31% FIO2)로 투여하고 좌위로 앉게 하여 호흡을 용이하게 함. 과탄산혈증과 호흡부전 증상을 사정하고 처방된 기관지 확장제를 투여하고 부작용을 관찰함.(4) 감염 예방 간호객담의 색깔 또는 양의 변화를 관찰하여 감염증상을 사정함. 기관지 확장증이 잘 발생하여 분비물이 고이므로 감염이 발생하기 쉽기에 치료나 간호시 기구들을 무균 적으로 다루어서 재 오염시키지 않도록 함. 효과적인 기침 법을 교육하여 분비물이 축적되지 않게 함.(5) 활동내구성 증진간호하루 중 활동의 간격을 조절하고, 환자의 일상생활을 관찰해서 활동 가능정도를 사정함. 호흡곤란을 일으키지 않는 수준의 활동과 운동을 유지하도록 격려함. 운동은 단계적 목표를 가지고 진행시키고 매일의 운동계획에서 개선된 운동량은 심리적으로 환자에게 자신감을 갖게 함.(6) 불안 감소 간호호흡곤란이 심할 때는 환자와 함께 있으며 침착하게 안심시키면서 간호함. 필요하다면 언제라도 도울 준비가 되어 있음을 환자에게 확신시킴. 불안은 다른 사람에게 전달되므로 침착하게 간호하는 것이 무엇보다 중요함. 심한 경우 진정제와 수면제를 사용할 수 있으나 과도한 진정제는 호흡을 억제할 수 있으므로 주의함.(7) 영양증진간호기침과 객담은 식욕을 감소시키며 또한 COPD환자는 구강 호흡으로 점막이 건조해져 있음. 따라서 식사 전 혹은 필요할 때마다 구강간호를 시행하고 환자에게 소량씩 자주 먹도록 격려함. 저산소증 환자는 식사 중 비강 캐뉼라를 통하여 있음.
CASE STUDY-Injury of hand tendon-과 목 명담당교수소 속학 번이 름실습부서제출일자목 차Ⅰ. 서 론-----------------------------------p.Ⅱ. 본 론-----------------------------------p.- 문헌 고찰Ⅲ. 사례연구-------------------------------p.- 간호과정Ⅳ. 결 론----------------------------------p.Ⅴ. 참고문헌------------------------------p.Ⅰ. 서론사람은 누구나 손을 사용하며 살아간다. 손은 사람에게 있어서 마음먹은 행동을 실행할 수 있게 해주며 섬세한 작업을 가능하게 만드는 소중한 신체 부위라고 생각했고, 손과 관련된 질환을 찾아 case를 선택한 결과, hand tendon injury 환자를 case 모델로 정하게 되었다.Ⅱ. 본론- 문헌 고찰1. 해부학적 구조? 수부에 있어서 건은 크게 굽힘근힘줄(flexor tendon)과 폄힘줄(extensor tendon)으로 나눌수 있음.1) 굽힘근힘줄(flexor tendon, 굴곡근건)? 굽힘근힘줄은 깊은 손가락 굽힘힘줄(FDP; flexor digitorum profundus)과 얕은 손가락굽힘힘줄(FDS; flexor digitorum superficialis)로 나누어짐? 집게손가락, 가운데손가락으로 향하는 깊은손가락굽힘근은 정중신경에 지배되고, 반지손가락, 새끼손가락으로 향하는 깊은손가락굽힘근은 자신경의 지배를 받음? 얕은 손가락굽힘근은 정중신경의 지배를 받음(C7.T1)? 얕은 손가락굽힘힘줄은 근위지골(proximal phalanx)의 기저부위 에서 둘로 갈라지고 그 사이로 깊은손가락굽힘힘줄이 통과하여 말단지골(distal phalanx)의 기저부에 부착되며 얕은손가락굽힘힘줄은 중간지골(middle phalanx)의 기저부 양측에 부착됨2) 폄근 힘줄(extensor tendon, 신전근건)? 피부바로 아래 손등에 위치한 힘줄? 위팔뼈 가쪽발을 신장하여 종말힘줄이 되어 끝마디뼈에닿음? 노신경의 지배를 받음(C6.C8)*여섯 개의 폄힘줄 구획? 제1구획: 긴엄지벌림근(abduction pollicis longus), 짧은 엄지폄근(extensor pollicis brevis)? 제2구획: 긴 노쪽 손목폄근(extensor carpi radialis brevis)? 제3구획: 긴엄지폄근(extensor pollicis longus)? 제4구획: 공통손가락폄근(extensor digitorum communis), 고유집게폄근(extensor indicis proprius)? 제5구획: 새끼폄근(extensor digiti minimi)? 제6구획: 자쪽손목폄근(extensor carpi ulnaris)2. 질환에 대한 개요1) 수부 건 힘줄 손상직접적인 외상, 스포츠 부상, 물림, 류머티스 관절염, 고령(나이가들면 힘줄로가는 혈액이 줄어 약화됨)등으로 나타날 수 있으며 대부분은 과도한 사용에 의해 파열증과 유착증나타나게의 형태로 나타나게됨2) 폄근힘줄(신전근건) 유착 (extensor tendon adhsion)지골이나 중수골에 바로 접해 있고 활막 외에 위치한 폄근힘줄이 주위의 뼈나 관절에 의해서 손상 받아 주위 조직과 유착되어버리는 상태를 말함. 손가락과 손바닥의 열상, 외상, 골절, 과도한 사용으로 발생할수 있음3) 깊은손가락 굽힘근 힘줄(심굴곡근건) 파열 (FDP rupture)손바닥이나 손가락 절상, 외부 충격, 과도한 사용에 의해서 파열된 상태이며 파열되면 힘줄은 고무줄처럼 작용하여 끝이 서로 멀어지기 때문에 손가락을 구부릴 수 없게됨3. 증상폄근힘줄 손상굽힘근힘줄 손상? 손가락을 펴거나 손목을 펼칠 수 없음? 손가락 끝의 통증과 붓기? 손가락 끝 관절의 처짐? 손가락을 정상적으로 구부리지 못함? 구부릴 때의 심한통증? 다친 부위의 붓기4. 진단 방법원인을 규명하고 증상과 부상의 크기를 파악하기 위해 신체검진이 필요함보통 주변 구조물의 관련 부상이 흔하기 때문에 모든 영상검사가 수행될수 있여 연부조직(근육, 힘줄, 인대 등)의 손상 여부를 확인 할수 있어 권장됨컴퓨터 단층 촬영(Cumputed tomography)손상부위의 입체적인 촬영이 가능하여 연부조직의 진단목적으로 사용될수 있음자기공명영상(Manetic resonance imaging)뼈 뿐만이 아니라 다양한 연부조직(근육, 힘줄, 인대, 혈관, 신경 등)을 정확하게 볼 수 있기 때문에 근골격계의 손상 대부분을 확인 가능함. 이 때문에 진단의 마지막에 쓰임5. 치료 및 간호1) 치료(1) 일차힘줄복원(Primary tendon repair), 힘줄봉합술(tenorrhaphy)▶ 힘줄봉합술(tenorrhaphy)의 원칙? 무외상성 술기 : 적절한 피부절개부터 시작하여 마지막 봉합까지 일관되도록함. 수술에 사용되는 기구는 손의 수술에 적절하고도 세심하게 고안된 것을 사용하고 수술현미경을 사용하여 정확한 박리와 봉합을 해야함. 힘줄봉합의 방법은 힘줄이 수평방향으로 찢어지지 않도록 잘 잡아주는 방법을 써야하되 힘줄의 혈류공급이 차단되지 않도록 힘써야함? 적절한 봉합사의 사용 : 이상적인 봉합사는 조직반응이 적게 일어나야 하고 딱딱하지 않아야 하며 굵기가 너무 굵은 것은 좋지 않고 강하면서도 다루기 쉽고 매듭의 안정도가 높아야함? 감염방지 : 처음 환자를 접할 때 수술을 시행하기까지 시간이 경과하게 마련이므로 충분히 세척을 하고 손상부위가 심하게 감염되어 있거나 압착손상(crushing injury)이 심한 경우에는 최소한의 죽은 조직제거술과 세척후 연조직봉합을 먼저 시행한뒤 수 주후 힘줄봉합을 시행함. 항생제는 적절히 사용되어야함? 수술 후의 처치 : 무균적으로 창상을 관리하고 수술부위를 높게 해주며 예방적 항생제 투여를 시행함▶ 수술시기? 1차 힘줄봉합(primary repair): 힘줄이 손상된 지 24시간 내에 수술해 주는 것? 지연1차힘줄봉합(delayed primary repair): 힘줄이 손상된 지 1~14일에 수술해 주는 것? 2차힘줄봉합(Secondary repair): 힘줄이 힘줄봉합(late secondary repair): 힘줄이 손상된지 5주이상 경과한 후에 수술해주는 것. 이때는 힘줄이식을 해주는 것이 원칙수술 후 경과된 날짜 수만으로 예후를 운운하거나 수술 적응증 여부를 결정하는 것은 문제가 있음. 절단끝이 괴사되어 있어서 봉합해 주기 불가능한 것을 제외하고는 시기와 상관없이 봉합해 줄 수만 있으면 언제든지 모두 봉합해 주는 것이 좋음. 왜냐하면 일차 또는 이차힘줄봉합을 해서 비록 양호한 기능적 회복을 얻지 못한다 하더라도 그 때 가서 힘줄박리술( tenolysis)을 해줌으로써 양호한 결과를 거둘 가능성이라고 있지만, 봉합을 연기했다가 힘줄이식을 해준다고 해서 반드시 좋은 결과를 거둘 수 있다는 보장이 없기 때문임.(2) 굽힘근힘줄 이식(tendon graft)손의 힘줄은 폄근힘줄과 굽힘근힘줄로 나눌 수 있는데, 폄근힘줄은 힘줄집(tendon sheath)을 가지고 있지 않고, 힘줄의 이동범위가 적으며, 뚜렷한 도르래(pulley)가 존재하지 않으므로 손상시 그 치료는 굽힘근힘줄에 비해 용이한 편임. 굽힘근힘줄은 손바닥쪽에 놓이게 되므로 쉽게 손상을 받게 되고 복합적인 해부학적 구조로 인하여 일차적으로 손상복구를 시행할 경우 이들 상호간에 섬유성 유착이 쉽게 일어나게 됨, 따라서 섬유성 유착으로 인한 힘줄 운동제한을 예방하고 이를 극복하기 위해 2차적인 복구방법으로 힘줄이식을 시행하는 것이 수부외과 분야에서 널리 받아들여지고 있는 술기임.* 적응증외상등으로 건이 절단된 경우, 건에 결손이 생긴 경우, 말초 신경마비로 인해 근에 마비가 있는 경우에 다른 곳으로부터 건을 전위해 재건해줌.* 건이식의 조건이식해 준 건이 미처 영양공급과 혈액공급을 받기도 전에 괴사해버리는 것을 방지하기 위해 직경과 두께가 적은 건을 사용하는 것이 좋으며, 수혜부인 손의 모든 조건이 좋아함. 광범위한 반흔이 없어야 하며 수동적 운동능력과 혈액공급이 좋아야함.(3) 힘줄박리술(tenolysis)또는 유착박리술(adhesiolysis)힘줄의 외상 하여 힘줄의 미끄러지는 기능을 재생시키는 것을 말하며 최소한의 수술 후 3개월은 지켜봐야하며 경우에 따라 4-6개월의 관찰기간이 필요하다. 성공적인 힘줄 박리술 후 10%이상에서 건이 재파열될 수 있으므로 수술 전, 후 많은 주의를 요함.* flexor tenolysis : op 후 1~3일 이내에 운동시킴* extensor tenolysis : op 후 주치의 처방에 따라야 하지만 평균적으로 2주후 운동시킴2) 간호①수술전간호? 손상부위 휴식? 손상부위 통증 및 붓기 완화 위해 냉 찜질 적용( 직접 적용시 손상부위 자극할수 있어 수건으로 싸서 적용)? 붓기를 최소화하기 위해 손상부위 압박 적용(느슨하게 감싸서 압박하며 혈류를 차단하지않도록 주의)? 손상부위 거상하여 불편감 및 붓기 최소화(심장보다 높게 유지하여야함)②수술후 간호? 수술 부위 통증을 감소시키기 위해 처방된 진통제 투여함? 감염을 예방하기위해 멸균드레싱을 적용하고 처방에 따라 항생제를 투여함? 손상부위를 거상하여 불편감 및 붓기 최소화(심장보다 높게 유지 해야함)? 부목부상의 중증도에 따라 수술없이 또는 힘줄을 완전히 치료하기 위해 수술 후에 부목을 사용하게 됨. 힘줄을 과도하게 사용하지 않도록 하기위해 부목을 적용. 보통 6주정도 적용됨? 운동회복중 정기적으로 손운동을 시행하여함. 목표는 복구된 힘줄을 부드럽게 움직여 주변 조직에 달라 붙는 것을 방지하고 회복을 방해하지 않도록하는 것임? 수술후 신경손상이 있을수 있으므로 sensory, motor, circulation test를 해야함6. 합병증 및 예후1) 합병증? 일반적인 합병증은 감염, 재파열, 힘줄 유착임① 감염손이 손상되고 상처가 먼지로 오염 된 경우 감염 위험이 가장 높음. 부서지는 부상도 감염을 일으킬 가능성이 더 큼. 손이 감염되었다는 증상은 다음과 같음.? 손에 발적과 붓기? 부드러움이나 고통이 증가하는 느낌? 38C (100.4F) 이상의 고온② 재파열힘줄회복기 환자의 15~25%가 손상부위 재파열을 겪음.힘줄 파열은 영향함.
만성폐쇄성 폐질환 케이스스터디 A+ 간호진단3개~계획까지, 단기목표/ 장기목표 서술, 간호계획 이론적근거 서술
간호학, COPD, case study, 만성폐쇄성폐질환, 케이스스터디
