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심방세동 및 심방조동 케이스 스터디

사 례 연 구제 목: 심방세동 및 심방 조동과 목성인간호학 실습실습병원/병동실습일자실습지도자Conference 담당 교수제 출 일제 출 자수간호사1. 서론대상자는 호흡곤란으로 인해 선린병원에 검진을 받은 후 가슴에 물이 찼다는 소견을 듣고 본원에 입원하고 계시며, 얼굴 및 하지의 부종, 호흡곤란 및 병에 대한 불안감을 호소하고 계십니다. 이러한 심방세동 및 심방조동을 대상으로 케이스를 함으로써 대상자의 임상증상을 사정하여 안위를 도모하고자 합니다.2. 문헌고찰1) 원인: ?가장 흔한 증상은 부정맥 ?나이가 들수록 발생율이 증가한다.?고혈압, 판막 질환, 심부전 및 관상동맥 질환에서도 흔히 동반됨.?스트레스, 음주, 만성 폐질환, 갑상선 기능 항진증, 카페인, 감염 및 각종 대 사 장애에서도 발생2) 병태생리:심장은 2개의 심방과 2개의 심실로 구성되어 있다. 혈액은 심방과 심실의 규칙 성 있는 수축과 확장에 의해 심방에서 심실로, 심실에서 폐나 전신으로 순차적 으로 이동하는 것이 정상적이다. 심방 세동이란 심방이 규칙적으로 뛰지 않고 심방의 여러 부위가 무질서하게 뛰면서 분당 400~600회의 매우 빠른 파형을 형성하고 이로 인해 불규칙한 맥박을 형성하는 부정맥(불규칙한 맥박) 질환의 일종이다. 심방 조동은 심방이 분당 약 300회 정도로 빠르게 뛰면서 규칙성이 있고 심장 내부의 구조적 특성으로 인해 부정맥이 형성되는 질환이다.3) 증상과 징후: ?심방이 정상적으로 뛰지 못하고 미세하게 불규칙적으로 뛰며, 심실 또한 심방 의 빠른 자극에 따라 불규칙함 → tachycardia?가슴 두근거림, 답답함?빈맥이 지속되는 경우 → 호흡곤란, 피로감, 어지러움, 실신 등*만성적으로 심방세동에 적응한다면, 아무 증상이 없는 경우도 있음4) 진단적 검사: -혈액검사: 초기검사로 기본적인 혈액검사가 필요함.-심전도(EKG): 정상적 P파 X(불규칙한 미세한 선으로 나타남), QRS간격이 매우 불규칙함.-홀터(Holter) 검사나 이벤트 레코딩: 가장 손쉬운 방법은 심방 세동고혈압, 당뇨, 고지혈증 등에 대한 일반적 식이요법과 동일하다.-심방 세동을 유발할 수 있는 생활 습관이나 질병을 조절하도록 알맞은 방법 을 대상자에게 교육한다.7) 특수치료: X8) 합병증: -발작성 심방 세동 환자는 가슴이 두근거림, 흉통, 호흡곤란, 운동 능력 저하→평상시 활동에 제한을 받을 수 도 있음.-만성으로 전환되면 이로 인해 심장 기능이 저하됨.-심방 내 혈전(피떡)이 생기면서 이로 인한 뇌졸중 등의 발생 위험이 높아짐.3. 사례연구 기간 및 방법연구 기간: 2019.11.18.~11.28방법: 대상자와 직접 면담 및 병동 EMR 참고4. 간호과정1) 간호사정(1) 개인력나이/성별 : 70대 / M 체중/신장 : - Kg/ - cm정보제공자 : 본인결 혼 : - 가 족 : -종 교 : 불교교육 수준 : 대졸 경제 상태 : 진료비지불능력O 직 업 : 무직입원일자 : 19.11.19 14:30 진 단 명 : A-Fib with SVR, Pm insert(2) 건강력(가) 현병력: 입원해서 현재 사정일까지의 병력① 발병시부터 병원에 오기까지의 상황: dyspnea로 인해 선린병원에서 검진 결과 가슴에 물찼다는 소견듣고 본원에 adm.② 현재 상태: 주호소(C.C): dyspnea, pitting edema(하지, 얼굴)(나) 과거력개인습관(질병과 관련된): 담배 21년 이상 1일 1갑 → 현재 금연 음주 X식이 일반식 성격 타인과 의사소통이 원활하고 상호작용적임.운동정도 동반자 없이 산책 가능스트레스 관리 수면고혈압 O 당뇨병 X 혈관질환 O 결핵 X입원력수술력(다) 가족력: family tree를 이용한다.□ ○ □ 남자 ○ 여자결혼 형제, 자매 부모 자녀□ ○ 건강,생존□ ○ ○ ■ ● 사망▨ ? 질병본인, 배우자, 자녀 중 아들이 현재 HTN을 가족력으로 앓고 있음(라) 각 기관별 문진(3) 간호력(가) 교환① 의식수준■alert □drowsy □stupor □semicoma □coma② 활력증후체온 36.6℃ 측정부위_고막_호흡_20__회/분 ___________________________(다) 관계① 직업: 무직직업만족도 : □매우 만족 □비교적 만족 □보통 □비교적 불만족 □매우 불만족② 대인관계: □매우 사교적 ■비교적 사교적 □비사교적③ 경제상태: □상 ■중 □하④ 가족관계:결혼상태 □미혼 ■기혼 □기타_________자녀수 3명가정내 역할: 가장가정내 역할에 대한 자가평가: □아주 잘함 □잘함 ■보통 □못함 □아주 못함부부관계(이성) □매우만족 ■비교적 만족 □보통 □비교적 불만족 □매우 불만족⑤ 병원생활다른 환자와의 관계 □고립 □위축 ■상호작용보호자와의 관계 □고립 □위축 ■상호작용의료인과의 관계 □고립 □위축 ■상호작용(라) 가치① 종교 □기독교 ■불교 □가톨릭 □기타__________ □ 무신앙생활정도 □매우 적극적 □비교적 적극적 ■보통 □소극적 □매우 소극적종교상담의뢰요구 ■무 □유__________종교에 대한 신념 □강하다 ■보통이다 □약하다② 삶의 목표 ‘그냥 잘먹고 평범하게 잘살다 가는게 좋은거죠..’라고 답함.③ 자신의 삶에 대한 만족감 □매우만족 ■만족 □보통 □불만족 □대단히 불만(마) 기동① 기동성 장애 ■무 □유② 일상활동의 제한 ■무 □유 *있다면_________________________③ 수면시간 5-6시간/1일수면장애 여부 ■무 □유 -이유_______________ 해결방법_______________(바) 인지/지각① 자아개념외모에 대한 만족도 □매우 만족 □비교적 만족 ■보통 □불만족 □매우 불만족② 현재 상황에 대한 인식 ■희망 □통제가능 □무력 □절망③ 지각시각 : 시각장애 ■무 □유시각장애의 원인 __________________시력교정 ■무 □유시력교정의 종류 □안경 □콘택트렌즈 □기타청각: 청각장애 ■무 □유원인 __________________청력교정 ■무 □유청력교정의 종류 □보청기 □기타후각: 후각장애 ■무 □유원인 __________________미각: 미각장애 ■무 □유원인 __________________촉각: 촉각장애 ■무 □유부상 無Urinary system(핍뇨, 다뇨증, 신결석 등)이상 無이상 無Neurological system1) 정신상태(의식수준, 지남력, 기억, 언어력, 인지기능 점수-부록의 도구 참조)2) 뇌신경 사정(1∼12번 뇌신경)3) 운동, 감각, 반사기능 사정alert이상 無alert이상 無(4) 신체사정(physical examination)(5) 진단을 위한 검사① Hematology목적-혈액에서 의학적 정보를 얻기 위한 검사검체시 주의사항: 특별한 주의사항은 없다.구분항목정상범주검사결과(11월 19일)검사결과(11월 23일)검사결과(11월 25일)임상적 의의CBCWBC(White Blood Cell)4.0-10.0×103/μL5.85.75.8▲급성감염▼빈혈, 출혈RBC(Red Blood Cell)4.0-6.1×106/μL3.89 ↓3.80 ↓3.74 ↓▲탈수, 설사▼세균감염Hb(Hemoglobin)M; 14-18 g/㎗F; 12-16 g/㎗14.214.814.6▲COPD▼빈혈, 임신Hct(Hematocrit)M; 42-52 %F; 37-45 %39.7 ↓47.146.2▲탈수▼빈혈, 백혈병MCV(Mean corpuscular volume)M ; 80-96 fLF ; 81-99 fL94.095.795.2▲비타민 B12결핍성 빈혈 화학요법▼재생불량성 빈혈, 철분결핍성 빈혈MCH(Mean corpuscular Hb)27-33 pg32.232.131.4MCHC(MCH concentration)33-36 %33.233.935.8RDW(Redcell Distribution width)11.5-14.5 %13.112.913.1Plt(Platelet)150-450×103/μL155154157▲암, 외상▼감염, 폐렴PCT0.13-0.40 %0.129 ↓0.121 ↓0.113 ↓MPV(Mean platelet volume)7.4-10.4 fL8.38.58.6PDW(Mean distribution width)9.3-15.8 %14.515.615.6Diff. CountSeg. N 감소되는 양을 측정한다. X선이 투과된 정도를 컴퓨터로 분석하여 내부 장기의 밀도를 결정하고, 이를 통하여 내부의 자세한 단면을 재구성해서 영상으로 나타나게 한다-image quality; good-s/p pacemaker-Right dominancy R/O significant stenosis to calcified plaque, PLAD REC) clinical correlation-pericardial effusionPA(GR2101)11/19폐 부위, 심장, 종격동, 횡격막 및 쇄골, 늑골, 흉추 등의 이상을 검사할 수 있다. 흔히 서 있는 자세로 촬영하지만, 앉거나 누워서 촬영할 수도 있다. 촬영기를 가슴에 밀착시키고 촬영하는 동안 대부분 방사선사의 지시에 따라 숨을 깊이 들이마시고 참은 상태에서 촬영한다. 보통 후전면과 측면 등 1~2장을 촬영한다.-post cardiac pace-maker indwelling state-cardiomegaly-pneumonia with patchy and moltted density, RLL-Right C-P angle blunting11/2311/25(6) 치료 및 경과① 환자에게 시행한 일반적인 치료:활력징후, I/O check, BST활력징후 (13:00기준)날짜내용11/2111/2211/2311/2411/2511/2611/2711/28BP100/70100/60100/70100/60120/80120/70110/70100/80P656*************RR*************618BT36.936.536.736.936.736.736.536.6I/O날짜내용항목11/2011/2111/2211/2311/24Inputtotal19*************01950Outputtotal14*************02200balance500300500-250-250SPO211/2211/2311/2411/2511/2611/2711/2898%97%98%96%97%97%96%환자 상태 사정(11/19~11/25)11/19다율

의/약학| 2020.09.11| 21페이지| 1,500원| 조회(650)

성인간호학, 심방세동, 심장내과, 심방조동, A-fib

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